stringtranslate.com

Отключение сознания во время фридайвинга

Потеря сознания при фридайвинге , потеря сознания при задержке дыхания [1] или потеря сознания при апноэ — это класс гипоксической потери сознания , потери сознания, вызванной церебральной гипоксией к концу погружения с задержкой дыхания ( фридайвинг или динамическое апноэ ), когда пловец не обязательно испытывает острую потребность в дыхании и не имеет других очевидных медицинских состояний, которые могли бы ее вызвать. Она может быть спровоцирована гипервентиляцией непосредственно перед погружением или следствием снижения давления при всплытии, или комбинацией этих факторов. Жертвами часто становятся опытные практикующие погружения с задержкой дыхания, подтянутые, сильные пловцы, которые раньше не испытывали проблем. [2] [3] [4] Потеря сознания также может называться синкопе или обмороком .

Ныряльщики и пловцы, которые теряют сознание или сереют под водой во время погружения, как правило, тонут , если их не спасти и не реанимировать в течение короткого времени. [5] Потеря сознания во время фридайвинга имеет высокий уровень смертности, и в основном это касается мужчин моложе 40 лет, но, как правило, ее можно избежать. Риск невозможно количественно оценить, но он явно увеличивается при любом уровне гипервентиляции. [6]

Потеря сознания при фридайвинге может произойти при любом профиле погружения: на постоянной глубине, при всплытии с глубины или на поверхности после всплытия с глубины и может быть описана рядом терминов в зависимости от профиля погружения и глубины, на которой теряется сознание. Потеря сознания во время неглубокого погружения отличается от потери сознания во время всплытия с глубокого погружения тем, что потеря сознания во время всплытия вызвана разгерметизацией при всплытии с глубины, тогда как потеря сознания в постоянно мелкой воде является следствием гипокапнии после гипервентиляции. [4] [7]

Терминология

Различные типы потери сознания во время фридайвинга известны под разными названиями, в том числе:

затемнение при подъеме
отключение электроэнергии при подъеме
гипоксия восхождения
Потеря сознания, которая происходит при приближении к поверхности или даже на поверхности после глубокого погружения с задержкой дыхания (обычно более десяти метров) и обычно касается фридайверов, практикующих динамическое апноэ, погружение на глубину, обычно в море. [7] Механизм потери сознания при всплытии — гипоксия, возникающая из-за быстрого падения парциального давления кислорода в легких при всплытии, когда давление окружающей среды падает, а газ в легких расширяется до поверхностного объема. См. скрытая гипоксия. [8]
постоянная глубина затемнения
постоянное отключение давления
изобарическое затемнение
Это относится к особой форме гипоксической потери сознания, которая происходит, когда все фазы погружения происходят на мелководье; следовательно, разгерметизация не является существенным фактором. Это часто называют дайверы, задержавшие дыхание, потерей сознания на мелководье. [4] Механизм этого типа потери сознания — гипоксия, ускоренная гипокапнией, вызванной произвольной гипервентиляцией перед погружением. Такие потери сознания обычно происходят в бассейнах и, вероятно, вызваны только чрезмерной гипервентиляцией без существенного влияния изменения давления. [9]
Глубокая потеря сознания
Это альтернативный термин для blackout on ascent, используемый фридайверами. Поскольку он также используется для других целей, ascent blackout является менее двусмысленным вариантом.
потеря сознания, вызванная гипервентиляцией
Это рекомендуемый термин для случаев, когда известно или предполагается, что гипервентиляция является фактором, способствующим потере сознания как на мелководье, так и на большой глубине. [9]
скрытая гипоксия
Это описывает предшественник потери сознания при всплытии, когда парциальное давление кислорода остается достаточным для поддержания сознания, но только на глубине, под давлением, и уже недостаточным для поддержания сознания на более мелких глубинах, с которыми приходится сталкиваться при всплытии. [10]
затемнение на мелководье
Это относится к потере сознания во время погружения, связанной с потерей сознания на небольшой глубине. Термин используется для нескольких различных механизмов в зависимости от контекста; поэтому этот термин часто может приводить к путанице.
1. Потеря сознания, которая происходит, когда все фазы погружения происходят на мелководье (т. е. где разгерметизация не является существенным фактором) и обычно касается пловцов с динамическим апноэ на длинные дистанции, обычно в бассейне. [4] Механизм этого типа потери сознания на мелководье — гипоксия, ускоренная гипокапнией, вызванной произвольной гипервентиляцией перед погружением. Потеря сознания, которая происходит в бассейнах, вероятно, вызвана только чрезмерной гипервентиляцией, без значительного влияния изменения давления. [9] Это также можно описать как постоянную потерю сознания или изобарическую потерю сознания.
2. Термин «потеря сознания на мелководье» также использовался в научной литературе на протяжении многих лет для обозначения потери сознания, вызванной церебральной гипоксией в конце глубокого погружения с задержкой дыхания во время последней части подъема или сразу после всплытия из-за пониженного парциального давления кислорода, вызванного снижением давления окружающей среды. Потерю сознания на мелководной стадии подъема после глубоких свободных погружений иногда также называют потерей сознания на большой глубине и потерей сознания при подъеме, что может сбивать с толку. [11]
3. Также используется в дайвинге, но не во фридайвинге, потеря сознания при всплытии на ребризере из-за внезапного падения парциального давления кислорода в дыхательном контуре, обычно связанная с ручным CCR и SCR. Поскольку существует большое совпадение между исследовательскими сообществами, изучающими физиологию фридайвинга и других режимов подводного погружения, это использование также может привести к путанице.
затемнение поверхности
Это возможная конечная стадия потери сознания при всплытии, которая происходит, когда дайвер с низким уровнем циркулирующего кислорода всплывает на поверхность и начинает дышать, но теряет сознание до того, как вдыхаемый кислород успевает достичь мозга. [5] [12]
синдром подводного затемнения
гипоксическое затемнение
Это определяется как потеря сознания во время погружения с задержкой дыхания, которому предшествует гипервентиляция, при этом альтернативные причины потери сознания были исключены. [6]

В этой статье постоянное давление blackout и мелководье blackout относится к blackout на мелководье после гипервентиляции и всплытия blackout и глубоководное blackout относится к blackout при всплытии с глубины. Некоторые фридайверы считают blackout при всплытии особым состоянием или подвидом мелководья blackout, но основные механизмы, лежащие в основе, различаются. Эта путаница усугубляется тем фактом, что в случае blackout при всплытии, гипервентиляция, вызванная гипокапнией, также может быть способствующим фактором, даже если разгерметизация при всплытии является фактическим осадителем. [10]

В некоторых учебных программах по подводному плаванию термины « потеря сознания на небольшой глубине» и «потеря сознания на большой глубине» могут применяться по-разному: «потеря сознания на большой глубине» применяется к финальной стадии азотного наркоза , в то время как «потеря сознания на небольшой глубине» может применяться к потере сознания в результате глубокого свободного погружения. [9] Азотный наркоз обычно не применяется к фридайвингу, поскольку фридайверы начинают и заканчивают погружение только с одним полным легким воздуха, и долгое время предполагалось, что фридайверы не подвергаются необходимому давлению достаточно долго, чтобы усвоить достаточное количество азота. [3] [9] [13] Когда эти термины используются таким образом, обычно мало или совсем не обсуждается явление потери сознания, не связанное с разгерметизацией, и причина может быть по-разному отнесена либо к разгерметизации, либо к гипокапнии , либо к обоим. [9] Эта проблема может быть связана с происхождением термина «скрытая гипоксия» в контексте серии смертельных случаев на небольшой глубине с ранними военными аппаратами для ребризеров замкнутого цикла до разработки эффективного измерения парциального давления кислорода . [4] В совершенно ином контексте спорта с динамическим апноэ необходимо тщательное рассмотрение терминов, чтобы избежать потенциально опасной путаницы между двумя явлениями, которые на самом деле имеют разные характеристики, механизмы и меры профилактики. Применение термина « затемнение в мелкой воде» к глубоким погружениям и его последующая ассоциация с экстремальными видами спорта, как правило, вводит в заблуждение многих практикующих статическое апноэ и динамическое апноэ, дайвинг на большие расстояния, думая, что это не относится к ним, хотя изобарическое затемнение в мелкой воде убивает пловцов каждый год, часто в мелких бассейнах. [ необходима цитата ]

Центр по контролю и профилактике заболеваний США ( CDC ) выявил последовательный набор произвольных форм поведения, связанных с непреднамеренным утоплением, известных как опасное поведение задержки дыхания под водой; это преднамеренная гипервентиляция, статическое апноэ и гипоксическая тренировка . [1]

Другие термины, обычно связанные с потерей сознания во время фридайвинга, включают:

гипервентиляция
Гипервентиляция — это вдыхание большего количества газа, чем необходимо для компенсации метаболического потребления. Существует континуум между нормальным дыханием и гипервентиляцией: «глубокое дыхание», «очистительное дыхание» или «разминочное дыхание» — это просто разные названия гипервентиляции. [14] Некоторые эффекты гипервентиляции развиваются на ранних стадиях этого процесса. Существует разница между заполнением легких глубоким вдохом для максимального увеличения доступного газа непосредственно перед погружением и глубокими вдохами подряд; последний вариант истощает углекислый газ, не оказывая особого влияния на подачу кислорода. [12] Этот эффект проиллюстрирован на графиках в разделе Потеря сознания на мелководье
восстановительное дыхание
Также известно как дыхание крючком . Это техника, используемая фридайверами при всплытии для снижения риска поверхностной потери сознания. Делается частичный выдох, за которым следует быстрый вдох; затем дайвер закрывает дыхательные пути и нагнетает давление в течение нескольких секунд, как будто собирается кашлять. Такое поведение повторяется несколько раз в течение первых 30 секунд или около того на поверхности. Цель состоит в том, чтобы поддерживать грудное давление слегка повышенным, чтобы искусственно повысить парциальное давление артериального кислорода или не допустить его падения в критические секунды, пока вновь насыщенная кислородом кровь не достигнет мозга и тем самым не предотвратит поверхностную потерю сознания. Это та же техника, которую используют пилоты во время маневров с большой перегрузкой, а также альпинисты на большой высоте. [15] [16]
тампонада легких
Технически известная как глоссофарингеальная инсуффляция , тампонирование легких или буккальное нагнетание — это метод надувания легких сверх их нормальной изобарической общей емкости , который используется для задержки сжатия легких гидростатическим давлением, что позволяет достичь большей глубины и обеспечить немного больший запас кислорода для погружения. После полного нормального вдоха дайвер наполняет рот воздухом, закрыв голосовую щель, затем открывает голосовую щель и выдавливает воздух изо рта в легкие, затем закрывает голосовую щель, чтобы удержать воздух. Это повторяется несколько раз. Тампонирование легких может увеличить объем воздуха в легких до 50% от жизненной емкости. Создаваемое давление уменьшит объем крови в грудной клетке, что увеличит пространство, доступное для воздуха. Газ в легких также сжимается. Сообщалось о давлении около 75 миллиметров ртутного столба (100 мбар). [17] Тампонада легких связана с кратковременной гемодинамической нестабильностью, которая может способствовать возникновению потери сознания. [18]
ларингоспазм
Ларингоспазм — это непроизвольное мышечное сокращение (спазм) голосовых складок. Это состояние обычно длится менее 60 секунд, но в некоторых случаях может длиться 20–30 минут и вызывает частичную блокировку вдоха или дыхания, в то время как выдох остается более легким. Это защитный рефлекс против легочной аспирации; этот рефлекс может срабатывать, когда голосовые связки или область трахеи под голосовыми складками обнаруживают попадание воды, слизи, крови или другого вещества. У сознательных субъектов существует некоторый произвольный контроль, который позволяет относительно быстро восстановить дыхательные пути. [19] Ларингоспазм будет расслабляться при повышенной гипоксии, но парциальное давление кислорода в крови, при котором это произойдет, неизвестно (2006) и, вероятно, является переменным. Сам по себе ларингоспазм обычно не является смертельным, если при расслаблении спазма доступно достаточное количество кислорода. [20]

Механизмы

Кривые диссоциации кислорода и гемоглобина

Минимальное парциальное давление кислорода в тканях и венах, которое будет поддерживать сознание, составляет около 20 миллиметров ртутного столба (27 мбар). [21] Это эквивалентно примерно 30 миллиметрам ртутного столба (40 мбар) в легких. [13] Для работы мозга требуется около 46 мл/мин кислорода. Это соответствует минимальному артериальному ppO2 в 29 миллиметров ртутного столба (39 мбар) при церебральном кровотоке 868 мл/мин. [21]

Гипервентиляция истощает кровь углекислым газом (гипокапния), что вызывает респираторный алкилоз (повышенный pH) и вызывает сдвиг влево кривой диссоциации кислорода и гемоглобина . Это приводит к более низкому венозному парциальному давлению кислорода, что ухудшает гипоксию. [21] Нормально вентилируемая задержка дыхания обычно прерывается (от CO2 ) при насыщении более 90%, что далеко от гипоксии. Гипоксия вызывает респираторный стимул, но не такой сильный, как гиперкапнический респираторный стимул. [12] Это изучалось в высотной медицине, где гипоксия возникает без гиперкапнии из-за низкого давления окружающей среды. [13] Баланс между гиперкапническим и гипоксическим респираторным стимулом имеет генетическую изменчивость и может быть изменен гипоксической тренировкой. Эти изменения подразумевают, что прогностический риск не может быть надежно оценен, но гипервентиляция перед погружением несет определенные риски. [6]

В основе потери сознания во время фридайвинга лежат три различных механизма: [22]

  1. Гипоксия, вызванная длительностью, происходит, когда дыхание задерживается достаточно долго для того, чтобы метаболическая активность снизила парциальное давление кислорода достаточно, чтобы вызвать потерю сознания. Это ускоряется при нагрузке, которая использует кислород быстрее, или гипервентиляции, которая снижает уровень углекислого газа в крови, что в свою очередь может:
    • увеличивают сродство кислорода к гемоглобину, тем самым уменьшая доступ кислорода к мозговой ткани к концу погружения ( эффект Бора ),
    • подавляют желание дышать, облегчая задержку дыхания до потери сознания. Это может произойти на любой глубине. [9] [22]
  2. Ишемическая гипоксия вызвана уменьшением притока крови к мозгу, возникающим из-за сужения сосудов мозга, вызванного низким содержанием углекислого газа после гипервентиляции, или повышенным давлением на сердце вследствие глоссофарангальной инсуффляции (закупорки легких), что может снизить циркуляцию крови в целом, или и тем, и другим. Если мозг использовал больше кислорода, чем имеется в кровоснабжении, парциальное давление кислорода в мозге может упасть ниже уровня, необходимого для поддержания сознания. Этот тип потери сознания, вероятно, произойдет в начале погружения. [22] [23]
  3. Гипоксия, вызванная всплытием, вызвана падением парциального давления кислорода, поскольку давление окружающей среды уменьшается при всплытии. Парциальное давление кислорода на глубине, под давлением, может быть достаточным для поддержания сознания, но только на этой глубине, а не при пониженном давлении в более мелких водах над или на поверхности. [10] [22] [23]

Механизм потери сознания при всплытии отличается от вызванной гипервентиляцией гипокапнии, ускоренной потере сознания, и не обязательно следует за гипервентиляцией. [4] [7] Однако гипервентиляция усугубляет риск, и четкой границы между ними нет. Потеря сознания на мелководье может произойти на очень мелкой воде, даже на суше после гипервентиляции и апноэ , но эффект становится гораздо более опасным на этапе всплытия при глубоком фридайвинге. Существует значительная путаница вокруг терминов потеря сознания на мелководье и потеря сознания на большой глубине , и они использовались для обозначения разных вещей или использовались взаимозаменяемо в различных кругах водных видов спорта. Например, термин потеря сознания на мелководье использовался для описания потери сознания при всплытии, потому что потеря сознания обычно происходит, когда дайвер поднимается на небольшую глубину. [9] [10] [24] Для целей этой статьи существуют два отдельных явления потеря сознания на мелководье и потеря сознания при всплытии, как указано ниже:

Отключение электричества на мелководье

Постановочное изображение, показывающее, как жертвы могут тихо терять сознание под водой, часто оставаясь незамеченными.

В противном случае необъяснимые потери сознания под водой были связаны с практикой гипервентиляции . [2] [3] [4] [25] Выжившие после потери сознания на мелководье часто сообщают об использовании гипервентиляции как метода увеличения времени, которое они могут провести под водой. Гипервентиляция, или чрезмерное дыхание, подразумевает более быстрое и/или глубокое дыхание, чем того требует организм, и часто используется дайверами, ошибочно полагая, что это увеличит насыщение кислородом . Хотя интуитивно это кажется правдой, в нормальных обстоятельствах частота дыхания, диктуемая самим телом, уже приводит к 98–99% насыщению артериальной крови кислородом , а влияние чрезмерного дыхания на потребление кислорода незначительно. То, что происходит на самом деле, отличается от понимания дайверов; эти дайверы продлевают свое погружение, откладывая естественный механизм дыхания организма, а не увеличивая кислородную нагрузку. [10] Механизм следующий:

Первичное желание дышать вызвано повышением уровня углекислого газа (CO2 ) в кровотоке. [25] Углекислый газ накапливается в кровотоке, когда кислород метаболизируется, и его необходимо вывести как отходы. Организм очень точно определяет уровень углекислого газа и использует его как основной триггер для контроля дыхания. [25] Гипервентиляция искусственно истощает концентрацию углекислого газа в покое, вызывая состояние низкого содержания углекислого газа в крови, называемое гипокапнией . Гипокапния снижает рефлекторный дыхательный импульс, позволяя задержать дыхание и делая дайвера восприимчивым к потере сознания из -за гипоксии . Для большинства здоровых людей первым признаком низкого уровня кислорода является помутнение сознания или потеря сознания: нет никаких телесных ощущений, которые предупреждали бы дайвера о надвигающейся потере сознания. [10]

Примечательно, что жертвы тихо тонут под водой, не предупреждая никого о том, что возникла проблема, и обычно оказываются на дне, как показано на постановочном изображении выше. Выжившие после потери сознания на мелководье обычно недоумевают, почему они потеряли сознание. Спасатели в бассейнах обучены сканировать дно в поисках показанной ситуации. [ необходима цитата ]

Дайверы, задерживающие дыхание и гипервентиляционные перед погружением, увеличивают риск утопления. Многие утопления, не связанные с какой-либо другой причиной, происходят из-за потери сознания на мелководье, и их можно было бы избежать, если бы этот механизм был правильно понят и эта практика была устранена. Потеря сознания на мелководье может быть предотвращена, если перед погружением обеспечить нормальный баланс уровня углекислого газа в организме и принять соответствующие меры безопасности. [1] [5]

Высокий уровень гипокапнии легко распознать, поскольку он вызывает головокружение и покалывание в пальцах. Эти экстремальные симптомы вызваны повышением pH крови ( алкалоз ) после снижения уровня углекислого газа, что приводит к снижению pH крови. Отсутствие каких-либо симптомов гипокапнии не является признаком того, что уровень углекислого газа у дайвера находится в безопасных пределах, и не может рассматриваться как признак того, что поэтому погружение безопасно. Консервативные дайверы с задержкой дыхания, которые гипервентилируют, но прекращают делать это до появления этих симптомов, вероятно, уже являются гипокапнистами, не зная об этом. [12]

Обратите внимание, что потребность дышать вызвана повышением уровня углекислого газа в крови, а не снижением кислорода. Тело на самом деле может обнаружить низкий уровень кислорода, но это обычно не ощущается до потери сознания. [10] Постоянно повышенный уровень углекислого газа в крови, гиперкапния (противоположность гипокапнии ), как правило, снижает чувствительность организма к углекислому газу, в этом случае организм может начать полагаться на уровень кислорода в крови для поддержания дыхательного драйва. Это проиллюстрировано в сценарии дыхательной недостаточности II типа . Однако у нормального здорового человека нет субъективного осознания низкого уровня кислорода. [12]

Отключение света при подъеме

Скрытая гипоксия наступает при подъеме

Потеря сознания при всплытии или потеря сознания в глубокой воде — это потеря сознания, вызванная церебральной гипоксией при всплытии из глубокого фридайвинга или погружения с задержкой дыхания, как правило, на глубине десяти метров или более, когда пловец не обязательно испытывает острую потребность в дыхании и не имеет других очевидных медицинских показаний, которые могли бы вызвать это. [2] [3] [7] [10] Жертвы обычно теряют сознание близко к поверхности, обычно в пределах верхних трех метров, иногда даже когда они всплывают на поверхность, и часто видели, как они приближались к поверхности без видимых страданий, только чтобы утонуть. Довольно редко потери сознания происходят на дне или на ранних стадиях всплытия; дайверы, которые тонут на этих стадиях, как правило, вдыхают воду, что указывает на то, что они были в сознании и поддались неконтролируемому желанию дышать, а не потеряли сознание. Жертвы обычно являются опытными практиками глубокого погружения с задержкой дыхания, являются здоровыми, сильными пловцами и ранее не испытывали проблем. Потеря сознания по этому механизму может произойти даже после всплытия с глубины и начала дыхания, если вдыхаемый кислород еще не достиг мозга, и это можно назвать поверхностной потерей сознания . [5]

Парциальное давление кислорода в воздухе в легких контролирует кислородную нагрузку крови. Критическое pO 2 в 30 миллиметров ртутного столба (40 мбар) в легких будет поддерживать сознание при возобновлении дыхания после погружения с задержкой дыхания. Это около 4% кислорода в легких и 45% насыщения артериальной крови кислородом. При 30 мсв (4 бар) 2% по объему кислорода в легочном газе дает pO 2 в 60 миллиметров ртутного столба (80 мбар). При 10 мсв (2 бар) для тех же 2% кислорода pO 2 будет составлять 30 миллиметров ртутного столба (40 мбар), т. е. предельное. На поверхности те же 2% кислорода падают до 15 миллиметров ртутного столба (20 мбар), игнорируя метаболическое использование. [13]

Считается, что задействованы три фактора: обязательно присутствуют добровольное подавление дыхания и быстрая декомпрессия, а также известно, что во многих случаях присутствует самоиндуцированная гипокапния посредством гипервентиляции. Декомпрессия при всплытии является объяснением небольшой глубины провалов сознания при всплытии, но не полностью объясняет все случаи, если только она не сопровождается базовым подавлением желания дышать посредством самоиндуцированной гипокапнии посредством гипервентиляции.

  1. Добровольное подавление дыхания. Потеря сознания на большой глубине иногда объясняется просто способностью опытного дайвера с помощью тренировок подавлять желание дышать. Если выжившие дайверы осознают, что они сильно подавили желание дышать к концу погружения, то они склонны не искать дальнейших объяснений. [ необходима цитата ] Однако есть две проблемы с этим объяснением:
    1. Даже при высоком уровне подготовки гиперкапническое желание дышать практически невозможно преодолеть; пловцы обычно испытывают неконтролируемое, сильное, глубокое вдыхание воды, даже когда интеллектуально они понимают, что это смертельно. Это простой случай, когда не хватает воздуха и человек утопает . [ требуется цитата ] У жертв потери сознания при всплытии, если у них вообще есть вода в легких, ее количество в бронхах будет ограниченным, что соответствует естественному поступлению после смерти. [ требуется цитата ]
    2. Жертвы глубоководного блэкаута, наблюдаемые как из-под воды, так и из-под нее, не проявляют признаков дистресса, связанного с неконтролируемым желанием дышать, а те, кто пережил блэкаут, не сообщают о таком дистрессе. Многие случаи блэкаута были тщательно замечены и даже сняты на пленку, поскольку глубокие динамические погружения с апноэ являются соревновательным мероприятием, а очень глубокие погружения требуют значительной поддержки как над, так и под водой. Анекдотические рассказы о здоровых дайверах, задерживающих дыхание до потери сознания без гипервентиляции, трудно поддаются обоснованию, и такая способность, если она существует, определенно встречается крайне редко. [ необходима цитата ]
  2. Быстрая разгерметизация. Поскольку потеря сознания при всплытии происходит, когда дайвер приближается к поверхности после глубокого погружения, разгерметизация явно присутствует. Сознание зависит от минимального парциального давления кислорода в мозге, а не от абсолютного количества газа в системе. [13] На поверхности воздух в легких находится под давлением в 1 атмосферу; на глубине 10 метров давление воды удваивает давление воздуха в легких до 2 атмосфер. [26] Любительские погружения с задержкой дыхания часто могут опускаться ниже 20 метров, профессиональные дайверы могут погружаться гораздо глубже, а рекорд свободного погружения «Без ограничений» превышает 200 метров с 2007 года. [27] Десять метров легко достижимы для достаточно подготовленного и опытного пловца. [ необходима цитата ] Большинство людей теряют сознание, когда парциальное давление кислорода в их легких, обычно 105 миллиметров ртутного столба (140 мбар), падает ниже примерно 30 миллиметров ртутного столба (40 мбар). [13] Значение ppO 2 в 45 миллиметров ртутного столба (60 мбар) на высоте десяти метров будет приемлемым для дайвера на этой глубине, но, скорее всего, приведет к потере сознания между четырьмя метрами и поверхностью, когда снижение давления окружающей среды приведет к тому, что парциальное давление кислорода опустится ниже предельного значения. С. Майлз назвал это скрытой гипоксией. [10] Хотя дайверу на самом деле может быть комфортно на дне, он может оказаться в ловушке скрытой гипоксии и не знать, что теперь больше невозможно безопасно подняться, но, скорее всего, потеряет сознание без предупреждения, как только он или она приблизится к поверхности. [13]
  3. Самоиндуцированная гипокапния. Гипервентиляция, приводящая к гипокапнии и последующей потере соответствующего желания дышать, является механизмом, лежащим в основе потери сознания на мелководье. Многие практикующие глубоководные погружения с задержкой дыхания используют гипервентиляцию с целью увеличения времени нахождения на дне, поэтому этот механизм также актуален для потери сознания на большой глубине в таких случаях. [ требуется ссылка ] Если у дайвера гипервентиляция, механизм по сути тот же, что и для потери сознания на мелководье, но гипоксия задерживается давлением на глубине и наступает только тогда, когда давление падает при всплытии. Это объясняет, почему дайверы, которые теряют сознание подобным образом, делают это очень близко к поверхности на пути к поверхности и почему они, возможно, вообще не чувствовали никакой срочности в дыхании; тренированные фридайверы, поднимающиеся с глубоких погружений, могут потерять сознание без всякого предупреждения. [ требуется ссылка ]

Затемнение поверхности

Поверхностное затемнение происходит сразу после того, как дайвер выдыхает на поверхности, и может произойти до, во время или после вдоха первого вдоха. Когда дайвер выдыхает, обычно происходит снижение внутригрудного давления, которое усугубляется усилием вдоха, что может еще больше поставить под угрозу парциальное давление кислорода в альвеолярных капиллярах, а после небольшой задержки — подачу кислорода в мозг. Выдох также снижает плавучесть дайвера и увеличивает риск затопления в результате потери сознания. Падение внутригрудного давления может также снизить сердечный выброс в этот период и тем самым еще больше поставить под угрозу подачу кислорода в мозг. [28] Задержка между дыханием и поступлением насыщенной кислородом крови в мозг может превышать 15 секунд. Наблюдатели за безопасностью во время соревнований по фридайвингу наблюдают за дайвером в течение как минимум 30 секунд после всплытия. Восстановительное дыхание может снизить риск поверхностного затемнения в критический период после всплытия. [15]

Последствия

Обычным последствием потери сознания, если дыхательные пути дайвера не защищены, является утопление. Дайвер, потерявший сознание и быстро поднятый на поверхность, обычно приходит в сознание в течение нескольких секунд. Пока дайвер все еще находится без сознания под водой, он подвергается высокому риску утонуть. Время между потерей сознания и смертью значительно варьируется в зависимости от ряда факторов, но может составлять всего 2+1 ⁄ 2 минуты. [29]

Потерявший сознание дайвер теряет произвольный телесный контроль, но все еще имеет защитные рефлексы, которые защищают дыхательные пути. Одним из них является ларингоспазм , который закрывает гортань, чтобы предотвратить попадание воды в легкие. Через некоторое время ларингоспазм расслабится, и дыхательные пути откроются. Если дайвер достиг поверхности и лицо дайвера удерживается над водой, когда ларингоспазм расслабится, спонтанное дыхание часто возобновится. [30]

Если дайвер все еще находится под водой, когда ларингоспазм ослабевает, то вода попадет в дыхательные пути и может достичь легких, что вызовет осложнения, даже если реанимация будет успешной. В результате может произойти вторичное утопление . [30]

Дифференциальная диагностика

Внезапную и неожиданную смерть пловца, без непреднамеренного утопления, может быть трудно приписать определенной причине. Возможности могут включать в себя ранее существовавшее органическое заболевание сердца, ранее существовавшие нарушения сердечной электрической активности, эпилепсию, гипоксическую потерю сознания, убийство и самоубийство. Диагноз может иметь существенные правовые последствия. [6]

Тщательная запись наблюдаемых событий может повысить шансы на правильный диагноз. Жертва гипоксического блэкаута могла быть замечена гипервентилятором перед погружением, и обычно блэкаут происходит через некоторое время после погружения, часто без всплытия и обычно близко к поверхности. Впоследствии жертву находят без сознания или мертвой на дне воды. Рассказы очевидцев могут быть полезны для диагностики причины и для реанимации и лечения выживших. [6]

Риск

Риск потери сознания во время фридайвинга неизвестен, поскольку в настоящее время нет точных данных о потерях сознания во время фридайвинга. Однако, по оценкам, средний ежегодный показатель смертности, связанный с потерей сознания у фридайверов за период в десять лет среди примерно 135 000 дайверов в девяти странах, составил 53 случая в год или один на 2547. [28] Общее количество смертельных случаев, по-видимому, оставалось неизменным в последние годы, но невозможно рассчитать уровень смертности, поскольку такие переменные, как количество погружений и популяция дайверов, неизвестны. [6] Риск также различается в зависимости от культуры и практики дайвинга. Например, примерно 70% итальянских дайверов, которые регулярно участвуют в национальных и международных соревнованиях по подводной охоте, имели по крайней мере один блэкаут, тогда как японские дайверы племени ама имеют низкий уровень потери сознания, поскольку они следуют консервативному профилю погружения, ограничивая продолжительность погружения одной минутой, отдыхая между погружениями и совершая несколько коротких погружений, а не меньше длинных. [31]

Опытные фридайверы подвергаются особому риску из-за их отработанной способности подавлять вызванное углекислым газом желание дышать. Некоторые утверждают, что самый высокий риск может быть у дайверов среднего уровня подготовки, которые усиленно тренируются и не осознали свои пределы. [10] [32]

В случаях, когда дайверы, погружающиеся на задержке дыхания, прибегают к гипервентиляции, своевременные и обоснованные рекомендации могут спасти им жизнь, однако опыт показывает, что дайверы неохотно меняют свою практику, если у них нет четкого понимания механики этого процесса. [ необходима цитата ]

Управление

Избегание и профилактика

Дайверы, задерживающие дыхание и гипервентиляционные перед погружением, увеличивают риск утопления. Предполагается, что многие утопления, не связанные с какой-либо другой причиной, происходят из-за потери сознания на мелководье, и их можно было бы избежать, если бы этот механизм был правильно понят, а практика контролировалась или была устранена. Усиление пропаганды для повышения осведомленности общественности о риске является одним из немногих доступных способов попытаться снизить частоту возникновения этой проблемы. [6]

Блэкаут на мелководье можно избежать, убедившись, что уровень углекислого газа в организме находится в нормальном балансе перед погружением, и приняв соответствующие меры безопасности. Следующие меры предосторожности рекомендуются несколькими организациями: [10] [33] [34]

  1. Дайвер должен быть утяжелен, чтобы обеспечить положительную плавучесть на поверхности даже после выдоха. Грузы следует сбросить, если возникнут проблемы. [10] [33]
  2. Перед погружением дайвер должен расслабиться и позволить кислороду и углекислому газу в крови достичь равновесия. Дайвер должен дышать нормально, готовясь к погружению, и позволить обычным дыхательным триггерам диктовать частоту дыхания, чтобы убедиться, что уровень углекислого газа находится в безопасных пределах. Последний вдох перед погружением должен быть полным.
  3. Если дайвер взволнован или обеспокоен предстоящим погружением, ему следует проявлять особую осторожность, сохранять спокойствие и дышать естественно, поскольку адреналин ( эпинефрин ) может вызвать гипервентиляцию, которую дайвер может и не заметить.
  4. Когда ближе к концу погружения возникает желание вдохнуть, дайвер должен немедленно всплыть и сделать вдох. Восстановительное дыхание не обязательно, но вряд ли оно может быть вредным.
  5. Дайверы никогда не должны заниматься фридайвингом в одиночку. Погружение в парах напарников, один наблюдает, другой ныряет, позволяет наблюдателю попытаться спастись в случае наблюдаемого или предполагаемого отключения сознания. [33] Спасательный дайвер всегда должен быть хорошо проветрен и готов немедленно отправиться на помощь. [30]
  6. Погружения должны осуществляться в пределах глубины, которую могут совершить оба дайвера. [33] Однако это все еще зависит от того, заметит ли напарник проблему вовремя и сможет ли он добраться до пострадавшего дайвера в условиях стресса от чрезвычайной ситуации. [12]
  7. После всплытия за состоянием водолаза следует следить не менее 30 секунд. [33]
  8. Пары друзей должны знать, как распознать и справиться с потерей сознания. [33]

Высокий уровень гипокапнии легко распознается, поскольку он вызывает головокружение и покалывание в пальцах. Эти экстремальные симптомы вызваны повышением pH крови ( алкалоз ) после снижения CO2 , который необходим для поддержания кислотности крови. Отсутствие каких-либо симптомов гипокапнии не является признаком того, что уровень углекислого газа у дайвера находится в безопасных пределах, и не может рассматриваться как признак того, что поэтому погружаться безопасно. Консервативные дайверы с задержкой дыхания, которые гипервентилируют, но прекращают делать это до появления этих симптомов, вероятно, уже гипокапничны, не зная об этом. [12] [ необходима цитата ]

Полный запрет на гипервентиляцию и задержку дыхания в бассейнах может сократить или предотвратить случаи потери сознания в этих бассейнах, но может привести к тому, что занятия будут проводиться в других местах, где может быть меньше надзора и выше риск летального исхода. Наблюдение со стороны человека, не участвующего в занятиях и знакомого с рисками и управлением потерями сознания, является предпочтительным вариантом. [5]

Анализ инцидентов показывает, что спасатели в бассейнах могли бы предотвратить большинство несчастных случаев, следя за молодыми пловцами-мужчинами, которые практикуют гипервентиляцию и подводное плавание. [29]

Признание

Своевременное распознавание проблемы для оказания помощи имеет решающее значение; дайвер не заметит никаких симптомов и зависит от напарника по погружению или группы поддержки на поверхности для распознавания. Признаки потери сознания, на которые следует обратить внимание у дайвера, включают: [30]

Спасать

Для спасения требуется, чтобы на месте был компетентный водолаз, который сможет поднять на поверхность потерявшего сознание водолаза или не допустить его погружения в случае потери сознания на поверхности. Для этого необходимо, чтобы спасающий водолаз знал о состоянии водолаза вовремя, чтобы эффективно отреагировать. Бессознательного фридайвера следует поднять на поверхность с минимальной задержкой. Риска травмы легких от избыточного давления нет, а дыхательные пути должны быть защищены, если это возможно, чтобы предотвратить аспирацию. Маска является адекватной защитой носовых ходов, если она на месте, и можно использовать руку, чтобы прикрыть рот и держать его закрытым. [30]

После всплытия убедитесь, что дыхательные пути открыты. Маску можно снять в этот момент. Дайвер может спонтанно возобновить дыхание. Типичное время реакции после неглубоких погружений составляет от 3 до 10 секунд, увеличиваясь до 10–30 секунд для глубоких погружений. Если дайвер начинает дышать и спонтанно приходит в сознание, за ним следует вести постоянное наблюдение до тех пор, пока он не выйдет из воды. [30]

Если водолаз не возобновляет дыхание самостоятельно, показано спасательное дыхание (искусственная вентиляция легких). Пострадавшего следует быстро вытащить из воды и обеспечить базовую реанимацию до тех пор, пока не прибудет профессиональная помощь. [30]

Первая помощь и лечение

Когда необходима первая помощь и лечение, это касается утопления .

Первоначальная реанимация проводится по стандартной процедуре при утоплении. Проверки на реакцию и дыхание проводятся, когда человек находится в горизонтальном положении на спине. Если человек без сознания, но дышит, то уместно положение для восстановления . Если человек не дышит, необходима искусственная вентиляция легких . Утопление может вызвать апноэ с дыхательной недостаточностью, пока сердце все еще бьется, и одной вентиляции может быть достаточно, так как сердце может быть в основном здоровым, но гипоксичным. Следует соблюдать последовательность дыхательных путей-дыхания-циркуляции, не начиная с компрессий, так как основная проблема заключается в недостатке кислорода. Рекомендуется пять начальных вдохов, так как начальная вентиляция может быть затруднена из-за воды в дыхательных путях, которая может помешать эффективному альвеолярному раздуванию. После этого рекомендуется последовательность из двух вдохов и 30 компрессий грудной клетки , повторяемых до тех пор, пока не восстановятся жизненные показатели, спасатели не смогут продолжать или пока не будет доступна расширенная система жизнеобеспечения . [35]

Следует избегать попыток активного удаления воды из дыхательных путей с помощью абдоминальных толчков или положения головы вниз, поскольку они задерживают начало вентиляции и увеличивают риск рвоты, что значительно увеличивает риск смерти, поскольку аспирация содержимого желудка является распространенным осложнением реанимационных мероприятий. Введение кислорода со скоростью 15 литров в минуту с помощью лицевой маски или маски-мешка часто бывает достаточным, но может потребоваться интубация трахеи с искусственной вентиляцией легких. Отсасывание жидкости от отека легких должно быть сбалансировано с необходимостью оксигенации. Целью вентиляции является достижение 92–96% артериальной сатурации и адекватного подъема грудной клетки. Положительное давление в конце выдоха обычно улучшает оксигенацию. [35]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ abc Boyd, Christopher; Levy, Amanda; McProud, Trevor; Huang, Lilly; Raneses, Eli; Olson, Carolyn; Wiegert, Eric (22 мая 2015 г.). «Смертельные и не смертельные исходы утопления, связанные с опасным поведением при задержке дыхания под водой — штат Нью-Йорк, 1988–2011 гг.». Morbidity and Mortality Weekly Report . 64 (19). Атланта, Джорджия: Центры по контролю и профилактике заболеваний: 518–521. PMC 4584570.  PMID 25996093.  Получено 26 января 2017 г.
  2. ^ abc Brubakk, AO; Neuman, TS (2003). Физиология и медицина дайвинга Беннетта и Эллиотта, 5-е пересмотренное издание . Соединенные Штаты: Saunders Ltd. стр. 800. ISBN 978-0-7020-2571-6.
  3. ^ abcd Линдхольм, П.; Поллок, Н. В.; Лундгрен, К. Э. Г., ред. (2006). Погружение с задержкой дыхания. Труды Undersea and Hyperbaric Medical Society/Divers Alert Network 2006, семинар 20–21 июня. Дарем, Северная Каролина: Divers Alert Network. ISBN 978-1-930536-36-4. Архивировано из оригинала 7 октября 2008 г. . Получено 2008-07-21 .{{cite book}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )
  4. ^ abcdefg Эдмондс, К. (1968). "Shallow Water Blackout". Королевский австралийский флот, Школа подводной медицины . RANSUM-8-68. Архивировано из оригинала 15 апреля 2013 г. Получено 21 июля 2008 г.{{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )
  5. ^ abcde Lane, Jordan D. (2017). «Смерть от утопления из-за неконтролируемой задержки дыхания: отделение необходимой подготовки от неоправданного риска». Военная медицина . 182 (январь/февраль): 1471–. doi : 10.7205/MILMED-D-16-00246 . PMID  28051962.
  6. ^ abcdefg Пирн, Джон Х.; Франклин, Ричард К.; Педен, Эми Э. (2015). «Гипоксическое затемнение: диагностика, риски и профилактика». Международный журнал водных исследований и образования . 9 (3): 342–347. doi : 10.25035/ijare.09.03.09 – через ScholarWorks@BGSU.
  7. ^ abcd Эллиотт, Д. (1996). "Глубоководный блэкаут". Журнал Южно-Тихоокеанского общества подводной медицины . 26 (3). ISSN  0813-1988. OCLC  16986801. Архивировано из оригинала 15 апреля 2013 г. Получено 21 июля 2008 г.{{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )
  8. ^ Buzzacott, P, ed. (2016). Отчет о данных за 2014 год о смертельных случаях, травмах и инцидентах во время дайвинга (PDF) . Ежегодный отчет DAN о дайвинге за 2016 год (отчет). Дарем, Северная Каролина: Divers Alert Network . Получено 23 мая 2017 г.[ постоянная мертвая ссылка ]
  9. ^ abcdefgh Поллок, Нил У. (25 апреля 2014 г.). «Потеря сознания у пловцов, задерживающих дыхание». Информационные бюллетени, Безопасность на воде . Национальный альянс по предотвращению утоплений (NDPA.org). Архивировано из оригинала 2 февраля 2017 г. . Получено 17 января 2017 г. .
  10. ^ abcdefghijkl Кэмпбелл, Эрнест (1996). "Free Diving and Shallow Water Blackout". Diving Medicine Online . scuba-doc.com . Получено 24 января 2017 г. .
  11. ^ Smerz, Richard W.; Farm, Frank Jr (2006). Lindholm, P.; Pollock, NW; Lundgren, CEG (ред.). Привычки дайверов, исторически связанные с «затемнением в мелководье» у гавайских фридайверов (PDF) . Погружение с задержкой дыхания. Труды Undersea and Hyperbaric Medical Society/Divers Alert Network 2006, семинар 20–21 июня . Дарем, Северная Каролина: Divers Alert Network. стр. 60–63. ISBN 978-1-930536-36-4. Получено 24 января 2017 г.
  12. ^ abcdefg Поллок, Нил В. (2006). Линдхольм, П.; Поллок, Н. В.; Лундгрен, К. Э. Г. (ред.). Разработка базы данных инцидентов с задержкой дыхания дан (PDF) . Погружение с задержкой дыхания. Труды подводного и гипербарического медицинского общества/Сети оповещения дайверов 2006 г., 20–21 июня . Дарем, Северная Каролина: Сеть оповещения дайверов. стр. 46–53. ISBN 978-1-930536-36-4. Получено 27 января 2017 г.
  13. ^ abcdefg Линдхольм, Питер (2006). Линдхольм, П.; Поллок, Н. В.; Лундгрен, К. Э. Г. (ред.). Физиологические механизмы, связанные с риском потери сознания во время погружения с задержкой дыхания (PDF) . Погружение с задержкой дыхания. Труды Undersea and Hyperbaric Medical Society/Divers Alert Network 2006, семинар 20–21 июня . Дарем, Северная Каролина: Divers Alert Network. стр. 26. ISBN 978-1-930536-36-4. Получено 24 января 2017 г.
  14. ^ Маккаферти, Марти (весна 2016 г.). «Гипоксия при погружениях с задержкой дыхания». Alert Diver . Дарем, Северная Каролина: Divers Alert Network . Получено 25 января 2017 г.
  15. ^ ab Krack, Kirk; Stepanek, Martin; Cruickshank, Mandy-Rae (2006). Lindholm, P.; Pollock, NW; Lundgren, CEG (ред.). Методы безопасности и управление проблемами в любительском и соревновательном фридайвинге (PDF) . Погружение с задержкой дыхания. Труды Undersea and Hyperbaric Medical Society/Divers Alert Network 2006, семинар 20–21 июня . Дарем, Северная Каролина: Divers Alert Network. стр. 82–95. ISBN 978-1-930536-36-4. Получено 27 января 2017 г.
  16. ^ Солтис, Мэтью Г. "Power Breathing, the Jet Jock Style". Борьба с G-LOC (как не спать во время полета) . Получено 31 января 2017 г.
  17. ^ Линдхольм, Питер (2006). Линдхольм, П.; Поллок, Н.В.; Лундгрен, К.Э.Г. (ред.). Языкоглоточное дыхание и задержка дыхания на пустых легких (PDF) . Задержка дыхания. Труды Undersea and Hyperbaric Medical Society/Divers Alert Network 2006, семинар 20–21 июня . Дарем, Северная Каролина: Divers Alert Network. стр. 96. ISBN 978-1-930536-36-4. Получено 24 января 2017 г.
  18. ^ Поткин, Ральф; Ченг, Виктор; Сьедж, Роберт (1 сентября 2007 г.). «Влияние глоссофарингеальной инсуффляции на сердечную функцию: эхокардиографическое исследование у элитных дайверов с задержкой дыхания». Журнал прикладной физиологии . 103 (3): 823–827. CiteSeerX 10.1.1.550.5487 . doi :10.1152/japplphysiol.00125.2007. ISSN  1522-1601. PMID  17556497. 
  19. ^ Gavel, Gil; Walker, Robert WM (26 августа 2013 г.). «Ларингоспазм при анестезии». Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain . 14 (2): 47–51. doi : 10.1093/bjaceaccp/mkt031 .
  20. ^ Дьюкер, Кристофер В. (2006). Линдхольм, П.; Поллок, Н. В.; Лундгрен, К. Э. Г. (ред.). Ларингоспазм при дайвинге с задержкой дыхания (PDF) . Дайвинг с задержкой дыхания. Труды Undersea and Hyperbaric Medical Society/Divers Alert Network 2006, семинар 20–21 июня . Дарем, Северная Каролина: Divers Alert Network. стр. 102–107. ISBN 978-1-930536-36-4. Получено 1 февраля 2017 г.
  21. ^ abc Stec, AA; Hull, TR, ред. (2010). "4.2 Асфиксия, гипоксия и удушающие газы пожара". Токсичность пожара . Woodhead Publishing в материалах. Том. Часть II: Вредные эффекты пожарных стоков. Elsevier. С. 123–124. ISBN 978-1-84569-807-2. Получено 27 января 2017 г.
  22. ^ abcd Джонсон, Уолтер Л. (12 апреля 2015 г.). "Blackout" (PDF) . www.freedivingsolutions.com. Архивировано из оригинала (PDF) 11 января 2017 г. . Получено 17 января 2017 г. .
  23. ^ ab Staff. "Церебральный кровоток и потребление кислорода". CNS Clinic . www.humanneurophysiology.com . Получено 25 января 2017 г.
  24. ^ Сотрудники. «Гипоксическое затемнение при занятиях водными видами спорта смертельно опасно» (PDF) . Американский Красный Крест. Архивировано из оригинала (PDF) 2 февраля 2017 г. . Получено 24 января 2017 г. .
  25. ^ abc Lindholm P, Lundgren CE (2006). «Состав альвеолярного газа до и после максимальной задержки дыхания у соревнующихся дайверов». Undersea Hyperb Med . 33 (6): 463–7. PMID  17274316.
  26. ^ Программа дайвинга NOAA (США) (декабрь 1979 г.). Миллер, Джеймс У. (ред.). Руководство по дайвингу NOAA, Дайвинг для науки и технологий (2-е изд.). Силвер-Спринг, Мэриленд: Министерство торговли США: Национальное управление океанических и атмосферных исследований, Офис океанической инженерии.
  27. ^ Персонал. «Текущая таблица мировых рекордов - Человек». Мировые рекорды . Международная ассоциация по развитию апноэ . Проверено 29 января 2017 г.
  28. ^ ab Maas, Terry (2006). Lindholm, P.; Pollock, NW; Lundgren, CEG (ред.). Отключение света на мелководье: проблема и потенциальное решение (PDF) . Погружение с задержкой дыхания. Труды Undersea and Hyperbaric Medical Society/Divers Alert Network 2006, семинар 20–21 июня . Дарем, Северная Каролина: Divers Alert Network. стр. 75–78. ISBN 978-1-930536-36-4. Получено 27 января 2017 г.
  29. ^ ab Craig, AB Jr. (1976). «Обзор 58 случаев потери сознания во время подводного плавания и ныряния». Med Sci Sports . 8 (3): 171–175. doi : 10.1249/00005768-197600830-00007 . PMID  979564.
  30. ^ abcdefg Этцель, Клифф (18 октября 2001 г.). "Процедуры спасения фридайвера, потерявшего сознание". Фридайвинг . DeeperBlue . Получено 24 января 2017 г. .
  31. ^ Маас, Терри; Сипперли, Дэвид (1998). «Физиология часть I». Фридайвинг! . BlueWater Freedivers . Получено 24 января 2017 г. .
  32. ^ Маас, Терри (1997). «Затемнение на мелководье». BlueWater Hunting and Freediving . BlueWater Freedivers.
  33. ^ abcdef Staff. "Freedive Safely". Ресурсы . Норкросс, Джорджия: предотвращение блэкаута на мелководье . Получено 24 января 2017 г.
  34. ^ Скотт, Дьюк (24 октября 2005 г.). «Shallow Water Blackout» (PDF) . Статьи YMCA Scuba Currents . www.aquaticsafetygroup.com . Получено 24 января 2017 г. .
  35. ^ ab Szpilman, David; Bierens, Joost JLM; Handley, Anthony J.; Orlowski, James P. (4 октября 2012 г.). «Утопление». The New England Journal of Medicine . 366 (22): 2102–2110. doi : 10.1056/NEJMra1013317 . PMID  22646632.

Дальнейшее чтение

Внешние ссылки