stringtranslate.com

Преждевременное сокращение желудочков

Преждевременное сокращение желудочков ( PVC ) является распространенным явлением, когда сердцебиение инициируется волокнами Пуркинье в желудочках, а не синоатриальным узлом . PVC могут не вызывать никаких симптомов или могут восприниматься как «пропущенный удар» или ощущаться как сердцебиение в груди. PVC обычно не представляют никакой опасности. [1]

Электрические события сердца, обнаруженные электрокардиограммой ( ЭКГ), позволяют легко отличить ЖЭ от нормального сердечного ритма. Однако очень частые ЖЭ могут быть симптомом основного заболевания сердца (например, аритмогенной кардиомиопатии правого желудочка ). Кроме того, очень частые (более 20% всех сердечных сокращений) ЖЭ считаются фактором риска кардиомиопатии, вызванной аритмией , при которой сердечная мышца становится менее эффективной и могут развиться симптомы сердечной недостаточности . [2] Поэтому людям с частыми ЖЭ рекомендуется проводить УЗИ сердца .

Если желудочковые экстрасистолы частые или беспокоят, можно использовать лекарства ( бета-блокаторы или определенные блокаторы кальциевых каналов ). Очень частые желудочковые экстрасистолы у людей с дилатационной кардиомиопатией можно лечить с помощью радиочастотной абляции . [2] [1]

Признаки и симптомы

Хотя существует множество возможных симптомов, связанных с ЖЭ, ЖЭ может также не иметь никаких симптомов вообще. ЖЭ могут восприниматься как пропущенный удар сердца, сильный удар, учащенное сердцебиение или головокружение . Они также могут вызывать боль в груди, чувство слабости, усталость или гипервентиляцию после физических упражнений. [2] Симптомы могут быть более выраженными во время стресса. Женщины могут больше осознавать ЖЭ во время менструального периода . [2]

Преждевременные желудочковые сокращения могут быть связаны с фоновым заболеванием сердца, и поэтому определенные характеристики выявляются регулярно: наличие признаков заболевания сердца или известная история заболевания сердца (например, предыдущий инфаркт миокарда ), а также заболевание сердца или внезапная сердечная смерть у близких родственников. ЖЭ и учащенное сердцебиение, связанные с обмороком (кратковременная потеря сознания) или спровоцированные физической нагрузкой, также вызывают беспокойство. [2] Физическое обследование направлено на выявление доказательств фонового заболевания сердца. [2]

Причины

Преждевременное сокращение желудочков на ЭКГ (стрелки) у собаки, вызванное дилатационной кардиомиопатией.

Преждевременные сокращения желудочков случаются у здоровых людей любого возраста, но чаще встречаются у пожилых людей и мужчин. [3] У очень значительной части людей они возникают спонтанно без какой-либо известной причины. [ необходима цитата ]

Некоторые возможные причины возникновения ЖЭ включают:

Несердечные причины

Сердечные причины

Патофизиология

Иллюстрация эктопических очагов вблизи папиллярных мышц в левом желудочке . Эктопические очаги могут располагаться в любом месте желудочков в случае желудочковых экстрасистол.

Обычно импульсы проходят через оба желудочка почти одновременно, и волны деполяризации двух желудочков частично компенсируют друг друга на ЭКГ. Однако при возникновении ЖЭ импульс почти всегда проходит только по одному пучку волокон, поэтому эффект нейтрализации отсутствует; это приводит к появлению высоковольтной волны QRS на электрокардиографе.

Существует три основных физиологических объяснения преждевременных сокращений желудочков: усиление автоматизма эктопического узла, передача сигналов реципрокного входа и токсическое/реперфузионное воздействие.

Эктопическая усиленная узловая автоматия предполагает наличие очагов субпульмональных клапанных клеток водителя ритма, которые имеют подпороговый потенциал для срабатывания. Основной ритм сердца повышает эти клетки до порогового значения, что вызывает эктопический удар. Этот процесс является основным механизмом аритмий, вызванных избытком катехоламинов и некоторыми дефицитами электролитов, в частности, низким содержанием калия в крови , известным как гипокалиемия.

Повторный вход возникает, когда присутствует область одностороннего блока в волокнах Пуркинье и вторая область медленной проводимости. Это состояние часто наблюдается у пациентов с фоновым заболеванием сердца, которое создает области дифференциальной проводимости и восстановления из-за рубцевания миокарда или ишемии. Во время активации желудочков область медленной проводимости одного пучка активирует волокна пучка другого тракта после блокады после того, как остальная часть желудочка восстановилась. Это приводит к дополнительному удару. Повторный вход может вызывать отдельные эктопические удары или может вызывать пароксизмальную тахикардию.

Считается, что триггерные удары возникают из-за постдеполяризаций, вызванных предшествующим потенциалом действия. Они часто наблюдаются у пациентов с желудочковыми аритмиями из-за токсичности дигоксина и реперфузионной терапии после инфаркта миокарда (ИМ).

Эта эктопия желудочков, связанная со структурно нормальным сердцем, чаще всего происходит из выходного тракта правого желудочка (RVOT) под легочным клапаном. Механизм, лежащий в основе этого, как полагают, заключается в усилении автоматизма по сравнению с вызванной активностью. [3]

Молекулярная основа

Существует ряд различных молекулярных объяснений ПВХ.

  • Активация симпатической нервной системы из-за тревоги и/или физиологического стресса, например, гиповолемии, вызванной обезвоживанием или кровотечением . Эта активация может вызвать выброс катехоламинов , таких как эпинефрин (адреналин), которые могут связываться с бета-1-адренергическим рецептором (β 1- рецепторами) на сердечных миоцитах, активируя тип гуанозиннуклеотидсвязывающего белка, называемого Gs-белком . [15] Этот тип белка стимулирует выработку цАМФ, [16] в конечном итоге увеличивая поток ионов кальция из внеклеточного пространства и из саркоплазматического ретикулума в цитозоль. [17]
    Это имеет эффект (1) увеличения силы сокращения (инотропия) и (2) более быстрой деполяризации миоцита (хронотропия). Поэтому желудочковые миоциты более раздражительны, чем обычно, и могут спонтанно деполяризоваться до того, как деполяризуется узел SA. Другие симпатомиметические молекулы, такие как амфетамины и кокаин, также вызывают этот эффект.
  • Ингибиторы фосфодиэстеразы, такие как кофеин , напрямую влияют на каскад передачи сигнала, связанного с G-белком [18] , ингибируя фермент, катализирующий распад цАМФ [15] , что снова приводит к повышению концентрации ионов кальция в цитозоле.

Диагноз

Нормальный синусовый ритм и эктопические сокращения — преждевременные сокращения желудочков (ПЖС) и преждевременные сокращения предсердий (ПЭС), отображаемые на ЭКГ

ЖЭ могут быть случайно обнаружены во время кардиологических тестов, таких как 12-канальная электрокардиограмма (ЭКГ/ЭКГ), выполненная по другой причине. У тех, у кого есть симптомы, указывающие на преждевременные желудочковые комплексы, ЭКГ/ЭКГ является первым исследованием, которое может выявить ЖЭ, а также другие проблемы с сердечным ритмом, которые могут вызывать похожие симптомы. Если симптомы нечасты, могут использоваться другие формы непрерывной записи сердечных сокращений, такие как 24- или 48-часовой монитор Холтера или даже 14-30-дневные регистраторы, если симптомы очень редки. [2] Преимущество этих мониторов заключается в том, что они позволяют количественно оценить количество аномальных ударов («нагрузки») и убедиться в отсутствии сердечных аритмий , которые могут потребовать внимания, таких как желудочковая тахикардия . [2] Если симптомы связаны с физической нагрузкой, может потребоваться контролируемый сердечный стресс-тест для воспроизведения аномалии. В частности, если это показывает желудочковую тахикардию, вызванную физической нагрузкой, это потребует специального лечения. [2] Если ЖЭ подавляются с помощью упражнений, это обнадеживающее открытие. [ необходима цитата ]

На электрокардиографии (ЭКГ или Холтер) преждевременные сокращения желудочков имеют специфический вид комплексов QRS и зубцов T, которые отличаются от нормальных показаний. По определению, ЖЭ возникает раньше, чем обычный нормально проводимый удар. Впоследствии время между ЖЭ и следующим нормальным ударом больше в результате компенсаторной паузы. [19] ЖЭ можно отличить от преждевременных сокращений предсердий , поскольку компенсаторная пауза после преждевременных сокращений желудочков длиннее, в дополнение к разнице во внешнем виде QRS. [20]

У некоторых людей желудочковые экстрасистолы возникают по предсказуемой схеме. Два желудочковых экстрасистолы подряд называются дуплетами, а три желудочковых экстрасистолы подряд — триплетами. В зависимости от того, есть ли один, два или три нормальных ( синусовых ) удара между каждым желудочковым экстрасистолом, ритм называется бигеминия , тригеминия или квадригеминия. Если подряд возникают 3 или более желудочковых экстрасистол, это может называться желудочковой тахикардией . [20] Точная форма QRS может дать представление о том, где именно в сердечной мышце возникает аномальная электрическая активность. Если у кого-то желудочковые экстрасистолы имеют одинаковый вид, они считаются «монофокальными», если желудочковые экстрасистолы имеют разный вид, они считаются «мультифокальными». [2]

Уход

Изолированные ЖЭ с доброкачественными характеристиками и без сопутствующего заболевания сердца не требуют лечения, особенно при наличии ограниченных симптомов. [2]

Наиболее эффективным лечением является устранение провоцирующих факторов (в частности, прекращение использования таких веществ, как кофеин и некоторые наркотики, например, табак). [21] При частом возникновении можно использовать:

Прогноз

ЖЭ безвредны. Для пациентов с более чем 1000 ЖЭ в день риск развития систолической дисфункции левого желудочка после 5 лет наблюдения низок. Частые ЖЭ могут повышать риск развития кардиомиопатии, которая может значительно ухудшить функцию сердца. Нагрузка ЖЭ более 10% является минимальным порогом для развития кардиомиопатии, вызванной ЖЭ. Риск выше при нагрузке ЖЭ более 20%. Нагрузка ЖЭ часто спонтанно уменьшается с течением времени. [25]

Люди, не имеющие заболеваний сердца (с фракцией выброса более 40%), имеют те же долгосрочные прогнозы, что и меньшинство людей без ЖЭ в течение 24 часов. Новые данные также предполагают, что очень частая желудочковая эктопия может быть связана с кардиомиопатией через механизм, который, как считается, похож на механизм хронической кардиомиопатии, связанной с стимуляцией правого желудочка. Для пациентов с фоновым хроническим структурным заболеванием сердца и сложной эктопией смертность значительно увеличивается. [3]

В метаанализе 11 исследований люди с частыми ЖЭ (≥ одного раза во время стандартной электрокардиографической записи или ≥30 раз в течение 1-часовой записи) имели риск сердечной смерти в два раза выше, чем у участников с редкими ЖЭ. Хотя большинство исследователей пытались исключить субъектов с высоким риском, таких как те, у кого в анамнезе были сердечно-сосудистые заболевания, они не тестировали участников на наличие структурных заболеваний сердца. [26]

Эпидемиология

Одиночные ЖЭ часто встречаются у здоровых людей. При использовании 24-часового амбулаторного мониторинга до 80 процентов внешне здоровых людей время от времени испытывают ЖЭ. [27] Показатели различаются в зависимости от возраста: крайне редки у лиц моложе 11 лет и крайне распространены у лиц старше 75 лет. [28] Эти различия могут быть связаны с показателями высокого кровяного давления и атеросклероза, которые легче обнаружить у пожилых людей. [29] Из 101 человека, не имевших сердечных заболеваний в течение 24-часового холтеровского мониторинга, у 39 было по крайней мере 1 ЖЭ, а у 4 — по крайней мере 100. Заболевания сердца были исключены после физического осмотра, рентгенографии грудной клетки, ЭКГ , эхокардиографии , теста с максимальной физической нагрузкой , катетеризации правых и левых отделов сердца и коронарной ангиографии . [30] Из 122 043 летчиков и кандидатов в курсанты ВВС США в течение приблизительно 48 секунд ЭКГ 0,78% (952 мужчины) имели ЖЭ во всех возрастных группах, но с увеличением частоты встречаемости с увеличением возраста. [31] Желудочковая эктопия чаще встречается у мужчин, чем у женщин того же возраста; данные крупных популяционных исследований показывают, что распространенность ниже среди молодых белых женщин без заболеваний сердца и выше среди пожилых афроамериканцев с гипертонией. [3]

Ссылки

  1. ^ ab Gerstenfeld, EP; De Marco, T (20 августа 2019 г.). «Преждевременные желудочковые сокращения». Circulation . 140 (8): 624–26. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.040015 . PMID  31424993.
  2. ^ abcdefghijk Akdemir, B.; Yarmohammadi, H.; Alraies, MC; Adkisson, WO (1 июля 2016 г.). «Преждевременные желудочковые сокращения: успокаивать или направлять?». Cleveland Clinic Journal of Medicine . 83 (7): 524–30. doi : 10.3949/ccjm.83a.15090 . PMID  27399865.
  3. ^ abcdefghijklmn Киани, Джеймс Э.; Десаи, Асим Д. (13 января 2017 г.). Шрага, Эрик Д. (ред.). «Преждевременное сокращение желудочков». Электронная медицина .
  4. ^ abc Farzam, Khashayar; Richards, John R. (2022), "Premature Ventricular Contraction", StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID  30422584 , получено 27.04.2022
  5. ^ abc «Каковы некардиальные причины преждевременных желудочковых сокращений (ПЖС)?». www.medscape.com . 17 октября 2021 г. . Получено 28.05.2022 .
  6. ^ Энциклопедия MedlinePlus : Эктопическое сердцебиение
  7. ^ ab Kulick, David Lee (23 марта 2016 г.). Shiel, William C. Jr. (ред.). "Premature Ventricular Reduces (PVCs, PVC): What causes ventricular reducers?". MedicineNet . Получено 21.02.2017 .
  8. ^ Эмильссон, Кент (3 июня 2008 г.), «Предполагаемая связь желудочковой аритмии с загрязнением воздуха у водителя мотоцикла: отчет о клиническом случае», Журнал медицинских отчетов , 2 : 192, doi : 10.1186/1752-1947-2-192 , PMC 2427047 , PMID  18522736  Значок открытого доступа
  9. ^ Сотрудники клиники Майо (26 апреля 2014 г.). "Причины преждевременных желудочковых сокращений (ПЖС)". Клиника Майо . Фонд медицинского образования и исследований Майо.
  10. ^ Лебовиц, Майкл. «Синдром токсичности метилксантина». Восстановление тела: Руководство пользователя . Получено 25 января 2016 г.
  11. ^ "Факторы риска желудочковых экстрасистол (ЖЭС)". Клиника Майо . Получено 01.03.2017 .
  12. ^ ab Guyton, Arthur C.; Hall, John E. (2006). Учебник медицинской физиологии (11-е изд.). Филадельфия: Elsevier Saunders. стр. 151. ISBN 0-7216-0240-1.
  13. ^ Бирни, Дэвид Х.; Зауэр, Уильям Х.; Богун, Фрэнк; Купер, Джошуа М.; Калвер, Дэниел А.; Дювернуа, Клэр С.; Джадсон, Марк А.; Крон, Джордана; Мехта, Давендра; Нильсен, Йенс Коседис; Патель, Амит Р.; Охе, Тору; Раатикайнен, Пекка; Соэдзима, Киоко (июль 2014 г.), «Заявление экспертов HRS о консенсусе по диагностике и лечению аритмий, связанных с кардиальным саркоидозом», Heart Rhythm , 11 (7): 1304–23, doi :10.1016/j.hrthm.2014.03.043, PMID  24819193
  14. ^ abcd http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=hrt_dis/11733, [ мертвая ссылка ] Актуально
  15. ^ ab Nelson & Cox 2008, стр. 424
  16. ^ Леви и Паппано 2007, стр. 62
  17. ^ Леви и Паппано 2007, стр. 24
  18. ^ Нельсон и Кокс 2008, стр. 430
  19. ^ Леви и Паппано 2007, стр. 49–50.
  20. ^ ab Haist, Steven A.; Gomella, Leonard G. (2004), "19 основных показаний ЭКГ: желудочковые аритмии", карманный справочник клинициста , Lange Clinical Science Series (10-е изд.), Нью-Йорк: McGraw-Hill, стр. 390, ISBN 0-07-140255-1, OCLC  53929979
  21. ^ "Преждевременные желудочковые сокращения (PVCs). Лечение и лекарства". Клиника Майо . Получено 20 апреля 2017 г.
  22. ^ ab G André Ng (2006). «Лечение пациентов с желудочковыми эктопическими сокращениями». Heart . 92 (11): 1707–12. doi :10.1136/hrt.2005.067843. PMC 1861260 . PMID  17041126. 
  23. ^ Андерсон, Дж. Л.; Платия, Э. В.; Холлстром, А.; Хенторн, Р. В.; Бакингем, Т. А.; Карлсон, М. Д.; Карсон, П. Е. (декабрь 1994 г.). «Взаимодействие исходных характеристик с опасностью терапии энкаинидом, флекаинидом и морицизином у пациентов с инфарктом миокарда. Возможное объяснение повышенной смертности в исследовании подавления сердечной аритмии (CAST)». Circulation . 90 (6): 2843–52. doi : 10.1161/01.cir.90.6.2843 . PMID  7994829.
  24. ^ Белхассен Б (2005). «Радиочастотная абляция «доброкачественных» экстрасистол выходного тракта правого желудочка: терапия, которая нашла свою болезнь?». J. Am. Coll. Cardiol . 45 (8): 1266–68. doi :10.1016/j.jacc.2005.01.028. PMID  15837260.
  25. ^ Цеппенфельд, Катя; Тфельт-Хансен, Джейкоб; де Рива, Марта; Винкель, Бо Грегерс; Бер, Элайджа Р; Блом, Нико А; Шаррон, Филипп; Коррадо, Доменико; Дагрес, Николаос; де Шиллу, Кристиан; Экардт, Ларс; Фриде, Тим; Хаугаа, Кристина Х; Хочини, Мелез; Ламбиасе, Пирс Д (21 октября 2022 г.). «Руководство ESC 2022 года по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти». Европейский кардиологический журнал . 43 (40): 3997–4126. doi : 10.1093/eurheartj/ehac262. hdl : 1887/3567457 . ISSN  0195-668X.
  26. ^ Ataklte, F; Erqou, S; Laukkanen, J; Kaptoge, S (15 октября 2013 г.). «Метаанализ преждевременных желудочковых комплексов и их связь с сердечной смертностью в общей популяции». Американский журнал кардиологии . 112 (8): 1263–70. doi :10.1016/j.amjcard.2013.05.065. PMID  23927786.
  27. ^ "Medline ® Реферат для ссылки 1 «Преждевременные желудочковые комплексы: клиническая картина и диагностическая оценка»".
  28. ^ Ча, Йонг-Мэй; Ли, Гленн К.; Кларич, Кайл В.; Гроган, Марта (февраль 2012 г.). «Кардиомиопатия, вызванная преждевременным сокращением желудочков». Циркуляция: аритмия и электрофизиология . 5 (1): 229–36. doi : 10.1161/CIRCEP.111.963348 . ISSN  1941-3149. PMID  22334430.
  29. ^ Кулик, Дэвид Ли (23 марта 2016 г.). Шил, Уильям С. младший (ред.). «Преждевременные желудочковые сокращения (ПЖС, ПЖС): что происходит во время преждевременного желудочкового сокращения?». MedicineNet . Получено 21.02.2017 .
  30. ^ Kostis, JB; McCrone, K.; Moreyra, AE; Gotzoyannis, S.; Aglitz, NM; Natarajan, N.; Kuo, PT (июнь 1981 г.). «Преждевременные желудочковые комплексы при отсутствии идентифицируемого заболевания сердца». Circulation . 63 (6): 1351–56. doi : 10.1161/01.CIR.63.6.1351 . PMID  7226480.
  31. ^ Хисс, Роланд Г.; Лэмб, Лоуренс Э. (июнь 1962 г.). «Электрокардиографические данные у 122 043 человек». Циркуляция . 25 (6): 947–61. doi : 10.1161/01.CIR.25.6.947 . PMID  13907778.

Дальнейшее чтение

Внешние ссылки