Спинальная анестезия (или спинальная анестезия ), также называемая спинальной блокадой , субарахноидальной блокадой , интрадуральной блокадой и интратекальной блокадой , [1] представляет собой форму нейроаксиальной региональной анестезии , включающую инъекцию местного анестетика или опиоида в субарахноидальное пространство , как правило, через тонкий игла , обычно длиной 9 см (3,5 дюйма). Это безопасная и эффективная форма анестезии, обычно выполняемая анестезиологами , которую можно использовать в качестве альтернативы общей анестезии, обычно при операциях на нижних конечностях и операциях ниже пупка. Местный анестетик с опиоидом или без него, введенный в спинномозговую жидкость , обеспечивает локорегионарную анестезию: истинную анальгезию, моторную, сенсорную и вегетативную (симпатическую) блокаду. Введение анальгетиков (опиоидов, агонистов альфа2-адренорецепторов) в спинномозговую жидкость без местного анестетика вызывает локорегионарную анальгезию: заметное снижение болевых ощущений (неполная анальгезия), некоторую вегетативную блокаду (парасимпатические сплетения), но без сенсорной или моторной блокады. В некоторых послеоперационных условиях локорегионарная анальгезия, главным образом, из-за отсутствия моторной и симпатической блокады, может быть предпочтительнее локорегионарной анестезии. Кончик спинальной иглы имеет заостренную или небольшую фаску . Недавно стали доступны иглы с кончиком карандаша (Whitacre, Sprotte, Gertie Marx и другие). [2]
Спинальная анестезия является широко используемым методом, как сама по себе, так и в сочетании с седацией или общей анестезией . Чаще всего его используют при операциях ниже пупка, однако в последнее время его применение распространилось на некоторые операции выше пупка, а также для послеоперационной анальгезии. Процедуры, в которых используется спинальная анестезия , включают :
Спинальная анестезия является методом выбора при кесаревом сечении, поскольку она позволяет избежать общей анестезии и риска неудачной интубации (который, вероятно, намного ниже широко цитируемого показателя 1 на 250 у беременных женщин [3] ). Это также означает, что мать находится в сознании, а партнер может присутствовать при рождении ребенка. Послеоперационное обезболивание интратекальными опиоидами в дополнение к нестероидным противовоспалительным препаратам также является хорошим.
Спинальная анестезия может быть предпочтительной, когда место хирургического вмешательства поддается спинальной блокаде у пациентов с тяжелыми респираторными заболеваниями, такими как ХОБЛ , поскольку она позволяет избежать потенциальных респираторных последствий интубации и вентиляции. Это также может быть полезно у пациентов, у которых анатомические аномалии могут относительно затруднить интубацию трахеи .
У педиатрических пациентов спинальная анестезия особенно полезна у детей с затрудненными дыхательными путями и у тех, кто не является кандидатом на эндотрахеальную анестезию, например, из-за повышенного респираторного риска или наличия полного желудка. [4]
Его также можно использовать для эффективного лечения и предотвращения боли после хирургических операций, особенно в грудной клетке, брюшной полости и тазе, а также ортопедических процедур нижних конечностей. [5]
Перед спинальной анестезией важно пройти тщательное медицинское обследование, чтобы убедиться в отсутствии абсолютных противопоказаний и свести к минимуму риски и осложнения. Хотя противопоказания встречаются редко, ниже приведены некоторые из них: [4] [5]
Относительное противопоказание
Осложнения спинальной анестезии могут быть результатом физиологического воздействия на нервную систему, а также могут быть связаны с техникой установки. Большинство распространенных побочных эффектов незначительны и проходят самостоятельно или легко поддаются лечению, в то время как серьезные осложнения могут привести к более серьезным и необратимым неврологическим повреждениям и редко к смерти. Эти симптомы могут возникнуть сразу после введения анестетика или отложиться. [7]
К частым и незначительным осложнениям относятся: [5]
Серьезные и необратимые осложнения редки, но обычно связаны с физиологическим воздействием на сердечно-сосудистую систему и нервную систему или с непреднамеренной инъекцией в неправильное место. [5] Ниже приведены некоторые серьезные осложнения:
Независимо от используемого анестетика (препарата), желаемым эффектом является блокирование передачи афферентных нервных сигналов от периферических ноцицепторов . Сенсорные сигналы от места блокируются, тем самым устраняя боль. Степень нейрональной блокады зависит от количества и концентрации используемого местного анестетика и свойств аксона . В первую очередь блокируются тонкие безмиелинизированные С-волокна, связанные с болью, тогда как толстые, сильно миелинизированные мотонейроны А-альфа блокируются умеренно. В последнюю очередь блокируются сильно миелинизированные мелкие преганглионарные симпатические волокна. Желаемый результат – полное онемение этой области. Ощущение давления допустимо и часто возникает из-за неполной блокады более толстых механорецепторов А-бета. Это позволяет выполнять хирургические процедуры без каких-либо болезненных ощущений для человека, подвергающегося процедуре. [ нужна цитата ]
Иногда применяется некоторая седация , чтобы помочь пациенту расслабиться и скоротать время во время процедуры, но при успешной спинальной анестезии операцию можно проводить и в бодрствующем состоянии.
При спинальной анестезии игла вводится за твердую мозговую оболочку в субарахноидальном пространстве и между поясничными позвонками. Чтобы достичь этого пространства, игла должна пробить несколько слоев тканей и связок, включая надостную связку, межостистую связку и желтую связку. Поскольку спинной мозг ( conus mellaris ) обычно находится на уровне L1 или L2 позвоночника, иглу следует вводить ниже этого уровня между пространствами L3 и L4 или между пространствами L4 и L5, чтобы избежать повреждения спинного мозга.
Положение пациента имеет важное значение для успеха процедуры и может повлиять на распространение анестетика после введения. Используются три различных положения: сидя, лежа на боку и лежа. Наиболее распространены положения сидя и лежа на боку.
Сидя. Пациент сидит прямо на краю стола для осмотра, спиной к врачу, ноги свисают с края стола, а ступни опираются на табурет. Пациентам следует повернуть плечи и верхнюю часть спины вперед.
Лежание на боку. В этом положении пациент лежит на боку, спиной к краю кровати и лицом к врачу. Пациенту следует согнуть плечи и ноги и выгнуть поясницу.
На животе – пациент располагается лицом вниз спиной вверх в положении складного ножа.
Спинальная анестезия обычно ограничивается процедурами, затрагивающими большинство структур ниже верхней части живота . Введение спинальной анестезии на более высоких уровнях может повлиять на способность дышать из-за паралича межреберных дыхательных мышц или даже диафрагмы в крайних случаях (так называемая «высокая спинальная» или «тотальная спинальная», при которой теряется сознание). а также способность организма контролировать частоту сердечных сокращений с помощью волокон-ускорителей сердца. Кроме того, введение спинальной анестезии выше уровня L1 может вызвать повреждение спинного мозга, поэтому его обычно не делают.
Эпидуральная анестезия – это метод, при котором местный анестетик вводится через катетер, помещенный в эпидуральное пространство . Этот метод похож на спинальную анестезию, поскольку оба являются нейроаксиальными , и эти два метода можно легко спутать друг с другом. Различия включают в себя:
Бупивакаин (маркаин) является наиболее часто используемым местным анестетиком, хотя также можно использовать лидокаин ( лигнокаин ), тетракаин , новокаин , ропивакаин , левобупивикаин , прилокаин или цинхокаин . Обычно опиоиды добавляются для улучшения блокады и облегчения послеоперационной боли, примеры включают морфин , фентанил , диаморфин и бупренорфин . Неопиоиды, такие как клонидин или адреналин , также могут быть добавлены для продления продолжительности анальгезии (хотя клонидин может вызывать гипотонию). В Соединенном Королевстве с 2004 года Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи рекомендует дополнять спинальную анестезию при кесаревом сечении интратекальным диаморфином , и в настоящее время эта комбинация является модальной формой анестезии по этому показанию в этой стране. В США морфин используют при кесаревом сечении с той же целью, поскольку диаморфин (героин) в клинической практике США не применяется.
Баричность относится к плотности вещества по сравнению с плотностью спинномозговой жидкости человека . Баричность используется в анестезии для определения способа распространения конкретного лекарства в интратекальном пространстве. Обычно выбирают гипербарический препарат (например, гипербарический бупивакаин), поскольку его распространение может эффективно и предсказуемо контролироваться анестезиологом путем наклона пациента. Гипербарические растворы делают более плотными за счет добавления в смесь глюкозы .
Баричность является одним из факторов, определяющих распространение спинального анестетика, но эффект добавления растворенного вещества к растворителю, т.е. сольватация или растворение , также оказывает влияние на распространение спинального анестетика. При спинальной анестезии тетракаином было обнаружено, что скорость наступления анальгезии была быстрее, а максимальный уровень анальгезии был выше при использовании 10% раствора глюкозы, чем при использовании 5% раствора глюкозы для спинального анестетика. Кроме того, необходимое количество эфедрина было меньше у пациентов, получавших 5% раствор глюкозы. [11] В другом исследовании, на этот раз с 0,5% бупивакаином, средняя максимальная степень сенсорного блока была значительно выше при использовании 8% глюкозы (Т3.6), чем при 0,83% глюкозы (Т7.2) или 0,33% глюкозы (Т9.5). . Кроме того, скорость возникновения сенсорного блока Т12 была самой высокой у растворов, содержащих 8% глюкозы. [12]
Первую спинальную аналгезию провел в 1885 году Джеймс Леонард Корнинг (1855–1923), невролог из Нью-Йорка. [13] Он экспериментировал с кокаином на спинномозговых нервах собаки, когда случайно проткнул твердую мозговую оболочку .
Первую запланированную спинальную анестезию при хирургическом вмешательстве на человеке провел Август Бир (1861–1949) 16 августа 1898 года в Киле , когда он ввел 3 мл 0,5% раствора кокаина 34-летнему рабочему. [14] После применения его на шести пациентах он и его помощник ввели кокаин друг другу в позвоночник . Рекомендовали его при операциях на ногах, но отказались от него из-за токсичности кокаина.