stringtranslate.com

Управляемый уход

Термин управляемая медицинская помощь или управляемое здравоохранение используется в Соединенных Штатах для описания группы мероприятий, направленных на снижение стоимости предоставления медицинской помощи и предоставления американского медицинского страхования при одновременном повышении качества этой помощи («методы управляемой медицинской помощи»). Она стала преобладающей системой предоставления и получения американской медицинской помощи с момента ее внедрения в начале 1980-х годов и в значительной степени не была затронута Законом о доступном медицинском обслуживании 2010 года.

...предназначены для сокращения ненужных расходов на здравоохранение с помощью различных механизмов, включая: экономические стимулы для врачей и пациентов выбирать менее дорогостоящие формы ухода; программы для проверки медицинской необходимости определенных услуг; увеличение распределения расходов бенефициаров; контроль за госпитализацией и продолжительностью пребывания в стационаре; установление стимулов распределения расходов на амбулаторную хирургию; выборочное заключение контрактов с поставщиками медицинских услуг; и интенсивное управление случаями дорогостоящего медицинского обслуживания. Программы могут предоставляться в различных условиях, таких как организации по поддержанию здоровья и организации предпочтительных поставщиков . [1]

Рост управляемой медицинской помощи в США был стимулирован принятием Закона об организации медицинского обслуживания 1973 года . Хотя методы управляемой медицинской помощи были впервые предложены организациями медицинского обслуживания, в настоящее время они используются различными частными программами медицинского страхования. Управляемая медицинская помощь в настоящее время почти повсеместна в США, но вызвала споры, поскольку имела неоднозначные результаты в своей общей цели контроля медицинских расходов. [2] Сторонники и критики также резко разделились по поводу общего влияния управляемой медицинской помощи на предоставление медицинских услуг в США, которая неэффективна с точки зрения качества и является одной из худших с точки зрения доступа, эффективности и справедливости в развитых странах. [3]

История

Доктор Пол Старр предполагает в своем анализе американской системы здравоохранения (то есть Социальная трансформация американской медицины ), что Ричард Никсон, по совету «отца организаций по поддержанию здоровья», доктора Пола М. Эллвуда-младшего , был первым политическим лидером, который предпринял осознанные шаги по изменению американского здравоохранения с его давних принципов некоммерческого бизнеса на коммерческую модель, которая будет управляться страховой отраслью. В 1973 году Конгресс принял Закон об организациях по поддержанию здоровья , который поощрял быстрый рост организаций по поддержанию здоровья (HMOs), первой формы управляемой помощи.

Ранние истоки

До появления планов медицинского страхования пациенты просто платили за услуги из своего кармана. [4] : 2  В период между 1910 и 1940 годами ранние планы медицинского страхования сформировались в две модели: план с подушевым финансированием (по сути, HMO) и план, который платил поставщикам услуг, например, планы Blue Cross и Blue Shield. [4] : 2  Одним из самых ранних примеров является «предоплаченный групповой план» 1910 года в Такоме, штат Вашингтон, для лесопилок. [4] : 2  Планы Blue Cross (больничное обслуживание) и Blue Shield (профессиональные услуги) начались в 1929 году с предоплаченного плана в больнице Бейлор, распространившись на другие больницы в течение следующих нескольких десятилетий; эти планы были в значительной степени независимы друг от друга и контролировались больницами и врачами штата до 1970-х годов, когда они стали некоммерческими, а затем были преобразованы в коммерческие корпорации [4] : 4  такие как Anthem.

Подъем 1980-х годов и сдержанная инфляция

Планы управляемого медицинского обслуживания широко признаны за подавление инфляции медицинских расходов в конце 1980-х годов за счет сокращения ненужных госпитализаций, заставляя поставщиков снижать свои ставки и делая отрасль здравоохранения более эффективной и конкурентоспособной. Планы и стратегии управляемого медицинского обслуживания получили распространение и быстро стали почти повсеместными в США. Однако этот быстрый рост привел к негативной реакции потребителей. Поскольку многие планы управляемого медицинского обслуживания предоставляются коммерческими компаниями, их усилия по контролю расходов обусловлены необходимостью получения прибыли, а не предоставления медицинской помощи. [5] В опросе 2004 года, проведенном Kaiser Family Foundation, большинство опрошенных заявили, что, по их мнению, управляемое обслуживание сократило время, которое врачи проводят с пациентами, усложнило для больных людей посещение специалистов и не привело к значительной экономии средств на здравоохранение. Эти общественные представления были довольно последовательны в опросах с 1997 года. [6] В ответ на это в 1990-х годах было принято около 900 законов штатов, регулирующих управляемое медицинское обслуживание. [7]

В ответной реакции выступили ярые критики, в том числе недовольные пациенты и группы защиты прав потребителей, которые утверждали, что планы управляемого медицинского обслуживания контролируют расходы, отказывая пациентам в необходимых с медицинской точки зрения услугах, даже в опасных для жизни ситуациях, или предоставляя некачественную помощь. Объем критики привел к тому, что многие штаты приняли законы, предписывающие стандарты управляемого медицинского обслуживания. [5] Тем временем страховщики отреагировали на общественные требования и политическое давление, начав предлагать другие варианты планов с более комплексными сетями медицинского обслуживания — согласно одному анализу, в период с 1970 по 2005 год доля личных расходов на здравоохранение, оплачиваемых напрямую из своего кармана потребителями в США, снизилась примерно с 40 процентов до 15 процентов. [ необходима цитата ] Таким образом, хотя потребители столкнулись с ростом взносов за медицинское страхование за этот период, более низкие расходы из своего кармана, вероятно, [ необходима цитата ] побудили потребителей больше пользоваться медицинской помощью. Данные, указывающие на то, было ли это увеличение использования связано с добровольными или необязательными покупками услуг или с внезапным доступом граждан с низким доходом к базовому медицинскому обслуживанию, в настоящее время недоступны. [8]

Рост и повсеместность 1990-х годов

К концу 1990-х годов расходы на здравоохранение на душу населения в США снова начали расти, достигнув пика около 2002 года. [9] Несмотря на мандат управляемого медицинского обслуживания по контролю расходов, расходы на здравоохранение в США продолжали превышать общий национальный доход, увеличиваясь примерно на 2,4 процентных пункта быстрее годового ВВП с 1970 года. [10]

Тем не менее, по данным торговой ассоциации America's Health Insurance Plans , 90 процентов застрахованных американцев в настоящее время зарегистрированы в планах с той или иной формой управляемого ухода. [11] The National Directory of Managed Care Organizations, Sixth Edition, описывает более 5000 планов, включая новые потребительские медицинские планы и счета сбережений на здравоохранение. Кроме того, 26 штатов имеют контракты с MCO на предоставление долгосрочного ухода за пожилыми людьми и людьми с ограниченными возможностями. Штаты выплачивают ежемесячную подушевую ставку за члена MCO, которые предоставляют комплексный уход и принимают на себя риск управления общими расходами. [12]

Методы

Одной из наиболее характерных форм управляемой помощи является использование панели или сети поставщиков медицинских услуг для предоставления помощи зачисленным пациентам. Такие интегрированные системы доставки обычно включают один или несколько из следующих элементов:

Методы могут применяться как к сетевым программам льгот, так и к программам льгот, которые не основаны на сети поставщиков. Использование методов управляемого ухода без сети поставщиков иногда описывается как «управляемое возмещение ».

Разделение затрат

Медицинские страховщики используют планы с высокой франшизой для снижения расходов, стимулируя потребителей выбирать более дешевых поставщиков услуг и, возможно, реже пользоваться услугами здравоохранения.

Схемы референтных цен — это еще один метод распределения затрат, при котором медицинская страховая компания выплачивает только определенную сумму, а все, что сверх этой суммы, необходимо оплачивать из своего кармана. [18]

Сети провайдеров

Компании, предоставляющие страховые планы, такие как UnitedHealth Group , ведут переговоры с поставщиками в ходе периодических переговоров по контрактам; контракты могут время от времени расторгаться. [19] Громкие споры по контрактам могут охватывать сети поставщиков по всей стране, как в случае спора 2018 года между UnitedHealth Group и крупной группой врачей отделения неотложной помощи Envision Healthcare . [20]

Поддержание актуальных каталогов поставщиков необходимо, поскольку CMS может оштрафовать страховщиков за устаревшие каталоги. [21] В качестве условия участия UnitedHealthcare требует, чтобы поставщики уведомляли их об изменениях, но также имеет программу Professional Verification Outreach для проактивного запроса информации у поставщиков. [19] Однако поставщики обременены необходимостью поддерживать свою информацию в нескольких сетях (например, конкурентах UnitedHealthcare). Общая стоимость поддержания этих каталогов оценивается в 2,1 млрд долларов в год, и в 2018 году началась инициатива блокчейна для совместного использования каталога. [21]

Когда пациенты получают помощь от врачей, которые не входят в сеть, им может быть выставлен счет за невыплаченный остаток ; это особенно распространено в отделениях неотложной помощи или больничных учреждениях, где пациент может не быть уведомлен о том, что поставщик услуг находится вне сети. [22]

Обзор использования

Управление использованием (UM) или обзор использования — это использование методов управляемого ухода, таких как предварительное разрешение , которые позволяют плательщикам управлять стоимостью медицинских услуг путем оценки их целесообразности до их предоставления с использованием основанных на доказательствах критериев или руководств. Критерии UM — это медицинские руководящие принципы , которые могут быть разработаны внутри компании, приобретены у поставщика или приобретены и адаптированы к местным условиям. Двумя часто используемыми рамками критериев UM являются критерии McKesson InterQual [23] и MCG (ранее известные как Руководящие принципы Milliman Care). [24]

Судебные иски

В 21 веке коммерческие плательщики все чаще использовали судебные разбирательства против поставщиков для борьбы с предполагаемым мошенничеством или злоупотреблениями. [25] Примерами служат судебные разбирательства между Aetna и группой хирургических центров по поводу схемы выставления завышенных счетов вне сети и откатов за направления, где Aetna в конечном итоге получила 37 миллионов долларов. [25] В то время как Aetna возглавила инициативу, другие компании медицинского страхования участвовали в аналогичных усилиях. [26]

Организации

Существует континуум организаций, которые предоставляют управляемую помощь, каждая из которых работает с немного отличающимися бизнес-моделями. Некоторые организации состоят из врачей, а другие представляют собой комбинации врачей, больниц и других поставщиков. Вот список распространенных организаций:

Промышленность в Соединенных Штатах

По состоянию на 2017 год крупнейшими коммерческими планами были Aetna , Anthem , Cigna , Health Care Service Corp , UnitedHealthcare и Centene Corporation . [27] По состоянию на 2017 год в Соединенных Штатах насчитывалось 907 компаний медицинского страхования, [28] хотя на долю 10 крупнейших приходится около 53% выручки, а на долю 100 крупнейших — 95% выручки. [29] : 70 

Более мелкие региональные или стартовые планы предлагают Oscar Health , Moda Health и Premera .

Планы медицинского страхования, спонсируемые поставщиками, могут формировать интегрированные системы предоставления услуг ; крупнейшей из них по состоянию на 2015 год была Kaiser Permanente . [30]

Kaiser Permanente имел самый высокий рейтинг среди коммерческих планов по удовлетворенности потребителей в 2018 году [31], а другой опрос показал, что он сопоставим с Humana. [32]

Начиная с 2017 года Medicaid и Medicare стали все более важной частью частной медицинской страховой отрасли, особенно с ростом программ Medicare Advantage. [33] По состоянию на 2018 год две трети участников Medicaid были участниками планов, администрируемых частными компаниями за фиксированную плату. [34] Они могут включать в себя своего рода систему, основанную на ценностях ; кроме того, компании, заключившие контракт, могут оцениваться по статистике здоровья населения , как в случае с Medi-Cal в Калифорнии , которая поручила своим компаниям улучшить здоровье своих участников. [35]

Типы

Существует несколько типов сетевых программ управляемого ухода. Они варьируются от более строгих до менее строгих:

Организация медицинского страхования (HMO)

Предложенная в 1960-х годах доктором Полом Элвудом в «Стратегии поддержания здоровья», концепция HMO была выдвинута администрацией Никсона в качестве решения проблемы роста расходов на здравоохранение и закреплена в законе как Закон об организации поддержания здоровья 1973 года . Как определено в законе, федерально квалифицированная HMO, в обмен на абонентскую плату (премию), предоставляла своим членам доступ к панели работающих врачей или сети врачей и учреждений, включая больницы . Взамен HMO получала обязательный доступ к рынку и могла получать федеральные средства на развитие.

Они лицензируются на уровне штата по лицензии, которая известна как сертификат полномочий (COA), а не по страховой лицензии. [36] В 1972 году Национальная ассоциация страховых комиссаров приняла Закон о модели HMO, который был призван обеспечить модельную регулирующую структуру для штатов, чтобы использовать ее при разрешении создания HMO и мониторинге их деятельности. На практике HMO представляет собой координированную систему предоставления услуг, которая объединяет как финансирование, так и предоставление медицинской помощи для участников. В проекте плана каждому участнику назначается «контролер», врач первичной медико-санитарной помощи (PCP), ответственный за общее обслуживание назначенных участников. Специализированные услуги требуют специального направления от PCP к специалисту. Неэкстренные госпитализации также требуют специального предварительного разрешения PCP. Как правило, услуги не покрываются, если они предоставляются поставщиком, не являющимся сотрудником или специально не одобренным HMO, если только он не определяет ситуацию как чрезвычайную.

Раньше финансовые санкции за использование экстренных служб в нечрезвычайных ситуациях были проблемой, но теперь ко всем случаям использования экстренных служб применяется благоразумный язык неспециалистов, и штрафы применяются редко.

Начиная с 1980-х годов, в соответствии с Законом ERISA , принятым Конгрессом в 1974 году, и его упреждающим действием на иски о правонарушениях в рамках общего права штатов, которые «касаются» планов льгот для сотрудников, HMO, администрирующие льготы через частные планы медицинского страхования работодателей, были защищены федеральным законом от судебных исков о врачебной халатности на том основании, что решения, касающиеся ухода за пациентами, носят административный, а не медицинский характер. См. Cigna v. Calad , 2004.

Ассоциация независимых практиков (IPA)

Ассоциация независимых врачей — это юридическое лицо, которое заключает контракт с группой врачей для предоставления услуг членам HMO. Чаще всего врачи получают оплату на основе подушевого финансирования , что в данном контексте означает фиксированную сумму за каждого зарегистрированного человека, закрепленного за этим врачом или группой врачей, независимо от того, обращается ли этот человек за медицинской помощью. Контракт обычно не является эксклюзивным, поэтому отдельные врачи или группа могут подписывать контракты с несколькими HMO. Врачи, которые участвуют в IPA, обычно также обслуживают пациентов с оплатой за услуги, не связанных с управляемым лечением.

АПИ обычно имеют руководящий совет, который определяет наилучшие формы практики.

Предпочтительная организация-поставщик (PPO)

Вместо того, чтобы заключать контракты с различными страховщиками и сторонними администраторами, поставщики могут заключать контракты с предпочтительными организациями поставщиков. Членство позволяет получить существенную скидку ниже их обычных ставок от назначенных профессионалов, сотрудничающих с организацией. Сами предпочтительные организации поставщиков зарабатывают деньги, взимая плату за доступ со страховой компании за использование своей сети (в отличие от обычного страхования, где премии и соответствующие платежи полностью или частично выплачиваются поставщиком страховки врачу).

С точки зрения использования такого плана, в отличие от плана HMO, который имеет функцию распределения стоимости доплаты (номинальный платеж, обычно выплачиваемый во время обслуживания), PPO, как правило, не имеет доплаты, но предлагает франшизу и функцию совместного страхования. Франшиза должна быть оплачена полностью до предоставления каких-либо льгот. После того, как франшиза будет достигнута, применяются льготы совместного страхования. Если план PPO представляет собой план совместного страхования 80% с франшизой в размере 1000 долларов США, пациент платит 100% разрешенной платы поставщика до 1000 долларов США. Страховщик оплатит 80% других сборов, а пациент оплатит оставшиеся 20%. Расходы, превышающие разрешенную сумму, не подлежат оплате пациентом или страховщиком, но списываются врачом в качестве скидки.

Поскольку пациент оплачивает значительную часть «первых долларов» покрытия, PPO являются наименее дорогими типами покрытия. [37]

Точка обслуживания (POS)

План POS использует некоторые из функций каждого из вышеперечисленных планов. Участники плана POS не делают выбор о том, какую систему использовать, пока услуга не будет использована.

С точки зрения использования такого плана, план POS имеет уровни постепенного повышения финансового участия пациента, поскольку пациент отходит от более управляемых функций плана. Например, если пациенты остаются в сети поставщиков и ищут направление к специалисту, они могут иметь только доплату. Однако, если они используют поставщика вне сети, но не ищут направление, они будут платить больше.

Планы POS становятся все более популярными, поскольку они предлагают большую гибкость и свободу выбора, чем стандартные HMO.

Частная плата за услуги (PFFS)

В основном существует два типа медицинского страхования: плата за услугу (возмещение) и управляемое лечение. Полисы могут варьироваться от недорогих до всеобъемлющих, чтобы соответствовать различным требованиям клиентов в зависимости от потребностей, предпочтений и бюджета. Плата за услугу — это традиционный вид полиса медицинского обслуживания: страховые компании выплачивают гонорары медицинскому персоналу за каждую услугу, оказанную застрахованному пациенту. Такие планы предлагают широкий выбор врачей и больниц.

Покрытие Fee-for-service делится на категории Basic и Major Medical Protection. Basic protection касается расходов на больничную палату, больничные услуги, уход и расходные материалы, расходы на хирургические операции в больнице или за ее пределами и визиты к врачу. Major Medical Protection покрывает расходы на серьезные заболевания и травмы, которые обычно требуют длительного лечения и периода реабилитации. Basic и Major Medical Insurance вместе называются Comprehensive Health Care Plan. Полисы не покрывают некоторые услуги.

Управляемая медицинская помощь в планах страхования возмещения ущерба

Многие "традиционные" или " компенсационные " планы медицинского страхования теперь включают некоторые функции управляемого ухода, такие как предварительная сертификация для неэкстренных госпитализаций и обзоры использования. Иногда их называют планами "управляемого возмещения".

Воздействия

Общее влияние управляемой помощи остается широко обсуждаемым. Сторонники утверждают, что она повысила эффективность, улучшила общие стандарты и привела к лучшему пониманию взаимосвязи и качества. Они утверждают, что не существует последовательной прямой корреляции между стоимостью помощи и ее качеством, указывая на исследование Института Джурана 2002 года, в котором подсчитано, что «стоимость низкого качества», вызванная чрезмерным использованием, неправильным использованием и расточительством, составляет 30 процентов всех прямых расходов на здравоохранение. [9] Развивающаяся практика доказательной медицины используется для определения того, когда более дешевая медицина может быть на самом деле более эффективной.

Критики управляемой медицинской помощи утверждают, что «коммерческая» управляемая медицинская помощь оказалась неудачной политикой в ​​области здравоохранения, поскольку она способствовала росту расходов на здравоохранение (накладные расходы в некоторых крупнейших больничных кассах выросли на 25–33%), увеличила число незастрахованных граждан, отпугнула поставщиков медицинских услуг и оказала понижающее давление на качество (худшие оценки по 14 из 14 показателей качества, представленных Национальному комитету по обеспечению качества). [38]

Наиболее распространенное финансовое соглашение по управляемому уходу, подушевое финансирование , ставит поставщиков медицинских услуг в роль микростраховщиков, беря на себя ответственность за управление неизвестными будущими расходами на здравоохранение своих пациентов. Небольшие страховщики, как и индивидуальные потребители, как правило, имеют годовые расходы, которые колеблются гораздо больше, чем у крупных страховщиков. Термин «страховой риск профессионального ухода» [39] [40] объясняет неэффективность финансирования здравоохранения, возникающую, когда страховые риски неэффективно передаются поставщикам медицинских услуг, которые должны покрывать такие расходы в обмен на свои подушевые платежи. Как показывает Кокс (2006), поставщики не могут получить адекватную компенсацию за свои страховые риски, не вынуждая организации управляемого ухода становиться ценовыми неконкурентоспособными по отношению к страховщикам, удерживающим риски. Кокс (2010) [41] показывает, что у более мелких страховщиков вероятность скромной прибыли ниже, чем у крупных страховщиков, вероятность больших убытков выше, чем у крупных страховщиков, они предоставляют меньше выгод держателям полисов и имеют гораздо более высокие требования к излишкам. Все эти эффекты работают против жизнеспособности принятия риска страхования поставщиков медицинских услуг.

Измерения производительности

По мере того, как управляемая медицинская помощь становилась популярной, качество медицинской помощи стало важным аспектом. Закон о HMO 1973 года включал добровольную программу «федеральной квалификации», которая стала популярной, но со временем эта роль была в значительной степени взята на себя Национальным комитетом по обеспечению качества (NCQA), который начал аккредитацию планов в 1991 году. [4] : 19  Аккредитация NCQA часто ожидается или требуется работодателями. [4] : 19  Набор данных и информации об эффективности здравоохранения (HEDIS) представляет собой важный набор измерений, и отчетность по нему часто является обязательной как для штатов, так и для Medicare; [4] : 19  по состоянию на 2017 год данные HEDIS были собраны для планов, охватывающих 81% застрахованных. [42]

Измерение производительности может быть обременительным для врачей; по состоянию на 2017 год было проведено около 900 измерений производительности, из которых 81 было охвачено HEDIS, и поставщики использовали комбинацию электронных медицинских карт и ручного ввода данных для сбора и предоставления отчетов по данным. [42]

Помимо NCQA, к другим организациям, занимающимся вопросами качества, относятся Объединенная комиссия , URAC , Консорциум врачей по улучшению эффективности (PCPI) и Агентство по исследованиям и качеству в области здравоохранения , причем все эти группы координируют свою деятельность в Национальном форуме по качеству . [43]

Сравнение показателей HEDIS, представленных в 2006 и 2007 годах для планов Medicare Advantage и Medicare с оплатой за услуги, выявило неоднозначную картину. [44]

Неуправляемый уход

Французская система здравоохранения, существовавшая в 1990-х годах, была названа «неуправляемой» системой, в которой пациенты могли выбирать своего поставщика услуг без тех типов сетей и обзора использования, которые существуют в Соединенных Штатах. [45]

Противодействие программам управляемого медицинского обслуживания в Австралии

В июне 2021 года австралийские врачи-специалисты начали кампанию против введения управляемой медицинской помощи в американском стиле со стороны фонда здравоохранения ( NIB Health Funds) совместно с Cigna . [46]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ Программы управляемого медицинского обслуживания. Национальная медицинская библиотека.
  2. ^ ЧТО ТАКОЕ УПРАВЛЯЕМОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ? Кристин Тобин
  3. ^ «Зеркало, зеркало на стене: как эффективность системы здравоохранения США сравнивается с международной» (PDF) . Фонд Содружества. Июнь 2014 г. Получено 5 августа 2018 г.
  4. ^ abcdefg "История управляемого здравоохранения и медицинского страхования в Соединенных Штатах" (PDF) . Основы управляемого здравоохранения . Конгстведт, Питер Р. (Питер Рид) (6-е изд.). Берлингтон, Массачусетс: Jones and Bartlett Learning. 2013. ISBN 9781449653316. OCLC  759084209.{{cite book}}: CS1 maint: others (link)
  5. ^ ab Реакция на управляемую медицинскую помощь, Nation's Business, июль 1998 г., дата обращения 05.10.2007 г.
  6. ^ Kaiser Public Opinion Spotlight: общественность, управляемое медицинское обслуживание и защита прав потребителей. Архивировано 22 октября 2007 г. на Wayback Machine , июнь 2004 г., дата обращения 05 октября 2007 г.
  7. ^ «Приложение B. Краткая история управляемого ухода». Национальный совет по вопросам инвалидности. 26 мая 2015 г.
  8. ^ Расходы на здравоохранение: учебник. Архивировано 27 ноября 2007 г. в Wayback Machine , проект Kaiser Family Foundation Health Care Marketplace Project, август 2007 г., дата обращения 5 октября 2007 г.
  9. ^ ab Факторы, способствующие росту расходов на здравоохранение 2006 г. Архивировано 27 ноября 2007 г. в Wayback Machine , отчет подготовлен Price Waterhouse Coopers для America's Health Insurance Plans , январь 2006 г., дата обращения 5 октября 2007 г.
  10. ^ Тенденции в расходах и расходах на здравоохранение, Проект рынка услуг здравоохранения Kaiser Family Foundation, сентябрь 2007 г., дата обращения 05.10.2007 г.
  11. ^ "Быстрые факты". HealthDecisions.org . Планы медицинского страхования Америки. Архивировано из оригинала 28-09-2007 . Получено 18-07-2007 .
  12. ^ «Штаты обращаются к управляемой медицинской помощи, чтобы ограничить расходы на долгосрочный уход по программе Medicaid». Агентство по исследованиям и качеству в области здравоохранения. 2014-04-09 . Получено 2014-04-14 .
  13. ^ Управляемое медицинское обслуживание: интеграция предоставления и финансирования медицинской помощи – Часть A, Ассоциация медицинского страхования Америки, 1995, стр. 9 ISBN 1-879143-26-7 
  14. ^ Значение сетей поставщиков и роль расходов на внесетевые услуги в росте расходов на здравоохранение: обзор расходов, выставляемых врачами внесетевых услуг, архивировано 26.02.2012 в Wayback Machine America's Health Insurance Plans , август 2009 г.
  15. ^ Джина Колата, «Исследование выявило, что высокие сборы являются обычным явлением в сфере медицинского обслуживания», The New York Times , 11 августа 2009 г.
  16. ^ Питер Р. Конгстведт, «Справочник по управляемому здравоохранению», четвертое издание, Aspen Publishers, Inc., 2001, стр. 3, ISBN 0-8342-1726-0 
  17. ^ Маргарет Э. Линч, редактор, «Терминология медицинского страхования», Ассоциация медицинского страхования Америки, 1992, ISBN 1-879143-13-5 
  18. ^ «Референтное ценообразование: когда прозрачности недостаточно — источник цен и конкуренции в сфере здравоохранения». sourceonhealthcare.org . 12 июня 2018 г. Получено 04.06.2019 г.
  19. ^ ab "UnitedHealthcare Care Provider Administrative Guide" (PDF) . United Healthcare . Архивировано из оригинала (PDF) 2018-11-25 . Получено 2018-11-25 .
  20. ^ "Envision and ER Costs | UnitedHealthcare". www.uhc.com . Архивировано из оригинала 2018-11-25 . Получено 2018-11-25 .
  21. ^ ab "UnitedHealthcare, Optum, Humana, MultiPlan и Quest Diagnostics запускают пилотный проект директора поставщика блокчейна". Новости финансов здравоохранения . Получено 25.11.2018 .
  22. ^ Адлер, Лорен; Гинзбург, Пол Б.; Холл, Марк; Триш, Эрин (2018). «Анализ нового двухпартийного федерального законодательства, ограничивающего неожиданные медицинские счета». Health Affairs . doi :10.1377/forefront.20180924.442050.
  23. ^ Митус, А. Дж. (2008). Рождение InterQual: критерии поддержки принятия решений на основе фактических данных, которые помогли изменить здравоохранение. Проф. Кейс-менеджер, 13(4), 228-233
  24. ^ Себастьян, Майкл (27 января 2014 г.). «Новое подразделение здравоохранения Hearst — это отход от журналов и телевидения». AdAge . Получено 14 апреля 2018 г.
  25. ^ ab Аргиропулос, Энтони; Хершман, Гэри В.; Гибсон, Уильям; Кудер, переиздание (22 сентября 2017 г.). «Новые шерифы в городе: возрастающая роль плательщиков коммерческих налогов в борьбе с мошенничеством и злоупотреблениями». Эпштейн Беккер и Грин . Получено 16 апреля 2019 г.
  26. ^ "Aetna Wages 'Scorched-Earth' судебный процесс против поставщиков услуг, не входящих в сеть". AIS Health . 2017-03-20 . Получено 16-04-2019 .
  27. ^ Хефнер, Морган (16 октября 2017 г.). «4 факта, которые нужно знать об индустрии медицинского страхования». www.beckershospitalreview.com . Получено 25.11.2018 .
  28. ^ "Факты + Статистика: Обзор отрасли | III". www.iii.org . Получено 24.06.2019 .
  29. ^ "Годовой отчет по страховой отрасли (сентябрь 2018 г.)" (PDF) . ФЕДЕРАЛЬНОЕ УПРАВЛЕНИЕ СТРАХОВАНИЯ, МИНИСТЕРСТВО КАЗНАЧЕЙСТВИЯ США.
  30. ^ «Все больше систем здравоохранения запускают страховые планы, несмотря на оговорки». Modern Healthcare . 2011-09-07 . Получено 2019-05-27 .
  31. ^ "17 коммерческих медицинских планов, ранжированных по качеству обслуживания клиентов". www.beckershospitalreview.com . 26 июня 2018 г. Получено 18 мая 2019 г.
  32. ^ "По данным опроса, уровень удовлетворенности клиентов BCBS один из самых низких в отрасли". www.beckershospitalreview.com . 14 ноября 2018 г. Получено 18 мая 2019 г.
  33. ^ "Медицинские страховщики переходят на Medicare, Medicaid". Современное здравоохранение . 2019-03-29 . Получено 2019-05-27 .
  34. ^ Терхьюн, Чад (18 октября 2018 г.). «Частные планы Medicaid получают миллиарды налоговых долларов при небольшом надзоре». NPR . Получено 27.05.2019 .
  35. ^ Терхьюн, Чад (2017-02-09). «Гимн гигантов промышленности, Centene среди самых низкорейтинговых планов Medicaid в Калифорнии». California Healthline . Получено 27 мая 2019 г.
  36. ^ Питер Р. Конгстведт, «Справочник по управляемому здравоохранению», четвертое издание, Aspen Publishers, Inc., 2001, стр. 1322 ISBN 0-8342-1726-0 
  37. ^ "Employer Health Benefits: 2006 Annual Survey" (PDF) . Kaiser Family Foundation . 2006. Архивировано (PDF) из оригинала 2007-09-27 . Получено 22 марта 2021 .
  38. ^ (Химмельштейн, Вулхэндлер, Хелландер, Вулф, 1999; доска почета HMO, 1997; Каттнер, 1999)
  39. ^ Кокс, Т. (2006). Риск профессионального страхования сиделки: краткий учебник для руководителей и лиц, принимающих решения в области сестринского дела. Nurse Leader, 4(2): 48–51.
  40. ^ "Страница ресурсов по рискам страхования профессиональных сиделок". 30 ноября 2009 г. Архивировано из оригинала 2009-11-30.
  41. ^ Кокс, Т. (2010). Правовые и этические последствия принятия риска страхования поставщика медицинских услуг. JONAS Healthcare Law, Ethics and Regulation. 12(4): 106–16.
  42. ^ ab "HEDIS — это проблема, которая стала привычкой". Журнал Managed Care . 2017-01-14 . Получено 2019-06-12 .
  43. ^ Макинтайр, Деннис; Роджерс, Лиза; Хейер, Эллен Джо (2001). «Обзор, история и цели измерения эффективности». Обзор финансирования здравоохранения . 22 (3): 7–21. ISSN  0195-8631. PMC 4194707. PMID  25372047 . 
  44. ^ Бреннан, Ниалл; Шепард, Марк (2010-11-01). «Сравнение качества медицинской помощи в программе Medicare». Американский журнал управляемой медицинской помощи . 16 (11): 841–848. ISSN  1936-2692. PMID  21348555.
  45. ^ Родвин, Виктор (1996). «Подъем управляемой медицинской помощи в Соединенных Штатах: уроки для французской политики здравоохранения». Реформа политики здравоохранения, национальные различия и глобализация : 39–58.
  46. ^ «ASO предупреждает об опасности управляемого здравоохранения в американском стиле в Австралии».