Пограничное расстройство личности ( ПРЛ ) — это расстройство личности, характеризующееся устойчивой, долгосрочной моделью значительной нестабильности межличностных отношений , искаженным чувством собственного достоинства и интенсивными эмоциональными реакциями . [9] [16] [17] Люди с диагнозом ПРЛ часто демонстрируют самоповреждающее поведение и занимаются рискованной деятельностью, в первую очередь из-за проблем с регулированием эмоциональных состояний до здорового, стабильного базового уровня. [18] [19] [20] Такие симптомы, как диссоциация (чувство оторванности от реальности), всепроникающее чувство пустоты и острый страх быть покинутым, распространены среди тех, кто страдает. [16]
Начало симптомов ПРЛ может быть вызвано событиями, которые другие могут воспринимать как норму, [16] при этом расстройство обычно проявляется в раннем взрослом возрасте и сохраняется в различных контекстах. [9] ПРЛ часто сочетается с расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ , [21] депрессивными расстройствами и расстройствами пищевого поведения . [16] ПРЛ связано со значительным риском самоубийства; [9] [16] по оценкам, от 8 до 10 процентов людей с ПРЛ умирают в результате самоубийства, причем мужчины страдают в два раза чаще, чем женщины. [22] Несмотря на свою тяжесть, ПРЛ сталкивается со значительной стигматизацией как в изображениях в СМИ, так и в психиатрической сфере, что потенциально приводит к его недостаточной диагностике. [23]
Причины ПРЛ неясны и сложны, предполагая генетические, неврологические и психосоциальные условия в его развитии. [8] [24] Генетическая предрасположенность очевидна, при этом расстройство значительно чаще встречается у людей с семейным анамнезом ПРЛ, особенно у ближайших родственников. [8] Были предложены психосоциальные факторы, в частности неблагоприятный детский опыт . [25] С неврологической точки зрения, основной механизм, по-видимому, включает фронтолимбическую нейронную сеть лимбической системы . [25] Американское диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM) классифицирует ПРЛ как расстройство личности кластера B , наряду с антисоциальными , истерическими и нарциссическими расстройствами личности . [9] Существует небольшой риск неправильной диагностики , при этом ПРЛ чаще всего путают с расстройством настроения , расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ , или другими расстройствами психического здоровья. [9]
Терапевтические вмешательства при ПРЛ преимущественно включают психотерапию , причем наиболее эффективными являются когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) или диалектическая поведенческая терапия (ДПТ). [8] Эта психотерапия может проводиться индивидуально или в группе . [8] Хотя фармакотерапия не может вылечить ПРЛ, ее можно использовать для смягчения связанных с ней симптомов, [8] при этом кветиапин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) обычно назначаются, хотя их эффективность неясна. Метаанализ 2020 года показал, что использование лекарств по-прежнему не подкреплено доказательствами. [26] В тяжелых случаях может потребоваться госпитализация, даже если только на короткие периоды. [8]
Пограничное расстройство личности имеет точечную распространенность 1,6% и распространенность в течение жизни 5,9% от мирового населения, [9] [8] [27] [28] с более высоким уровнем заболеваемости среди женщин по сравнению с мужчинами в клинических условиях до трех раз. [9] [27] Несмотря на высокое использование ресурсов здравоохранения людьми с пограничным расстройством личности, [29] до половины могут показать значительное улучшение в течение десятилетнего периода при соответствующем лечении. [9] Название расстройства, в частности, пригодность термина «пограничный» , является предметом продолжающихся дебатов. Первоначально термин отражал исторические идеи пограничного безумия и позже описывал пациентов на границе между неврозом и психозом . Эти интерпретации в настоящее время считаются устаревшими и клинически неточными. [8] [30]
Пограничное расстройство личности, как указано в DSM-5 , проявляется девятью различными симптомами , при этом для постановки диагноза необходимо наличие как минимум пяти из следующих критериев:
Отличительные характеристики ПРЛ включают в себя всепроникающую модель нестабильности в межличностных отношениях и в образе самого себя, с частыми колебаниями между крайностями идеализации и обесценивания других, наряду с нестабильным настроением и трудностями в регулировании интенсивных эмоциональных реакций. Опасное или импульсивное поведение обычно связано с ПРЛ.
Дополнительные симптомы могут включать неуверенность в своей идентичности , ценностях , морали и убеждениях ; переживание параноидальных мыслей в условиях стресса; эпизоды деперсонализации ; и, в умеренных и тяжелых случаях, вызванные стрессом разрывы с реальностью или эпизоды психоза . Также часто у людей с ПРЛ наблюдаются сопутствующие заболевания, такие как депрессивные или биполярные расстройства , расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ , расстройства пищевого поведения , посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). [33]
У людей с ПРЛ наблюдается эмоциональная дисрегуляция. Эмоциональная дисрегуляция характеризуется неспособностью гибко реагировать на эмоциональные состояния и управлять ими , что приводит к интенсивным и продолжительным эмоциональным реакциям, которые отклоняются от социальных норм , учитывая характер внешних стимулов. Такие реакции не только отклоняются от принятых социальных норм, но и превосходят то, что неформально считается соответствующим или пропорциональным полученным стимулам. [34] [35] [36] [37]
Основной характеристикой ПРЛ является аффективная нестабильность , которая проявляется в виде быстрых и частых смен настроения с высокой интенсивностью аффекта и быстрым началом эмоций , вызванных стимулами окружающей среды. Возвращение к стабильному эмоциональному состоянию заметно задерживается, что усугубляет проблему достижения эмоционального равновесия. Эта нестабильность еще больше усиливается острой чувствительностью к психосоциальным сигналам , что приводит к значительным проблемам в эффективном управлении эмоциями. [38] [39] [40]
В качестве первого компонента эмоциональной дисрегуляции показано, что люди с ПРЛ имеют повышенную эмоциональную чувствительность , особенно к негативным состояниям настроения, таким как страх, гнев, грусть, отвержение, критика, изоляция и воспринимаемая неудача. [37] [41] Эта повышенная чувствительность приводит к усиленной реакции на сигналы окружающей среды, включая эмоции других. [37] Исследования выявили у людей с ПРЛ предвзятость негатива , показывающую предрасположенность к распознаванию и более сильному реагированию на негативные эмоции у других, наряду с предвзятостью внимания к обработке отрицательно окрашенных стимулов. [37] Без эффективных механизмов преодоления , люди могут прибегать к самоповреждению или суицидальному поведению, чтобы справиться или избежать этих интенсивных негативных эмоций. [42] [37] Осознавая преувеличенный характер своих эмоциональных реакций, люди с ПРЛ сталкиваются с трудностями в регулировании этих эмоций. Чтобы смягчить дальнейший дистресс, может происходить бессознательное подавление эмоциональной осведомленности, что парадоксальным образом препятствует распознаванию ситуаций, требующих вмешательства. [39]
Вторым компонентом эмоциональной дисрегуляции при ПРЛ является высокий уровень негативной аффективности , вытекающий непосредственно из эмоциональной чувствительности человека к отрицательным эмоциям. Эта негативная аффективность вызывает эмоциональные реакции, которые отклоняются от социально принятых норм , способами, которые несоразмерны представленным стимулам окружающей среды. [37] Люди с ПРЛ относительно неспособны переносить дистресс, с которым сталкиваются в повседневной жизни, и они склонны заниматься неадаптивными стратегиями, чтобы попытаться уменьшить испытываемый дистресс. Неадаптивные стратегии совладания включают размышления , подавление мыслей , избегание опыта , эмпирическую изоляцию , а также импульсивное и самоповреждающее поведение. [37]
Американский психолог Марша Линехан подчеркивает, что, хотя чувствительность, интенсивность и продолжительность эмоциональных переживаний у людей с пограничным расстройством личности могут иметь положительные результаты, такие как исключительный энтузиазм, идеализм и способность к радости и любви, они также предрасполагают их к подавленности негативными эмоциями. [39] [43] Это включает в себя переживание глубокой скорби вместо простой грусти, сильного стыда вместо легкого смущения, ярости вместо раздражения и паники из-за нервозности. [43] Исследования показывают, что люди с пограничным расстройством личности испытывают хронические и существенные эмоциональные страдания. [33]
Эмоциональная дисрегуляция является важной чертой ПРЛ, однако Фицпатрик и др. (2022) предполагают, что такая дисрегуляция может наблюдаться и при других расстройствах, таких как генерализованное тревожное расстройство (ГТР). Тем не менее, их выводы подразумевают, что люди с ПРЛ особенно испытывают трудности с освобождением от негативных эмоций и достижением эмоционального равновесия. [44]
Эйфория или преходящая сильная радость может возникнуть у людей с ПРЛ, но чаще всего они страдают от дисфории (глубокого состояния беспокойства или неудовлетворенности), депрессии и всепроникающего дистресса. Занарини и др. выделяют четыре типа дисфории, характерных для ПРЛ: интенсивные эмоциональные состояния, деструктивность или саморазрушение, чувства фрагментации или потери идентичности и восприятие виктимизации . [ 45] Диагноз ПРЛ тесно связан с переживанием чувств предательства, отсутствия контроля и самоповреждения. [45]
Более того, эмоциональная лабильность , указывающая на изменчивость или колебания эмоциональных состояний, часто встречается среди людей с ПРЛ. Хотя эмоциональная лабильность может подразумевать быстрые смены депрессии и восторга, перепады настроения при ПРЛ чаще всего происходят между гневом и тревогой или депрессией и тревогой. [46]
Межличностные отношения значительно страдают у людей с пограничным расстройством личности, характеризующимся повышенной чувствительностью к поведению и действиям других. Люди с пограничным расстройством личности могут быть очень сознательными и восприимчивыми к воспринимаемому или реальному отношению к ним со стороны других. Люди могут испытывать глубокое счастье и благодарность за воспринимаемую доброту, но при этом испытывать сильную печаль или гнев по отношению к воспринимаемой критике или вреду. [47] Примечательной чертой пограничного расстройства личности является тенденция к идеализации и обесцениванию других — то есть идеализировать и впоследствии обесценивать других — колеблясь между крайним восхищением и глубоким недоверием или неприязнью. [48] Эта модель, называемая « расщеплением », может существенно влиять на динамику межличностных отношений. [49] [50] В дополнение к этому внешнему «расщеплению» у пациентов с пограничным расстройством личности обычно наблюдается внутреннее расщепление, т. е. колебания между восприятием себя как хорошего человека, с которым плохо обращались (в этом случае преобладает гнев), и как плохого человека, чья жизнь не имеет никакой ценности (в этом случае может возникнуть саморазрушительное или даже суицидальное поведение). Это расщепление также очевидно в черно-белом или все-или-ничего дихотомическом мышлении. [51]
Несмотря на сильное желание близости, люди с пограничным расстройством личности могут демонстрировать неуверенный, избегающий, амбивалентный или тревожно-озабоченный стиль привязанности в отношениях, что усложняет их взаимодействие и связи с другими людьми. [52] Члены семьи, включая родителей взрослых с пограничным расстройством личности, могут оказаться в цикле чрезмерной вовлеченности в жизнь человека в определенные моменты и значительной отстраненности в другие моменты, [53] способствуя возникновению чувства отчуждения в рамках семейной ячейки. [51]
Расстройства личности , включая ПРЛ, связаны с повышенной частотой хронического стресса и конфликтов, снижением удовлетворенности романтическими отношениями, домашним насилием и нежелательной беременностью . [54] Исследования указывают на изменчивость моделей взаимоотношений среди людей с ПРЛ. Часть этих людей может быстро переходить от одного отношения к другому, модель, метафорически описываемая как «подобная бабочке», характеризующаяся мимолетными и преходящими взаимодействиями и «порханием» в отношениях и из них. [55] Напротив, подгруппа, называемая «привязанной», имеет тенденцию устанавливать меньше, но более интенсивные и зависимые отношения. Эти связи часто формируются быстро, превращаясь в глубоко переплетенные и бурные связи, [55] указывая на более выраженную зависимость от этих межличностных связей по сравнению с людьми без ПРЛ. [56]
Поведенческие модели, связанные с ПРЛ, часто включают импульсивные действия, которые могут проявляться в виде расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, переедания, незащищенных сексуальных контактов, членовредительства и других практик самоповреждения. [57] Такое поведение является ответом на сильный эмоциональный стресс, испытываемый людьми с ПРЛ, и служит немедленным, но временным облегчением их эмоциональной боли . [57] Однако такие действия обычно приводят к чувствам стыда и вины, способствуя повторяющемуся циклу. [57] Этот цикл обычно начинается с эмоционального дискомфорта, за которым следует импульсивное поведение, направленное на смягчение этого дискомфорта, только чтобы привести к стыду и вине, что, в свою очередь, усугубляет эмоциональную боль. [57] Эта эскалация эмоциональной боли затем усиливает компульсию к импульсивному поведению как форме облегчения, создавая порочный круг. Со временем эти импульсивные реакции могут стать автоматическим механизмом для преодоления эмоциональной боли. [57]
Самоповреждение и суицидальное поведение являются основными диагностическими критериями для ПРЛ, как указано в DSM-5. [9] От 50% до 80% людей с диагнозом ПРЛ занимаются самоповреждением, причем порезы являются наиболее распространенным методом. [58] Другие методы, такие как нанесение синяков, ожоги, удары головой или укусы, также распространены. [58] Предполагается, что люди с ПРЛ могут испытывать чувство эмоционального облегчения после актов самоповреждения. [59]
Оценки риска смерти в результате самоубийства в течение жизни среди лиц с пограничным расстройством личности составляют от 3% до 10%, в зависимости от метода исследования. [60] [51] [61] Имеются данные о том, что значительная часть мужчин, которые умирают в результате самоубийства, могут иметь недиагностированное пограничное расстройство личности. [62]
Сообщается, что мотивы самоповреждения и попыток самоубийства среди людей с пограничным расстройством личности различаются. [42] Почти 70% людей с пограничным расстройством личности занимаются самоповреждением без намерения покончить с собой. Мотивы самоповреждения включают выражение гнева, самонаказание, вызывание нормальных чувств или чувств нормальности в ответ на диссоциативные эпизоды и отвлечение от эмоционального стресса или сложных ситуаций. [42] И наоборот, настоящие попытки самоубийства у людей с пограничным расстройством личности часто мотивированы представлением о том, что другим будет лучше без них. [42]
Люди с диагнозом ПРЛ часто испытывают значительные трудности в поддержании стабильной самооценки . Эта нестабильность проявляется как неопределенность личных ценностей , убеждений , предпочтений и интересов. [63] Они также могут выражать замешательство относительно своих стремлений и целей в плане отношений и карьерного пути. Такая неопределенность приводит к чувству пустоты и глубокому чувству дезориентации относительно собственной идентичности . [63] Более того, их самовосприятие может резко колебаться в течение коротких периодов, колеблясь между положительными и отрицательными оценками. Следовательно, люди с ПРЛ могут принимать свое самоощущение на основе своего окружения или людей, с которыми они взаимодействуют, что приводит к хамелеоноподобной адаптации идентичности. [64]
Повышенные эмоциональные состояния, испытываемые людьми с ПРЛ, могут препятствовать их способности концентрироваться и когнитивным функциям. [63] Кроме того, люди с ПРЛ могут часто диссоциироваться , что можно рассматривать как легкое или тяжелое отключение от физических и эмоциональных переживаний. [65] Наблюдатели могут заметить признаки диссоциации у людей с ПРЛ по уменьшению выразительности лица или голоса или по кажущейся отключенности и нечувствительности к эмоциональным сигналам или стимулам. [65]
Диссоциация обычно возникает в ответ на тревожные события или напоминания о прошлой травме, действуя как психологический защитный механизм , отвлекая внимание от текущего стрессора или полностью блокируя его. Этот процесс, который, как полагают, защищает человека от ожидаемых подавляющих негативных эмоций и нежелательных импульсов, которые может спровоцировать текущая эмоциональная ситуация, коренится в избегании интенсивной эмоциональной боли, основанной на прошлом опыте. Хотя этот механизм может предложить временную эмоциональную передышку, он может способствовать нездоровым стратегиям совладания и непреднамеренно притуплять позитивные эмоции, тем самым препятствуя доступу человека к важным эмоциональным прозрениям. Эти прозрения необходимы для осознанного, здорового принятия решений в повседневной жизни. [65]
BPD в основном характеризуется как расстройство, включающее эмоциональную дисрегуляцию, однако психотические симптомы часто возникают у людей с BPD, с оценками распространенности от 21% до 54%. [66] Эти проявления исторически были обозначены как «псевдопсихотические» или «психотические», подразумевая дифференциацию от симптомов, наблюдаемых при первичных психотических расстройствах . Исследования, проведенные в 2010-х годах, предполагают более близкое сходство между психотическими симптомами при BPD и симптомами при признанных психотических расстройствах, чем считалось ранее. [66] [67] Различение псевдопсихоза подверглось критике за его слабую конструктную валидность и потенциальную возможность уменьшить воспринимаемую тяжесть этих симптомов, что потенциально препятствует точной диагностике и эффективному лечению. Следовательно, некоторые представители исследовательского сообщества предлагают классифицировать эти симптомы как подлинный психоз, выступая за отмену различия между псевдопсихозом и истинным психозом. [66] [68]
DSM-5 определяет транзиторную паранойю, усугубленную стрессом, как симптом ПРЛ. [9] Исследования выявили наличие как галлюцинаций , так и бреда у лиц с ПРЛ, у которых нет альтернативного диагноза, который бы лучше объяснял эти симптомы. [67] Кроме того, феноменологический анализ показывает, что слуховые вербальные галлюцинации у пациентов с ПРЛ неотличимы от тех, которые наблюдаются при шизофрении . [67] [68] Это привело к предположениям о потенциальной общей этиологической основе галлюцинаций при ПРЛ и других расстройствах, включая психотические и аффективные расстройства . [67]
Лица с диагнозом ПРЛ часто обладают способностью заниматься трудовой деятельностью, при условии, что они занимают должности, соответствующие их навыкам, а тяжесть их состояния остается управляемой. В некоторых случаях ПРЛ может быть признана инвалидностью на рабочем месте, особенно если тяжесть состояния приводит к поведению, которое подрывает отношения, предполагает участие в рискованных мероприятиях или проявляется в виде сильного гнева, тем самым препятствуя способности человека эффективно выполнять свою рабочую роль. [69] Администрация социального обеспечения США официально признает ПРЛ формой инвалидности, что позволяет тем, кто в значительной степени затронут, подавать заявление на получение пособий по инвалидности . [70]
Этиология или причины пограничного расстройства личности многогранны, и нет единого мнения относительно единственной причины. [71] Пограничное расстройство личности может быть связано с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). [72] Хотя детская травма является признанным способствующим фактором, роль врожденных аномалий мозга, генетики, нейробиологии и нетравматических факторов окружающей среды остается предметом продолжающихся исследований. [71] [73]
По сравнению с другими основными психиатрическими состояниями, исследование генетических основ ПРЛ остается новым. [74] Оценки показывают, что наследуемость ПРЛ колеблется от 37% до 69%, [75] указывая на то, что генетические вариации человека составляют значительную часть риска ПРЛ в популяции. Исследования близнецов , которые часто составляют основу этих оценок, могут переоценивать предполагаемое влияние генетики из-за общей среды обитания близнецов, что потенциально искажает результаты. [76]
Несмотря на эти методологические соображения, некоторые исследования предполагают, что расстройства личности в значительной степени формируются генетикой, в большей степени, чем многие расстройства Оси I , такие как депрессия и расстройства пищевого поведения, и даже превосходят генетическое влияние на общие черты личности . [77] Примечательно, что пограничное расстройство личности занимает третье место среди десяти исследованных расстройств личности. [77]
Исследования, включающие изучение близнецов и братьев и сестер, показали генетический компонент черт, связанных с ПРЛ, таких как импульсивная агрессия; при этом генетический вклад в поведение генов, связанных с серотонином, оказался скромным. [78]
Исследование, проведенное Труллом и соавторами в Нидерландах, включавшее 711 пар братьев и сестер и 561 родителя, было направлено на выявление генетических маркеров, связанных с ПРЛ. [79] Это исследование выявило связь с генетическими маркерами на хромосоме 9 как имеющих отношение к характеристикам ПРЛ, [79] подчеркивая значительный генетический вклад в изменчивость, наблюдаемую в признаках ПРЛ. [79] Предыдущие выводы этой группы показали, что 42% изменчивости признаков ПРЛ можно отнести к генетике, а остальные 58% — к факторам окружающей среды. [79]
Среди конкретных генетических вариантов, находящихся под пристальным вниманием по состоянию на 2012 год [обновлять], полиморфизм DRD4 с 7 повторами ( рецептора дофамина D 4 ), расположенный на хромосоме 11, был связан с неорганизованной привязанностью, а в сочетании с генотипом транспортера дофамина (DAT) с 10/10 повторами он был связан с проблемами с ингибиторным контролем , оба из которых характерны для ПРЛ. [80] Кроме того, изучаются потенциальные связи с хромосомой 5 , что еще больше подчеркивает сложный генетический ландшафт, влияющий на развитие и проявление ПРЛ. [81]
Исследования, основанные на эмпиризме, установили сильную корреляцию между неблагоприятным детским опытом , таким как насилие над детьми , в частности, сексуальное насилие над детьми , и началом ПРЛ в более позднем возрасте. [82] [83] [84] Сообщения от лиц с диагнозом ПРЛ часто включают рассказы о масштабном насилии и пренебрежении в раннем детстве, хотя причинно-следственная связь остается предметом продолжающегося исследования. [85] Эти люди значительно более склонны рассказывать о случаях словесного, эмоционального, физического или сексуального насилия со стороны лиц, осуществляющих уход, [86] наряду с заметной частотой инцеста и потери лиц, осуществляющих уход, в раннем детстве. [87]
Более того, имеются последовательные сообщения о том, что лица, осуществляющие уход, обесценивают эмоции и мысли людей, пренебрегают физическим уходом, не обеспечивают необходимую защиту и проявляют эмоциональную отчужденность и непоследовательность. [87] В частности, женщины с пограничным расстройством личности, сообщающие о пренебрежении или насилии со стороны лиц, осуществляющих уход, в прошлом имеют повышенную вероятность столкнуться с сексуальным насилием со стороны лиц, не входящих в их непосредственный семейный круг. [87]
Длительное воздействие хронического жестокого обращения и трудности в формировании надежных привязанностей в детстве, как предполагается, потенциально способствуют развитию ПРЛ. [88] С психоаналитической точки зрения Отто Кернберг предположил, что неспособность ребенка справиться с проблемой развития дифференциации себя от других или, как называет это Кернберг, достичь задачи развития психического прояснения себя и других , а также неспособность преодолеть внутренние разделения, вызванные расщеплением, могут предрасполагать этого ребенка к ПРЛ. [89]
Биосоциальная теория развития Марши Лайнхан утверждает, что ПРЛ возникает из-за взаимодействия между врожденной эмоциональной уязвимостью ребенка и инвалидизирующей средой. Считается, что на эмоциональную уязвимость влияют биологические и генетические факторы, которые формируют темперамент ребенка. Традиционные биомедицинские конструкции ПРЛ часто фокусируются исключительно на биологических факторах. Хотя эти факторы, безусловно, играют роль в развитии пограничного расстройства личности, они не дают полной картины. Биосоциальный подход рассматривает взаимодействие между генетической предрасположенностью и стрессорами окружающей среды, такими как детская травма, инвалидизирующая среда и социальные отношения, в формировании течения расстройства. [90]
Непризнаваемая среда характеризуется пренебрежением, высмеиванием, игнорированием или обескураживанием эмоций и потребностей ребенка, а также может включать в себя опыт травмы и насилия. [91] Непризнание со стороны лиц, осуществляющих уход, сверстников или авторитетных лиц может привести к тому, что люди с пограничным расстройством личности начнут сомневаться в легитимности своих чувств и опыта. Это может усугубить их эмоциональную дисрегуляцию и способствовать циклу признания недействительными, стресса и неадаптивных стратегий совладания. Когда эмоции постоянно игнорируются или критикуются, люди с пограничным расстройством личности могут прибегать к деструктивному поведению, такому как членовредительство, злоупотребление психоактивными веществами или импульсивные действия, чтобы справиться со своим стрессом, что еще больше закрепляет негативную стигму, присущую тем, кто страдает пограничным расстройством личности. [92]
Антрополог Ребекка Лестер выдвигает две точки зрения, согласно которым можно рассматривать ПРЛ: клиническая точка зрения, согласно которой ПРЛ является «дисфункцией личности» [93] , и академическая точка зрения, согласно которой ПРЛ является «механизмом социальной регуляции». [93] Лестер предлагает точку зрения, согласно которой ПРЛ является расстройством отношений и коммуникации; что человеку с ПРЛ не хватает коммуникативных навыков и знаний для эффективного взаимодействия с другими людьми в рамках своего общества и культуры с учетом его жизненного опыта. Лестер предлагает метафору корпускулярно-волнового дуализма в квантовой физике, когда имеет дело с различием между культурными и клиническими точками зрения ПРЛ. Подобно корпускулярно-волновому дуализму, задавая вопросы, подобные частицам, вы получите ответы, подобные частицам; а если вы зададите вопросы, подобные волнам, вы получите ответы, подобные волнам. Лестер утверждает, что то же самое применимо к ПРЛ; если вы зададите вопросы, основанные на культуре, о наличии ПРЛ, вы получите ответы, основанные на культуре, если вы зададите клинические вопросы, основанные на личности, это укрепит точки зрения, основанные на личности. Лестер предположил, что обе точки зрения верны и должны работать в тандеме, чтобы обеспечить более глубокое понимание пограничного расстройства личности и его особенностей в культурном плане. [93]
В этом свете Лестер утверждает, что более высокий уровень диагностики ПРЛ у женщин, чем у мужчин, идет в русло аргументации феминистских утверждений. Более высокий уровень диагностики ПРЛ у женщин можно было бы ожидать в культурах, где женщины подвергаются преследованиям. С этой точки зрения ПРЛ рассматривается как культурное явление. Это понятно, когда поведение ПРЛ рассматривается как усвоенное поведение как следствие их опыта выживания в условиях, которые усиливают их никчемность и отверженность. Для Лестера эти методы выживания свидетельствуют о «устойчивости, адаптации, креативности» человека. Таким образом, поведение, связанное с ПРЛ, является изначально человеческой реакцией. [93]
Исследования, использующие структурные методы нейровизуализации, такие как воксельная морфометрия , сообщили об изменениях у людей с диагнозом ПРЛ в определенных областях мозга , которые были связаны с психопатологией ПРЛ. В частности, уменьшение объема было отмечено в гиппокампе , орбитофронтальной коре , передней поясной коре и миндалевидном теле , среди прочих, которые имеют решающее значение для эмоциональной саморегуляции и управления стрессом . [80]
В дополнение к структурной визуализации, подгруппа исследований, использующая магнитно-резонансную спектроскопию, изучала нейрометаболический профиль в этих пораженных областях. Эти исследования были сосредоточены на концентрациях различных нейрометаболитов, включая N -ацетиласпартат , креатин , соединения, связанные с глутаматом , и соединения, содержащие холин . Цель этих исследований — показать биохимические изменения, которые могут лежать в основе симптоматики, наблюдаемой при ПРЛ, предлагая понимание нейробиологической основы ПРЛ. [80]
Исследования ПРЛ выявили, что склонность к переживанию сильных негативных эмоций, черта, известная как негативная аффективность , служит более мощным предиктором симптомов ПРЛ, чем история сексуального насилия в детстве. [94] Эта корреляция, наряду с наблюдаемыми изменениями в структуре мозга и наличием ПРЛ у людей без травматических историй, [95] отличает ПРЛ от таких расстройств, как ПТСР, которые часто являются сопутствующими. Следовательно, исследования ПРЛ охватывают как развитие, так и травматическое происхождение.
Исследования показали изменения в двух мозговых цепях, вовлеченных в эмоциональную дисрегуляцию, характерную для ПРЛ: во-первых, эскалация активности в мозговых цепях, связанная с переживанием сильной эмоциональной боли, и, во-вторых, снижение активации в цепях, ответственных за регулирование или подавление этих интенсивных эмоций. Эти дисфункциональные активации в основном происходят в лимбической системе , хотя индивидуальные различия требуют дальнейшего нейровизуализационного исследования для детального изучения этих моделей. [96]
В отличие от более ранних результатов, у людей с ПРЛ наблюдается снижение активации миндалевидного тела в ответ на повышенные негативные эмоциональные стимулы по сравнению с контрольными группами. Джон Кристал, редактор Biological Psychiatry , прокомментировал эти результаты, предположив, что они способствуют пониманию врожденной неврологической предрасположенности людей с ПРЛ вести эмоционально бурную жизнь, которая по своей сути не является негативной или непродуктивной. [96] Эта эмоциональная нестабильность последовательно связана с различиями в нескольких областях мозга, подчеркивая нейробиологические основы ПРЛ. [97]
Высокая чувствительность к социальному отвержению связана с более тяжелыми симптомами ПРЛ, при этом исполнительная функция играет опосредующую роль. [98] Исполнительная функция, охватывающая планирование , рабочую память , контроль внимания и решение проблем , смягчает влияние чувствительности к отвержению на симптомы ПРЛ. Исследования показывают, что у людей с более низкой исполнительной функцией наблюдается более сильная корреляция между чувствительностью к отвержению и симптомами ПРЛ. [98] И наоборот, более высокая исполнительная функция может смягчить влияние чувствительности к отвержению, потенциально обеспечивая защиту от симптомов ПРЛ. [98] Кроме того, дефицит рабочей памяти связан с повышенной импульсивностью у людей с ПРЛ. [99]
Семейная среда существенно влияет на развитие ПРЛ, выступая в качестве посредника для последствий сексуального насилия в детстве. Нестабильная семейная среда увеличивает риск развития ПРЛ, в то время как стабильная среда может обеспечить защитный буфер против расстройства. Эта динамика предполагает критическую роль семейной стабильности в смягчении или усугублении риска ПРЛ. [100]
Клинический диагноз ПРЛ может быть поставлен с помощью психиатрической оценки, проводимой специалистом по психическому здоровью , в идеале психиатром или психологом . Эта комплексная оценка объединяет различные источники информации для подтверждения диагноза, охватывая клиническую историю , сообщенную самим пациентом , наблюдения, сделанные врачом во время интервью, и подтверждающие данные, полученные от членов семьи, друзей и медицинских записей. Крайне важно тщательно оценить пациентов на предмет сопутствующих психических заболеваний, расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, суицидальных мыслей и любого поведения, направленного на причинение себе вреда. [101]
Эффективный подход включает представление критериев расстройства человеку и выяснение, воспринимают ли они эти критерии как отражение своего опыта. Вовлечение людей в диагностический процесс может повысить их принятие диагноза. Несмотря на стигму, связанную с ПРЛ, и предыдущие представления о его неизлечимости, раскрытие диагноза людям, как правило, полезно. Это дает им подтверждение и направляет их к соответствующим вариантам лечения. [51]
Психологическая оценка ПРЛ обычно исследует начало и интенсивность симптомов и их влияние на качество жизни человека . Критические области внимания включают суицидальные мысли, поведение самоповреждения и любые мысли о причинении вреда другим. [102] Диагноз основывается как на симптомах, сообщаемых самим человеком, так и на наблюдениях врача. [102] Чтобы исключить другие потенциальные причины симптомов, дополнительные оценки могут включать физическое обследование и анализы крови , чтобы исключить заболевания щитовидной железы или расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. [102] Международная классификация болезней (МКБ-10) классифицирует это состояние как эмоционально нестабильное расстройство личности с диагностическими критериями, аналогичными критериям в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5), где название расстройства остается неизменным по сравнению с предыдущими изданиями. [9]
Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5) исключило многоосную диагностическую систему, объединив все расстройства, включая расстройства личности, в Раздел II руководства. Для диагностики ПРЛ человек должен соответствовать пяти из девяти указанных диагностических критериев. [103] DSM-5 характеризует ПРЛ как всепроникающую модель нестабильности в межличностных отношениях, самовосприятии, аффекте и значительной склонности к импульсивному поведению. [103] Более того, DSM-5 вводит альтернативные диагностические критерии ПРЛ в Разделе III, озаглавленном «Альтернативная модель DSM-5 для расстройств личности». Эти критерии основаны на исследовании черт и требуют выявления по крайней мере четырех из семи неадаптивных черт. [104] Марша Лайнхан подчеркивает диагностические проблемы, с которыми сталкиваются специалисты по психическому здоровью при использовании критериев DSM из-за широкого спектра охватываемых ими поведений. [105] Чтобы смягчить эти проблемы, Лайнхен классифицирует симптомы ПРЛ по пяти основным областям нарушения регуляции: эмоции, поведение, межличностные отношения, чувство собственного достоинства и познание. [105]
Всемирная организация здравоохранения полностью переработала раздел расстройств личности в МКБ-11 . Она классифицирует ПРЛ как расстройство личности (6D10) Пограничный паттерн (6D11.5). Спецификатор пограничного паттерна определяется как расстройство личности, характеризующееся нестабильностью межличностных отношений, самооценки и эмоций, а также импульсивностью. [106]
Для диагностики необходимо соответствие пяти или более из девяти конкретных критериев:
- Отчаянные попытки избежать реального или воображаемого одиночества.
- Модель нестабильных и интенсивных межличностных отношений, которая может характеризоваться колебаниями между идеализацией и обесцениванием, обычно связанными как с сильным желанием, так и со страхом близости и интимности.
- Нарушение идентичности, проявляющееся в выраженной и устойчивой нестабильности образа самого себя или чувства собственного достоинства.
- Склонность к необдуманным действиям в состоянии сильного негативного аффекта, приводящая к потенциально саморазрушающему поведению (например, рискованное сексуальное поведение, безрассудное вождение, чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков, переедание).
- Повторяющиеся эпизоды членовредительства (например, попытки или жесты самоубийства, членовредительство).
- Эмоциональная нестабильность из-за выраженной реактивности настроения. Колебания настроения могут быть вызваны как внутренними причинами (например, собственными мыслями), так и внешними событиями. В результате человек испытывает интенсивные дисфорические состояния настроения, которые обычно длятся несколько часов, но могут длиться до нескольких дней.
- Хроническое чувство пустоты.
- Неприемлемый сильный гнев или трудности с контролем гнева, проявляющиеся в частых проявлениях гнева (например, крики или вопли, бросание или поломка вещей, вступление в драки).
- Преходящие диссоциативные симптомы или психотические черты (например, кратковременные галлюцинации, паранойя) в ситуациях сильного аффективного возбуждения.
Другие проявления пограничного расстройства, не все из которых могут присутствовать у конкретного человека в определенное время, включают следующее:
- Взгляд на себя как на неадекватного, плохого, виновного, отвратительного и презренного.
- Ощущение себя как чего-то совершенно иного и изолированного от других людей; болезненное чувство отчуждения и всепроникающего одиночества.
- Склонность к отторжению, гиперчувствительность; проблемы с установлением и поддержанием постоянного и надлежащего уровня доверия в межличностных отношениях; частое неверное толкование социальных сигналов.
МКБ -10 (версия 2019 г.) определила состояние, родственное ПРЛ, которое она назвала Эмоционально неустойчивым расстройством личности (ЭНРЛ) (F60.3). Эта классификация описывает ЭНРЛ как расстройство личности с выраженной склонностью к импульсивному поведению без учета потенциальных последствий. У людей с ЭНРЛ заметно неустойчивое и колеблющееся настроение, они склонны к внезапным эмоциональным вспышкам, с трудом контролируя эти быстрые смены эмоций. Конфликтное и конфронтационное поведение распространены, особенно в ситуациях, когда импульсивные действия подвергаются критике или затрудняются.
МКБ-10 различает два подтипа этого расстройства: импульсивный тип , характеризующийся в основном эмоциональной дисрегуляцией и импульсивностью, и пограничный тип , который дополнительно включает нарушения самовосприятия, целей и личных предпочтений. Люди с пограничным подтипом также испытывают постоянное чувство пустоты, нестабильные и хаотичные межличностные отношения и предрасположенность к самоповреждающему поведению, охватывающему как суицидальные мысли, так и попытки самоубийства. [107]
Психолог Теодор Миллон предложил четыре подтипа пограничного расстройства личности, где люди с пограничным расстройством личности не проявляют ни одного, один или несколько подтипов. Отчаянный подтип характеризуется такими чертами, как избегание, зависимость и внутренний гнев и эмоции. Люди, принадлежащие к этому подтипу, склонны проявлять импульсивность наряду с уступчивостью, преданностью и смирением. Они часто чувствуют себя уязвимыми и постоянно подвергающимися риску, испытывая такие эмоции, как безнадежность, депрессия и чувство беспомощности и бессилия. [108] Раздражающий тип характеризуется негативизмом, нетерпением, беспокойством, упрямством, неповиновением, злостью, пессимизмом и обидой. Люди этого типа склонны легко чувствовать себя ущемленными и разочарованными. Импульсивный тип характеризуется тем, что он пленительный, нестабильный, поверхностный, непредсказуемый, отвлекающийся, неистовый и соблазнительный. Когда они боятся потери, они становятся возбужденными, мрачными и раздражительными, что потенциально приводит к суицидальным мыслям или действиям. Саморазрушительный тип — это замкнутый, самонаказывающий, злой, конформный и проявляющий почтительное и заискивающее поведение. Их поведение имеет тенденцию ухудшаться со временем, становясь все более нервным и капризным, и они также могут быть подвержены риску самоубийства. [109]
Лица с ПРЛ подвержены неправильной диагностике из-за различных факторов, в частности, из-за совпадения (коморбидности) симптомов ПРЛ с симптомами других расстройств, таких как депрессия, ПТСР и биполярное расстройство. [110] [111] Неправильная диагностика ПРЛ может привести к ряду неблагоприятных последствий. Диагноз играет решающую роль в информировании медицинских работников о состоянии психического здоровья пациента, определении стратегий лечения и содействии точному сообщению об успешных вмешательствах. [112] Следовательно, неправильная диагностика может лишить людей доступа к подходящим психиатрическим препаратам или основанным на фактических данных психологическим вмешательствам, адаптированным к их конкретным расстройствам. [113]
Критики диагноза ПРЛ утверждают, что он неотличим от негативной аффективности при проведении регрессионного и факторного анализов. Они утверждают, что диагноз ПРЛ не дает дополнительных сведений, выходящих за рамки того, что фиксируется другими диагнозами, утверждая, что он может быть избыточным или потенциально вводящим в заблуждение. [114]
Симптомы ПРЛ обычно проявляются в подростковом или раннем взрослом возрасте, с возможными ранними признаками в детстве. [115] Прогностические симптомы у подростков включают проблемы с образом тела , крайнюю чувствительность к отвержению, поведенческие проблемы, несуицидальное самоповреждение , поиск исключительных отношений и глубокий стыд. [51] Хотя многие подростки проявляют эти симптомы без развития ПРЛ, те, у кого они проявляются, значительно более склонны к развитию расстройства и потенциально сталкиваются с долгосрочными социальными проблемами. [51]
ПРЛ признано стабильным и обоснованным диагнозом в подростковом возрасте, что подтверждается DSM-5 и МКБ-11. [116] [117] [118] [119] Раннее выявление и лечение ПРЛ у молодых людей подчеркивается в национальных рекомендациях разных стран, включая США, Австралию, Великобританию, Испанию и Швейцарию, подчеркивая важность раннего вмешательства. [118] [120] [121] [122]
Исторически диагностика ПРЛ в подростковом возрасте воспринималась с осторожностью [118] [123] [124] из-за опасений по поводу точности диагностики молодых людей [125] [126] из-за потенциальной неверной интерпретации нормального поведения подростков, стигматизации и стабильности личности на этой стадии развития [118] . Несмотря на эти проблемы, исследования подтвердили обоснованность и клиническую полезность диагностики ПРЛ у подростков [116] [117] [118] [119] , хотя среди специалистов по охране психического здоровья сохраняются заблуждения [127] [128] [129], что способствует клиническому нежеланию диагностировать ПРЛ и является основным препятствием для предоставления эффективного лечения в этой группе населения [127] [130] [131] .
Диагноз ПРЛ в подростковом возрасте может указывать на сохранение расстройства во взрослой жизни, [132] [133] с различными результатами у разных людей. Некоторые сохраняют стабильный диагноз с течением времени, в то время как другие могут не всегда соответствовать диагностическим критериям. [134] Ранняя диагностика облегчает разработку эффективных планов лечения, [132] [133] включая семейную терапию, для поддержки подростков с ПРЛ. [135]
Сопутствующие (коморбидные) состояния, встречающиеся в течение жизни , распространены среди лиц с диагнозом ПРЛ. У лиц с ПРЛ наблюдаются более высокие показатели коморбидности по сравнению с лицами с диагнозом других расстройств личности. Эти сопутствующие заболевания включают расстройства настроения (такие как большое депрессивное расстройство и биполярное расстройство ), тревожные расстройства (включая паническое расстройство , социальное тревожное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)), другие расстройства личности (в частности , шизотипическое , антисоциальное и зависимое расстройство личности ), расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, расстройства пищевого поведения ( нервная анорексия и нервная булимия ), синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), [136] соматическое симптоматическое расстройство и диссоциативные расстройства . [137] Рекомендуется ставить диагноз расстройства личности с осторожностью во время нелеченых эпизодов или расстройств настроения, если только всеобъемлющий анамнез жизни не подтверждает наличие расстройства личности. [138]
Исследование 2008 года показало, что 75% людей с ПРЛ в какой-то момент соответствуют критериям расстройств настроения, в частности большой депрессии и биполярного расстройства I типа, с аналогичным процентом тревожных расстройств. [139] В том же исследовании было показано, что 73% людей с ПРЛ соответствуют критериям расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, и около 40% - ПТСР. [139] Это ставит под сомнение представление о том, что ПРЛ и ПТСР идентичны, поскольку менее половины людей с ПРЛ проявляют симптомы ПТСР в течение жизни. [137] Исследование также отметило значительные гендерные различия в сопутствующих заболеваниях среди людей с ПРЛ: более высокая доля мужчин соответствует критериям расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, тогда как женщины с большей вероятностью имеют ПТСР и расстройства пищевого поведения. [137] [139] [141] Кроме того, в отдельных исследованиях было обнаружено, что 38% людей с ПРЛ соответствуют критериям СДВГ, [136] и 15% — расстройства аутистического спектра (РАС), [142] подчеркивая риск неправильной диагностики из-за «более низких проявлений» ПРЛ или сложной картины сопутствующих заболеваний, которая может скрывать лежащее в основе расстройство личности. Эта сложность диагностики подчеркивает важность комплексной оценки при выявлении ПРЛ. [137]
Семьдесят пять процентов (75%) людей с ПРЛ одновременно испытывают расстройства настроения, в частности большое депрессивное расстройство (БДР) или биполярное расстройство (БР), [50] что усложняет диагностическую ясность из-за перекрывающихся симптомов. [143] [144] [145] Отличить ПРЛ от БД особенно сложно, поскольку поведение, являющееся частью диагностических критериев как для ПРЛ, так и для БД, может проявляться во время депрессивных или маниакальных эпизодов при БД. Однако это поведение, вероятно, утихнет по мере нормализации настроения при БД до эутимии , но, как правило, является всеобъемлющим при ПРЛ. [146] Таким образом, в идеале диагностику следует отложить до стабилизации настроения. [147]
Различия между перепадами настроения при ПРЛ и БД включают их продолжительность, при этом эпизоды БД обычно длятся не менее двух недель за раз, в отличие от быстрых и преходящих изменений настроения, наблюдаемых при БД. [146] [147] [148] Кроме того, изменения настроения при БД, как правило, не реагируют на внешние раздражители, тогда как настроения при БД реагируют. Например, позитивное событие может облегчить депрессивное настроение при БД, при БД такой реакции не наблюдается. [147] Кроме того, эйфория при БД не сопровождается скачками мыслей и снижением потребности во сне, характерными для БД, [147] хотя при БД отмечаются нарушения сна. [149]
Исключением могут быть люди с быстро меняющимся BD, которых может быть сложно отличить от аффективной лабильности людей с BPD. [150] [148] [146]
Исторически ПРЛ считалось более мягкой формой БР [151] [152] или частью биполярного спектра. Однако различия в феноменологии, семейном анамнезе, прогрессировании заболевания и ответах на лечение опровергают единый базовый механизм для обоих состояний. [153] Исследования указывают лишь на скромную связь между ПРЛ и БР, что ставит под сомнение идею тесной связи спектра. [154] [155]
ПРЛ — это психиатрическое состояние, которое можно отличить от предменструального дисфорического расстройства (ПМДР), несмотря на некоторое совпадение симптомов. ПРЛ постоянно поражает людей на всех стадиях менструального цикла, в отличие от ПМДР, которое ограничивается лютеиновой фазой и заканчивается менструацией . [156] [157] В то время как ПМДР, поражающее 3–8% женщин, [158] включает перепады настроения, раздражительность и тревожность, связанные с менструальным циклом , ПРЛ представляет собой более широкую, постоянную эмоциональную и поведенческую проблему независимо от гормональных изменений.
Приблизительно 74% людей с ПРЛ также соответствуют критериям другого расстройства личности Оси II в течение жизни, согласно исследованию, проведенному в 2008 году. [139] Наиболее распространенные сопутствующие расстройства относятся к кластеру A (параноидное, шизоидное и шизотипическое расстройства личности), поражая около половины людей с ПРЛ, при этом шизотипическое расстройство личности само по себе поражает одну треть людей. Будучи частью кластера B, пациенты с ПРЛ также обычно разделяют характеристики с другими расстройствами кластера B (антисоциальные, истерические и нарциссические расстройства личности), при этом почти половина людей с ПРЛ демонстрируют признаки этих состояний, а нарциссическое расстройство личности поражает примерно одну треть. [139] Расстройства кластера C (избегающее, зависимое и обсессивно-компульсивное расстройства личности) имеют наименьшую коморбидность с ПРЛ, при этом чуть менее трети людей с ПРЛ соответствуют критериям расстройства кластера C. [139]
Основной подход к лечению ПРЛ — это психотерапия , адаптированная к конкретным потребностям человека, а не применение универсальной модели, основанной только на диагнозе. [25] Хотя лекарства не лечат ПРЛ напрямую, они полезны при лечении сопутствующих заболеваний, таких как депрессия и тревожность. [159] Данные свидетельствуют о том, что краткосрочная госпитализация не дает преимуществ по сравнению с уходом в обществе с точки зрения улучшения результатов или долгосрочной профилактики суицидального поведения среди лиц с ПРЛ. [160]
Долгосрочная, последовательная психотерапия является предпочтительным методом лечения пограничного расстройства личности, и вовлечение в любой терапевтический подход имеет тенденцию превосходить отсутствие лечения, особенно в снижении импульсов самоповреждения. [161] Среди эффективных психотерапевтических подходов диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) и психодинамическая терапия показали свою эффективность, хотя улучшения могут потребовать длительного времени, часто годы целенаправленных усилий. [162]
Доступные методы лечения ПРЛ включают динамическую деконструктивную психотерапию (ДДП), [163] терапию, основанную на ментализации (МБТ), психотерапию, ориентированную на перенос, диалектическую поведенческую терапию (ДПТ), общее психиатрическое лечение и терапию, ориентированную на схемы . [51] [164] Эффективность этих методов лечения существенно не различается между более интенсивными и менее интенсивными подходами. [165]
Психотерапия, ориентированная на перенос, призвана смягчить абсолютистское мышление, поощряя людей выражать свои интерпретации социальных взаимодействий и своих эмоций, тем самым способствуя более тонким и гибким категоризациям. [166] Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ), с другой стороны, фокусируется на развитии навыков в четырех основных областях: межличностное общение, устойчивость к стрессу, эмоциональная регуляция и осознанность, стремясь снабдить людей с пограничным расстройством личности инструментами для управления интенсивными эмоциями и улучшения межличностных отношений. [166] [167] [164]
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) направлена на изменение поведения и убеждений посредством выявления проблем, связанных с ПРЛ, и показывает эффективность в снижении тревожности, симптомов расстройства настроения, суицидальных мыслей и действий, направленных на самоповреждение. [8]
Терапия, основанная на ментализации , и психотерапия, ориентированная на перенос, опираются на психодинамические принципы, в то время как DBT основывается на когнитивно-поведенческих принципах и осознанности . [161] Общее психиатрическое лечение объединяет ключевые аспекты этих методов лечения и рассматривается как более доступное и менее ресурсоемкое. [51] Исследования показывают, что DBT и MBT могут быть особенно эффективными, при этом продолжаются исследования по разработке сокращенных форм этих методов лечения для повышения доступности и снижения как финансовой, так и ресурсной нагрузки на пациентов и поставщиков услуг. [168] [169] [161]
Терапия, ориентированная на схемы , рассматривает ранние неадаптивные схемы , концептуализируемые как организованные паттерны, которые повторяются на протяжении всей жизни в ответ на воспоминания, эмоции, телесные ощущения и познания, связанные с неудовлетворенными детскими потребностями. При активации событиями в жизни пациента они проявляются как режимы схем, связанные с такими реакциями, как чувство покинутости, гнева, импульсивности, самонаказания или избегания и пустоты. Терапия схемами пытается изменить ранние неадаптивные схемы и их режимы с помощью различных когнитивных, эмпирических и поведенческих техник, таких как когнитивная реструктуризация, ментальные образы и поведенческие эксперименты. Она также стремится устранить часть стигмы, связанной с ПРЛ, объясняя клиентам, что у большинства людей есть неадаптивные схемы и режимы, но что при ПРЛ схемы, как правило, более экстремальны, а режимы меняются чаще. В схематической терапии терапевтический альянс основан на концепции ограниченного перевоспитания: он не только облегчает лечение, но и является его неотъемлемой частью, поскольку терапевт стремится смоделировать здоровые отношения, которые противодействуют некоторой нестабильности, отвержению и депривации, часто испытываемым в раннем возрасте пациентами с пограничным расстройством личности, и в то же время помогают им развивать такие же здоровые отношения в их более широкой личной жизни. [170]
Кроме того, осознанная медитация связана с положительными структурными изменениями в мозге и улучшением симптомов пограничного расстройства личности, при этом некоторые участники вмешательств, основанных на осознанности, больше не соответствовали диагностическим критериям пограничного расстройства личности после лечения. [171] [172] [173] [174]
Обзор Cochrane 2010 года показал, что ни одно лекарство не было эффективным для основных симптомов ПРЛ, таких как хроническое чувство пустоты, нарушения идентичности и страх быть покинутым. Некоторые лекарства могут влиять на изолированные симптомы ПРЛ или сопутствующие состояния. [175] Более поздние обзоры в 2017 и 2020 годах подтвердили эти результаты, причем последний отметил снижение исследований лекарств для лечения ПРЛ и в основном отрицательные результаты. [176] Кветиапин показал некоторые преимущества для тяжести ПРЛ, психосоциальных нарушений, агрессии и маниакальных симптомов в дозах от 150 мг/день до 300 мг/день. Несмотря на отсутствие доказательств, СИОЗС по-прежнему часто назначают при ПРЛ. [26]
Конкретные лекарства показали различную эффективность в отношении симптомов ПРЛ: галоперидол и флюпентиксол для снижения гнева и суицидального поведения; арипипразол для снижения импульсивности и межличностных проблем; [175] и оланзапин и кветиапин для снижения аффективной нестабильности, гнева и тревоги, хотя оланзапин показал меньшую пользу для суицидальных мыслей, чем плацебо. [175] [176] Стабилизаторы настроения, такие как вальпроат и топирамат , показали некоторые улучшения при депрессии, импульсивности и гневе, но эффект карбамазепина был незначительным. Из антидепрессантов амитриптилин может уменьшать депрессию, но миансерин , флуоксетин , флувоксамин и фенелзин сульфат не показали никакого эффекта. Омега-3 жирные кислоты могут смягчать суицидальность и улучшать депрессию. По состоянию на 2017 год [обновлять]испытания с этими препаратами не были воспроизведены, а эффект от долгосрочного применения не оценивался. [175] [176] Ламотриджин [26] и другие препараты, такие как внутривенный кетамин [177] [178] для лечения не поддающейся лечению депрессии, требуют дальнейших исследований их влияния на пограничное расстройство личности.
Учитывая слабые доказательства и потенциальные серьезные побочные эффекты, Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства Великобритании (NICE) рекомендует не использовать лекарства специально для лечения ПРЛ или связанных с ним поведенческих реакций и симптомов. Лекарства могут рассматриваться для лечения сопутствующих заболеваний в рамках более широкого плана лечения. [179] Обзоры предлагают минимизировать использование лекарств для лечения ПРЛ до очень низких доз и коротких периодов, подчеркивая необходимость тщательной оценки и управления медикаментозным лечением при ПРЛ. [180] [181]
Неравенство между теми, кто получает лечение, и теми, кто его получает, известное как «разрыв в лечении», возникает из-за нескольких факторов. К ним относятся нежелание обращаться за лечением, недостаточная диагностика со стороны поставщиков медицинских услуг и ограниченная доступность и доступность передовых методов лечения. [182] Кроме того, установление четких путей к услугам и медицинской помощи остается проблемой, что затрудняет доступ к лечению для лиц с ПРЛ. Несмотря на усилия, многим поставщикам медицинских услуг не хватает обучения или ресурсов для эффективного лечения тяжелой ПРЛ, что признается как затронутыми лицами, так и медицинскими работниками. [183]
В контексте госпитализаций в психиатрические лечебницы лица с пограничным расстройством личности составляют примерно 20% госпитализаций. [184] Хотя многие из них проходят амбулаторное лечение на протяжении нескольких лет, зависимость от более ограничительных и дорогостоящих вариантов лечения, таких как госпитализация, имеет тенденцию со временем уменьшаться. [185]
Опыт обслуживания различается у людей с ПРЛ. [186] Оценка риска самоубийства представляет собой сложную задачу для врачей, поскольку пациенты недооценивают летальность самоповреждения. Риск самоубийства среди людей с ПРЛ значительно выше, чем среди населения в целом, для которого характерна история множественных попыток самоубийства во время кризисов. [187] Примечательно, что около половины всех людей, которые совершают самоубийство, имеют диагноз расстройства личности, причем ПРЛ является наиболее распространенной ассоциацией. [188]
В 2014 году после самоубийства пациента с ПРЛ Национальная служба здравоохранения (NHS) в Англии подверглась критике со стороны коронера за отсутствие уполномоченных служб поддержки лиц с ПРЛ. Было заявлено, что у 45% женщин-пациентов диагностировано ПРЛ, однако не было никаких положений или приоритетов для терапевтических психологических услуг. В то время в Англии было всего 60 специализированных стационарных коек для пациентов с ПРЛ, все они располагались в Лондоне или северо-восточном регионе. [189]
При лечении большинство людей с ПРЛ могут избавиться от беспокоящих симптомов и достичь ремиссии , определяемой как постоянное облегчение симптомов в течение как минимум двух лет. [190] [191] Продольное исследование, отслеживающее симптомы людей с ПРЛ, показало, что 34,5% достигли ремиссии в течение двух лет с начала исследования. В течение четырех лет 49,4% достигли ремиссии, а в течение шести лет 68,6% достигли ремиссии. К концу исследования 73,5% участников находились в ремиссии. [190] Более того, из тех, кто достиг выздоровления от симптомов, только 5,9% испытали рецидивы. Более позднее исследование показало, что через десять лет от исходного уровня (во время госпитализации) 86% пациентов поддерживали стабильное выздоровление от симптомов. [192] [193] Другие оценки показали общий уровень ремиссии 50% за 10 лет, при этом 93% людей смогли достичь 2-летней ремиссии, а 86% достигли по крайней мере 4-летней ремиссии. И 30% риск рецидива в течение 10 лет (рецидив указывает на рецидив симптомов ПРЛ, соответствующих диагностическим критериям). [194] Метаанализ, который отслеживал людей в течение 5 лет, показал уровень ремиссии 50-70%. [195]
Личность пациента может играть важную роль в терапевтическом процессе, что приводит к лучшим клиническим результатам. Недавние исследования показали, что пациенты с ПРЛ, проходящие диалектическую поведенческую терапию (ДПТ), демонстрируют лучшие клинические результаты, коррелирующие с более высокими уровнями черты доброжелательности у пациента, по сравнению с пациентами, имеющими низкую доброжелательность или не проходящими лечение ДПТ. Эта связь была опосредована прочностью рабочего альянса между пациентом и терапевтом; то есть более доброжелательные пациенты развивали более крепкие рабочие альянсы со своими терапевтами, что, в свою очередь, приводило к лучшим клиническим результатам. [196]
Помимо выздоровления от тревожных симптомов, люди с ПРЛ также могут достичь высокого уровня психосоциального функционирования. Лонгитюдное исследование, отслеживающее социальные и трудовые способности участников с ПРЛ, показало, что через шесть лет после постановки диагноза 56% участников имели хорошие функции на работе и в социальной среде по сравнению с 26% участников, когда им впервые поставили диагноз. Профессиональные достижения, как правило, были более ограниченными, даже по сравнению с теми, у кого были другие расстройства личности. Однако те, чьи симптомы стихли, значительно чаще имели хорошие отношения с романтическим партнером и по крайней мере одним из родителей, хорошую работу и учебу, устойчивую историю работы и учебы и хорошее психосоциальное функционирование в целом. [197]
Распространенность ПРЛ в определенный момент времени составляет 1,6% [191] , а распространенность в течение жизни — 5,9% от общей численности населения мира. [139] [9] [8] [27] [28] В клинических условиях распространенность ПРЛ составляет 6,4% среди городских пациентов первичной медико-санитарной помощи, [198] 9,3% среди амбулаторных пациентов психиатрических отделений , [199] и приблизительно 20% среди стационарных пациентов психиатрических отделений . [200] Несмотря на высокую степень использования ресурсов здравоохранения лицами с ПРЛ, [29] до половины из них могут демонстрировать значительное улучшение в течение десятилетнего периода при соответствующем лечении. [9]
Что касается гендерного распределения, то в клинических условиях женщины диагностируются с ПРЛ в три раза чаще, чем мужчины. [9] [27] Тем не менее, эпидемиологические исследования в Соединенных Штатах не указывают на существенные гендерные различия в распространенности ПРЛ в течение жизни среди населения в целом. [201] [139] Этот вывод подразумевает, что женщины с ПРЛ могут быть более склонны обращаться за лечением по сравнению с мужчинами. Исследования, изучающие пациентов с ПРЛ, не обнаружили существенных различий в показателях детской травмы и уровнях текущего психосоциального функционирования между полами. [202] Связь между ПРЛ и этнической принадлежностью по-прежнему неоднозначна, при этом в Соединенных Штатах получены противоречивые результаты. [27] Общая распространенность ПРЛ среди заключенных США, как полагают, составляет 17%. [203] Эти высокие цифры могут быть связаны с высокой частотой употребления психоактивных веществ и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ , среди людей с ПРЛ, которая оценивается в 38%. [203]
Сосуществование интенсивных, расходящихся настроений внутри человека признавалось Гомером , Гиппократом и Аретеем , последний описывал колеблющееся присутствие импульсивного гнева, меланхолии и мании внутри одного человека. Эта концепция была возрождена швейцарским врачом Теофилем Боне в 1684 году, который, используя термин folie maniaco-mélancolique , [207] описал феномен нестабильных настроений, которые следовали непредсказуемому курсу. Другие авторы отмечали ту же закономерность, включая американского психиатра Чарльза Х. Хьюза в 1884 году и Дж. К. Росса в 1890 году, который назвал расстройство «пограничным безумием». [208] В 1921 году Эмиль Крепелин определил «возбудимую личность», которая тесно связана с пограничными чертами, изложенными в современной концепции ПРЛ. [209]
Идея о том, что существуют формы расстройства, которые не являются ни психотическими, ни просто невротическими, начала обсуждаться в психоаналитических кругах в 1930-х годах. [210] Первое формальное определение пограничного расстройства, как широко признано, было дано Адольфом Штерном в 1938 году. [211] [212] Он описал группу пациентов, которые, по его мнению, находились на грани между неврозом и психозом , которые очень часто происходили из семей, отмеченных травмой. Он утверждал, что таким пациентам часто потребуется более активная поддержка, чем та, которую предоставляют классические психоаналитические методы.
В 1960-х и 1970-х годах произошел сдвиг от понимания этого состояния как пограничной шизофрении к пограничному аффективному расстройству (расстройству настроения) на грани биполярного расстройства, циклотимии и дистимии . В DSM-II , подчеркивая интенсивность и изменчивость настроений, оно называлось циклотимической личностью (аффективной личностью). [132] В то время как термин «пограничное» развивался для обозначения отдельной категории расстройства, психоаналитики, такие как Отто Кернберг, использовали его для обозначения широкого спектра проблем, описывая промежуточный уровень организации личности [209] между неврозом и психозом. [213]
После того, как были разработаны стандартизированные критерии [214], чтобы отличить его от расстройств настроения и других расстройств Оси I, ПРЛ стало диагнозом расстройства личности в 1980 году с публикацией DSM -III . [191] Диагноз был отделен от субсиндромальной шизофрении, которая была названа «шизотипическим расстройством личности». [213] Рабочая группа DSM-IV Оси II Американской психиатрической ассоциации наконец приняла решение о названии «пограничное расстройство личности», которое до сих пор используется в DSM-5. [9] Однако термин «пограничный» был описан как однозначно неадекватный для описания симптомов, характерных для этого расстройства. [215]
Более ранние версии DSM — до многоосевой диагностической системы — классифицировали большинство людей с проблемами психического здоровья на две категории: психотики и невротики . Клиницисты отметили определенный класс невротиков, которые в кризисе, казалось, переходили от границы к психозу. [216] Термин «пограничное расстройство личности» был придуман в американской психиатрии в 1960-х годах. Он стал предпочтительным термином среди ряда конкурирующих названий, таких как «эмоционально нестабильное расстройство характера» и «пограничная шизофрения» в 1970-х годах. [217] [218] Пограничное расстройство личности было включено в DSM-III (1980), несмотря на то, что не было общепризнанным в качестве допустимого диагноза. [219]
Достоверность людей с расстройствами личности подвергается сомнению, по крайней мере, с 1960-х годов. [220] : 2 Двумя проблемами являются частота эпизодов диссоциации среди людей с пограничным расстройством личности и убеждение, что ложь не является редкостью среди тех, у кого диагностировано это состояние. [221]
Исследователи расходятся во мнениях о том, влияет ли диссоциация или чувство эмоциональной отчужденности и физических переживаний на способность людей с ПРЛ вспоминать детали прошлых событий. Исследование 1999 года показало, что специфичность автобиографической памяти была снижена у пациентов с ПРЛ. [222] Исследователи обнаружили, что сниженная способность вспоминать детали коррелировала с уровнем диссоциации у пациентов, что «может помочь им избегать эпизодической информации, которая могла бы вызвать острый негативный аффект ». [222]
В клинике до 80% пациентов — женщины, но это не обязательно отражает гендерное распределение во всей популяции. [223] По словам Джоэла Пэриса, основная причина гендерного неравенства в клинических условиях заключается в том, что у женщин чаще развиваются симптомы, побуждающие их обращаться за помощью. Статистика показывает, что в сообществе в два раза больше женщин, чем мужчин, страдают депрессией. И наоборот, мужчины чаще соответствуют критериям расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ , и психопатии , но, как правило, не так часто обращаются за лечением. Кроме того, мужчины и женщины со схожими симптомами могут проявлять их по-разному. Мужчины часто демонстрируют такое поведение, как повышенное потребление алкоголя и преступная деятельность, в то время как женщины могут интернализовать гнев, что приводит к таким состояниям, как депрессия и самоповреждение, например, порезы или передозировка. Отсюда гендерный разрыв, наблюдаемый при антисоциальном расстройстве личности и пограничном расстройстве личности, которые могут иметь схожие основные патологии, но проявлять разные симптомы, зависящие от пола. В исследовании, изучавшем завершенные самоубийства среди людей в возрасте от 18 до 35 лет, 30% самоубийств были приписаны людям с ПРЛ, большинство из которых были мужчинами, и почти никто не получал лечения. Аналогичные результаты были получены в другом исследовании. [62]
Короче говоря, мужчины с меньшей вероятностью будут искать или принимать соответствующее лечение, с большей вероятностью будут лечиться от симптомов пограничного расстройства личности, таких как употребление психоактивных веществ, а не от самого пограничного расстройства личности (симптомы пограничного расстройства личности и астрального расстройства личности, возможно, имеют схожую этиологию); с большей вероятностью окажутся в исправительной системе из-за преступного поведения; и с большей вероятностью совершат самоубийство до постановки диагноза.
Среди мужчин с диагнозом пограничного расстройства личности также наблюдается более высокий уровень самоубийств: «мужчины более чем в два раза чаще, чем женщины — 18 процентов против 8 процентов» — умирают в результате самоубийства. [224]
Существуют также половые различия в пограничном расстройстве личности. [225] Мужчины с ПРЛ чаще употребляют вещества в рекреационных целях, имеют взрывной характер, высокий уровень поиска новизны и имеют (особенно) антисоциальные, нарциссические , пассивно-агрессивные или садистские черты личности (мужское ПРЛ характеризуется антисоциальными оттенками [225] ). Женщины с ПРЛ чаще имеют расстройства пищевого поведения, расстройства настроения, тревожность и посттравматический стресс. [225]
Манипулятивное поведение с целью получения заботы рассматривается DSM-IV-TR и многими специалистами в области психического здоровья как определяющая характеристика пограничного расстройства личности. [226] В одном исследовании 88% терапевтов сообщили, что они подвергались попыткам манипуляции со стороны пациента(ов). [227] Марша Лайнхан утверждает, что это основано на предположении, что люди с пограничным расстройством личности, которые сообщают о сильной боли или занимаются самоповреждением и суицидальным поведением, делают это с намерением повлиять на поведение других. [228] Таким образом, предполагается, что воздействие такого поведения на других — часто сильная эмоциональная реакция у обеспокоенных друзей, членов семьи и терапевтов — было намерением человека. [228]
По словам Лайнхэна, их частое проявление сильной боли, самоповреждения или суицидального поведения может вместо этого представлять собой метод регуляции настроения или механизм побега из ситуаций, которые кажутся невыносимыми, однако, делая их предполагаемое манипулятивное поведение непроизвольной и непреднамеренной реакцией. [229]
В одной из статей были определены возможные причины манипуляции при пограничном расстройстве личности: идентификация чувств и реакций других людей, регуляторная функция, обусловленная неуверенностью, желание выразить свои эмоции и установить связь с другими людьми, или ощущение того, что вы контролируете ситуацию, или желание позволить им «освободиться» от отношений или обязательств. [230]
Признаки ПРЛ включают: эмоциональную нестабильность, интенсивные и нестабильные межличностные отношения, потребность в близости и страх быть отвергнутым. В результате люди с ПРЛ часто вызывают сильные эмоции у окружающих. Уничижительные термины для описания людей с ПРЛ, такие как «трудный», «устойчивый к лечению», «манипулятивный», «требовательный» и « ищущий внимания », часто используются и могут стать самоисполняющимся пророчеством , поскольку негативное отношение к этим людям может спровоцировать дальнейшее саморазрушительное поведение. [23]
Поскольку ПРЛ может быть стигматизирующим диагнозом даже в сообществе специалистов по психическому здоровью, некоторые люди, пережившие насилие в детстве, которым поставлен диагноз ПРЛ, повторно травмируются негативными ответами, которые они получают от поставщиков медицинских услуг. [231] Один лагерь [ кто? ] утверждает, что было бы лучше диагностировать у этих людей посттравматическое стрессовое расстройство, поскольку это признало бы влияние насилия на их поведение. [ нужна цитата ] Критики диагноза ПТСР утверждают, что он медикаментизирует насилие, а не устраняет его первопричины в обществе. [232] Несмотря на это, диагноз ПТСР не охватывает все аспекты расстройства (см. аномалии мозга и терминологию).
Стигма, окружающая пограничное расстройство личности, включает убеждение, что люди с пограничным расстройством личности склонны к насилию по отношению к другим. [233] Хотя фильмы и визуальные средства массовой информации часто делают из людей с пограничным расстройством личности сенсацию, изображая их как жестоких, большинство исследователей сходятся во мнении, что люди с пограничным расстройством личности вряд ли причинят физический вред другим. [233] Хотя люди с пограничным расстройством личности часто борются с переживаниями сильного гнева, определяющей характеристикой пограничного расстройства личности является то, что они направляют его внутрь себя. [234]
В одном исследовании 2020 года было обнаружено, что ПРЛ индивидуально связано с психологическими, физическими и сексуальными формами насилия со стороны интимного партнера (ИПВ), особенно среди мужчин. [235] Что касается черт АМПР, враждебность (отрицательная аффективность), подозрительность (отрицательная аффективность) и склонность к риску (расторможенность) были наиболее тесно связаны с совершением ИПВ в общей выборке. [235]
Кроме того, взрослые с пограничным расстройством личности часто подвергались насилию в детстве, поэтому многие люди с пограничным расстройством личности придерживаются политики «нетерпимости» к проявлениям гнева любого рода. [234] Их крайнее отвращение к насилию может привести к тому, что многие люди с пограничным расстройством личности будут вынуждены чрезмерно компенсировать это и испытывать трудности с проявлением настойчивости и выражением своих потребностей. [234] Это одна из причин, по которой люди с пограничным расстройством личности часто предпочитают причинять вред себе, а не другим. [234] [42] [233]
Люди с ПРЛ считаются одной из самых сложных групп пациентов для работы в терапии, требующей высокого уровня навыков и подготовки от психиатров, терапевтов и медсестер, участвующих в их лечении. [236] Большинство сотрудников психиатрических служб сообщают, что считают людей с ПРЛ умеренно или чрезвычайно трудными в работе и более трудными, чем другие группы клиентов. [237] Этот в значительной степени негативный взгляд на ПРЛ может привести к тому, что люди с ПРЛ будут преждевременно отстранены от лечения, им будет предоставлено вредное лечение, они не будут проинформированы о своем диагнозе ПРЛ или им будет поставлен неправильный диагноз. [238] Поскольку поставщики медицинских услуг способствуют стигматизации диагноза ПРЛ, обращение за лечением часто может привести к сохранению черт ПРЛ. [238] Продолжаются усилия по улучшению отношения общественности и персонала к людям с ПРЛ. [239] [240]
В психоаналитической теории стигматизация среди поставщиков услуг в области психического здоровья может рассматриваться как отражение контрпереноса (когда терапевт проецирует свои собственные чувства на клиента). Этот непреднамеренный контрперенос может привести к ненадлежащим клиническим реакциям, включая чрезмерное использование лекарств, ненадлежащее материнство и карательное использование установления ограничений и интерпретаций. [241]
Некоторые клиенты считают, что диагноз полезен, позволяя им понять, что они не одиноки, и общаться с другими людьми с ПРЛ, которые разработали полезные механизмы преодоления. Однако другие воспринимают термин «пограничное расстройство личности» как уничижительный ярлык , а не как информативный диагноз. Они сообщают о своих опасениях, что их саморазрушительное поведение неправильно воспринимается как манипулятивное и что стигма, окружающая это расстройство, ограничивает их доступ к медицинской помощи. [242] Действительно, специалисты по психическому здоровью часто отказываются предоставлять услуги тем, кто получил диагноз ПРЛ. [243]
Из-за проблем со стигмой и из-за отхода от первоначальной теоретической основы термина (см. историю) продолжаются дебаты о переименовании пограничного расстройства личности. Хотя некоторые врачи согласны с нынешним названием, другие утверждают, что его следует изменить, [244] поскольку многие, кому ставят ярлык пограничного расстройства личности, считают это название бесполезным, стигматизирующим или неточным. [244] [245] Валери Порр, президент Ассоциации по лечению и научным исследованиям расстройств личности, утверждает, что «название ПРЛ сбивает с толку, не несет никакой релевантной или описательной информации и усиливает существующую стигму». [246]
Альтернативные предложения для названий включают расстройство эмоциональной регуляции или расстройство эмоциональной дисрегуляции . По словам Джона Г. Гандерсона из больницы Маклина в Соединенных Штатах, импульсивное расстройство и расстройство межличностной регуляции являются другими допустимыми альтернативами. [247] Другой термин, предложенный психиатром Кэролин Куадрио , — посттравматическая дезорганизация личности (ПТПД), отражающий статус состояния как (часто) и формы хронического посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), а также расстройства личности. [84] Однако, хотя у многих людей с ПРЛ есть травматические истории, некоторые не сообщают о каких-либо травматических событиях, что говорит о том, что ПРЛ не обязательно является расстройством травматического спектра. [95]
Национальная ассоциация по лечению и научным исследованиям расстройств личности (TARA-APD) безуспешно пыталась изменить название и обозначение ПРЛ в DSM-5, опубликованном в мае 2013 года, в котором название «пограничное расстройство личности» осталось неизменным, и оно не считается расстройством, связанным с травмой и стрессом. [248]
В литературе персонажами, у которых, как полагают, проявляются признаки пограничного расстройства личности, являются Екатерина в «Грозовом перевале» (1847), Смердяков в «Братьях Карамазовых» (1880) и Гарри Галлер в «Степном волке» (1927). [249] [250] [251]
Фильмы также пытались изобразить пограничное расстройство личности, с персонажами в фильмах «Марго на свадьбе » (2007), «Мистер Никто» (2009), «Трещины» (2009), [252] «Правда» (2013), «Раненый» (2013) , «Добро пожаловать ко мне» (2014), [253] [254] и «Тамаша» (2015) [255] все они, как предполагалось, показывают черты расстройства. Поведение Терезы Данн в фильме « В поисках мистера Гудбара» (1975) соответствует пограничному расстройству личности, как предполагал Роберт О. Фридель. [256] Такие фильмы, как «Сыграй мне «Мисти»» (1971) [257] и «Прерванная жизнь» (1999, основан на мемуарах с тем же названием ) предполагают эмоциональную нестабильность, характерную для пограничного расстройства личности, [258] в то время как «Одинокая белая женщина» (1992) подчеркивает такие аспекты, как нарушение идентичности и страх быть покинутой. [257] : 235 Отмечается, что Клементина в «Вечном сиянии чистого разума» (2004) демонстрирует классическое поведение при пограничном расстройстве личности, [259] [260] а изображение Кэри Маллиган в «Стыде » (2011) получило высокую оценку психиатров за точность в отношении характеристик пограничного расстройства личности. [261]
Психиатры даже проанализировали таких персонажей, как Кайло Рен и Энакин Скайуокер/ Дарт Вейдер из фильмов «Звездные войны» , отметив, что они соответствуют нескольким диагностическим критериям пограничного расстройства личности. [262]
В таких телесериалах, как «Чокнутая бывшая» (2015) и мини-сериале «Маньяк» (2018), показаны персонажи с пограничным расстройством личности. [263] Черты пограничного расстройства личности и нарциссического расстройства личности наблюдаются у таких персонажей, как Серсея и Джейме Ланнистер из «Песни льда и пламени» (1996) и ее телевизионной адаптации «Игра престолов» (2011). [264] В «Клане Сопрано» (1999) Ливии Сопрано поставлен диагноз пограничного расстройства личности, [265] и даже изображение Брюса Уэйна /Бэтмена в сериале «Титаны» (2018), как говорят, включает в себя аспекты этого расстройства. [266] В мультсериале «Конь БоДжек» (2014) также есть главный герой с симптомами пограничного расстройства личности. [267]
Осведомленность о пограничном расстройстве личности растет, и в 2008 году Палата представителей США объявила май Месяцем осведомленности о пограничном расстройстве личности. [268] Люди с пограничным расстройством личности будут делиться своим личным опытом жизни с этим расстройством в социальных сетях, чтобы повысить осведомленность об этом состоянии. [269]
Публичные деятели, такие как южнокорейская певица и автор песен Ли Сон Ми, рассказали о своем личном опыте борьбы с этим расстройством, привлекая дополнительное внимание к его влиянию на жизнь людей. [270]
Другие признаки или симптомы могут включать: [...] Импульсивное и часто опасное поведение [...] Самоповреждающее поведение [...]. Пограничное расстройство личности также связано со значительно более высоким уровнем самоповреждения и суицидального поведения, чем у населения в целом.
В дополнение к доказательствам, выявленным в ходе систематического обзора, Комитет также рассмотрел недавний обзор исследований, в которых биологические и экологические факторы оценивались как потенциальные факторы риска развития БЛД (включая перспективные исследования детей и подростков, а также исследования молодых людей с БЛД).
Пациенты с ПРЛ продемонстрировали более выраженные различия в активации, чем контрольная группа, при просмотре негативных изображений по сравнению с покоем в миндалевидном теле, веретенообразной извилине, первичных зрительных областях, верхней височной извилине (STG) и премоторных областях, в то время как здоровые контрольные группы продемонстрировали более выраженные различия, чем пациенты с ПРЛ, в островковой доле, средней височной извилине и дорсолатеральной префронтальной коре.
