Рейс 3054 авиакомпании TAM Airlines (JJ3054/TAM3054) был регулярным внутренним пассажирским рейсом, выполняемым авиакомпанией TAM Airlines из Порту-Алегри в Сан-Паулу , Бразилия. Вечером 17 июля 2007 года самолет Airbus A320-233 , выполнявший рейс, выкатился за пределы взлетно-посадочной полосы 35L в Сан-Паулу после приземления во время умеренного дождя и врезался в близлежащий склад TAM Express, прилегающий к заправочной станции Shell . [6] [7] Самолет взорвался при ударе, в результате чего погибли все 187 пассажиров и членов экипажа на борту, а также 12 человек на земле. Еще 27 человек на складе получили ранения. [2] [8] [9] Эта авария превзошла авиакатастрофу рейса 1907 авиакомпании Gol Transportes Aéreos как самую смертоносную авиакатастрофу на территории Бразилии и в истории Южной Америки и была самой смертоносной авиакатастрофой с участием самолетов серии Airbus A320 до взрыва самолета Metrojet Flight 9268 в 2015 году, в результате которого погибло 224 человека. Это была последняя катастрофа в Бразилии, в которой погибло более 50 человек, до 2024 года, когда самолет Voepass Linhas Aéreas Flight 2283 потерпел крушение недалеко от Сан-Паулу , в результате чего погибло 62 человека.
Аварию расследовал Центр расследования и предотвращения авиационных происшествий ВВС Бразилии ( португальский: Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos ; CENIPA), а окончательный отчет был выпущен в сентябре 2009 года. CENIPA пришла к выводу, что авария была вызвана ошибки пилота при посадке в Сан-Паулу.
На обеих взлетно-посадочных полосах аэропорта Конгоньяс (35L/17R и 35R/17L) уклон препятствовал стоку скопившейся на асфальте воды. Поверхность уже была гладкой из-за избытка резины, образовавшегося из-за давления в шинах во время посадки. [10] Зон безопасности в конце взлетно-посадочной полосы не было , так как Авенида Вашингтон Луис (оживленный проспект), а также несколько зданий и домов находились в конце взлетно-посадочных полос 35L и 35R. 24 июля 2006 года, менее чем за год до катастрофы, у Boeing 737 компании BRA Transportes Aéreos возникли трудности с остановкой на взлетно-посадочной полосе 35L, но пилоты смогли безопасно остановить самолет, выполнив наземный круг . [11] Из-за задержек и отмен рейсов, вызванных дождями в начале 2007 года, Infraero (компания, управляющая аэропортом Конгоньяс) решила перекрыть основную взлетно-посадочную полосу аэропорта. Установка направляющих канавок была запланирована для снижения риска аквапланирования . [12] [11] Работы по восстановлению покрытия были завершены 29 июня, но канавки не были добавлены. Infraero заявила, что добавление канавок потребует дополнительных 30 дней. Несмотря на незавершенный ремонт, взлетно-посадочная полоса Конгоньяс оставалась открытой для использования во время бразильского авиационного кризиса 2006–2007 годов . [11]
16 июля, за день до катастрофы, четыре пилота, приземлившихся в аэропорту, сообщили о плохих условиях торможения, включая пилота TAM, которому удалось остановить свой самолет всего в нескольких метрах от конца взлетно-посадочной полосы. Между 12:25 и 12:28 Infraero приостановила работу в аэропорту, чтобы оценить состояние взлетно-посадочной полосы, а затем очистила ее для использования, сообщив об «отсутствии луж и водных горок». Однако в 12:42 по местному времени того же дня рейс 4763 Pantanal Linhas Aéreas , ATR 42-300 , совершил гидропланирование после приземления на взлетно-посадочную полосу 17R. Самолет отклонился влево, ударившись о бетонный короб и небольшой фонарный столб, прежде чем остановиться на траве между взлетно-посадочной полосой и рулежной дорожкой. Все 25 человек на борту выжили без травм, но самолет был серьезно поврежден и считался не подлежащим ремонту. [13] [14] Несмотря на этот инцидент, посадки в аэропорту продолжали осуществляться в обычном режиме. [15]
Самолет, выполнявший рейс 3054, был двухмоторным турбовентиляторным Airbus A320-233, серийный номер 789, регистрационный номер PR-MBK; он был оснащен двумя двигателями IAE V2500 . Он был построен в 1998 году и эксплуатировался другими авиакомпаниями до поступления на службу в TAM в январе 2007 года, за шесть месяцев до катастрофы. Самолет принадлежал Pegasus Aviation и налетал более 21 000 часов за 10 000 циклов до катастрофы. [1]
Самолет был отправлен с отключенным реверсом тяги на правом двигателе, поскольку он заклинил. В заявлении TAM говорится, что неисправность реверса «не ставит под угрозу посадку», и никаких механических проблем не было зафиксировано 16 июля, за день до аварии. [16] У самолета не возникло никаких проблем с торможением на той же взлетно-посадочной полосе за день до фатальной аварии. [17]
На борту находились шесть членов экипажа и 181 пассажир. Все 6 членов экипажа, а также 171 пассажир были бразильцами; 10 оставшихся пассажиров были гражданами других стран. [18] Летный экипаж состоял из двух капитанов (а не обычных капитана и второго пилота): капитана Энрике Стефанини Ди Сакко (53) и капитана Клейбера Агияра Лимы (54). [19] Также было четыре бортпроводника, и еще 13 летали на холостом ходу . Оба пилота летали более 30 лет. Стефанини налетал 13 654 часов за свою карьеру (включая 2 236 часов на Airbus A320), а Лима — 14 760 часов, из них 237 на Airbus A320. [19]
Несколько игроков и тренеров футбольного клуба Grêmio изначально были забронированы на рейс 3054, намереваясь сесть на стыковочный рейс в Конгоньясе и вылететь в Гоянию , на игру, запланированную против Goiás Esporte Clube . Однако руководство клуба перенесло поездку на следующий день. [20] Самолет вылетел из международного аэропорта Салгаду Филью в Порту-Алегри в 17:18 по бразильскому стандартному времени (BRT) (20:18 UTC ). Он поднялся на высоту полета (FL) 340 (34 000 футов (10 000 м)). [21] В 18:48 по BRT (21:48 UTC) рейс совершил посадку в региональном аэропорту Конгоньяс-Сан-Паулу . [21]
Рейс 3054 получил разрешение на посадку на взлетно-посадочной полосе 35L в Конгоньясе. Обзоры правительственными чиновниками видеозаписей наблюдения показали, что, несмотря на то, что самолет приземлился без инцидентов, он не замедлился нормально, отклонившись влево, когда он отошел от дальнего конца на скорости около 90 узлов (170 км/ч; 100 миль/ч). [22] Взлетно-посадочная полоса возвышается над окружающей местностью, и инерция самолета пронесла его над движением на соседней Авенида Вашингтон Луис , главной магистрали, и раздавила четырехэтажное здание TAM Express , что привело к большому пожару. Здание TAM Express содержало офисы и склад и было расположено рядом с заправочной станцией Shell. Все 187 пассажиров и членов экипажа на борту погибли, а самолет был уничтожен. [23]
Взлетно-посадочная полоса была недавно отремонтирована, и на ней еще не были прорезаны водоотводящие канавки , чтобы снизить опасность аквапланирования . [6]
Информация бортового самописца данных (FDR), восстановленная после крушения и опубликованная бразильскими властями, показала, что непосредственно перед приземлением оба рычага тяги находились в положении CL (или «подъем»), а мощность двигателя регулировалась системой автомата тяги бортового компьютера . [24] За две секунды до приземления бортовая компьютерная система выдала звуковое предупреждение «замедли, замедли», рекомендовав пилотам замедлить рычаг тяги до рекомендуемого положения рычага холостого хода. Это отключило бы автомат тяги, а мощность двигателя затем регулировалась бы непосредственно рычагами тяги.
В момент приземления рычаг спойлера находился в положении «ВКЛЮЧЕНО». [24] Согласно системной логике управления полетом A320, [25] для того, чтобы спойлеры автоматически развернулись при приземлении, не только рычаг спойлера должен находиться в положении «ВКЛЮЧЕНО», но и оба рычага тяги должны находиться в положении «холостой ход» или близком к нему. Расшифровка FDR показывает, что сразу после предупреждения бортовой компьютер зафиксировал, что левый рычаг тяги был отведен в крайнее заднее положение, активируя реверсор тяги на левом двигателе, в то время как правый рычаг тяги (управляющий двигателем с отключенным реверсом тяги) оставался в положении CL. Одна из теорий, выдвинутых CENIPA, заключается в том, что пилоты могли не заметить, что правый двигатель оставался в положении CL, потому что система автомата тяги Airbus, в отличие от других производителей самолетов, не перемещает рычаги автоматически, когда контроллер автомата тяги изменяет настройки двигателя. Поэтому пилоты могли подумать, что правый двигатель находится на холостом ходу, не понимая, что логика системы автоматической тяги Airbus гласит, что когда один или несколько рычагов тяги переводятся в положение холостого хода, система автоматической тяги автоматически отключается. [19] Таким образом, когда пилот перевел рычаг тяги левого двигателя в положение холостого хода, он отключил систему автоматической тяги, и компьютер не снизил мощность правого двигателя до холостого хода. Интерцепторы A320 не раскрылись во время посадочного пробега, поскольку правый рычаг тяги находился выше настройки «холостого хода», необходимой для автоматического раскрытия интерцепторов. [24] Поскольку рычаг тяги правого двигателя в это время все еще находился в положении «подъем», правый двигатель ускорился до мощности набора высоты, в то время как левый двигатель задействовал свой реверс тяги. Возникшее в результате асимметричное состояние тяги привело к потере управления и последующей аварии.
Источник: [26]
Безопасность полетов в Бразилии оказалась под пристальным вниманием после столкновения в воздухе в сентябре 2006 года над Амазонкой самолета авиакомпании Gol Transportes Aéreos Flight 1907 и самолета Embraer Legacy 600 (см. Авиационный кризис в Бразилии 2006–2007 гг. ).
Длина взлетно-посадочной полосы 35L в Конгоньясе составляет 1940 метров (6360 футов). У аэропорта Сантос-Дюмон , аналога Конгоньяса в Рио-де-Жанейро , еще более короткая взлетно-посадочная полоса — 1323 метра (4341 фут). Оба аэропорта принимают одинаковый тип трафика — от небольших частных самолетов до Boeing 737 и A320. На посадочную дистанцию самолета влияют многие переменные, такие как скорость захода на посадку, вес и наличие попутного или встречного ветра. Для Airbus A320 скорость посадки на 20 узлов (37 км/ч; 23 мили в час) выше обычной может привести к увеличению длины взлетно-посадочной полосы, необходимой для остановки самолета, на 25%. Влажная погода также может значительно снизить эффективность торможения самолета, что приведет к увеличению минимальной требуемой длины взлетно-посадочной полосы. [27]
Пилоты называют аэропорт Конгоньяс «авианосцем» из-за короткой длины взлетно-посадочной полосы и потому, что пилотам говорят уйти на второй круг, если они пролетят первые 1000 футов (300 м) взлетно-посадочной полосы. [28]
В июне 2007 года бразильский судья на короткое время запретил полеты самолетов Fokker 100 , Boeing 737-700 и Boeing 737-800 в аэропорту и из него. Airbus A320 не входил в число запрещенных самолетов, поскольку его тормозной путь , заявленный производителем, был короче, чем у запрещенных самолетов. Пилоты жаловались, что на взлетно-посадочной полосе скапливалась вода, что снижало эффективность торможения самолетов и иногда приводило к гидропланированию самолетов . [29] Судья заявил, что взлетно-посадочная полоса должна быть на 388 метров (1273 фута) длиннее, чтобы эти самолеты могли безопасно эксплуатироваться. В то время пресс-секретарь Национального агентства гражданской авиации Бразилии заявила, что «Условия безопасности взлетно-посадочной полосы и аэропорта в целом являются адекватными». [30] TAM также возражала против решения, а представитель заявил, что «Если запрет останется в силе, это вызовет полный хаос», заявив, что более 10 000 пассажиров в день будут испытывать неудобства. [30]
Аэропорт вновь открылся 19 июля 2007 года, используя альтернативную взлетно-посадочную полосу. [17]
Многие рейсы, включая все рейсы OceanAir и BRA Transportes Aéreos , были переведены в международный аэропорт Гуарульюс , главный аэропорт Сан-Паулу, из-за закрытия главной взлетно-посадочной полосы в Конгоньясе и продолжающегося расследования аварии. [17]
20 июля глава администрации президента Дилма Русеф объявила о планах значительно сократить количество рейсов, выполняемых в Конгоньясе. План включал запрет в течение 60 дней всех стыковочных, транзитных, чартерных и международных рейсов, а также сокращение количества частных самолетов. Аэропорт будет выполнять прямые рейсы только в определенные города Бразилии. План также предусматривал изучение расширения двух текущих аэропортов Сан-Паулу и строительство третьего аэропорта в столичном регионе. [31]
Государственные следователи на месте преступления прекратили поиск останков 28 июля 2007 года; [32] по состоянию на эту дату 114 тел, извлеченных с места происшествия, были идентифицированы Управлением судебно-медицинской экспертизы Сан-Паулу как тела пассажиров. [33]
Расследование было проведено Центром расследования и предотвращения авиационных происшествий Бразилии ( португальский : Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos ; CENIPA). Данные с бортового самописца и бортового речевого самописца (CVR) были загружены Национальным советом по безопасности на транспорте (NTSB) в Соединенных Штатах, начиная с 20 и 23 июля соответственно. [34] [35] На основании предварительных данных FDR, 25 июля Airbus предупредил операторов A320 о необходимости установки обоих рычагов тяги в положение малого газа во время выравнивания. [34] Стенограмма CVR была опубликована 1 августа. [36] Она показывает, что пилоты знали о мокрых условиях взлетно-посадочной полосы и отключенном реверсе тяги. [37] Комментарии пилотов предполагают, что интерцепторы не раскрылись и что они не смогли замедлить самолет. [37] Ошибка экипажа не была исключена. [38]
Расследование [39] Министерства общественной безопасности Бразилии, опубликованное в ноябре 2008 года, пришло к выводу, что пилоты по ошибке оставили рычаг для правого двигателя для набора высоты при посадке из-за ошибки в процедурах посадки с отключением правого реверса тяги из-за предыдущего обслуживания, когда на самом деле было необходимо замедлить оба двигателя, чтобы сработали интерцепторы. Они также заявили, что Национальное агентство гражданской авиации должно было закрыть аэропорт в ночь приземления самолета из-за сильных дождей; что администрация аэропорта Конгоньяс разделила вину, потому что его взлетно-посадочная полоса не была должным образом построена с канавками для отвода излишков дождевой воды, что способствовало крушению; что производитель самолета, Airbus, должен был обеспечить сигнализацию, предупреждающую пилотов об отказе тормозной системы; и что TAM не смогла должным образом обучить своих пилотов, которые действовали неправильно в чрезвычайной ситуации. [40]
В сентябре 2009 года, более чем через два года после аварии, CENIPA объявила результаты официального расследования. Отчет показывает, что один из рычагов тяги, которые управляют двигателями, был в положении ускорения, когда он должен был быть в режиме холостого хода, но не было доказано, была ли причиной аварии механическая или человеческая неисправность. [19] [41] [42]
В отчете предлагаются две гипотезы относительно аварии. В первой из них имелся изъян в управлении мощностью двигателей самолета, из-за которого один из рычагов тяги находился в режиме ускорения, независимо от их фактического положения. Этот сценарий предполагает механическую неисправность самолета как причину аварии. Вероятность возникновения этой неисправности рассчитывается сразу на 400 миллиардов летных часов, и поэтому крайне маловероятна. Во второй гипотезе пилот выполнил процедуру, отличную от предусмотренной в руководстве, и установил рычаг тяги в неправильное положение. Этот сценарий предполагает человеческую ошибку как причину аварии. [19]
В дополнение к положениям рычагов тяги, отчет указывает на несколько факторов, которые могли способствовать аварии, такие как большое количество дождя в тот день, с образованием луж на взлетно-посадочной полосе, а также отсутствие канавок. Отчет не обвиняет длину взлетно-посадочной полосы в аварии. BEA также оправдал Airbus от любых нарушений, поскольку они предложили модификацию предупреждения системы относительно неправильных положений рычагов тяги, которую TAM отклонил. [19]
После крушения президент Луис Инасиу Лула да Силва объявил трехдневный национальный траур . [43]
Во время Панамериканских игр 2007 года в Рио-де-Жанейро бразильские спортсмены носили черную повязку в память о жертвах. [44] Флаги всех стран-участниц были приспущены 18 июля. Матчи с участием бразильского спортсмена или команды начинались с минуты молчания. [45]
Все матчи Campeonato Brasileiro 2007 начинались с минуты молчания, в то время как все игроки носили черные повязки. [46] У бразильского гонщика Формулы-1 Фелипе Массы была черная полоса на шлеме во время Гран-при Европы 2007 года в память о жертвах. На шлеме Рубенса Баррикелло также были полосы, а у двух гонщиков Red Bull Racing Дэвида Култхарда и Марка Уэббера на шлемах были маленькие бразильские флаги, напоминающие об аварии. [47]
Более 5000 бразильцев прошли маршем к месту крушения 29 июля 2007 года, обвиняя в катастрофе неспособность своего правительства инвестировать в инфраструктуру аэропорта. Многие из протестующих также требовали отставки Лулы. [48]
Аргентина : Президент Нестор Киршнер позвонил президенту Луле, чтобы выразить соболезнования. [49]
Чили : Президент Мишель Бачелет позвонила президенту Луле, чтобы выразить свои соболезнования. [49]
Китай : Президент Ху Цзиньтао выразил соболезнования бразильскому правительству, а также друзьям и семьям жертв. [50]
Германия : Президент Хорст Кёлер направил телеграмму президенту Луле, в которой выразил соболезнования семьям погибших. Согласно заявлению, распространенному посольством Германии в Бразилиа, Германия присоединится к трехдневному трауру, приспустив флаг в посольстве. [51]
Мексика : Бывший президент Висенте Фокс выразил свои соболезнования. [52]
Перу : Президент Алан Гарсия выразил соболезнования и попросил о встрече с президентом Лулой. [49]
Испания : Филипп VI, король Испании, находился в Бразилии во время аварии и выразил соболезнования. [53]
Соединенные Штаты : Президент Джордж Буш-младший , его пресс-секретарь Шон Маккормак и госсекретарь Кондолиза Райс выразили свои соболезнования. Райс также позвонила министру иностранных дел Бразилии Селсу Амориму , чтобы выразить дополнительные соболезнования. [49].svg/1280px-Flag_of_Vatican_City_(2023%E2%80%93present).svg.png){kind=small}
Ватикан : Одило Шерер , архиепископ Сан-Паулу , получил телеграмму от Папы Бенедикта XVI , подписанную государственным секретарем Ватикана Тарчизио Бертоне , в которой выражались соболезнования, а также проводилась месса по жертвам. [54]
Венесуэла : Министр иностранных дел Николас Мадуро выразил соболезнования правительству и гражданам Бразилии. [55]
17 июля 2012 года, в пятую годовщину аварии, была открыта площадь под названием Мемориальная площадь. Мемориальная площадь была построена на месте склада экспресс-доставки TAM (снесенного 5 августа 2007 года), ее площадь составляет 8318 квадратных метров (89 530 квадратных футов). [56] Есть мемориал с выгравированными именами жертв, а также шелковичное дерево , пережившее крушение. [57] Есть еще один мемориал в Порту-Алегри под названием «Largo da Vida», где было посажено 199 деревьев. Мемориал расположен недалеко от международного аэропорта Салгаду Филью (аэропорт, из которого вылетел рейс 3054). [58]
19 ноября 2008 года было завершено 13 600-страничное полицейское расследование, на которое ушло 16 месяцев исследований, в ходе которых было заслушано 336 человек. [59] Федеральные прокуроры считали, что бывший директор Национального агентства гражданской авиации (ANAC) Дениз Абреу (занявшая этот пост в марте 2006 года) и сотрудник по безопасности полетов авиакомпании Марко Аурелио душ Сантуш де Миранда должны быть привлечены к уголовной ответственности. [60] В 2011 году Федеральное государственное министерство Бразилии (Ministério Público Federal — MPF) предъявило уголовные обвинения Абреу и Миранде, а также Альберто Фаджерману, вице-президенту TAM по операциям. Их обвинили в пренебрежении безопасностью воздушного транспорта, позволив самолету приземлиться в сильный дождь на печально известной короткой, недавно отремонтированной взлетно-посадочной полосе перед прорезанием канавок для отвода излишков дождевой воды. Судебный процесс начался в Сан-Паулу в 2013 году. [61] В 2014 году MPF снял обвинения с Фаджермана из-за отсутствия доказательств. [62] Второе обвинение против Абреу в «документальной лжи» было отклонено в ноябре 2014 года. [63] По состоянию на март 2015 года по другим обвинениям приговор не вынесен.
В 2014 году страховщик TAM Itaú Seguros, компания, ответственная за выплату компенсации за трагедию, подала в Бразилии иск против Airbus на 350 миллионов реалов (156,2 миллиона долларов США), согласно Folha de S. Paulo . Адвокаты, представляющие Airbus, ответили в бразильском суде, что Airbus не берет на себя никакой ответственности, возложив вину за катастрофу на экипаж самолета, авиакомпанию и плохое состояние взлетно-посадочной полосы. [64]
Среди жертв были:
Документальный телесериал Mayday , также известный как Air Disasters , рассмотрел катастрофу и расследование в эпизоде 11 сезона под названием «Deadly Reputation» (и альтернативно «Nightmare Runway» и «Disaster Runway»), в котором представлены интервью со следователями и драматическое воссоздание аварии. [29]
71. Хулио Сезар Редекер
106. Пауло Рожерио Аморетти Соуза
