stringtranslate.com

Токсический эпидермальный некролиз

Токсический эпидермальный некролиз ( ТЭН ), также известный как синдром Лайелла , является типом тяжелой кожной реакции . [2] Вместе с синдромом Стивенса-Джонсона (ССД) он образует спектр заболеваний, при этом ТЭН является более тяжелым. [2] Ранние симптомы включают лихорадку и гриппоподобные симптомы . [2] Через несколько дней кожа начинает покрываться волдырями и шелушиться , образуя болезненные ссадины. [2] Слизистые оболочки , такие как ротовая полость, также обычно поражаются. [2] Осложнения включают обезвоживание , сепсис , пневмонию и полиорганную недостаточность . [2]

Наиболее распространенной причиной являются определенные лекарства, такие как ламотриджин , карбамазепин , аллопуринол , сульфаниламидные антибиотики и невирапин . [2] Другие причины могут включать инфекции, такие как Mycoplasma pneumoniae и цитомегаловирус , или причина может оставаться неизвестной. [3] [4] Факторы риска включают ВИЧ/СПИД и системную красную волчанку . [2] Диагноз основывается на биопсии кожи и поражении более 30% кожи. [3] ТЭН является типом тяжелых кожных побочных реакций (СКПР), вместе с синдромом Стивенса-Джонсона, синдромом Стивенса-Джонсона/ТЭН и лекарственной реакцией с эозинофилией и системными симптомами . [5] Это называется синдромом Стивенса-Джонсона, когда поражено менее 10% кожи, и промежуточной формой при поражении от 10 до 30%. [3] Многоформная эритема (МЭ) обычно считается отдельным заболеванием. [6]

Лечение обычно проводится в больнице , например, в ожоговом отделении или отделении интенсивной терапии . [3] [7] Усилия включают устранение причины, обезболивающие и антигистаминные препараты . [3] [4] Также могут использоваться антибиотики , внутривенные иммуноглобулины и кортикостероиды . [3] [4] Лечение обычно не изменяет течение основного заболевания. [3] Вместе с синдромом Стивенса-Джонсона это заболевание поражает от 1 до 2 человек на миллион в год. [2] Чаще встречается у женщин, чем у мужчин. [3] Типичное начало — в возрасте старше 40 лет . [3] Кожа обычно восстанавливается в течение двух-трех недель; однако восстановление может занять несколько месяцев, и у большинства остаются хронические проблемы. [3] [4]

Признаки и симптомы

Продром

В конечном итоге TEN приводит к обширному поражению кожи с покраснением , некрозом и отслоением верхнего (эпидермального) слоя кожи и слизистой оболочки. До развития этих серьезных признаков у людей часто наблюдается гриппоподобный продромальный период с кашлем, насморком, лихорадкой, снижением аппетита и недомоганием . История воздействия препарата существует в среднем за 14 дней (от 1 до 4 недель) до появления симптомов, но может проявиться уже через 48 часов, если это повторное воздействие. [8]

Кожные проявления

Первоначальные результаты исследования кожи включают красно-фиолетовые, темные, плоские пятна, известные как макулы , которые начинаются на туловище и распространяются оттуда. Эти поражения кожи затем трансформируются в большие волдыри . Пораженная кожа затем может стать некротической или провисать от тела и шелушиться большими полосами. [7]

Результаты исследования слизистой оболочки

Почти у всех людей с ТЭН также наблюдается поражение полости рта, глаз и половых органов. Болезненные корки и эрозии могут образовываться на любой слизистой поверхности . [9] Рот покрывается волдырями и эрозируется, что затрудняет прием пищи и иногда требует кормления через назогастральный зонд через нос или желудочный зонд непосредственно в желудок. Глаза могут опухать, покрываться коркой и изъязвляться, что приводит к потенциальной слепоте. Наиболее распространенной проблемой с глазами является тяжелый конъюнктивит . [10]

Осложнения

У тех, кто пережил острую фазу TEN, часто развиваются долгосрочные осложнения, затрагивающие кожу и глаза. Кожные проявления могут включать рубцевание, эруптивные меланоцитарные невусы , вульвовагинальный стеноз и диспареунию . Эпителий трахеи, бронхов или желудочно-кишечного тракта может быть вовлечен в SJS и TEN. [11]  Глазные симптомы являются наиболее распространенным осложнением при TEN, испытываемым 20–79% людей с TEN, даже у тех, у кого не наблюдаются немедленные глазные проявления. Они могут включать сухость глаз , светобоязнь , симблефарон , рубцевание роговицы или ксероз , субконъюнктивальный фиброз, трихиаз , снижение остроты зрения и слепоту. [12]

Причина

Сообщается, что лекарственные реакции являются причиной 80–95% случаев ТЭН. [6]

Наиболее часто при ТЭН участвуют следующие препараты:

Также сообщалось, что TEN является результатом заражения Mycoplasma pneumoniae или вирусом денге . Контрастные вещества, используемые в исследованиях визуализации, а также трансплантация костного мозга или органов также связаны с развитием TEN. [13] [6]

ВИЧ

ВИЧ-инфицированные люди имеют в 1000 раз больший риск развития SJS/TEN по сравнению с общей популяцией. Причина этого повышенного риска не ясна. [7]

Генетика

Определенные генетические факторы связаны с повышенным риском TEN. Например, определенные типы HLA , такие как HLA-B*1502, [14] HLA-A*3101, [15] HLA-B*5801, [16] и HLA-B*57:01 [17] , как было замечено, связаны с развитием TEN при воздействии определенных препаратов.

Патогенез

Роль иммунной системы в точном патогенезе TEN остается неясной. Похоже, что определенный тип иммунных клеток ( цитотоксические CD8+ T-клетки ) в первую очередь ответственны за гибель кератиноцитов и последующее отслоение кожи. Кератиноциты — это клетки, находящиеся ниже в эпидермисе и специализирующиеся на удержании окружающих клеток кожи вместе. Предполагается, что иммунные клетки CD8+ становятся сверхактивными под воздействием лекарственных препаратов или их метаболитов. Затем CD8+ T-клетки опосредуют гибель кератиноцитов посредством высвобождения ряда молекул, включая перфорин, гранзим B и гранулизин. Другие агенты, включая фактор некроза опухоли альфа и лиганд Fas, также, по-видимому, участвуют в патогенезе TEN. [6]

Диагноз

Диагностика TEN основана как на клинических, так и на гистологических данных. Ранний TEN может напоминать неспецифические лекарственные реакции, поэтому клиницисты должны поддерживать высокий индекс подозрения на TEN. Наличие орального, глазного и/или генитального мукозита полезно для диагностики, поскольку эти данные присутствуют почти у всех пациентов с TEN. Признак Никольского (отделение сосочкового слоя дермы от базального слоя при легком боковом надавливании) и признак Асбо-Хансена (боковое расширение булл при надавливании) также являются полезными диагностическими признаками, обнаруженными у пациентов с TEN. [7]

Учитывая значительную заболеваемость и смертность от TEN, а также улучшение результатов при своевременном лечении, существует значительный интерес к открытию сывороточных биомаркеров для ранней диагностики TEN. Сывороточный гранулизин и сывороточный белок высокой подвижности B1 (HMGB1) являются одними из немногих исследуемых маркеров, которые показали многообещающие результаты в ранних исследованиях. [7]

Гистология

Окончательный диагноз TEN часто требует подтверждения биопсией. Гистологически ранний TEN показывает разбросанные некротические кератиноциты. При более позднем TEN визуализируется некроз эпидермиса на всю толщину с субэпидермальным расщеплением и скудным воспалительным инфильтратом в сосочковом слое дермы . Эпидермальный некроз, обнаруженный при гистологии, является чувствительным, но неспецифическим признаком TEN. [7]

Дифференциальная диагностика

Уход

Первичным лечением ТЭН является прекращение приема причинного фактора (факторов), обычно провоцирующего лекарственного препарата, раннее направление и лечение в ожоговые отделения или отделения интенсивной терапии , поддерживающее лечение и нутритивная поддержка. [7]

Текущая литература не убедительно поддерживает использование какой-либо адъювантной системной терапии. Первоначальный интерес к внутривенному иммуноглобулину (IVIG) возник из исследований, показывающих, что IVIG может ингибировать опосредованный Fas-FasL апоптоз кератиноцитов in vitro. [19] К сожалению, исследования показывают противоречивую поддержку использования IVIG при лечении TEN. [20] Возможность делать более обобщенные выводы из исследований на сегодняшний день была ограничена отсутствием контролируемых испытаний и непоследовательностью в дизайне исследований с точки зрения тяжести заболевания, дозы IVIG и времени введения IVIG. [7] Для оценки фактической пользы IVIG при TEN необходимы более крупные, высококачественные испытания.

Многочисленные другие адъювантные терапии были опробованы при TEN, включая кортикостероиды , циклоспорин , циклофосфамид , плазмаферез , пентоксифиллин , ацетилцистеин , улинастатин , инфликсимаб и факторы, стимулирующие колонии гранулоцитов (если существует лейкопения, связанная с TEN ). Существуют смешанные доказательства использования кортикостероидов и скудные доказательства для других методов лечения. [7] Метаанализ 2002 года пришел к выводу, что нет надежных доказательств для лечения TEN. [21] Талидомид не показал никакой пользы и был связан с повышенной смертностью по сравнению с плацебо. [21]

Прогноз

Смертность от токсического эпидермального некролиза составляет 25–30%. [7] Люди с синдромом Стивенса-Джонсона или ТЭН, вызванным лекарством, имеют лучший прогноз, чем раньше отменено лекарство, вызвавшее заболевание. [11]  Потеря кожи делает пациентов уязвимыми к инфекциям, вызываемым грибками и бактериями , и может привести к сепсису , основной причине смерти при этом заболевании. [13] Смерть наступает либо из-за инфекции , либо из-за респираторного дистресса , который возникает либо из-за пневмонии , либо из-за повреждения слизистой оболочки дыхательных путей. Микроскопический анализ ткани (особенно степени дермального мононуклеарного воспаления и степени воспаления в целом) может играть роль в определении прогноза отдельных случаев. [22]

Оценка серьезности

«Шкала тяжести заболевания при токсическом эпидермальном некролизе» (SCORTEN) — это система оценок, разработанная для оценки тяжести ТЭН и прогнозирования смертности у пациентов с острым ТЭН. [23]

Один балл дается за каждый из следующих факторов: [12]

Счет

Следует отметить, что эта система оценки наиболее ценна при использовании в первый и третий день госпитализации, и она может недооценивать смертность у пациентов с респираторными симптомами. [12]

Ссылки

  1. ^ Рапини, Рональд П., Болонья, Жан Л., Хориццо, Джозеф Л. (2007). Дерматология: Набор из 2 томов . Сент-Луис: Мосби. ISBN 978-1-4160-2999-1.
  2. ^ abcdefghijklmn "Синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз". Genetics Home Reference . Июль 2015. Архивировано из оригинала 27 апреля 2017. Получено 26 апреля 2017 .
  3. ^ abcdefghijklmno "Orphanet: Токсический эпидермальный некролиз". Orphanet . Ноябрь 2008 г. Архивировано из оригинала 27 апреля 2017 г. Получено 26 апреля 2017 г.
  4. ^ abcd "Синдром Стивенса-Джонсона". GARD . Архивировано из оригинала 28 августа 2016 года . Получено 26 августа 2016 года .
  5. ^ Adler NR, Aung AK, Ergen EN, Trubiano J, Goh MS, Phillips EJ (2017). «Последние достижения в понимании тяжелых кожных побочных реакций». Британский журнал дерматологии . 177 (5): 1234–1247. doi :10.1111/bjd.15423. PMC 5582023. PMID  28256714 . 
  6. ^ abcd Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW (август 2013 г.). «Токсический эпидермальный некролиз: часть I. Введение, история, классификация, клинические признаки, системные проявления, этиология и иммунопатогенез». Журнал Американской академии дерматологии . 69 (2): 173.e1–13, тест 185–6. doi :10.1016/j.jaad.2013.05.003. PMID  23866878.
  7. ^ abcdefghij Шварц Р.А., Макдонаф П.Х., Ли Б.В. (август 2013 г.). «Токсический эпидермальный некролиз: Часть II. Прогноз, последствия, диагностика, дифференциальный диагноз, профилактика и лечение». Журнал Американской академии дерматологии . 69 (2): 187.e1–16, викторина 203–4. дои : 10.1016/j.jaad.2013.05.002. ПМИД  23866879.
  8. ^ Jordan MH, Lewis MS, Jeng JG, Rees JM (1991). «Лечение токсического эпидермального некролиза в ожоговых отделениях: другой рынок или другая угроза?». Журнал ожоговой помощи и реабилитации . 12 (6): 579–81. doi :10.1097/00004630-199111000-00015. PMID  1779014.
  9. ^ Roujeau JC, Stern RS (10 ноября 1994 г.). «Тяжелые побочные кожные реакции на лекарства». The New England Journal of Medicine . 331 (19): 1272–85. doi :10.1056/nejm199411103311906. PMID  7794310.
  10. ^ Моралес ME, Пердью GF, Верити SM, Арнольдо BD, Бломквист PH (октябрь 2010 г.). «Офтальмологические проявления синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза и связь со SCORTEN». Американский журнал офтальмологии . 150 (4): 505–510.e1. doi :10.1016/j.ajo.2010.04.026. PMID  20619392.
  11. ^ abc Maverakis E, Wang EA, Shinkai K, Mahasirimongkol S, Margolis DJ, Avigan M, Chung WH, Goldman J, Grenade LL (01.06.2017). "Стандартные рекомендации по отчетности и оценке синдрома Стивенса-Джонсона и токсического эпидермального некролиза: результаты рабочей группы национальных институтов здравоохранения" (PDF) . JAMA Dermatology . 153 (6): 587–592. doi :10.1001/jamadermatol.2017.0160. ISSN  2168-6068. PMID  28296986. S2CID  205110875. Архивировано (PDF) из оригинала 03.12.2019 . Получено 12.12.2019 .
  12. ^ abc DeMers G, Meurer, WJ, Shih, R, Rosenbaum, S, Vilke, GM (декабрь 2012 г.). «Тканевый активатор плазминогена и инсульт: обзор литературы для клиницистов». Журнал неотложной медицины . 43 (6): 1149–54. doi :10.1016/j.jemermed.2012.05.005. PMID  22818644.
  13. ^ abc Garra, GP (2007). "Токсический эпидермальный некролиз. Архивировано 27 декабря 2007 г. на Wayback Machine ". Emedicine.com. Получено 13 декабря 2007 г.
  14. ^ Hung SI, Chung WH, Jee SH, Chen WC, Chang YT, Lee WR, Hu SL, Wu MT, Chen GS, Wong TW, Hsiao PF, Chen WH, Shih HY, Fang WH, Wei CY, Lou YH, Huang YL, Lin JJ, Chen YT (апрель 2006 г.). «Генетическая восприимчивость к кожным побочным реакциям на лекарства, вызванным карбамазепином». Pharmacogenetics and Genomics . 16 (4): 297–306. doi :10.1097/01.fpc.0000199500.46842.4a. PMID  16538176. S2CID  45667604.
  15. ^ Маккормак М, Альфиревич А, Буржуа С, Фаррелл Дж. Дж., Касперавичюте Д, Кэррингтон М, Силлс Г. Дж., Марсон Т, Джиа X, де Баккер П. И., Чинтапалли К., Молохия М, Джонсон М. Р., О'Коннор Г. Д., Чайла Э, Альхусаини С., Шианна К.В., Радтке Р.А., Хейнцен Э.Л., Уолли Н., Пандольфо М., Пихлер В., Парк Б.К., Депондт С., Сисодия С.М., Гольдштейн Д.Б., Делоукас П., Деланти Н., Каваллери Г.Л., Пирмохамед М. (24 марта 2011 г.). «HLA-A * 3101 и реакции гиперчувствительности, вызванные карбамазепином, у европейцев». Медицинский журнал Новой Англии . 364 (12): 1134–43. doi : 10.1056/nejmoa1013297. PMC 3113609. PMID  21428769 . 
  16. ^ Tohkin M, Kaniwa N, Saito Y, Sugiyama E, Kurose K, Nishikawa J, Hasegawa R, Aihara M, Matsunaga K, Abe M, Furuya H, Takahashi Y, Ikeda H, Muramatsu M, Ueta M, Sotozono C, Kinoshita S, Ikezawa Z, Japan Pharmacogenomics Data Science C (февраль 2013 г.). "Исследование ассоциаций генома основных детерминант синдрома Стивенса-Джонсона, связанного с аллопуринолом, и токсического эпидермального некролиза у японских пациентов". The Pharmacogenomics Journal . 13 (1): 60–9. doi :10.1038/tpj.2011.41. PMID  21912425. S2CID  42286060.
  17. ^ Alfirevic A, Pirmohamed M, Marinovic B, Harcourt-Smith L, Jorgensen AL, Cooper TE (17 июля 2019 г.). «Генетическое тестирование для профилактики тяжелой лекарственной сыпи на коже». База данных систематических обзоров Cochrane . 2019 (7): CD010891. doi :10.1002/14651858.CD010891.pub2. PMC 6636675. PMID  31314143 . 
  18. ^ Schwartz RA, McDonough PH, Lee BW (август 2013 г.). «Токсический эпидермальный некролиз: часть II. Прогноз, последствия, диагностика, дифференциальная диагностика, профилактика и лечение». Журнал Американской академии дерматологии . 69 (2): 187.e1–16, тест 203–4. doi :10.1016/j.jaad.2013.05.002. PMID  23866879.
  19. ^ Zajicek R, Pintar D, Broz L, Suca H, Königova R (май 2012 г.). «Токсический эпидермальный некролиз и синдром Стивенса-Джонсона в Пражском ожоговом центре 1998-2008 гг.». Журнал Европейской академии дерматологии и венерологии . 26 (5): 639–43. doi :10.1111/j.1468-3083.2011.04143.x. PMID  21668825. S2CID  25253929.
  20. ^ Раджаратнам Р., Манн С., Баласубраманиам П. и др. (декабрь 2010 г.). «Токсический эпидермальный некролиз: ретроспективный анализ 21 последовательного случая, лечившегося в центре третичной помощи». Clin. Exp. Dermatol . 35 (8): 853–62. doi :10.1111/j.1365-2230.2010.03826.x. PMID  20456393. S2CID  1477097.
  21. ^ ab Majumdar S, Mockenhaupt M, Roujeau JC, Townshend AP (2002-10-21). "Вмешательства при токсическом эпидермальном некролизе". База данных систематических обзоров Cochrane . 2015 (4): CD001435. doi :10.1002/14651858.CD001435. ISSN  1465-1858. PMC 8958873. PMID 12519556.  Архивировано из оригинала 25.06.2018 . Получено 25.06.2018 . 
  22. ^ Quinn AM, Brown K, Bonish BK, Curry J, Gordon KB, Sinacore J, Gamelli R, Nickoloff BJ и др. (2005). «Раскрытие гистологических критериев с прогностической значимостью при токсическом эпидермальном некролизе». Arch Dermatol . 141 (6): 683–7. doi :10.1001/archderm.141.6.683. PMID  15967913.
  23. ^ Schwartz RA, McDonough, PH, Lee, BW (август 2013 г.). «Токсический эпидермальный некролиз: часть II. Прогноз, последствия, диагностика, дифференциальная диагностика, профилактика и лечение». Журнал Американской академии дерматологии . 69 (2): 187.e1–16, тест 203–4. doi :10.1016/j.jaad.2013.05.002. PMID  23866879.

Внешние ссылки