Диссоциативное расстройство идентичности ( DID ), ранее известное как множественное расстройство личности ( MPD ), является одним из множественных диссоциативных расстройств в DSM-5 , ICD-11 и Merck Manual . Оно имеет историю экстремальных противоречий. [13] [14] [15] [16]
Диссоциативное расстройство идентичности характеризуется наличием по крайней мере двух отдельных и относительно устойчивых состояний личности . [3] [17] (стр. 331) Расстройство сопровождается пробелами в памяти, более серьезными, чем те, которые можно было бы объяснить обычной забывчивостью. [3] [17] (стр. 331) [18]
Согласно DSM-5-TR, ранняя детская травма, обычно начинающаяся до 5–6 лет, подвергает человека риску развития диссоциативного расстройства идентичности. [17] [19] (стр. 334) В различных географических регионах 90% людей с диагнозом диссоциативное расстройство идентичности сообщают о том, что подвергались множественным формам жестокого обращения в детстве , таким как изнасилование, насилие, пренебрежение или жестокие издевательства. [17] (стр. 334) Другие травматические детские переживания, о которых сообщалось, включают болезненные медицинские и хирургические процедуры, [17] (стр. 334) [20] войну, [17] (стр. 334) терроризм, [17] (стр. 334) нарушение привязанности , [17] (стр. 334) стихийные бедствия, культовое и оккультное насилие, [21] потерю любимого человека или близких, [20] торговлю людьми , [17] (стр. 334) [21] и неблагополучную семейную динамику. [17] (стр. 334) [22]
Не существует лекарств для лечения DID напрямую. Однако лекарства могут использоваться для лечения сопутствующих расстройств или целенаправленного облегчения симптомов; например, антидепрессанты при тревоге и депрессии или седативно-снотворные для улучшения сна. [12] [23] Лечение обычно включает в себя поддерживающую терапию и психотерапию . [10] Состояние, как правило, не проходит без лечения, и у многих пациентов оно продолжается всю жизнь. [10] [24]
Распространенность в течение жизни составила 1,1–1,5% среди населения в целом (на основе многочисленных эпидемиологических исследований) и 3,9% среди лиц, госпитализированных в психиатрические больницы в Европе и Северной Америке. [3] [17] (стр. 334) [12] DID диагностируется в 6–9 раз чаще у женщин, чем у мужчин, особенно в клинических условиях для взрослых; в педиатрических условиях соотношение девочек и мальчиков составляет почти 1:1. [18]
Число зарегистрированных случаев значительно возросло во второй половине 20-го века, наряду с числом личностей, о которых сообщали пострадавшие. Однако неясно, обусловлено ли увеличение показателей диагностики лучшим распознаванием или социокультурными факторами, такими как изображения в средствах массовой информации . [18] Типичные симптомы в различных регионах мира также могут различаться в зависимости от культуры, например, другие личности принимают форму одержимости духами, божествами , призраками или мифическими существами в культурах, где состояния одержимости являются нормой. [3] [17] (стр. 335)
Критики утверждают, что диссоциация , термин, лежащий в основе диссоциативных расстройств , не имеет точного, эмпирического и общепринятого определения. [16] [25] [26] (стр. 9)
Большое количество разнообразных переживаний было названо диссоциативными, начиная от обычных неудач во внимании и заканчивая сбоями в процессах памяти, характеризующимися диссоциативными расстройствами. [25] [26] (стр. 19–21) Поэтому неизвестно, есть ли общность между всеми диссоциативными переживаниями или же диапазон симптомов от легких до тяжелых является результатом различных этиологий и биологических структур. [16] Другие термины, используемые в литературе, включая личность , состояние личности, идентичность , эго-состояние и амнезию , также не имеют согласованных определений. [27] [28] Существует несколько конкурирующих моделей, которые включают некоторые недиссоциативные симптомы, исключая диссоциативные. [27]
Из-за отсутствия консенсуса относительно терминологии в изучении DID было предложено несколько терминов. Один из них — эго-состояние (поведение и опыт, обладающие проницаемыми границами с другими такими же состояниями, но объединенные общим чувством себя), а другой термин — альтеры (каждый из которых может иметь отдельную автобиографическую память , независимую инициативу и чувство собственности над индивидуальным поведением). [29] [30]
Полное проявление диссоциативного расстройства идентичности может начаться в любом возрасте, [17] хотя симптомы обычно начинаются в возрасте 5–10 лет. [29] DID, как правило, является расстройством, начинающимся в детстве. Согласно пятому изданию [пересмотр текста] Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам ( DSM-5-TR ), симптомы DID включают «наличие двух или более отдельных состояний личности», сопровождающееся неспособностью вспомнить личную информацию за пределами того, что ожидается при обычных проблемах с памятью. Другие симптомы DSM-5 включают потерю идентичности, связанной с отдельными отдельными состояниями личности, потерю субъективного опыта течения времени и деградацию чувства себя и сознания. [31] У каждого человека клиническая картина различается, и уровень функционирования может меняться от серьезных нарушений до минимальных нарушений. [32] [10] Симптомы диссоциативной амнезии относятся к диагнозу DID и, таким образом, не должны диагностироваться отдельно, если соблюдаются критерии DID. [3] Люди с DID могут испытывать дистресс как из-за симптомов DID (слышание голосов, навязчивые мысли/эмоции/импульсы), так и из-за последствий сопутствующих симптомов (неспособность вспомнить определенную информацию или периоды времени). [33] Подавляющее большинство пациентов с DID сообщают о повторяющемся сексуальном и/или физическом насилии в детстве , как правило, со стороны лиц, осуществляющих уход, а также организованного насилия. [34] [35] Амнезия между идентичностями может быть асимметричной; идентичности могут знать или не знать о том, что известно другой. [10] Люди с DID могут неохотно обсуждать симптомы из-за ассоциаций с насилием, стыдом и страхом. [34] Пациенты с DID также могут часто и интенсивно испытывать нарушения времени, как из-за амнезии, так и из-за дереализации. [36]
Около половины людей с DID имеют менее 10 идентичностей, а большинство имеют менее 100; хотя Ричард Клуфт в 1988 году сообщил о 4500. [16] (стр. 503) Среднее количество идентичностей увеличилось за последние несколько десятилетий с двух-трех до в среднем примерно 16 в настоящее время. Однако неясно, связано ли это с фактическим увеличением количества идентичностей или просто с тем, что психиатрическое сообщество стало более приемлемым для большого количества компонентов памяти, разделенных на отсеки. [16] [ проверка не удалась ]
Психиатрическая история часто содержит несколько предыдущих диагнозов различных расстройств и неудач лечения . [37] Наиболее распространенной жалобой на DID является депрессия (90%), которая часто устойчива к лечению, с головными болями и неэпилептическими припадками, являющимися распространенными неврологическими симптомами. Сопутствующие расстройства включают посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ , расстройства пищевого поведения , тревожные расстройства , расстройства личности и расстройства аутистического спектра . [38] [39] [40] [41] 30-70% из тех, у кого диагностировано DID, имеют в анамнезе пограничное расстройство личности . [14] Проявления диссоциации у людей с шизофренией отличаются от проявлений DID тем, что не коренятся в травме, и это различие можно эффективно проверить, хотя оба состояния разделяют высокий уровень слуховых галлюцинаций в виде голосов. [42] [43] Другие расстройства, которые, как было обнаружено, сопутствуют DID, включают соматизированные расстройства, большое депрессивное расстройство , а также историю прошлых попыток самоубийства, по сравнению с теми, у кого нет диагноза DID. [44] 70-75% пациентов с DID пытаются совершить самоубийство, и многократные попытки являются обычным явлением. Нарушенный и измененный сон также, как предполагается, играет роль в диссоциативных расстройствах в целом и в частности при DID, изменения в окружающей среде также в значительной степени влияют на пациента с DID. [45] Лица с диагнозом DID демонстрируют самую высокую гипнабельность среди любой клинической популяции. [33] Хотя DID имеет высокую коморбидность и его развитие связано с травмой, многочисленные эмпирические данные свидетельствуют о том, что DID является отдельным состоянием от других расстройств, таких как ПТСР. [46]
Существуют две конкурирующие теории о том, что вызывает развитие диссоциативного расстройства идентичности. Модель, связанная с травмой, предполагает, что сложная травма или серьезные невзгоды в детстве, также известные как травмы развития, увеличивают риск развития диссоциативного расстройства идентичности. [47] [48] [49] Модель, не связанная с травмой, также называемая социогенной или фантазийной моделью, предполагает, что диссоциативное расстройство идентичности развивается из-за высокой склонности к фантазиям или внушаемости, ролевых игр или социокультурных влияний. [47] [48] [49]
В DSM-5-TR говорится, что «ранняя травма в жизни (например, пренебрежение и физическое, сексуальное и эмоциональное насилие, обычно до возраста 5-6 лет) представляет собой основной фактор риска диссоциативного расстройства идентичности». [17] (стр. 333) Другие факторы риска включают болезненные медицинские процедуры, войну, терроризм или торговлю людьми в детстве. [17] (стр. 333) Диссоциативные расстройства часто возникают после травмы, и DSM-5-TR помещает их после главы о расстройствах, связанных с травмой и стрессом, чтобы отразить эту тесную связь между сложной травмой и диссоциацией. [17] (стр. 329)
Диссоциативное расстройство идентичности часто концептуализируется как «наиболее тяжелая форма посттравматического стрессового расстройства, возникшего в детстве». [47] По мнению многих исследователей, этиология диссоциативной идентичности является многофакторной и включает сложное взаимодействие между травмой развития, социокультурными влияниями и биологическими факторами. [50] [47] [22]
Люди с диагнозом диссоциативное расстройство идентичности часто сообщают, что они подвергались физическому или сексуальному насилию в детстве [10] (хотя точность этих сообщений оспаривается [31] ); другие сообщают о сильном стрессе, серьезных заболеваниях или других травмирующих событиях в детстве. [10] Они также сообщают о большем количестве исторических психологических травм, чем те, у кого диагностировано любое другое психическое заболевание. [51] [a]
Тяжелая сексуальная, физическая или психологическая травма в детстве была предложена в качестве объяснения его развития; осознание, воспоминания и эмоции вредных действий или событий, вызванных травмой, изолируются от сознания, и формируются альтернативные части с различными воспоминаниями, эмоциями, убеждениями, темпераментом и поведением. [52] Диссоциативное расстройство идентичности также приписывается экстремальным стрессам и нарушениям привязанности к опекунам в раннем возрасте. То, что может привести к сложному посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР) у взрослых, может стать диссоциативным расстройством идентичности, когда возникает у детей, возможно, из-за их большего использования воображения как формы преодоления , а также из-за отсутствия интеграции развития в детстве. [33]
Возможно, из-за изменений в развитии и более связного чувства себя после 6-9 лет, опыт экстремальной травмы может привести к различным, хотя и сложным, диссоциативным симптомам, нарушениям идентичности и расстройствам, связанным с травмой. [33] Отношения между насилием в детстве, неорганизованной привязанностью и отсутствием социальной поддержки считаются общими факторами риска, ведущими к диссоциативному расстройству идентичности. [29] Хотя роль биологической способности ребенка к диссоциации остается неясной, некоторые данные указывают на нейробиологическое воздействие стресса развития. Более того, дети повсеместно рождаются неинтегрированными. [22]
Отделение ранней травмы от этиологии диссоциации было явно отвергнуто теми, кто поддерживает модель ранней травмы. Однако обзорная статья 2012 года поддерживает гипотезу о том, что текущая или недавняя травма может повлиять на оценку индивидом более далекого прошлого, изменив опыт прошлого и приведя к диссоциативным состояниям. [53] Гисбрехт и др. предположили, что нет фактических эмпирических доказательств, связывающих раннюю травму с диссоциацией, и вместо этого предполагают, что проблемы с нейропсихологическим функционированием , такие как повышенная отвлекаемость в ответ на определенные эмоции и контексты, объясняют диссоциативные черты. [54] Средняя позиция предполагает, что травма в некоторых ситуациях изменяет нейронные механизмы, связанные с памятью. Растет количество доказательств того, что диссоциативные расстройства связаны как с историей травмы, так и со «специфическими нейронными механизмами». [33] Также было высказано предположение, что может существовать подлинная, но более скромная связь между травмой и диссоциативным расстройством идентичности, при этом ранняя травма вызывает повышенную склонность к фантазированию , что, в свою очередь, может сделать людей более уязвимыми к социо-когнитивным влияниям, окружающим развитие диссоциативного расстройства идентичности. [55] Другое предположение, выдвинутое Хартом, указывает на то, что в мозге существуют триггеры, которые могут быть катализаторами различных состояний себя, и что жертвы травмы более восприимчивы к этим триггерам, чем не жертвы травмы; эти триггеры, как говорят, связаны с диссоциативным расстройством идентичности. [56]
Пэрис утверждает, что травматическая модель диссоциативного расстройства идентичности повысила привлекательность диагноза среди поставщиков медицинских услуг, пациентов и общественности, поскольку она подтвердила идею о том, что насилие над детьми имело пожизненные серьезные последствия. Пэрис утверждает, что существует очень мало экспериментальных доказательств, подтверждающих гипотезу травмы-диссоциации, и нет исследований, показывающих, что диссоциация последовательно связана с нарушением долговременной памяти. [57]
Исследования нейровизуализации показали, что у пациентов с ДРИ объем гиппокампа постоянно уменьшается , что подтверждает модель травмы. [14] [47]
Симптомы диссоциативного расстройства идентичности могут быть созданы терапевтами, использующими методы для «восстановления» воспоминаний (такие как использование гипноза для «доступа» к другим личностям, облегчения возрастной регрессии или восстановления воспоминаний) у внушаемых людей. [28] [32] [58] [59] [60] Называемая моделью, не связанной с травмой, или социокогнитивной моделью или моделью фантазии, она предполагает, что диссоциативное расстройство идентичности возникает из-за того, что человек сознательно или бессознательно ведет себя определенным образом, поощряемым культурными стереотипами, [58] с невольными терапевтами, подающими сигналы посредством неправильных терапевтических методов. Эта модель утверждает, что поведение усиливается изображениями диссоциативного расстройства идентичности в СМИ. [55]
Сторонники модели, не связанной с травмой, отмечают, что диссоциативные симптомы редко присутствуют до интенсивной терапии специалистами по лечению диссоциативного расстройства идентичности, которые посредством процесса выявления, общения и идентификации альтер-личностей формируют или, возможно, создают диагноз. [61] Хотя сторонники отмечают, что диссоциативное расстройство идентичности сопровождается подлинным страданием и мучительными симптомами и может быть надежно диагностировано с использованием критериев DSM, они скептически относятся к этиологии, связанной с травмой, предлагаемой сторонниками модели, связанной с травмой. [62] Сторонники модели диссоциативного расстройства идентичности, не связанной с травмой, обеспокоены возможностью гипнабельности, внушаемости, частого фантазирования и умственной поглощенности, предрасполагающих людей к диссоциации. [23] Они отмечают, что небольшая подгруппа врачей несет ответственность за диагностику большинства людей с диссоциативным расстройством идентичности. [63] [28] [57]
Психолог Николас Спанос и другие предположили, что в дополнение к случаям, вызванным терапией, диссоциативное расстройство идентичности может быть результатом ролевой игры , хотя другие не согласны, указывая на отсутствие стимула для создания или поддержания отдельных идентичностей и ссылаясь на заявленные истории насилия. [64] Другие аргументы в пользу того, что терапия может вызывать диссоциативное расстройство идентичности, включают отсутствие детей с диагнозом ДРИ, внезапный всплеск показателей диагностики после 1980 года (хотя диссоциативное расстройство идентичности не было диагнозом до DSM-IV, опубликованного в 1994 году), отсутствие доказательств увеличения показателей насилия над детьми, появление расстройства почти исключительно у лиц, проходящих психотерапию, особенно с использованием гипноза , наличие странных альтернативных идентичностей (например, тех, кто утверждает, что является животными или мифологическими существами) и увеличение числа альтернативных идентичностей с течением времени [55] [28] (а также первоначальное увеличение их числа по мере начала психотерапии в терапии, ориентированной на ДРИ [55] ). Эти различные культурные и терапевтические причины возникают в контексте уже существующей психопатологии, в частности, пограничного расстройства личности , которое часто сочетается с диссоциативным расстройством идентичности. [55] Кроме того, проявления могут различаться в разных культурах, например, индийские пациенты меняют свои личности только после периода сна — именно так диссоциативное расстройство идентичности обычно представляют СМИ в этой стране. [55]
Сторонники не связанного с травмой диссоциативного расстройства идентичности утверждают, что расстройство тесно связано с (возможно, суггестивной) психотерапией, часто включающей восстановленные воспоминания (воспоминания, на которые у человека ранее была амнезия) или ложные воспоминания , и что такая терапия может вызвать дополнительные идентичности. Такие воспоминания могут быть использованы для обвинения в сексуальном насилии над детьми . Мало согласия между теми, кто рассматривает терапию как причину, и травму как причину. [65] Сторонники терапии как причины диссоциативного расстройства идентичности предполагают, что небольшое количество врачей, диагностирующих непропорционально большое количество случаев, предоставило бы доказательства в пользу их позиции [58] , хотя также утверждалось, что более высокие показатели диагностики в определенных странах, таких как Соединенные Штаты, могут быть связаны с большей осведомленностью о ДРИ. Более низкие показатели в других странах могут быть связаны с искусственно заниженным признанием диагноза. [32] Однако синдром ложной памяти как таковой не рассматривается экспертами по психическому здоровью как действительный диагноз, [66] и описывается как «непсихологический термин, созданный частным фондом, заявленной целью которого является поддержка обвиняемых родителей», [67] а критики утверждают, что эта концепция не имеет эмпирической поддержки, и далее описывают Фонд синдрома ложной памяти как правозащитную группу, которая искажает и неверно представляет исследования памяти. [68] [69]
Редкость диагнозов DID у детей приводится в качестве причины сомневаться в обоснованности расстройства, [28] [58] и сторонники обеих этиологий полагают, что обнаружение диссоциативного расстройства идентичности у ребенка, который никогда не проходил лечение, критически подорвет модель, не связанную с травмой. И наоборот, если будет обнаружено, что у детей развивается диссоциативное расстройство идентичности только после прохождения лечения, это поставит под сомнение модель, связанную с травмой. [58] По состоянию на 2011 год [обновлять]было выявлено около 250 случаев диссоциативного расстройства идентичности у детей, хотя данные не дают однозначной поддержки ни одной из теорий. В то время как детям диагностировали диссоциативное расстройство идентичности до терапии, несколько человек были представлены врачам родителями, которым самим был поставлен диагноз диссоциативного расстройства идентичности; другие были под влиянием появления диссоциативного расстройства идентичности в популярной культуре или из-за диагноза психоза из-за слышания голосов — симптома, также встречающегося при диссоциативном расстройстве идентичности. Ни одно исследование не искало детей с диссоциативным расстройством идентичности в общей популяции, и единственное исследование, которое попыталось найти детей с диссоциативным расстройством идентичности, еще не находящихся на терапии, сделало это путем изучения братьев и сестер тех, кто уже находился на терапии по поводу диссоциативного расстройства идентичности. Анализ диагнозов детей, представленных в научных публикациях, показал, что 44 исследования случаев отдельных пациентов были распределены равномерно (т. е. каждое исследование случая было представлено разным автором), но в статьях, касающихся групп пациентов, четыре исследователя были ответственны за большинство отчетов. [58]
Первоначальное теоретическое описание диссоциативного расстройства идентичности состояло в том, что диссоциативные симптомы были средством преодоления экстремального стресса (особенно сексуального и физического насилия в детстве), но это убеждение было оспорено данными многочисленных исследований. [55] Сторонники модели, связанной с травмой, утверждают, что высокая корреляция детского сексуального и физического насилия, о котором сообщают взрослые с диссоциативным расстройством идентичности, подтверждает связь между травмой и диссоциативным расстройством идентичности. [16] [55] Однако связь между диссоциативным расстройством идентичности и жестоким обращением была поставлена под сомнение по нескольким причинам. Исследования, сообщающие о связях, часто опираются на самоотчеты, а не на независимые подтверждения, и эти результаты могут быть ухудшены из-за смещения отбора и направления. [16] [55] Большинство исследований травмы и диссоциации являются поперечными, а не продольными , что означает, что исследователи не могут приписать причинно-следственную связь , а исследования, избегающие смещения воспоминаний, не смогли подтвердить такую причинно-следственную связь. [16] [55] Кроме того, исследования редко контролируют многие расстройства, сопутствующие диссоциативному расстройству идентичности, или семейную дезадаптацию (которая сама по себе сильно коррелирует с диссоциативным расстройством идентичности). [16] [55] Популярная связь диссоциативного расстройства идентичности с насилием в детстве появилась относительно недавно, только после публикации «Сибил» в 1973 году. Большинство предыдущих примеров «множественных», таких как Крис Костнер Сайзмор , чья жизнь была изображена в книге и фильме «Три лица Евы» , не сообщали об отсутствии воспоминаний о детской травме. [62]
Несмотря на исследования DID, включая структурную и функциональную магнитно-резонансную томографию , позитронно-эмиссионную томографию , однофотонную эмиссионную компьютерную томографию , потенциалы, связанные с событиями , и электроэнцефалографию , не было выявлено никаких конвергентных результатов нейровизуализации в отношении DID, за исключением меньшего объема гиппокампа у пациентов с DID. Кроме того, многие из существующих исследований были выполнены с явно травматической позиции. На сегодняшний день нет исследований относительно нейровизуализации и введения ложных воспоминаний у пациентов с DID, [65] хотя есть доказательства изменений в визуальных параметрах [70] и поддержка амнезии между альтерами. [65] [ не удалось проверить ] [27] [ не удалось проверить ] Пациенты с DID также, по-видимому, демонстрируют недостатки в тестах сознательного контроля внимания и запоминания (которые также показали признаки компартментализации для неявной памяти между альтерами, но не такой компартментализации для вербальной памяти ), а также повышенную и постоянную бдительность и реакцию испуга на звук. У пациентов с DID также могут наблюдаться изменения в нейроанатомии . [29]
Пятое, пересмотренное издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации ( DSM-5-TR) диагностирует DID в соответствии с диагностическими критериями, указанными под кодом 300.14 (диссоциативные расстройства) . DID часто изначально неправильно диагностируется, поскольку врачи получают недостаточно подготовки в области диссоциативных расстройств или DID и часто используют стандартные диагностические интервью, которые не включают вопросы о травме, диссоциации или посттравматических симптомах. [12] (стр. 118) Это усложняет диагностику расстройства и приводит к предвзятости врача. [12]
DID редко диагностируется у детей, несмотря на то, что средний возраст появления первого альтера составляет три года. [28] Критерии требуют, чтобы человек постоянно контролировался двумя или более дискретными идентичностями или состояниями личности , сопровождающимися провалами в памяти для важной информации, которая не вызвана алкоголем, наркотиками или лекарствами и другими медицинскими состояниями, такими как сложные парциальные припадки . [3] У детей симптомы не должны лучше объясняться «воображаемыми товарищами по играм или другой фантазийной игрой». [3] Диагностика обычно проводится клинически подготовленным специалистом по психическому здоровью, таким как психиатр или психолог, посредством клинической оценки, интервью с семьей и друзьями и рассмотрения других вспомогательных материалов. Специально разработанные интервью (например, SCID-D ) и инструменты оценки личности также могут использоваться при оценке. [37] Поскольку большинство симптомов зависят от самоотчета и не являются конкретными и наблюдаемыми, существует определенная степень субъективности при постановке диагноза. [27] Люди часто не склонны обращаться за лечением, особенно потому, что их симптомы могут не восприниматься всерьез; поэтому диссоциативные расстройства называют «болезнями скрытности». [23] [71]
Диагноз подвергся критике со стороны сторонников терапии как причины или социокогнитивной гипотезы, поскольку они считают, что это состояние, обусловленное культурой и часто вызванное медицинской помощью. [16] [28] [60] Социальные сигналы, используемые в диагностике, могут играть важную роль в формировании поведения или атрибуции пациента, так что симптомы в одном контексте могут быть связаны с ДРИ, в то время как в другое время или месте диагноз мог быть чем-то иным, чем ДРИ. [57] Другие исследователи не согласны и утверждают, что существование состояния и его включение в DSM подтверждается несколькими линиями надежных доказательств, с диагностическими критериями, позволяющими четко отличать его от состояний, за которые его часто принимают (шизофрения, пограничное расстройство личности и судорожное расстройство). [32] То, что большая часть случаев диагностируется конкретными поставщиками медицинских услуг, и что симптомы были созданы у субъектов неклинических исследований при наличии соответствующих сигналов, было предложено в качестве доказательства того, что небольшое количество врачей, которые специализируются на ДРИ, ответственны за создание альтеров посредством терапии. [16] Это состояние может быть недодиагностировано из-за скептицизма и недостаточной осведомленности специалистов в области психического здоровья, что осложняется отсутствием конкретных и надежных критериев диагностики ДРИ, а также отсутствием показателей распространенности из-за отсутствия систематически отобранных и репрезентативных групп населения. [59] [72]
У пациентов с DID в среднем диагностируется 5-7 сопутствующих расстройств — выше, чем у других психических состояний. Ошибочные диагнозы (например, шизофрения, биполярное расстройство) очень распространены среди пациентов с DID. [29]
Из-за перекрывающихся симптомов дифференциальная диагностика включает шизофрению , нормальное и быстроцикличное биполярное расстройство , эпилепсию , пограничное расстройство личности и расстройство аутистического спектра . [73] Бред или слуховые галлюцинации могут быть ошибочно приняты за речь другими личностями. [33] Устойчивость и последовательность идентичностей и поведения, амнезия, показатели диссоциации или гипнабельности и сообщения от членов семьи или других окружающих, указывающие на историю таких изменений, могут помочь отличить DID от других состояний. Диагноз DID имеет приоритет над любыми другими диссоциативными расстройствами. Отличие DID от симуляции является проблемой, когда проблемой является финансовая или юридическая выгода, и искусственное расстройство также может рассматриваться, если у человека есть история помощи или поиска внимания. Лица, которые утверждают, что их симптомы вызваны внешними духами или сущностями, входящими в их тела, как правило, диагностируются с диссоциативным расстройством, не указанным иным образом, а не с DID из-за отсутствия идентичностей или состояний личности. [31] Большинство людей, которые попадают в отделение неотложной помощи и не знают своих имен, как правило, находятся в психотическом состоянии. Хотя слуховые галлюцинации распространены при ДРИ, могут также возникать сложные зрительные галлюцинации. [29] У людей с ДРИ обычно адекватное тестирование реальности; у них могут быть положительные симптомы Шнейдера шизофрении , но отсутствуют негативные симптомы. [74] Они воспринимают любые услышанные голоса как идущие изнутри их головы (пациенты с шизофренией воспринимают их как внешние). [16] Кроме того, люди с психозом гораздо менее восприимчивы к гипнозу, чем люди с ДРИ. [33] У детей возрастают трудности в дифференциальной диагностике. [58]
DID необходимо отличать или определять, является ли оно сопутствующим, от различных расстройств, включая расстройства настроения , психозы , тревожные расстройства , ПТСР, расстройства личности , когнитивные расстройства , неврологические расстройства , эпилепсию , соматоформное расстройство , имитируемое расстройство , симуляцию , другие диссоциативные расстройства и состояния транса . [75] Дополнительным аспектом споров о диагностике является то, что существует множество форм диссоциации и провалов в памяти, которые могут быть распространены как в стрессовых, так и в нестрессовых ситуациях и могут быть отнесены к гораздо менее спорным диагнозам. [57]
Была выдвинута гипотеза о связи между DID и пограничным расстройством личности, при этом различные клиницисты отмечали совпадение симптомов и поведения, и было высказано предположение, что некоторые случаи DID могут возникать «из субстрата пограничных черт». Обзоры пациентов с DID и их медицинских карт пришли к выводу, что 30–70 % из тех, у кого диагностировано DID, имеют сопутствующее пограничное расстройство личности . [29]
В DSM-5 подробно рассматривается влияние культурного фона на некоторые проявления DID. [3] (стр. 295)
На многие черты диссоциативного расстройства идентичности может влиять культурное происхождение человека. Люди с этим расстройством могут проявлять выраженные необъяснимые с медицинской точки зрения неврологические симптомы, такие как неэпилептические припадки, параличи или потеря чувствительности, в культурных условиях, где такие симптомы распространены. Аналогичным образом, в условиях, где распространена нормативная одержимость (например, сельские районы в развивающемся мире, среди определенных религиозных групп в Соединенных Штатах и Европе), фрагментированные идентичности могут принимать форму одержимости духами, божествами, демонами, животными или мифическими фигурами. Аккультурация или продолжительный межкультурный контакт могут формировать характеристики других идентичностей (например, идентичности в Индии могут говорить исключительно на английском языке и носить западную одежду). Диссоциативное расстройство идентичности в форме одержимости можно отличить от культурно принятых состояний одержимости тем, что первое является непроизвольным, мучительным, неконтролируемым и часто повторяющимся или постоянным; включает конфликт между человеком и его или ее окружением, семьей, социальной или рабочей средой; и проявляется в моменты и в местах, где нарушаются нормы культуры или религии.
DID является одним из самых спорных диссоциативных расстройств и одним из самых противоречивых расстройств, обнаруженных в DSM-5-TR. [15] [16] [47] Основной спор идет между теми, кто считает, что DID вызвано травматическими стрессами, заставляющими разум разделяться на несколько идентичностей , каждая из которых имеет отдельный набор воспоминаний, [76] [27] и верой в то, что симптомы DID создаются искусственно определенными психотерапевтическими практиками или пациентами, играющими роль, которую они считают подходящей для человека с DID. [59] [60] [23] [77] [74] Дебаты между двумя позициями характеризуются интенсивными разногласиями. [65] [59] [28] [60] [77] [74] Исследования этой гипотезы [ какой? ] характеризовались плохой методологией . [76] Психиатр Джоэл Пэрис отмечает, что идея о том, что личность способна разделяться на независимые альтеры, является недоказанным утверждением, которое противоречит исследованиям в области когнитивной психологии . [57]
Некоторые люди, такие как Рассел А. Пауэлл и Трэвис Л. Джи, считают, что DID вызвано медицинской помощью, то есть симптомы DID создаются самими терапевтами с помощью гипноза. Это убеждение также подразумевает, что люди с DID более восприимчивы к манипуляциям с помощью гипноза и внушения, чем другие. [78] Ятрогенная модель также иногда утверждает, что лечение DID вредно. По словам Брэнда, Левенштейна и Шпигеля, «[т]е утверждения о том, что лечение DID вредно, основаны на отдельных случаях, мнениях, сообщениях о повреждениях, которые не подтверждены в научной литературе, искажении данных и неправильном понимании лечения DID и феноменологии DID». Их утверждение подтверждается тем фактом, что только у 5%–10% людей, получающих лечение, изначально ухудшаются симптомы. [24]
Психиатры Август Пайпер и Гарольд Мерски оспорили гипотезу травмы, утверждая, что корреляция не подразумевает причинно-следственную связь — тот факт, что люди с DID сообщают о детской травме, не означает, что травма вызывает DID — и указывают на редкость диагноза до 1980 года, а также на неспособность обнаружить DID как результат в лонгитюдных исследованиях травмированных детей. Они утверждают, что DID не может быть точно диагностировано из-за расплывчатых и неясных диагностических критериев в DSM и неопределенных понятий, таких как «состояние личности» и «идентичности», и подвергают сомнению доказательства жестокого обращения в детстве, выходящие за рамки самоотчетов, отсутствие определения того, что могло бы указывать на порог насилия, достаточный для того, чтобы вызвать DID, и крайне малое количество случаев детей с диагнозом DID, несмотря на средний возраст появления первого альтера в три года. [28] Психиатр Колин Росс не согласен с выводом Пайпера и Мерски о том, что DID не может быть точно диагностировано, указывая на внутреннюю согласованность между различными структурированными интервью по диссоциативным расстройствам (включая шкалу диссоциативных переживаний , график интервью по диссоциативным расстройствам и структурированное клиническое интервью по диссоциативным расстройствам) [27] , которые находятся в диапазоне внутренней валидности широко распространенных психических заболеваний, таких как шизофрения и большое депрессивное расстройство . По его мнению, Пайпер и Мерски устанавливают более высокий стандарт доказательств, чем для других диагнозов. Он также утверждает, что Пайпер и Мерски отбирали данные и не включили всю имеющуюся соответствующую научную литературу , такую как независимые подтверждающие доказательства травмы. [79]
В статье, опубликованной в 2022 году в журнале Comprehensive Psychiatry, описывается, как длительное использование социальных сетей, особенно на платформах обмена видео, включая TikTok , подвергает молодых людей, в основном девушек-подростков, основную группу пользователей TikTok, все большему числу создателей контента, снимающих видеоролики о своих самостоятельно диагностированных расстройствах. «Все больше сообщений из США, Великобритании, Германии, Канады и Австралии отмечают рост функционального тикоподобного поведения до и во время пандемии COVID-19 , что совпало с ростом контента в социальных сетях, связанного с […]диссоциативным расстройством идентичности». В заключение в статье говорится, что «существует острая необходимость в целенаправленном эмпирическом исследовании этого тревожного явления, связанного с более широкими исследованиями и дискурсом, изучающими влияние социальных сетей на психическое здоровье». [80] [81] [82] [83]
Сторонники социогенной модели оспаривают тот факт, что диссоциативное расстройство идентичности является органической реакцией на травму, но считают, что это социально сконструированное поведение и психическое заражение. [84] Макхью говорит, что расстройство «в значительной степени поддерживается вниманием, которое врачи склонны уделять ему. Это означает, что это не психическое состояние, которое происходит от природы, как, например, паническая тревога или тяжелая депрессия. Оно существует в мире как искусственный продукт человеческого изобретения». [85]
По словам Макхью, в больнице Джона Хопкинса врачи должны игнорировать проявления «альтернатив» и вместо этого сосредоточиться на лечении других психиатрических проблем, с которыми сталкиваются пациенты. Сообщается, что этот метод лечения является успешным: [86]
Многих удивляет то, что множественные личности, как правило, быстро исчезают, если их игнорировать. Обычно на нашем этаже для больных анорексией пациенты, поступившие с МЛР [множественным расстройством личности], прекращают обсуждать свои альтеры в течение нескольких дней и часто сообщают, что через неделю или две после восстановления веса и посещения групповой терапии, связанной с их расстройством пищевого поведения, идеи и озабоченность своими «альтерами» постепенно исчезают из их мыслей.
Макхью считает, что сторонники диссоциативного расстройства идентичности непреднамеренно ухудшают состояние пациента, оправдывая поведение и уделяя внимание проявлениям. [87]
Международное общество по изучению травмы и диссоциации , сторонники модели травмы, опубликовали руководящие принципы по фазово-ориентированному лечению взрослых, а также детей и подростков, которые широко и успешно используются в области лечения DID. [38] [12] В руководящих принципах говорится, что «желательным результатом лечения является работоспособная форма интеграции или гармонии между альтернативными идентичностями». Некоторые эксперты в лечении людей с DID используют методы, рекомендованные в руководящих принципах лечения 2011 года. [38] Эмпирическое исследование включает продольное исследование лечения TOP DD, которое показало, что у пациентов наблюдалось «статистически значимое снижение диссоциации, ПТСР, дистресса, депрессии, госпитализаций, попыток самоубийства, самоповреждения, опасного поведения, употребления наркотиков и физической боли» и улучшение общего функционирования. [38] Эффекты лечения изучались более тридцати лет, при этом некоторые исследования имели последующее наблюдение в течение десяти лет. [38] Существуют руководящие принципы лечения взрослых и детей, которые предлагают трехэтапный подход. [12]
Распространенные методы лечения включают эклектичную смесь психотерапевтических техник, включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), [12] [29] терапию, ориентированную на понимание , [27] диалектическую поведенческую терапию (ДПТ), гипнотерапию и десенсибилизацию и переработку движениями глаз (ДПДГ). [b]
Гипноз следует тщательно обдумать при выборе как терапевта, так и провайдера из-за его опасностей. Например, гипноз иногда может приводить к ложным воспоминаниям и ложным обвинениям в насилии со стороны семьи, близких, друзей, провайдеров и членов сообщества. Те, кто страдает от диссоциативного расстройства идентичности, обычно подвергались реальному насилию (сексуальному, физическому, эмоциональному, финансовому) со стороны терапевтов, семьи, друзей, близких и членов сообщества. [88] [89]
Некоторые поведенческие терапевты изначально используют поведенческие методы лечения, такие как реагирование только на одну идентичность, а затем используют более традиционную терапию, как только устанавливается последовательный ответ. [90] [ требуется обновление ] Кратковременное лечение из-за управляемого ухода может быть сложным, так как люди с диагнозом DID могут испытывать необычные трудности в доверии к терапевту и им требуется длительный период для формирования комфортного терапевтического альянса . [12] Рекомендуется регулярный контакт (по крайней мере, еженедельно), и лечение обычно длится годы — а не недели или месяцы. [29] Гигиена сна была предложена в качестве варианта лечения, но не была протестирована. В целом, существует очень мало клинических испытаний по лечению DID, ни одно из которых не было рандомизированным контролируемым испытанием . [55]
Терапия DID обычно ориентирована на фазы. [38] Различные альтеры могут появляться в зависимости от их большей способности справляться с определенными ситуативными стрессами или угрозами. Хотя некоторые пациенты могут изначально иметь большое количество альтеров, это количество может уменьшаться в ходе лечения — хотя считается важным, чтобы терапевт ознакомился, по крайней мере, с наиболее заметными состояниями личности, поскольку личность «хозяина» может не быть «истинной» личностью пациента. Определенные альтеры могут негативно реагировать на терапию, опасаясь, что цель терапевта — устранить альтера (особенно тех, которые связаны с незаконной или насильственной деятельностью). Более реалистичной и подходящей целью лечения является интеграция адаптивных ответов на насилие, травмы или другие угрозы в общую структуру личности. [29]
Первая фаза терапии фокусируется на симптомах и облегчении тревожных аспектов состояния, обеспечении безопасности личности, улучшении способности пациента формировать и поддерживать здоровые отношения и улучшении общего функционирования повседневной жизни. На этой фазе лечения рассматриваются сопутствующие расстройства, такие как расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, и расстройства пищевого поведения . [12] Вторая фаза фокусируется на поэтапном воздействии травматических воспоминаний и предотвращении повторной диссоциации. Заключительная фаза фокусируется на воссоединении идентичностей разрозненных альтер в единую функционирующую идентичность со всеми ее воспоминаниями и опытом. [12]
Мало что известно о прогнозе нелеченного DID. [75] Симптомы обычно усиливаются и ослабевают с течением времени. [10] Пациенты с преимущественно диссоциативными и посттравматическими симптомами имеют лучший прогноз, чем пациенты с коморбидными расстройствами или те, кто все еще контактирует с обидчиками, и последние группы часто сталкиваются с более длительным и сложным курсом лечения. Суицидальные мысли , попытки самоубийства и самоповреждение распространены среди популяции DID. [10] Продолжительность лечения может варьироваться в зависимости от целей пациента, которые могут варьироваться от простого улучшения межличностной коммуникации и сотрудничества до снижения межличностной амнезии и интеграции и слияния всех личностей, но эта последняя цель обычно занимает годы, с обученными и опытными психотерапевтами. [10]
По данным Американской психиатрической ассоциации, 12-месячная распространенность DID среди взрослых в США составляет 1,5%, с аналогичной распространенностью среди женщин и мужчин. [91] Оценки распространенности среди населения были описаны как сильно различающиеся, при этом некоторые оценки DID в стационарных условиях предполагают 1-9,6%. [16] Сообщаемые показатели в обществе варьируются от 1% до 3%, с более высокими показателями среди пациентов психиатрических клиник. [12] [32] По состоянию на 2017 год данные свидетельствуют о распространенности DID в 2–5% среди стационарных пациентов психиатрических клиник, 2–3% среди амбулаторных пациентов и 1% среди населения в целом, [22] [92] с зарегистрированными показателями до 16,4% для подростков в амбулаторных психиатрических службах. [91] Диссоциативные расстройства в целом имеют пожизненную распространенность 9,1%–18,3% среди населения в целом. [92]
По состоянию на 2012 год DID диагностировалось в 5–9 раз чаще у женщин, чем у мужчин в молодом возрасте, хотя это могло быть связано с ошибкой отбора, поскольку мужчины, соответствующие диагностическим критериям DID, подозревались в том, что попадут в систему уголовного правосудия, а не в больницы. [16] У детей показатели среди мужчин и женщин примерно одинаковы (5:4). [34] Диагнозы DID крайне редки у детей; большая часть исследований детского DID проводилась в 1980-х и 1990-х годах и не затрагивает продолжающиеся споры вокруг этого диагноза. [58] DID чаще встречается у молодых людей [93] и снижается с возрастом. [94]
В клинических условиях и среди широкой общественности наблюдается низкая осведомленность о DID. В литературе описывается плохое клиническое образование (или его отсутствие) в отношении DID и других диссоциативных расстройств: «большинство врачей были обучены (или предполагали), что DID — это редкое расстройство с ярким, драматическим проявлением». [12] [15] Симптомы у пациентов часто нелегко заметить, что затрудняет диагностику. [12] DID имеет высокую корреляцию с комплексным посттравматическим стрессовым расстройством и описывается как его форма . [95] Существует значительное совпадение симптомов между пограничным расстройством личности и DID, хотя считается, что симптомы возникают из-за разных основных причин. [96] [97] [98]
Уровень диагностированного DID увеличивался в конце 20-го века, достигнув пика диагнозов примерно в 40 000 случаев к концу 20-го века, по сравнению с менее чем 200 диагнозами до 1970 года. [34] [16] Первоначально DID вместе с остальными диссоциативными расстройствами считались самыми редкими психологическими состояниями, диагностированными менее чем у 100 к 1944 году, и только один дополнительный случай был зарегистрирован в течение следующих двух десятилетий. [27] В конце 1970-х и 80-х годах число диагнозов резко возросло. [27] По оценкам, сделанным в 1980-х годах, заболеваемость составляла 0,01%. [34] Этот рост сопровождался ростом числа альтеров, увеличившись с единственной основной и одной альтеры в большинстве случаев до среднего числа 13 в середине 1980-х годов (увеличение как числа случаев, так и числа альтеров в каждом случае являются факторами профессионального скептицизма относительно диагноза). [27] Другие объясняют рост использованием неподходящих терапевтических методов у высоко внушаемых людей, хотя это само по себе спорно [59] [77] в то время как сторонники DID утверждают, что рост заболеваемости связан с возросшим признанием и способностью распознавать расстройство. [16] Цифры по психиатрическим популяциям (стационарным и амбулаторным пациентам) показывают большое разнообразие в разных странах. [99]
В статье 1996 года были предложены три возможные причины внезапного увеличения числа диагнозов DID, среди которых автор подозревает, что первая из них наиболее вероятна: [100]
Диссоциативные расстройства были исключены из проекта эпидемиологического охвата . [101]
DID продолжает считаться спорным диагнозом; когда-то его считали явлением, ограниченным Северной Америкой, хотя с тех пор были опубликованы исследования популяций DID на 6 континентах. [60] [102] Хотя появились исследования, обсуждающие появление DID в других странах и культурах [103], и это состояние было описано в неанглоязычных странах и незападных культурах, все эти отчеты появляются в англоязычных журналах, написанных международными исследователями, которые ссылаются на западную научную литературу. [58] Этцель Кардена и Дэвид Гливс считали, что большая представленность DID в Северной Америке была результатом повышения осведомленности и обучения об этом состоянии. [32]
В 19 веке «dédoublement» или «двойное сознание», исторический предшественник DID, часто описывалось как состояние лунатизма , при этом ученые выдвигали гипотезу, что пациенты переключались между нормальным сознанием и «сомнамбулическим состоянием». [45]
Интенсивный интерес к спиритизму , парапсихологии и гипнозу продолжался на протяжении всего 19-го и начала 20-го веков, [102] параллельно с взглядами Джона Локка о том, что существует ассоциация идей, требующая сосуществования чувств с осознанием чувств. [104] Гипноз , который был впервые предложен в конце 18-го века Францем Месмером и Арманом-Мари Жаком де Шастене, маркизом де Пюисегюром , бросил вызов ассоциации идей Локка. Гипнотизеры сообщали о том, что, по их мнению, было вторыми личностями, появляющимися во время гипноза, и задавались вопросом, как два разума могут сосуществовать. [102]
В 19 веке было зарегистрировано несколько случаев множественной личности, которые, по оценкам Рибера [104], приближались к 100. Эпилепсия рассматривалась как фактор в некоторых случаях [104] , и обсуждение этой связи продолжается и в настоящее время. [105] [106]
К концу 19 века было общепринято, что эмоционально травматические переживания могут вызывать долгосрочные расстройства, которые могут проявляться различными симптомами. [107] Было обнаружено, что эти конверсионные расстройства возникают даже у самых устойчивых людей, но с глубоким эффектом у людей с эмоциональной нестабильностью, таких как Луи Виве (1863–?), который пережил травматический опыт в 17 лет, когда он столкнулся со гадюкой. Виве был предметом бесчисленных медицинских статей и стал наиболее изученным случаем диссоциации в 19 веке.
Между 1880 и 1920 годами различные международные медицинские конференции посвящали время сессиям по диссоциации. [108] Именно в этом климате Жан-Мартен Шарко представил свои идеи о влиянии нервных потрясений как причины различных неврологических состояний. Один из учеников Шарко, Пьер Жане , взял эти идеи и продолжил разрабатывать свои собственные теории диссоциации. [109] Одним из первых людей с диагнозом множественной личности, подвергшихся научному изучению, была Клара Нортон Фаулер под псевдонимом Кристин Бошамп ; американский невролог Мортон Принс изучал Фаулер между 1898 и 1904 годами, описав ее исследование случая в своей монографии 1906 года «Диссоциация личности» . [ 109] [110]
В начале 20 века интерес к диссоциации и множественным личностям пошел на убыль по нескольким причинам. После смерти Шарко в 1893 году многие из его так называемых истеричных пациентов были разоблачены как мошенники, а связь Жане с Шарко запятнала его теории диссоциации. [102] Зигмунд Фрейд отказался от своего раннего акцента на диссоциации и детской травме. [102]
В 1908 году Эйген Блейлер ввел термин «шизофрения» , чтобы представить пересмотренную концепцию болезни для dementia praecox Эмиля Крепелина . [111] В то время как естественная сущность болезни Крепелина была закреплена в метафоре прогрессирующего ухудшения и умственной слабости и дефекта, Блейлер предложил новую интерпретацию, основанную на диссоциации или «расщеплении» ( Spaltung ), и значительно расширил критерии включения для диагноза. Обзор Index medicus с 1903 по 1978 год показал резкое снижение числа сообщений о множественной личности после того, как диагноз шизофрении стал популярным, особенно в Соединенных Штатах. [112] Рост широкой диагностической категории раннего слабоумия также был обусловлен исчезновением «истерии» (обычного диагностического обозначения случаев множественной личности) к 1910 году. [113] Ряд факторов способствовал созданию значительной атмосферы скептицизма и недоверия; параллельно с возросшим подозрением к ДРИ наблюдался спад интереса к диссоциации как лабораторному и клиническому феномену. [108]
Начиная примерно с 1927 года, наблюдалось значительное увеличение числа зарегистрированных случаев шизофрении, что сопровождалось столь же значительным уменьшением числа сообщений о множественной личности. [108] С возникновением уникального американского переосмысления раннего слабоумия/шизофрении как функционального расстройства или «реакции» на психобиологические стрессоры — теории, впервые выдвинутой Адольфом Мейером в 1906 году — многие состояния, вызванные травмами и связанные с диссоциацией, включая «контузионный шок» или «военные неврозы» во время Первой мировой войны, были включены в эти диагнозы. [111] В 1980-х годах утверждалось, что пациентам с ДРИ часто неправильно диагностировали шизофрению. [108]
Однако публика была подвержена психологическим идеям, которые ее интересовали. «Франкенштейн » Мэри Шелли , «Странная история доктора Джекила и мистера Хайда » Роберта Льюиса Стивенсона и многие рассказы Эдгара Аллана По оказали огромное влияние. [104]
В 1957 году с публикацией бестселлера « Три лица Евы» психиатров Корбетта Х. Тигпена и Херви М. Клекли , основанного на исследовании случая их пациента Криса Костнера Сайзмора , и последовавшего за этим популярного фильма с тем же названием , интерес американской общественности к множественной личности возродился. В последующие годы было диагностировано больше случаев диссоциативного расстройства идентичности. [114] Причина внезапного увеличения случаев не определена, но ее можно отнести к возросшей осведомленности, которая выявила ранее недиагностированные случаи, или новые случаи могли быть вызваны влиянием средств массовой информации на поведение людей и суждения терапевтов. [114] В 1970-х годах первоначально небольшое количество врачей боролось за то, чтобы это считалось законным диагнозом. [108]
В DSM-II использовался термин истерический невроз, диссоциативный тип . Он описывал возможное возникновение изменений в состоянии сознания или идентичности пациента и включал симптомы «амнезии, сомнамбулизма, фуги и множественной личности». [115] В DSM-III диагноз был сгруппирован с четырьмя другими основными диссоциативными расстройствами, используя термин «множественное расстройство личности». В DSM-IV в DID было внесено больше изменений, чем в любое другое диссоциативное расстройство, [32] и он был переименован в DID. [31] Название было изменено по двум причинам: во-первых, изменение подчеркивает, что главная проблема заключается не во множестве личностей, а в отсутствии единой, объединенной идентичности [32] и акцент на «идентичностях как центрах обработки информации». [33] Во-вторых, термин «личность» используется для обозначения «характерных моделей мыслей, чувств, настроений и поведения всей личности», в то время как для пациента с DID переключение между идентичностями и моделями поведения является личностью. [32] Именно по этой причине DSM-IV-TR ссылается на «отдельные идентичности или состояния личности» вместо личностей. Диагностические критерии также изменились, чтобы указать, что, хотя пациент может называть и персонализировать альтеров, у них нет независимого, объективного существования. [32] Изменения также включали добавление амнезии в качестве симптома, который не был включен в DSM-III-R, потому что, несмотря на то, что это основной симптом состояния, пациенты могут испытывать «амнезию на амнезию» и не сообщать о ней. [33] Амнезия была заменена, когда стало ясно, что риск ложноотрицательных диагнозов был низким, потому что амнезия была центральной для DID. [32]
МКБ -10 относит этот диагноз к категории «диссоциативные расстройства» в рамках подкатегории «другие диссоциативные (конверсионные) расстройства», но продолжает относить это состояние к расстройству множественной личности. [116]
Критерии DSM-IV-TR для DID подверглись критике за то, что они не смогли охватить клиническую сложность DID, не были полезны для диагностики лиц с DID (например, сосредоточившись на двух наименее частых и наиболее тонких симптомах DID), что привело к высокому уровню ложноотрицательных результатов и чрезмерному количеству диагнозов DDNOS, за исключение одержимости (рассматриваемой как кросс-культурная форма DID) и за включение только двух «основных» симптомов DID (амнезии и самоизменения), при этом не обсуждая галлюцинации, состояния, подобные трансу, соматоформные симптомы , симптомы деперсонализации и дереализации . Были высказаны аргументы в пользу того, чтобы разрешить диагностику по наличию некоторых, но не всех характеристик DID, а не в пользу нынешнего исключительного внимания к двум наименее распространенным и заметным признакам. [33] Критерии DSM-IV-TR также подвергались критике [117] за тавтологичность , использование неточного и неопределенного языка и за использование инструментов, которые придают диагнозу ложное чувство обоснованности и эмпирической уверенности.
В 2013 году DSM -5 обновил определение DID, обобщив изменения следующим образом: [118]
В DSM-5 были внесены некоторые изменения в критерии диссоциативного расстройства идентичности. Во-первых, критерий A был расширен, чтобы включить определенные феномены формы одержимости и функциональные неврологические симптомы, чтобы учесть более разнообразные проявления расстройства. Во-вторых, критерий A теперь конкретно указывает, что переходы в идентичности могут наблюдаться другими или сообщаться самими людьми. В-третьих, согласно критерию B, у людей с диссоциативным расстройством идентичности могут быть повторяющиеся пробелы в воспоминаниях о повседневных событиях, а не только о травматических переживаниях. Другие изменения текста проясняют природу и ход нарушений идентичности.
В период с 1968 по 1980 год для обозначения диссоциативного расстройства идентичности использовался термин «Истерический невроз, диссоциативный тип». Во втором издании DSM АПА писала: «При диссоциативном типе могут происходить изменения в состоянии сознания пациента или в его идентичности, вызывая такие симптомы, как амнезия, сомнамбулизм, фуга и множественная личность». [115] Количество случаев резко возросло в конце 1970-х и на протяжении 80-х годов, а первые научные монографии по этой теме появились в 1986 году. [27]
В 1974 году была опубликована весьма влиятельная книга «Сибил », которая позже была преобразована в мини-сериал в 1976 году и снова в 2007 году . Описывая то, что Роберт Рибер назвал «третьим по известности случаем множественной личности», [119] она представила подробное обсуждение проблем лечения «Сибил Изабель Дорсетт», псевдонима Ширли Арделл Мейсон .
Хотя книга и последующие фильмы помогли популяризировать диагноз и спровоцировать эпидемию этого диагноза, [57] более поздний анализ случая предложил различные интерпретации, начиная от того, что проблемы Мейсон были вызваны терапевтическими методами и инъекциями пентатола натрия , которые использовал ее психиатр, К. Б. Уилбур , или непреднамеренной мистификацией, отчасти из-за прибыльных прав на публикацию, [119] [120] хотя это заключение само по себе было оспорено. [121]
Дэвид Шпигель, психиатр из Стэнфорда, чей отец время от времени лечил Ширли Арделл Мейсон, говорит, что его отец описывал Мейсон как «блестящую истеричку. Он чувствовал, что Уилбур склонен давить на нее, чтобы она преувеличивала диссоциацию, которая у нее уже была». [122] [ необходим лучший источник ] По мере того, как внимание СМИ к ДРИ росло, росли и споры вокруг этого диагноза. [123]
В DSM-III намеренно опущены термины «истерия» и «невроз», которые названы диссоциативными расстройствами, в число которых входит и множественное расстройство личности [124] , а также добавлено посттравматическое стрессовое расстройство в раздел «Тревожные расстройства».
По мнению Джоэла Пэриса, психиатра из Университета Макгилла , это непреднамеренно легитимировало их, заставив учебники, которые копировали структуру DSM, включить отдельную главу о них, и привело к увеличению диагностики диссоциативных состояний. Когда-то редко встречающееся спонтанное явление (исследование 1944 года показало всего 76 случаев), [125] диагноз стал «артефактом плохой (или наивной) психотерапии», поскольку пациентов, способных к диссоциации, случайно поощряли выражать свои симптомы «чрезмерно увлеченные» терапевты. [126]
В главе книги 1986 года (позднее переизданной в другом томе) философ науки Ян Хакинг сосредоточился на расстройстве множественной личности как на примере «создания людей» посредством неблагоприятного воздействия на людей «динамического номинализма» в медицине и психиатрии. С изобретением новых терминов предполагается создание совершенно новых категорий «естественных видов» людей, и те, кому поставлен такой диагноз, реагируют, воссоздавая свою идентичность в свете новых культурных, медицинских, научных, политических и моральных ожиданий. Хакинг утверждал, что процесс «создания людей» исторически обусловлен, поэтому неудивительно обнаружить подъем, падение и воскрешение таких категорий с течением времени. [127] Хакинг пересмотрел свою концепцию «создания людей» в 2006 году. [128]
«Межличностная амнезия» была исключена из диагностического признака DSM III в 1987 году, что, возможно, способствовало увеличению частоты этого диагноза. [27] По состоянию на 1980 год было зарегистрировано 200 случаев DID, а с 1980 по 1990 год — 20 000. [129] Джоан Акочелла сообщает, что с 1985 по 1995 год было диагностировано 40 000 случаев. [130] Научные публикации, посвященные DID, достигли пика в середине 1990-х годов, а затем быстро пошли на спад. [131]
Было несколько факторов, способствовавших быстрому снижению числа сообщений о множественном расстройстве личности/диссоциативном расстройстве идентичности. Одним из них было прекращение в декабре 1997 года издания журнала Dissociation: Progress in the Dissociative Disorders Международного общества по изучению множественной личности и диссоциации. [132] Общество и его журнал воспринимались как некритические источники легитимности для экстраординарных заявлений о существовании межпоколенческих сатанинских культов, ответственных за «скрытый холокост» [133] сатанинского ритуального насилия , которое было связано с ростом числа сообщений о MPD. В попытке дистанцироваться от растущего скептицизма относительно клинической обоснованности MPD организация исключила «множественную личность» из своего официального названия в 1993 году, а затем в 1997 году снова изменила свое название на Международное общество по изучению травмы и диссоциации . [ требуется ссылка ]
В 1994 году четвертое издание DSM снова заменило критерии и изменило название состояния с «множественного расстройства личности» на нынешнее «диссоциативное расстройство идентичности», чтобы подчеркнуть важность изменений сознания и идентичности, а не личности. Включение межличностной амнезии помогло отличить DID от диссоциативного расстройства, не указанного отдельно (DDNOS), но состояние сохраняет присущую ему субъективность из-за трудности определения таких терминов, как личность, идентичность, эго-состояние и даже амнезия . [27] МКБ -10 классифицировала DID как «диссоциативное [конверсионное] расстройство» и использовала название «множественное расстройство личности» с классификационным номером F44.81. [116] В МКБ-11 Всемирная организация здравоохранения классифицировала DID под названием «диссоциативное расстройство идентичности» (код 6B64), и большинство случаев, ранее диагностированных как DDNOS, классифицируются как «частичное диссоциативное расстройство идентичности» (код 6B65). [134]
Исследование 2006 года сравнило научные исследования и публикации по DID и диссоциативной амнезии с другими состояниями психического здоровья, такими как нервная анорексия , алкогольное расстройство и шизофрения с 1984 по 2003 год. Результаты оказались необычно распределенными: очень низкий уровень публикаций в 1980-х годах, за которым последовал значительный рост, достигший пика в середине 1990-х годов, а затем быстро снизившийся в последующее десятилетие. По сравнению с 25 другими диагнозами, «пузырь» публикаций середины 1990-х годов, касающийся DID, был уникальным. По мнению авторов обзора, результаты публикации указывают на период «моды», которая сошла на нет, и что эти два диагноза «не получили широкого научного признания». [131]
Длительное увлечение общественности DID привело к появлению ряда различных книг и фильмов, [12] (стр. 169) , многие из которых описывались как усиливающие стигматизацию путем увековечения мифа о том, что люди с психическими заболеваниями обычно опасны. [135] Фильмы о DID также критиковались за плохое представление как DID, так и его лечения, включая «значительное преувеличение» роли гипноза в терапии, [136] демонстрацию значительно меньшего количества личностей, чем у многих людей с DID, [137] [136] [138] и неверное представление людей с DID как имеющих театральные и явные переключения между очень заметными и разными альтер-личностями. [139] Некоторые фильмы являются пародиями и высмеивают DID, например, «Я, снова я и Ирэн» , в котором также неверно утверждается, что DID — это шизофрения . [140] В некоторых историях DID используется как сюжетный прием, например, в «Бойцовском клубе » и в детективных историях, таких как «Тайное окно» . [141] [140]
В пятой части японской манги JoJo's Bizarre Adventure ( Vento Aureo ) главным антагонистом является человек с диссоциативным расстройством идентичности, у которого, как выясняется, есть две различные личности: одна по имени Доппио, которая действует как обычный гражданский человек, и тайный советник босса мафии , и его альтер-эго Дьяволо, который является самим Боссом.
Сообщается, что «Соединенные Штаты Тары» стали первым американским телесериалом, посвященным DID, а профессиональный комментарий к каждому эпизоду был опубликован Международным обществом по изучению травмы и диссоциации . [142] [143] Совсем недавно в отмеченном наградами корейском телесериале « Убей меня, исцели меня» ( кор . 킬미, 힐미 ; RR : Kilmi, Hilmi ) фигурировал богатый молодой человек с семью личностями, одна из которых влюбляется в прекрасную ординаторшу психиатрического отделения, которая пытается ему помочь. [144]
Многие люди с ДРИ публично рассказали о своем опыте, в том числе комик и ведущая ток-шоу Розанна Барр , которая брала интервью у Трудди Чейз , автора книги « Когда кролик воет» ; Криса Костнера Сайзмора , героя книги «Три лица Евы» , Кэмерона Уэста, автора книги «Первое лицо во множественном числе: моя жизнь как множественного числа» , и игрока НФЛ Гершеля Уокера , автора книги « Вырваться на свободу: моя жизнь с диссоциативным расстройством идентичности» . [137] [145]
В «Трех лицах Евы» (1957) гипноз используется для выявления детской травмы, что затем позволяет ей объединить три личности в одну. [136] Однако собственные книги Сайзмор «Я — Ева» и «Свой разум» показали, что это не продлилось долго; позже она попыталась совершить самоубийство, обратилась за дальнейшим лечением и на самом деле имела двадцать две личности, а не три. [136] [138] Сайзмор снова начала терапию и к 1974 году достигла длительного выздоровления. [136] В «Голосах внутри: Жизни Трудди Чейз» изображены многие из 92 личностей, описанных Чейз в ее книге « Когда кролик воет» , и необычен тем, что отходит от типичного финала интеграции в одну. [139] [140] «Фрэнки и Элис» (2010) с Холли Берри в главной роли был основан на реальном человеке с ДРИ. [141] В популярной культуре диссоциативное расстройство идентичности часто путают с шизофренией , [146] и некоторые фильмы, рекламируемые как представляющие диссоциативное расстройство идентичности, могут быть более репрезентативными для психоза или шизофрении , например, «Психо» (1960). [135] [141]
В своей книге «Врачи ЦРУ: нарушения прав человека американскими психиатрами » психиатр Колин А. Росс утверждает, что на основании документов, полученных в рамках законодательства о свободе информации , психиатр, связанный с проектом MKULTRA, сообщил о возможности преднамеренно вызывать диссоциативное расстройство личности, используя различные крайне отвратительные и оскорбительные методы, создавая маньчжурского кандидата для военных целей. [147] [148]
В телевизионном сериале USA Network «Мистер Робот » главный герой Эллиот Олдерсон был создан с использованием анекдотического опыта DID друзей создателя шоу. Сэм Эсмейл сказал, что он консультировался с психологом, который «конкретизировал» состояние психического здоровья персонажа, особенно его множественность. [149]
В серии фильмов о супергероях М. Найта Шьямалана « Неуязвимый » (в частности, в фильмах «Сплит» и «Стекло» ) Кевину Уэнделлу Крамбу ставят диагноз DID, и некоторые из личностей обладают сверхчеловеческими способностями. Эксперты и защитники говорят, что фильмы представляют собой негативное изображение DID и способствуют стигматизации расстройства. [150]
В малаяламском фильме 1993 года Manichitrathazhu центральный персонаж, которого играет Шобана , страдает от DID, упоминаемого в фильме как множественное расстройство личности. Болливудский ремейк Manichitrathazhu, Bhool Bhulaiyaa (2007) показал Видью Балан в роли Авни, человека с диагнозом DID, который ассоциировал себя с Манджуликой, умершей танцовщицей в королевском дворце. Хотя фильм критиковали за бесчувственность, [151] его также хвалили за распространение информации о DID и содействие устранению стигмы вокруг психического здоровья. [152]
В 2005 году тамильский фильм индийского режиссера Шанкара Шанмугама «Anniyan» был снят по мотивам разочарованного обывателя , чье разочарование в том, что он считает растущей социальной апатией и общественной халатностью, приводит к раздвоению личности, которая пытается улучшить систему. Его центральный персонаж Амби, идеалистичный, законопослушный адвокат, страдающий DID и развивающий две другие личности: обходительную модель по имени Ремо и убийственного мстителя по имени Анниян. [153] [154]
В японской ролевой игре Final Fantasy VII 1997 года показано, что главный герой Клауд Страйф страдает расстройством идентичности, включающим ложные воспоминания , вызванные посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР). Шэрон Пэкер определила, что у Клауда есть DID. [155]
В комиксах Marvel показано , что персонаж Лунного рыцаря страдает ДРИ. В телесериале « Лунный рыцарь» , основанном на персонаже комиксов, главный герой Марк Спектор изображён с ДРИ; веб-сайт Национального альянса по психическим заболеваниям появляется в финальных титрах сериала. [156] Другой персонаж Marvel, Легион , страдает ДРИ в комиксах, хотя в версии телешоу у него шизофрения , что подчеркивает путаницу широкой публики между двумя различными и отдельными расстройствами. [157]
Люди с диссоциативным расстройством идентичности могут быть вовлечены в судебные разбирательства в качестве свидетелей, ответчиков или жертв/потерпевших. Заявления о ДРИ использовались лишь изредка для обоснования невменяемости преступника в суде. [123] [158] В Соединенных Штатах ранее было установлено, что диссоциативное расстройство идентичности соответствует тесту Фрая как общепринятое медицинское состояние и более новому стандарту Доберта . [159] [160] В юридических кругах ДРИ описывается как один из самых спорных психиатрических диагнозов, и необходимы судебно-медицинские экспертизы . [65] В отношении обвиняемых, защита которых заявляет, что у них диагностирован ДРИ, суды должны различать тех, у кого действительно ДРИ, и тех, кто симулирует, чтобы избежать ответственности. [159] [65] Эксперты-свидетели обычно используются для оценки обвиняемых в таких случаях, [123] хотя некоторые из стандартных оценок, такие как MMPI-2, не были разработаны для людей с травматическим анамнезом, и шкалы валидности могут неправильно предполагать симуляцию. [161] Многошкальный опросник диссоциации (Briere, 2002) хорошо подходит для оценки симуляции и диссоциативных расстройств, в отличие от шкалы самоотчета диссоциативных переживаний. [161] При DID доказательства об измененных состояниях сознания, действиях альтернативных личностей и эпизодах амнезии могут быть исключены из суда, если они не считаются относящимися к делу, хотя в разных странах и регионах действуют разные законы. [123] Диагноз DID может использоваться для защиты о невиновности по причине невменяемости , но это очень редко удается, или по причине ограниченной дееспособности, что может сократить срок наказания. [158] [160] DID также может повлиять на способность предстать перед судом. [162] Признание невиновности по причине невменяемости впервые было успешно использовано в американском суде в 1978 году в деле штата Огайо против Миллигана . [158] Однако диагноз DID не считается автоматически оправданием для вердикта о невменяемости, и после Миллигана несколько дел, в которых утверждалось, что обвиняемый невменяем, в основном были безуспешными. [158]
Беннетт Г. Браун был американским психиатром, известным своей пропагандой концепции множественного расстройства личности (теперь называемого «диссоциативным расстройством идентичности») и участием в продвижении « Сатанинской паники » — моральной паники вокруг дискредитированной теории заговора , которая привела к тому, что тысячи людей были неправомерно подвергнуты медицинскому лечению или расследованию за несуществующие преступления. [163] [164]
Сообщество DID существует в социальных сетях , включая YouTube , Reddit , Discord и TikTok . В этих контекстах опыт диссоциативных идентичностей называется множественностью. [165] [166] Известные члены этого сообщества подвергались критике за то, что они притворялись ради просмотров или изображали расстройство легкомысленно. [165] Психолог Наоми Торрес-Маки, руководитель исследований в The Mental Health Coalition, заявила: «Внезапно все мои пациенты-подростки думают, что у них это есть, но это не так... Люди начинают придавать этому клиническое значение и чувствовать: «Мне следует поставить этот диагноз. Мне нужны лекарства от этого», когда на самом деле многие из этих переживаний являются нормативными и не нуждаются в патологизации или лечении». [167] Однако онлайн-сообщества для DID могут быть полезны. Нейропсихолог Обри Баккер утверждает: «Диссоциативное расстройство идентичности может быть крайне изолирующим... и участие в сообществе TikTok, посвященном ДРИ, может частично исправить эту изоляцию». [167]
Некоторые сторонники считают DID формой нейроразнообразия , что приводит к пропаганде признания «позитивной множественности» и использования множественных местоимений, таких как «мы» и «наш». [137] [168] Сторонники также оспаривают необходимость интеграции. [169] [170] Тимоти Бейнс утверждает, что альтеры имеют полный моральный статус, как и их хозяин. Он утверждает, что поскольку интеграция может повлечь за собой (недобровольное) устранение такой сущности, принуждение людей проходить ее в качестве терапевтического лечения «серьезно безнравственно». [171]
В 2011 году автор Лэнс Липперт написал, что большинство людей с ДРИ преуменьшают или минимизируют свои симптомы, а не ищут славы, часто из-за стыда или страха последствий стигматизации. [12] [172] Терапевты могут отговаривать людей с ДРИ от работы в СМИ из-за опасений, что они могут чувствовать себя эксплуатируемыми или травмированными, например, в результате демонстрации переключения между состояниями личности для развлечения других. [12] (стр. 169)
День осведомлённости о ДРИ (или диссоциативных идентичностях) проводится ежегодно 5 марта, и в этот день используется разноцветная осведомлённая лента, основанная на идее «сумасшедшего лоскутного одеяла». [173] [174]
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )Луи Виве.
{{cite book}}: |newspaper=проигнорировано ( помощь )
Определения из Викисловаря
Медиа из Commons
Тексты из Викиресурса
