Роды в ягодичном предлежании — это когда ребенок рождается ягодицами вперед, а не головой вперед , как это обычно бывает. [1] Около 3–5% беременных женщин в срок (37–40 недель беременности) рожают ребенка в ягодичном предлежании. [2] Из-за более высокого, чем в среднем, уровня возможных осложнений для ребенка роды в ягодичном предлежании, как правило, считаются более рискованными. [3] Роды в ягодичном предлежании также случаются у многих других млекопитающих, таких как собаки и лошади, см. ветеринарное акушерство .
Большинство детей в тазовом предлежании рождаются с помощью кесарева сечения , поскольку это считается более безопасным, чем рождение естественным путем . [2] Врачи и акушерки в развивающихся странах часто не обладают многими навыками, необходимыми для безопасной помощи женщинам, рожающим ребенка в тазовом предлежании естественным путем. [2] Кроме того, роды всех детей в тазовом предлежании с помощью кесарева сечения в развивающихся странах трудно осуществить, поскольку не всегда имеются ресурсы для предоставления этой услуги. [4]
Что касается предлежания плода во время беременности, то выделяют три периода. [5]
В течение первого периода, который длится до 24-й недели беременности, частота продольного положения увеличивается, с равными долями тазового или головного предлежания из этого положения. Этот период характеризуется частой сменой предлежаний. Плоды в тазовом предлежании в этот период имеют одинаковую вероятность тазового и головного предлежания при родах.
Во втором периоде, длящемся с 25-й по 35-ю неделю беременности, частота головных предлежаний увеличивается, а пропорциональным образом уменьшается частота ягодичных предлежаний. Второй период характеризуется более высокой, чем случайная, вероятностью того, что предлежание плода в этом периоде будет присутствовать и во время родов. Увеличение этой вероятности происходит постепенно и одинаково для ягодичных и головных предлежаний в этом периоде.
В третьем периоде, с 36-й недели беременности, частота головных и ягодичных предлежаний остается стабильной, т.е. ягодичные предлежания составляют около 3–4%, а головные предлежания — около 95%. В общей популяции частота ягодичных предлежаний у недоношенных детей соответствует частоте ягодичных предлежаний при родах. [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]
Ягодичное предлежание при родах происходит, когда плод не поворачивается в головное предлежание. [13] Эта невозможность изменить предлежание может быть результатом эндогенных и экзогенных факторов. Эндогенные факторы включают неспособность плода адекватно двигаться, тогда как экзогенные факторы относятся к недостаточному внутриутробному пространству, доступному для движений плода. [14]
На частоту тазового предлежания влияют как материнские, так и фетальные заболевания и медицинские состояния. При наличии этих факторов вероятность тазового предлежания составляет от 4% до 50%. [15] [16] [17]
Кроме того, у женщин, ранее рожавших посредством кесарева сечения, риск тазового предлежания плода в сроке родов в два раза выше, чем у женщин, ранее рожавших через естественные родовые пути. [18]
Максимально возможная вероятность тазового предлежания в 50% указывает на то, что тазовое предлежание является следствием случайного заполнения внутриматочного пространства, при этом вероятность тазового и головного предлежания одинакова в продольно вытянутой матке. [16]
Типы тазового предлежания зависят от того, как лежат ноги ребенка. [13]
В дополнение к вышесказанному, роды в ягодичном предлежании, при которых крестец является знаменателем плода, можно классифицировать по положению плода. [22] Таким образом, существуют крестцово-переднее, крестцово-поперечное и крестцово-заднее положения, но левое крестцово-переднее предлежание является наиболее распространенным. [22] Крестцово-переднее предлежание указывает на более легкие роды по сравнению с другими формами.
Может произойти выпадение пуповины , особенно при полном, ножном или коленном предлежании. [23] Это вызвано тем, что самые нижние части ребенка не полностью заполняют пространство раскрытой шейки матки. [23] Когда воды разрывают амниотический мешок , пуповина может опуститься и сжаться. [23] Это осложнение серьезно снижает приток кислорода к ребенку, поэтому ребенка необходимо немедленно родить, чтобы он или она могли дышать. В этих обстоятельствах, скорее всего, будет рекомендовано кесарево сечение [24] . Если происходит задержка родов, может быть поврежден мозг. Среди доношенных детей, находящихся в положении вниз головой, выпадение пуповины встречается довольно редко, у 0,4 процента. Среди детей с явным ягодичным предлежанием частота составляет 0,5 процента, [23 ] среди полных ягодичных предлежаний — 5 процентов, [23] и среди ягодичных предлежаний — 15 процентов. [23]
Защемление головы вызвано неспособностью головки плода преодолеть средний таз матери. На полном сроке беременности битрохантерический диаметр плода (расстояние между внешними точками бедер) примерно равен бипариетальному диаметру (поперечному диаметру черепа) — проще говоря, размер бедер равен размеру головы. Относительно большие ягодицы расширяют шейку матки так же эффективно, как и голова при типичном предлежании головой вниз. Напротив, относительный размер головы недоношенного ребенка больше ягодиц плода. Если ребенок недоношенный, возможно, что тело ребенка выйдет, пока шейка матки не раскроется достаточно для выхода головы.
Поскольку пуповина — источник кислорода для ребенка — значительно сжимается, когда голова находится в тазу во время родов в ягодичном предлежании, важно, чтобы рождение следующей головки плода не задерживалось. Если рука вытянута вдоль головы, роды не произойдут. Если это произойдет, можно применить прием Левсета или вручную переместить руку в положение перед грудью. [25] Прием Левсета заключается в повороте тела плода путем удерживания таза плода. Поворот тела таким образом, чтобы рука тянулась за плечом, она будет стремиться пересечь лицо вниз в положение, в котором ее может достать палец акушера, и переместить в положение ниже головы. Аналогичное вращение в противоположном направлении выполняется для рождения другой руки. Для того чтобы представить наименьший диаметр (9,5 см) к тазу, голова ребенка должна быть согнута (подбородок к груди). Если головка находится в согнутом положении, риск защемления увеличивается. Сокращения матки и тонус материнских мышц способствуют сгибанию головки.
Кислородное голодание может произойти либо из-за выпадения пуповины, либо из-за длительного сдавливания пуповины во время родов, как при защемлении головы. Если кислородное голодание продолжительное, оно может вызвать постоянное неврологическое повреждение (например, церебральный паралич ) или смерть . Было высказано предположение, что быстрые вагинальные роды означают, что риск прекращения подачи кислорода к ребенку снижается. Однако недостаточно исследований, чтобы это доказать, и быстрые роды могут нанести больше вреда ребенку, чем консервативный подход к родам. [26]
Повреждение мозга и черепа может произойти из-за быстрого прохождения головы ребенка через таз матери. Это вызывает быструю декомпрессию головы ребенка. Напротив, ребенок, проходящий роды в положении головой вниз, обычно испытывает постепенное формование (временное изменение формы черепа) в течение нескольких часов. Это внезапное сжатие и декомпрессия при тазовых родах может вообще не вызывать никаких проблем, но может повредить мозг. Эта травма более вероятна у недоношенных детей. Голову плода можно контролировать с помощью специального захвата двумя руками, называемого маневром Морисо-Смелли-Вейта , или выборочного применения щипцов. Это будет иметь значение для контроля скорости доставки головы и снижения декомпрессии. В связи с потенциальной травмой головы исследователи выявили связь между тазовыми родами и аутизмом . [27]
Сдавливание живота ребенка может повредить внутренние органы. Неправильное положение ребенка при использовании щипцов для извлечения головки может повредить позвоночник или спинной мозг. Важно, чтобы акушерка была осведомлена, квалифицирована и имела опыт во всех вариантах родов в ягодичном предлежании.
Как и в родах с ребенком, находящимся в нормальном положении головой вниз, сокращения матки обычно происходят с регулярными интервалами, и постепенно шейка матки начинает истончаться и раскрываться. [31] При более распространенных тазовых предлежаниях первым через таз матери опускается ягодица ребенка (а не ступни или колени) и выходит из влагалища. [23]
В начале родов ребенок обычно находится в косом положении, лицом либо к правой, либо к левой стороне. Попа ребенка у доношенного ребенка имеет тот же размер, что и голова. Таким образом, опускание происходит так же, как и для предлежащей головки плода, и задержка опускания является кардинальным признаком возможных проблем с рождением головки.
Для начала родов необходимо опустить полюс стопы вместе с уплотнением и внутренним вращением. Это происходит, когда мышцы тазового дна матери заставляют ребенка поворачиваться так, чтобы он мог родиться с одним бедром прямо перед другим. В этот момент ребенок обращен лицом к одному из внутренних бедер матери. Затем плечи следуют той же траектории, что и бедра. В это время ребенок обычно поворачивается лицом к спине матери. Затем происходит внешнее вращение, когда плечи появляются, когда голова ребенка входит в таз матери. Сочетание тонуса мышц матери и сокращений матки заставляет голову ребенка сгибаться , подбородок к груди. Затем появляется затылок ребенка и, наконец, лицо .
Из-за повышенного давления во время родов и рождения нормально, когда ведущее бедро ребенка ушиблено, а гениталии опухли . Дети , которые приняли чисто ягодичное положение в утробе матери, могут продолжать держать ноги в этом положении в течение нескольких дней после рождения. [32]
Когда ребенок рождается ягодицами вперед, существует больший риск того, что роды будут непростыми и что ребенку может быть нанесен вред. [3] Например, когда голова ребенка проходит через таз матери, пуповина может быть сдавлена, что препятствует доставке насыщенной кислородом крови ребенку. Из-за этого и других рисков дети в ягодичном предлежании часто рождаются с помощью планового кесарева сечения в развитых странах. [2]
Кесарево сечение снижает риск вреда или смерти для ребенка, если ребенок находится в ягодичном предлежании, но увеличивает риск вреда для матери по сравнению с вагинальными родами. [2] Лучше всего, если ребенок находится в положении головой вниз, чтобы он мог родиться вагинально с меньшим риском вреда как для матери, так и для ребенка. В следующем разделе рассматривается наружный поворот на головку (ECV), который является методом, который может помочь ребенку перевернуться из ягодичного положения в положение головой вниз.
Вагинальные роды при тазовом предлежании имеют свои риски, но кесарево сечение не всегда доступно или возможно, мать может прибыть в больницу на поздней стадии родов или может отказаться от кесарева сечения. В этих случаях важно, чтобы клинические навыки, необходимые для родов при тазовом предлежании, не были утрачены, чтобы матери и дети были максимально безопасны. [2] По сравнению с развитыми странами плановые кесарева сечения не дали таких хороших результатов в развивающихся странах — предполагается, что это связано с тем, что в этих условиях больше вагинальных родов при тазовом предлежании проводят опытные, квалифицированные специалисты. [4]
При беременности двойней очень часто один или оба ребенка находятся в ягодичном предлежании. Чаще всего у близнецов нет возможности перевернуться, поскольку они рождаются преждевременно. Если оба ребенка находятся в ягодичном предлежании, а у матери начались ранние роды, кесарево сечение может быть наилучшим вариантом. Около 30–40% беременностей двойней заканчиваются тем, что только один ребенок находится в ягодичном предлежании. В этом случае дети могут родиться естественным путем. После того, как первый ребенок, который не находится в ягодичном предлежании, родившийся в ягодичном предлежании ребенок может перевернуться сам, если этого не происходит, может быть проведена другая процедура, называемая извлечением плода из ягодичного предлежания. Извлечение плода из ягодичного предлежания — это процедура, при которой акушер захватывает ноги второго близнеца и тянет его/ее в родовой канал. Это поможет при родах второго близнеца естественным путем. [ медицинская цитата необходима ] Однако, если второй близнец крупнее первого, могут возникнуть осложнения с естественными родами второго близнеца, и следует предложить кесарево сечение. Иногда первый близнец (ближайший к родовому каналу) может находиться в тазовом предлежании, а второй близнец — в головном (вертикальном). Когда это происходит, риск осложнений выше обычного. В частности, серьезное осложнение известно как « замкнутые близнецы» . Это когда оба ребенка сцепляют подбородки во время родов. Когда это происходит, рекомендуется срочное кесарево сечение [ медицинская цитата необходима ] .
Поворот ребенка, технически известный как наружный поворот на головку (ECV), заключается в том, что ребенка поворачивают, осторожно надавливая на живот матери, чтобы вытолкнуть ребенка из положения «снизу вперед» в положение «головой вперед». В некоторых обстоятельствах может потребоваться надавливать с большей силой. [3] ECV не всегда работает, но он повышает шансы матери родить ребенка естественным путем и избежать кесарева сечения. Всемирная организация здравоохранения рекомендует женщинам делать плановое кесарево сечение только в том случае, если ECV уже был испробован и не сработал. [4]
Женщины, которым сделали ECV на 36–40 неделе беременности, с большей вероятностью будут иметь вагинальные роды и с меньшей вероятностью будут делать кесарево сечение, чем те, у кого ECV не было. [26] Поворот ребенка до этого времени повышает вероятность родов головой вперед, но ECV до предполагаемой даты родов может увеличить риск ранних или преждевременных родов, что может вызвать проблемы у ребенка. [3]
Существуют методы лечения, которые могут повлиять на успешность ECV. Препараты, называемые бета-стимуляторами токолитиками, помогают мышцам женщины расслабиться, чтобы давление во время ECV не было таким большим. Назначение женщине этих препаратов перед ECV повышает шансы на естественные роды, поскольку ребенок, скорее всего, перевернется и останется головой вниз. [34] Другие методы лечения, такие как использование звука, обезболивающие препараты, такие как эпидуральная анестезия, увеличение жидкости вокруг ребенка и увеличение количества жидкости для женщины перед ECV, могут повлиять на его успешность, но недостаточно исследований, чтобы сделать это ясно. [34]
Методы поворота, которые матери могут применять дома, называются «спонтанным поворотом на головку» (SCV), это когда ребенок может повернуться без какой-либо медицинской помощи. [35] Некоторые из этих методов включают: положение колена к груди, наклон ягодицы и прижигание , их можно применять после 34 недель беременности матери. [ требуется цитата ] Имеются ограниченные доказательства того, что эти методы имеют какой-либо эффект. [ требуется цитата ]
{{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )(ссылка на весь раздел)я родилась в тазовом предлежании.
родился ягодичным.