Расстройство соматических симптомов , также известное как соматоформное расстройство или расстройство соматизации , определяется одним или несколькими хроническими физическими симптомами, которые совпадают с чрезмерными и неадаптивными мыслями, эмоциями и поведением, связанными с этими симптомами. Симптомы не вызываются намеренно и не притворяются , и они могут сосуществовать или не сосуществовать с известным медицинским недугом. [1]
Проявления соматического симптоматического расстройства изменчивы; симптомы могут быть широко распространенными, специфическими и часто колебаться. Соматическое симптоматическое расстройство соответствует тому, как человек видит и реагирует на симптомы, а не самим симптомам. Соматическое симптоматическое расстройство может развиться у тех, кто страдает от существующего хронического заболевания или медицинского состояния. [9]
Несколько исследований выявили высокий уровень коморбидности с большим депрессивным расстройством , генерализованным тревожным расстройством и фобиями . [10] Расстройство соматических симптомов часто связано с функциональными болевыми синдромами, такими как фибромиалгия и СРК . [11] Расстройство соматических симптомов обычно приводит к плохому функционированию, межличностным проблемам, безработице или проблемам на работе, а также финансовому напряжению в результате чрезмерных посещений медицинских учреждений. [9]
Причина соматического симптоматического расстройства неизвестна. Симптомы могут быть результатом повышенного осознания определенных физических ощущений в сочетании с тенденцией интерпретировать эти переживания как признаки медицинского недуга. [2] Диагноз спорный, поскольку люди с медицинским заболеванием могут быть ошибочно обозначены как психически больные. Это особенно касается женщин, которых чаще игнорируют, когда у них проявляются физические симптомы. [12]
Расстройство соматических симптомов может быть обнаружено по неоднозначной и часто непоследовательной истории симптомов, которые редко облегчаются медицинским лечением. Дополнительные признаки расстройства соматических симптомов включают интерпретацию нормальных ощущений для медицинских недугов , избегание физической активности , непропорционально высокую чувствительность к побочным эффектам лекарств и обращение за медицинской помощью к нескольким врачам по одним и тем же вопросам. [2]
Проявления соматических симптоматических расстройств весьма разнообразны. Повторяющиеся заболевания обычно начинаются до 30 лет; у большинства пациентов наблюдается множество соматических симптомов, в то время как у других наблюдается только один. Тяжесть может колебаться, но симптомы редко полностью исчезают на длительные периоды времени. [1] Симптомы могут быть специфическими, такими как региональная боль и локализованные ощущения, или общими, такими как усталость , мышечные боли и недомогание . [9]
Те, кто страдает от соматического симптоматического расстройства, испытывают повторяющиеся и навязчивые чувства и мысли относительно своего благополучия. Обычными примерами являются сильная тревога по поводу потенциальных недомоганий, неверное толкование обычных ощущений как признаков тяжелой болезни, вера в то, что симптомы опасны и серьезны, несмотря на отсутствие медицинских оснований, утверждение, что медицинское обследование и лечение были неадекватными, страх, что физическая активность навредит организму, и трата непропорционально большого количества времени на размышления о симптомах. [9]
Расстройство соматических симптомов относится к тому, как человек интерпретирует и реагирует на симптомы, а не на сами симптомы. Расстройство соматических симптомов может возникнуть даже у тех, у кого есть основное хроническое заболевание или медицинское состояние. [9] Когда расстройство соматических симптомов сосуществует с другим медицинским недугом, люди чрезмерно реагируют на неблагоприятные последствия недуга. Они могут быть невосприимчивы к лечению или необычайно чувствительны к побочным эффектам лекарств. Те, у кого расстройство соматических симптомов, но также есть другое физическое заболевание, могут испытывать значительные нарушения, которые не ожидаются при этом состоянии. [1]
Большинство исследований, в которых рассматривались дополнительные психические заболевания или сообщаемые самими пациентами психопатологические симптомы среди лиц с соматическими симптомами расстройства, выявили значительные показатели коморбидности с депрессией и тревогой , но другие сопутствующие психиатрические заболевания обычно не рассматривались. [2] Тяжелая депрессия , генерализованное тревожное расстройство и фобии были наиболее распространенными сопутствующими состояниями. [10]
В исследованиях, оценивающих различные физические заболевания, 41,5% людей с семантической деменцией , 11,2% пациентов с болезнью Альцгеймера , [13] 25% пациентов женского пола, страдающих липодистрофией, не связанной с ВИЧ , [14] и 18,5% пациентов с застойной сердечной недостаточностью [15] соответствовали критериям расстройства соматических симптомов. 25,6% пациентов с фибромиалгией, соответствующие критериям расстройства соматических симптомов, демонстрировали более высокие показатели депрессии, чем те, кто не соответствовал. [11] В одном исследовании 28,8% людей с расстройством соматических симптомов страдали астмой , 23,1% имели заболевание сердца , а 13,5% имели подагру , ревматоидный артрит или остеоартрит . [16] [17]
Часто наблюдается злоупотребление алкоголем и наркотиками , иногда их используют для облегчения симптомов, что повышает риск зависимости от контролируемых веществ . [18] Другие осложнения включают плохое функционирование, проблемы во взаимоотношениях, безработицу или трудности на работе, а также финансовый стресс из-за чрезмерных посещений больницы. [9]
Соматические симптомы могут возникать из-за повышенного осознания ощущений в теле, наряду со склонностью интерпретировать эти ощущения как недуги . Исследования показывают, что факторы риска соматических симптомов включают в себя детскую запущенность , сексуальное насилие , хаотичный образ жизни и историю злоупотребления психоактивными веществами и алкоголем. [4] [5] Психосоциальные стрессоры, такие как безработица и снижение производительности труда, также могут быть факторами риска. [2] [19] Также может быть генетический элемент. Исследование монозиготных и дизиготных близнецов показало, что генетические компоненты внесли вклад в 7% до 21% соматических симптомов, а остальное было связано с факторами окружающей среды . [20] В другом исследовании различные однонуклеотидные полиморфизмы были связаны с соматическими симптомами. [2]
Факты свидетельствуют о том, что наряду с более общими факторами, такими как ранняя детская травма или ненадежная привязанность , негативные психологические факторы, включая катастрофизацию , негативную аффективность , размышления , избегание , тревогу за здоровье или плохую физическую самооценку , оказывают значительное влияние на переход от непроблемных соматических симптомов к серьезно изнуряющему соматическому симптоматическому расстройству. [17] Те, кто испытывает более негативные психологические характеристики, могут считать необъяснимые с медицинской точки зрения симптомы более угрожающими и, следовательно, демонстрировать более сильную когнитивную, эмоциональную и поведенческую осведомленность о таких симптомах. [21] Кроме того, факты свидетельствуют о том, что негативные психологические факторы оказывают значительное влияние на нарушения и поведение людей, страдающих от соматического симптоматического расстройства, а также на долгосрочную стабильность таких симптомов. [22] [23] [24]
Психосоциальные стрессы и культурные нормы влияют на то, как пациенты представляются своим врачам . Американцы и корейцы участвовали в исследовании по измерению соматизации в культурном контексте. Было обнаружено, что корейские участники использовали больше фраз, связанных с телом, при обсуждении своих связей со стрессовыми событиями и испытывали больше сочувствия, когда их просили прочитать тексты, использующие соматические выражения при обсуждении своих эмоций. [25]
Те, кто вырос в среде, где не поощряется выражение эмоций на разных стадиях развития, подвергаются наибольшему риску соматизации. [25] Исследования, проведенные в учреждениях первичной медицинской помощи , показали, что у соматизирующихся пациентов наблюдаются гораздо более высокие показатели безработицы и снижения профессиональной активности , чем у несоматизирующихся пациентов. [4]
Травматические жизненные события могут вызвать развитие соматического симптоматического расстройства. Большинство людей с соматическим симптоматическим расстройством происходят из неблагополучных семей. Мета-аналитическое исследование выявило связь между сексуальным насилием и функциональными желудочно-кишечными синдромами, хронической болью , неэпилептическими припадками и хронической тазовой болью . [25]
Гипоталамо -гипофизарно-надпочечниковая ось (ГГН) играет решающую роль в реакции на стресс . Хотя ГГН-ось может стать более активной при депрессии, есть данные о гипокортицизме при соматизации. [26] При соматическом расстройстве существует отрицательная связь между повышенными показателями боли и уровнями 5-гидроксииндолилуксусной кислоты (5-HIAA) и триптофана . [25]
Было высказано предположение, что провоспалительные процессы могут играть роль в расстройстве соматических симптомов, например, в увеличении неспецифических соматических симптомов и чувствительности к болевым стимулам . [27] Было показано, что провоспалительная активация и активность передней поясной извилины связаны у тех, кто переживал стрессовые жизненные события в течение длительного периода времени. Далее утверждается, что повышенная активность передней поясной извилины, которая действует как мост между вниманием и эмоциями, приводит к повышенной чувствительности к нежелательным стимулам и телесным ощущениям. [28]
Боль — это многогранный опыт, а не просто ощущение. В то время как ноцицепция относится к афферентной нейронной активности , которая передает сенсорную информацию в ответ на стимулы, которые могут вызвать повреждение тканей , боль — это осознанный опыт, требующий корковой активности, и может возникать при отсутствии ноцицепции. [25] Считается, что люди с соматическими симптомами преувеличивают свои соматические симптомы посредством восприятия выбора и воспринимают их в соответствии с недугом. Эта идея была идентифицирована как когнитивный стиль, известный как «соматосенсорная амплификация». [29] Термин « центральная сенсибилизация » был создан для описания нейробиологического понятия о том, что люди, предрасположенные к соматизации, имеют чрезмерно чувствительную нейронную сеть . Безвредные и мягкие стимулы стимулируют специфические ноцицептивные клетки заднего рога после центральной сенсибилизации . В результате боль ощущается в ответ на стимулы, которые обычно не вызывают боли. [25]
Некоторые обзоры литературы по когнитивно-аффективной нейронауке по соматическим симптоматическим расстройствам предполагают, что катастрофизация у пациентов с соматическими симптоматическими расстройствами, как правило, представляет большую уязвимость к боли. Соответствующие области мозга включают дорсолатеральную префронтальную, островковую, ростральную переднюю поясную, премоторную и теменную кору. [30] [31]
Генетические исследования показали, что модификации, связанные с моноаминергической системой, в частности, могут быть значимыми, в то время как общий генетический источник остается неизвестным. Исследователи принимают во внимание различные процессы, вовлеченные в развитие соматических симптомов, а также взаимодействия между различными биологическими и психосоциальными факторами. [25] Учитывая высокую частоту травм, особенно в детстве, было высказано предположение, что эпигенетические изменения могут быть объяснительными. [32] Другое исследование показало, что ген рецептора глюкокортикоидов ( NR3C1 ) гипометилирован у людей с расстройством соматических симптомов и у людей с депрессией. [25]
Поскольку у пациентов с соматическим синдромным расстройством обычно есть комплексные предыдущие обследования, рекомендуется минимальное лабораторное тестирование . Чрезмерное тестирование увеличивает вероятность ложноположительных результатов, что может привести к дальнейшим вмешательствам, связанным с ними рискам и большим расходам. Хотя некоторые врачи назначают тесты, чтобы успокоить пациентов, исследования показывают, что диагностическое тестирование не облегчает соматические симптомы. [2]
Для исключения соматизации из-за медицинских проблем могут проводиться специальные тесты, такие как оценка функции щитовидной железы , анализ мочи на наркотики , ограниченные исследования крови и минимальная радиологическая визуализация . [2]
Шкала соматических симптомов – 8 (SSS-8) – это краткий опросник для самоотчета, который используется для оценки соматических симптомов. Он исследует воспринимаемую тяжесть распространенных соматических симптомов. [33] SSS -8 – это сокращенная версия известного опросника о состоянии здоровья пациента-15 ( PHQ-15 ). [34]
По пятибалльной шкале респонденты оценивают, насколько сильно проблемы с желудком или пищеварением , дискомфорт в спине , боли в ногах, руках или суставах , головные боли , боли в груди или одышка , головокружение , чувство усталости или упадок сил и проблемы со сном повлияли на них в течение предыдущих семи дней. Оценки суммируются, чтобы получить сумму баллов от 0 до 32 баллов. [33]
В пятом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам ( DSM-5 ) запись под названием «соматоформные расстройства» была изменена на «соматические симптомы и связанные с ними расстройства», а также были изменены другие диагностические обозначения и критерии. [35]
Критерии DSM-5 для соматического симптоматического расстройства включают «один или несколько соматических симптомов, которые вызывают беспокойство или приводят к существенному ухудшению повседневной жизни». Дополнительные критерии, часто известные как критерии B, включают «чрезмерные мысли, чувства или поведение относительно соматических симптомов или соответствующих проблем со здоровьем, проявляющиеся несоразмерными и постоянными мыслями о тяжести своих симптомов». Далее следует: «Хотя какой-либо один соматический симптом может не присутствовать постоянно, состояние симптоматики человека является непрерывным (обычно длится более 6 месяцев)». [3]
DSM включает пять отдельных описаний соматического симптоматического расстройства. Они включают соматическое симптоматическое расстройство с преобладающей болью, формально именуемое болевым расстройством, а также классификации для легких, умеренных и тяжелых симптомов. [3]
МКБ -11 классифицирует соматические симптомы как «Расстройство телесного дистресса». Расстройство телесного дистресса характеризуется наличием беспокоящих телесных симптомов и чрезмерным вниманием, уделяемым этим симптомам. МКБ-11 далее уточняет, что если другое состояние здоровья вызывает или способствует появлению симптомов, уровень внимания должен быть явно чрезмерным по отношению к природе и течению состояния. [36]
Распространенные, неспецифические симптомы соматического синдрома могут скрывать и имитировать проявления других медицинских расстройств, что затрудняет диагностику и терапию. Расстройство адаптации , дисморфическое расстройство тела , обсессивно-компульсивное расстройство и тревожное расстройство болезни могут проявлять чрезмерные и преувеличенные эмоциональные и поведенческие реакции. Другие функциональные заболевания с неизвестной этиологией , такие как фибромиалгия и синдром раздраженного кишечника , как правило, не проявляются чрезмерными мыслями, чувствами или неадаптивным поведением. [2]
Соматическое симптоматическое расстройство пересекается с тревожным расстройством болезни и конверсионным расстройством . Тревожное расстройство болезни характеризуется навязчивой идеей наличия или развития опасного, необнаруженного медицинского заболевания, несмотря на отсутствие телесных симптомов. Конверсионное расстройство может проявляться одним или несколькими симптомами различных видов. Двигательные симптомы включают слабость или паралич ; аберрантные движения, включая тремор или дистонические движения ; аномальные паттерны походки; и аномальное положение конечностей. Представленным симптомом при конверсионном расстройстве является потеря функции, но при соматическом симптоматическом расстройстве акцент делается на дискомфорте, который вызывают определенные симптомы. Конверсионное расстройство часто не имеет подавляющих мыслей, чувств и поведения, которые характеризуют соматическое симптоматическое расстройство. [3]
Вместо того чтобы сосредотачиваться на лечении симптомов, главная цель — помочь пациенту справиться с симптомами, включая как физические симптомы, так и психологические/поведенческие (например, тревога за здоровье и вредное поведение) [2] .
Рекомендуется раннее психиатрическое лечение . Данные свидетельствуют о том, что СИОЗС и СИОЗСН могут снижать восприятие боли. [6] Поскольку соматическая симптоматика может иметь низкий порог побочных реакций , лечение следует начинать с минимально возможной дозы и постепенно увеличивать ее для достижения терапевтического эффекта . [2]
Когнитивно-поведенческая терапия связана со значительными улучшениями функций, о которых сообщают пациенты, и соматических симптомов, сокращением расходов на здравоохранение и уменьшением симптомов депрессии. [37] [38] [6] КПТ направлена на то, чтобы помочь пациентам осознать, что их недуги не являются катастрофическими, и дать им возможность постепенно вернуться к деятельности, которой они занимались ранее, без страха «ухудшения своих симптомов». Консультации и сотрудничество с лечащим врачом также продемонстрировали некоторую эффективность. [39] [40] Кроме того, было доказано, что краткосрочная психодинамическая межличностная психотерапия (ПИТ) для пациентов с расстройством соматических симптомов улучшает физическое качество жизни у пациентов со многими, трудно поддающимися лечению, необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами с течением времени [7]
КПТ может помочь следующими способами: [41]
Электросудорожная терапия (ЭСТ) использовалась для лечения соматических симптоматических расстройств у пожилых людей; однако результаты все еще были спорными с некоторыми опасениями относительно побочных эффектов использования ЭСТ. [42] В целом, психологи рекомендуют решать распространенную проблему у пациентов с соматическими симптомами расстройства в чтении собственных эмоций. Это может быть центральной особенностью лечения; а также развивать тесное сотрудничество между врачом общей практики, пациентом и специалистом по психическому здоровью. [43]
Соматическое симптоматическое расстройство обычно является постоянным, с симптомами, которые то усиливаются, то ослабевают. Хронические ограничения общей функции, существенные психологические нарушения и снижение качества жизни являются обычным явлением. [2] Некоторые исследования показывают, что люди могут выздоравливать; естественное течение болезней подразумевает, что у 50–75 % пациентов с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами наступает улучшение, тогда как у 10–30 % — ухудшение. Меньшее количество физических симптомов и лучшее базовое функционирование являются более сильными прогностическими показателями. Прочные, позитивные отношения между врачом и пациентом имеют решающее значение, и они должны сопровождаться частыми поддерживающими визитами, чтобы избежать соблазна принимать лекарства или проходить тесты, когда эти вмешательства явно не нужны. [4]
Соматические симптоматические расстройства затрагивают от 5% до 7% населения в целом, с более высокой долей женщин, и могут возникать в детстве, подростковом возрасте или во взрослой жизни. Данные свидетельствуют о том, что появление продромальных симптомов часто начинается в детстве и что симптомы, соответствующие критериям соматических симптоматических расстройств, распространены в подростковом возрасте. Исследование подростков в сообществе показало, что у 5% были постоянные беспокоящие физические симптомы в сочетании с психологическими проблемами. [44] В популяции пациентов первичной медицинской помощи этот показатель возрастает примерно до 17%. [2] Пациенты с функциональными заболеваниями, такими как фибромиалгия, синдром раздраженного кишечника и синдром хронической усталости , имеют большую распространенность соматических симптоматических расстройств. Сообщаемая частота соматических симптоматических расстройств, как определено критериями DSM-5, колеблется от 25 до 60% среди этих пациентов. [44]
Существуют культурные различия в распространенности соматических симптоматических расстройств. Например, соматические симптоматические расстройства и симптомы оказались значительно более распространенными в Пуэрто-Рико . [45] Кроме того, этот диагноз также более распространен среди афроамериканцев и тех, у кого образование ниже среднего или более низкий социально-экономический статус. [46]
Обычно наблюдается коморбидность с другими психологическими расстройствами, в частности, расстройствами настроения или тревожными расстройствами . [3] [47] Исследования также показали коморбидность между расстройством соматических симптомов и расстройствами личности , особенно антисоциальным , пограничным , нарциссическим , истерическим , избегающим и зависимым расстройством личности. [48]
Около 10–20 процентов женщин-родственниц первой степени родства также имеют соматические симптомы расстройства, а у мужчин-родственников наблюдается повышенный уровень алкоголизма и социопатии. [49]
Соматизация — это идея, которую врачи пытались понять с незапамятных времен. Сообщалось, что египтяне и шумеры использовали понятия меланхолии и истерии еще в 2600 году до нашей эры. В течение многих лет соматизация использовалась в сочетании с терминами истерия , меланхолия и ипохондрия . [50] [25]
В XVII веке знания о центральной нервной системе росли, что привело к представлению о том, что многочисленные необъяснимые заболевания могут быть связаны с мозгом. Томас Уиллис , которого широко считают отцом неврологии , признавал истерию у женщин и ипохондрию у мужчин расстройствами мозга. Томас Сиденхэм внес значительный вклад в убеждение, что истерия и ипохондрия являются скорее психическими, чем физическими заболеваниями. Термин «английская болезнь» был использован Джорджем Чейном для обозначения того, что истерия и ипохондрия являются расстройствами, связанными с мозгом и/или разумом. [25]
Вильгельм Штекель , немецкий психоаналитик , был первым, кто ввел термин соматизация, а Поль Брике был первым, кто охарактеризовал то, что сейчас известно как соматическое симптоматическое расстройство. [25] Брике сообщал о респондентах, которые были нездоровы большую часть своей жизни и жаловались на различные симптомы со стороны различных систем органов. Несмотря на множество приемов, госпитализаций и тестов, симптомы продолжаются. [51] Соматическое симптоматическое расстройство позже было названо «синдромом Брике» в его честь. Со временем понятие истерии стало использоваться вместо типа личности или характера, конверсионных реакций, фобии и тревожности для сопровождения психоневрозов , и его включение в повседневный английский язык как отрицательного слова привело к дистанцированию от этого понятия. [25]
Расстройство соматических симптомов долгое время было спорным диагнозом, поскольку оно основывалось исключительно на отрицательных критериях, а именно на отсутствии медицинского объяснения имеющихся физических проблем. В результате любой человек, страдающий от плохо изученной болезни, может соответствовать критериям этого психологического диагноза, независимо от того, проявляются ли у него психиатрические симптомы в традиционном смысле. [52] [12]
По мнению Аллена Фрэнсиса , председателя рабочей группы DSM-IV, соматические симптомы расстройств, описанные в DSM-5, влекут за собой риск ошибочной маркировки значительной части населения как психически больных.
Миллионы людей могут быть неправильно маркированы, и бремя непропорционально ляжет на женщин, поскольку их с большей вероятностью будут небрежно отметать как «катастрофизаторов», когда у них проявляются физические симптомы. [12]