stringtranslate.com

Септический шок

Тромбоцитопения с пурпурой на правой руке у пациента с септическим шоком

Септический шок — это потенциально смертельное заболевание , которое возникает, когда сепсис , который представляет собой повреждение органов или повреждение в ответ на инфекцию , приводит к опасно низкому кровяному давлению и нарушениям клеточного метаболизма. Третье Международное консенсусное определение сепсиса и септического шока (Сепсис-3) определяет септический шок как разновидность сепсиса, при которой особенно глубокие нарушения кровообращения, клеточные и метаболические нарушения связаны с более высоким риском смертности, чем при одном лишь сепсисе. Пациентов с септическим шоком можно клинически идентифицировать, если для поддержания среднего артериального давления на уровне 65 мм рт.ст. или выше требуется назначение вазопрессора и уровень лактата в сыворотке крови более 2 ммоль/л (>18 мг/дл) при отсутствии гиповолемии . Эта комбинация связана с уровнем госпитальной смертности, превышающим 40%. [1]

Первичная инфекция чаще всего вызывается бактериями , но также может быть вызвана грибками , вирусами или паразитами . Он может локализоваться в любой части тела, но чаще всего в легких, головном мозге, мочевыводящих путях , коже или органах брюшной полости . [2] Это может вызвать синдром полиорганной дисфункции (ранее известный как полиорганная недостаточность) и смерть . [3]

Часто людей с септическим шоком лечат в отделениях интенсивной терапии . Чаще всего от него страдают дети, люди с ослабленным иммунитетом и пожилые люди, поскольку их иммунная система не может бороться с инфекцией так же эффективно, как у здоровых взрослых. Смертность от септического шока составляет примерно 25–50% . [3]

Причины

Септический шок является результатом системной реакции на инфекцию или множественные инфекционные причины. Провоцирующие инфекции, которые могут привести к септическому шоку, если они достаточно тяжелые, включают, помимо прочего , аппендицит , пневмонию , бактериемию , дивертикулит , пиелонефрит , менингит , панкреатит , некротизирующий фасциит , MRSA и мезентериальную ишемию . [4] [5]

Согласно более ранним определениям сепсиса, обновленным в 2001 году, [6] сепсис представляет собой совокупность симптомов, вторичных по отношению к инфекции, которые проявляются в виде нарушений сердечного ритма, частоты дыхания, температуры и количества лейкоцитов. Если сепсис ухудшается до точки дисфункции органов-мишеней (почечная недостаточность, дисфункция печени, изменение психического статуса или повреждение сердца), то такое состояние называется тяжелым сепсисом. Как только тяжелый сепсис ухудшится до такой степени, что артериальное давление больше не может поддерживаться только внутривенным введением жидкости, тогда будет соблюден критерий септического шока. [ нужна цитата ]

Патофизиология

Патофизиология септического шока до конца не изучена, но известно, что ключевую роль в развитии тяжелого сепсиса играет иммунный и коагуляционный ответ на инфекцию. При септическом шоке играют роль как провоспалительные, так и противовоспалительные реакции. [7] Септический шок включает в себя широко распространенную воспалительную реакцию, вызывающую гиперметаболический эффект. Это проявляется усилением клеточного дыхания , катаболизмом белков , метаболическим ацидозом с компенсаторным респираторным алкалозом . [8]

Большинство случаев септического шока вызывают грамположительные бактерии [9] , за которыми следуют грамотрицательные бактерии , продуцирующие эндотоксин , хотя грибковые инфекции становятся все более распространенной причиной септического шока. [8] Токсины, вырабатываемые патогенами, вызывают иммунный ответ; у грамотрицательных бактерий это эндотоксины , представляющие собой липополисахариды бактериальных мембран (ЛПС).

Грамположительный

У грамположительных бактерий это экзотоксины или энтеротоксины , которые могут различаться в зависимости от вида бактерий. Они делятся на три типа. Тип I, поверхностно-активные токсины клеток, разрушают клетки, не проникая в них, и включают суперантигены и термостабильные энтеротоксины . Токсины типа II, повреждающие мембраны, разрушают клеточные мембраны, чтобы проникнуть и включить гемолизины и фосфолипазы . Тип III, внутриклеточные токсины или токсины A/B, нарушают внутренние функции клеток и включают шига-токсин , холерный токсин и смертельный токсин сибирской язвы . (обратите внимание, что шигеллы и холерные вибрионы являются грамотрицательными микроорганизмами). [ нужна цитата ]

Грамотрицательный

При грамотрицательном сепсисе свободный ЛПС прикрепляется к циркулирующему ЛПС-связывающему белку , а затем комплекс связывается с рецептором CD14 на моноцитах , макрофагах и нейтрофилах . Вовлечение CD14 (даже в таких малых дозах, как 10 пг/мл) приводит к внутриклеточной передаче сигналов через связанный белок 4 «Toll-подобного рецептора» ( TLR-4 ). Эта передача сигналов приводит к активации ядерного фактора каппаВ ( NF-κB ), что приводит к транскрипции ряда генов, запускающих провоспалительную реакцию. Это было результатом значительной активации мононуклеаров и синтеза эффекторных цитокинов. Это также приводит к глубокой активации мононуклеарных клеток и выработке мощных эффекторных цитокинов, таких как IL-1 , IL-6 и TNF-α . TLR-опосредованная активация помогает запустить врожденную иммунную систему для эффективного уничтожения вторгшихся микробов, но вырабатываемые ими цитокины также действуют на эндотелиальные клетки. Там они оказывают различные эффекты, включая снижение синтеза антикоагулянтных факторов, таких как ингибитор пути тканевого фактора и тромбомодулин . Эффекты цитокинов могут быть усилены за счет взаимодействия TLR-4 с эндотелиальными клетками. [ нужна цитата ]

В ответ на воспаление возникает компенсаторная реакция выработки противовоспалительных веществ, таких как IL-4 , антагонисты IL-10, рецептор IL-1 и кортизол . Это называется синдромом компенсаторного противовоспалительного ответа (CARS). [10] Как воспалительные, так и противовоспалительные реакции ответственны за течение сепсиса и описываются как MARS (синдром смешанного антагонистического ответа). Целью этих процессов является поддержание воспаления на соответствующем уровне. АВТОМОБИЛЬ часто приводит к подавлению иммунной системы, что делает пациентов уязвимыми для вторичной инфекции. [7] Когда-то считалось, что SIRS или CARS могут преобладать у септического человека, и было высказано предположение, что CARS следует за SIRS в двухволновом процессе. В настоящее время считается, что системная воспалительная реакция и компенсаторная противовоспалительная реакция возникают одновременно. [10]

При высоких уровнях ЛПС развивается синдром септического шока; те же самые цитокины и вторичные медиаторы, теперь на высоких уровнях, приводят к системной вазодилатации (гипотонии), снижению сократимости миокарда, распространенному повреждению эндотелия, активации, вызывающей системную адгезию лейкоцитов и диффузное повреждение альвеолярных капилляров в легких, а также активацию свертывающей системы, кульминацией которой является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром).

Гипоперфузия из-за комбинированного эффекта обширной вазодилатации, недостаточности миокардиальной помпы и ДВС-синдрома вызывает недостаточность мультиорганной системы, которая затрагивает печень, почки и центральную нервную систему, среди других систем органов. Недавно было отмечено серьезное повреждение ультраструктуры печени в результате лечения бесклеточными токсинами сальмонеллы . [11] Если основную инфекцию (и перегрузку ЛПС) не взять под контроль быстро, пациент обычно умирает. [ нужна цитата ]

Способность TLR4 реагировать на отдельные виды ЛПС клинически важна. Патогенные бактерии могут использовать ЛПС с низкой биологической активностью, чтобы избежать правильного распознавания системой TLR4 / MD-2 , ослабляя иммунный ответ хозяина и увеличивая риск бактериальной диссеминации. С другой стороны, такие ЛПС не смогут вызвать септический шок у восприимчивых пациентов, что делает септические осложнения более управляемыми. Тем не менее, определение и понимание того, как даже самые незначительные структурные различия между очень похожими видами ЛПС могут влиять на активацию иммунного ответа , может обеспечить механизм тонкой настройки последнего и новое понимание иммуномодулирующих процессов. [12]

Диагностика

Согласно действующим рекомендациям, требованием для диагностики сепсиса является «наличие (вероятное или документированное) инфекции вместе с системными проявлениями инфекции». [8] Эти проявления могут включать:

Документированные доказательства инфекции могут включать положительную культуру крови , признаки пневмонии на рентгенограмме грудной клетки или другие радиологические или лабораторные доказательства инфекции. При септическом шоке присутствуют признаки дисфункции органов-мишеней , включая почечную недостаточность , дисфункцию печени, изменения психического статуса или повышение уровня лактата в сыворотке .

Септический шок диагностируется, если наблюдается низкое артериальное давление (АД), не поддающееся лечению. Это означает, что одного только внутривенного введения жидкости недостаточно для поддержания АД у пациента. Диагноз септического шока ставят при систолическом артериальном давлении менее 90 мм рт. ст., среднем артериальном давлении (САД) менее 70 мм рт. ст. или снижении систолического АД на 40 мм рт. ст. и более без других причин низкого АД. [8]

Определение

Септический шок — это подкласс распределительного шока , состояния, при котором аномальное распределение кровотока в мельчайших кровеносных сосудах приводит к недостаточному кровоснабжению тканей организма , что приводит к ишемии и дисфункции органов. Септический шок относится конкретно к дистрибутивному шоку, вызванному сепсисом в результате инфекции. [ нужна цитата ]

Септический шок можно определить как вызванное сепсисом низкое кровяное давление , которое сохраняется, несмотря на внутривенное введение жидкости . [8] Низкое кровяное давление снижает перфузионное давление тканей, вызывая тканевую гипоксию , характерную для шока. Цитокины , высвобождаемые в крупномасштабной воспалительной реакции, приводят к массивной вазодилатации , увеличению проницаемости капилляров , снижению системного сосудистого сопротивления и низкому кровяному давлению. Наконец, в попытке компенсировать снижение артериального давления возникает дилатация желудочков и дисфункция миокарда. [ нужна цитата ]

Септический шок можно рассматривать как стадию ССВО (синдрома системного воспалительного ответа), при которой сепсис, тяжелый сепсис и синдром полиорганной дисфункции (СПОН) представляют собой разные стадии патофизиологического процесса. Если организм не может справиться с инфекцией, это может привести к системной реакции — сепсису, который в дальнейшем может прогрессировать до тяжелого сепсиса, септического шока, органной недостаточности и, в конечном итоге, привести к смерти. [ нужна цитата ]

Уход

Лечение в первую очередь состоит из следующего:

  1. Введение внутривенных жидкостей [13]
  2. Раннее назначение антибиотиков [13]
  3. Ранняя целенаправленная терапия [13]
  4. Быстрая идентификация источника и контроль
  5. Поддержка дисфункции основных органов

Жидкости

Поскольку пониженное артериальное давление при септическом шоке способствует ухудшению перфузии, инфузионная терапия является первоначальным лечением для увеличения объема крови. Пациентов, у которых наблюдается гипоперфузия, вызванная сепсисом, следует первоначально реанимировать с помощью внутривенного введения кристаллоидов в дозе не менее 30 мл/кг в течение первых трех часов. [5] Кристаллоиды , такие как физиологический раствор и раствор Рингера с лактатом , рекомендуются в качестве исходной жидкости выбора, в то время как использование коллоидных растворов, таких как гидроксиэтилкрахмал , не показало каких-либо преимуществ или снижения смертности. При приеме большого количества жидкости введение альбумина показало некоторую пользу. [9] Однако слишком высокая скорость инфузии жидкости может быть более рискованной; Необходимо внимательно следить за конкретным типом скорости потока жидкости, а также за состоянием и жизненно важными показателями пациента. [14]

Антибиотики

Рекомендации по лечению предусматривают назначение антибиотиков широкого спектра действия в течение первого часа после выявления септического шока. Важное значение имеет своевременная антимикробная терапия , поскольку риск смерти увеличивается примерно на 10% за каждый час задержки приема антибиотиков. [9] Ограничения по времени не позволяют провести посев, идентификацию и тестирование на чувствительность к антибиотикам конкретного микроорганизма, ответственного за инфекцию. Таким образом, комбинированная противомикробная терапия, которая охватывает широкий спектр потенциальных возбудителей, связана с лучшими результатами. [9] Большинству пациентов прием антибиотиков следует продолжать в течение 7–10 дней, хотя продолжительность лечения может быть короче или дольше в зависимости от клинического ответа. [10]

Вазопрессоры

Среди вариантов вазопрессоров норадреналин превосходит дофамин при септическом шоке. [15] Норадреналин является предпочтительным вазопрессором, хотя при необходимости к норадреналину можно добавить адреналин. Низкие дозы вазопрессина также можно использовать в качестве дополнения к норэпинефрину, но они не рекомендуются в качестве лечения первой линии. Дофамин может вызывать учащенное сердцебиение и аритмии , поэтому его рекомендуется использовать только в сочетании с норэпинефрином людям с замедленным сердцебиением и низким риском аритмии. При начальном лечении низкого артериального давления при септическом шоке целью лечения вазопрессорами является достижение среднего артериального давления (САД) 65 мм рт. ст. [9] В 2017 году FDA одобрило введение ангиотензина II для внутривенного введения для повышения артериального давления у взрослых с септическим или другим дистрибутивным шоком. [16]

Метиленовый синий

Метиленовый синий оказался полезным при этом заболевании. [17] [18] [19] [20] Хотя метиленовый синий в основном использовался у взрослых, было также показано, что он работает и у детей. [21] [22] Считается, что механизм его действия заключается в ингибировании пути оксид азота - циклический гуанозинмонофосфат . [23] Этот путь чрезмерно активируется при септическом шоке. Было обнаружено, что метиленовый синий работает в случаях, устойчивых к обычным агентам. [24] Впервые об этом эффекте сообщили в начале 1990-х годов. [25] [26]

Другой

Хотя существуют предварительные доказательства того, что терапия β-блокаторами помогает контролировать частоту сердечных сокращений , данные недостаточно значительны для ее рутинного использования. [27] [28] Имеются предварительные данные о том, что стероиды могут быть полезны для улучшения результатов. [29]

Существуют предварительные доказательства того, что гемоперфузия на колонке с иммобилизованными полимиксином В волокнами может быть полезна при лечении септического шока. [30] Испытания продолжаются, и в настоящее время он используется в Японии и Западной Европе. [31]

В Кокрейновском обзоре 2011 года было обнаружено, что рекомбинантный активированный протеин С ( дротрекогин альфа ) не снижает смертность и не увеличивает кровотечение, поэтому его не рекомендовали к использованию. [32] Дротрекогин альфа (Зигрис) был снят с продажи в октябре 2011 года.

Эпидемиология

Во всем мире заболеваемость сепсисом составляет более 20 миллионов случаев в год, при этом смертность от септического шока достигает 50 процентов даже в промышленно развитых странах. [33]

По данным Центров по контролю заболеваний США , септический шок является тринадцатой по значимости причиной смерти в США и самой частой причиной смерти в отделениях интенсивной терапии. В последние десятилетия наблюдается рост смертности от септического шока, что объясняется увеличением количества инвазивных медицинских устройств и процедур, увеличением числа пациентов с ослабленным иммунитетом и общим увеличением числа пожилых пациентов. [ нужна цитата ]

В центрах третичной медицинской помощи (таких как хосписные учреждения) уровень бактериемии в 2–4 раза выше, чем в центрах первичной медико-санитарной помощи, 75% из которых являются внутрибольничными инфекциями . [ нужна цитата ]

Процесс заражения бактериями или грибами может привести к системным признакам и симптомам, которые описываются по-разному. Примерно 70% случаев септического шока когда-то были вызваны грамотрицательными бактериями , продуцирующими эндотоксины , однако с появлением MRSA и увеличением использования артериальных и венозных катетеров грамположительные бактерии вовлекаются примерно так же часто, как и бациллы . В грубом порядке возрастания тяжести это бактериемия или фунгемия; сепсис, тяжелый сепсис или сепсис-синдром; септический шок, рефрактерный септический шок, синдром полиорганной дисфункции и смерть. [ нужна цитата ]

35% случаев септического шока происходят из-за инфекций мочевыводящих путей , 15% из-за инфекций дыхательных путей, 15% из-за кожных катетеров (таких как внутривенные ), и более 30% всех случаев имеют идиопатическое происхождение. [ нужна цитата ]

Уровень смертности от сепсиса, особенно если его не лечить быстро необходимыми лекарствами в больнице, составляет примерно 40% у взрослых и 25% у детей. Оно значительно выше, если сепсис не лечить более семи дней. [34]

Рекомендации

  1. ^ Сингер М., Дойчман К.С., Сеймур К.В., Шанкар-Хари М., Аннан Д., Бауэр М. и др. (февраль 2016 г.). «Третье международное консенсусное определение сепсиса и септического шока (Сепсис-3)». ДЖАМА . 315 (8): 801–10. дои : 10.1001/jama.2016.0287. ПМЦ  4968574 . ПМИД  26903338.
  2. ^ Джуй Дж (2011). «Глава 146: Септический шок». В Тинтиналли Дж.Э., Стапчински Дж.С., Ма О.Дж., Клайн Д.М. и др. (ред.). Неотложная медицина Тинтиналли: Комплексное учебное пособие (7-е изд.). Нью-Йорк: МакГроу-Хилл . стр. 1003–14 . Проверено 11 декабря 2012 г. - через AccessMedicine.
  3. ^ аб Кумар В., Аббас А., Фаусто Н. и др., ред. (2007). Основная патология Роббинса (8-е изд.). Сондерс , Эльзевир . стр. 102–3. ISBN 9781416029731.
  4. ^ Мелис М., Фичера А., Фергюсон М.К. (июль 2006 г.). «Некроз кишечника, связанный с ранним питанием через тощую кишку: осложнение послеоперационного энтерального питания». Арх Сург . 141 (7): 701–4. дои : 10.1001/archsurg.141.7.701 . ПМИД  16847244.
  5. ^ Аб Гвон Дж.Г., Ли Ю.Дж., Кёнг К.Х., Ким Ю.Х., Хонг С.К. (сентябрь 2012 г.). «Неокклюзионная ишемия кишечника, связанная с энтеральным питанием». J Korean Surg Soc . 83 (3): 171–4. дои : 10.4174/jkss.2012.83.3.171. ПМЦ 3433554 . ПМИД  22977764. 
  6. ^ для Международной конференции по определениям сепсиса, Леви М.М., Финк М.П., ​​Маршалл Дж.К., Абрахам Э., Ангус Д., Кук Д., Коэн Дж., Опал С.М. (2003). «Международная конференция по определениям сепсиса SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 2001». Интенсивная медицина . 29 (4): 530–538. дои : 10.1007/s00134-003-1662-x. ISSN  0342-4642. PMID  12664219. S2CID  11214199.
  7. ^ аб Ангус, округ Колумбия, ван дер Полл Т (август 2013 г.). «Тяжелый сепсис и септический шок». Н. англ. Дж. Мед . 369 (9): 840–51. дои : 10.1056/NEJMra1208623 . ПМИД  23984731.
  8. ^ abcde Деллинджер Р.П., Леви М.М., Роудс А., Аннан Д., Герлах Х., Опал С.М. и др. (Февраль 2013). «Кампания по выживанию при сепсисе: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2012». Крит. Уход Мед . 41 (2): 580–637. дои : 10.1097/CCM.0b013e31827e83af . PMID  23353941. S2CID  34855187.
  9. ^ abcde Мартин Г.С. (июнь 2012 г.). «Сепсис, тяжелый сепсис и септический шок: изменения заболеваемости, возбудители и исходы». Expert Rev Anti Infect Ther . 10 (6): 701–6. дои : 10.1586/eri.12.50. ПМЦ 3488423 . ПМИД  22734959. 
  10. ^ abc Адиб-Конки М, Кавайон Дж. М. (январь 2009 г.). «Синдром компенсаторного противовоспалительного ответа». Тромб. Гемост . 101 (1): 36–47. дои : 10.1160/TH08-07-0421. ISSN  0340-6245. PMID  19132187. S2CID  11156883.
  11. ^ ЯшРой Р. (июнь 1994 г.). «Поражение печени при внутриподвздошной обработке экстрактом сальмонеллы 3,10:r:-, изученное с помощью световой и электронной микроскопии». Индийский журнал наук о животных . 64 (6): 597–99 – через ResearchGate .(изучение животных).
  12. ^ Корнеев К.В., Арбатский Н.П., Молинаро А., Пальмиджано А., Шайхутдинова Р.З., Шнейдер М.М. и др. (2015). «Структурная связь ацильных групп липида А с активацией мышиного Toll-подобного рецептора 4 липополисахаридами из патогенных штаммов Burkholderia mallei, Acinetobacter baumannii и Pseudomonas aeruginosa». Фронт Иммунол . 6 : 595. дои : 10.3389/fimmu.2015.00595 . ПМЦ 4655328 . ПМИД  26635809. 
  13. ^ abc Левинсон А, Кассерли Б, Леви М (апрель 2011 г.). «Снижение смертности при тяжелом сепсисе и септическом шоке». Семинары по респираторной медицине и медицине интенсивной терапии . 32 (2): 195–205. дои : 10.1055/s-0031-1275532. PMID  21506056. S2CID  20763016.
  14. ^ Мейхофф Т.С. и др. (2022). «Ограничение внутривенного введения жидкости у пациентов отделения интенсивной терапии с септическим шоком». Медицинский журнал Новой Англии . 386 (26): 2459–2470. дои : 10.1056/NEJMoa2202707 . PMID  35709019. S2CID  249711011.
  15. ^ Васу Т.С., Каваллацци Р., Хирани А., Каплан Г., Лейби Б., Марик П.Е. (2012). «Норэпинефрин или дофамин при септическом шоке: систематический обзор рандомизированных клинических исследований». J Мед. интенсивной терапии . 27 (3): 172–8. дои : 10.1177/0885066610396312 . ПМИД  21436167.
  16. ^ Комиссар Оо. «Сообщения для прессы - FDA одобряет препарат для лечения опасно низкого кровяного давления» . www.fda.gov . Проверено 22 декабря 2017 г.
  17. ^ Джанг Д.Х., Нельсон Л.С., Хоффман Р.С. (2013)Метиленовый синий для распределительного шока: потенциальное новое использование старого противоядия. J Med Toxicol 9(3):242-249
  18. ^ Baldo CF, Silva LM, Arcencio L, Albuquerque AAS, Celotto AC, Basile-Filho A, Evora PRB (2018) Почему метиленовый синий всегда должен присутствовать в запасе экстренных противоядий. Целевые показатели по наркотикам Карра 19 (13): 1550-1559
  19. ^ Маккартни С.Л., Дуче Л., Гадими К. (2018)Интраоперационная вазоплегия: метиленовый синий спешит на помощь! Курр Опин Анестезиол. 31(1):43-49
  20. ^ Бут А.Т., Мелмер П.Д., Триббл Б., Мехаффи Дж.Х., Триббл С. (2017) Метиленовый синий при вазоплегическом синдроме. Форум кардиохирургии 20(5):E234-E238
  21. ^ Ратледж С., Браун Б., Беннер К., Прабхакаран П., Хейс Л. (2015) Новое использование метиленового синего в педиатрическом отделении интенсивной терапии. Педиатрия 136(4):e1030-4
  22. ^ Volpon LC, Evora PRB, Teixeira GD, Godinho M, Scarpelini S, Carmona F, Carlotti APCP (2018)Метиленовый синий при рефрактерном шоке у пациента с политравмой: отчет о случае. J Emerg Med 55(4):553-558
  23. ^ Да Силва П.С., Фуртадо П. (2018)Метиленовый синий для лечения рефрактерного анафилактического шока, вызванного латексом: отчет о случае. Практика АА 10(3):57-60
  24. ^ Ло Дж.К., Даррак М.А., Кларк Р.Ф. (2014)Обзор лечения сердечно-сосудистого коллапса метиленовым синим. J Emerg Med 46(5):670-679
  25. ^ Шнайдер Ф., Лутун П., Хассельманн М., Стоклет Дж.К., Темпе Дж.Д. (1992) Метиленовый синий увеличивает системное сосудистое сопротивление при септическом шоке у человека. Предварительные наблюдения. Мед. интенсивной терапии 18(5):309-11
  26. ^ Прейзер Дж.К., Лежен П., Роман А., Карлье Э., Де Бакер Д., Лиман М., Кан Р.Дж., Винсент Дж.Л. (1995)Введение метиленового синего при септическом шоке: клиническое исследование. Crit Care Med 23(2):259-264
  27. ^ Чако CJ, Гопал С (2015). «Систематический обзор использования β-блокаторов при сепсисе». J Анестезиол Клин Фармакол . 31 (4): 460–5. дои : 10.4103/0970-9185.169063 . ПМЦ 4676233 . ПМИД  26702201. 
  28. ^ Санфилиппо Ф, Сантоноцито С, Морелли А, Фоэкс П (2015). «Использование бета-блокаторов при тяжелом сепсисе и септическом шоке: систематический обзор». Curr Med Res Opin . 31 (10): 1817–25. дои : 10.1185/03007995.2015.1062357. PMID  26121122. S2CID  22393745.
  29. ↑ Аннан Д., Беллиссан Э., Болларт П.Е., Бригель Дж., Ке Д., Купфер Ю., Пирраккио Р., Рохверг Б. (6 декабря 2019 г.). «Кортикостероиды для лечения сепсиса у детей и взрослых». Кокрановская база данных систематических обзоров . 2019 (12): CD002243. дои : 10.1002/14651858.CD002243.pub4. ISSN  1469-493X. ПМК 6953403 . ПМИД  31808551. 
  30. ^ Митака С, Томита М (октябрь 2011 г.). «Гемоперфузионная терапия на колонке с иммобилизованным полимиксином B волокном при септическом шоке». Шок . 36 (4): 332–8. дои : 10.1097/SHK.0b013e318225f839 . PMID  21654557. S2CID  28404720.
  31. ^ Ронко С., Кляйн DJ (июнь 2014 г.). «Гемоперфузия полимиксина B: механистическая перспектива». Критический уход . 18 (3): 309. дои : 10.1186/cc13912 . ПМК 4077196 . ПМИД  25043934. 
  32. ^ Марти-Карвахаль А.Дж., Сола I, Глууд С., Латирис Д., Кардона А.Ф. (декабрь 2012 г.). «Человеческий рекомбинантный белок С при тяжелом сепсисе и септическом шоке у взрослых и детей». Cochrane Database Syst Rev. 2018 (12): CD004388. дои : 10.1002/14651858.CD004388.pub6. ПМК 6464614 . ПМИД  23235609. 
  33. ^ «Исследователи совершили прорыв в области заражения крови» . Физика.орг . 4 июня 2010 г.
  34. ^ Хьютер С., Макканс К., ред. (2008). Понимание патофизиологии (4-е изд.). Мосби/Эльзевир. ISBN 9780323049900.[ нужна страница ]

Внешние ссылки