Эндоскопическая эндоназальная хирургия — малоинвазивный метод, используемый преимущественно в нейрохирургии и отоларингологии . Нейрохирург или отоларинголог с помощью эндоскопа , вводимого через нос, фиксирует или удаляет дефекты головного мозга или опухоли в передней части основания черепа . Обычно отоларинголог выполняет начальный этап операции через полость носа и клиновидную кость ; нейрохирург выполняет остальную часть операции, включая сверление любых полостей, содержащих нервные органы, такие как гипофиз . Использование эндоскопа было впервые использовано в транссфеноидальной хирургии гипофиза R Jankowsky, J Auque, C Simon et al. в 1992 г. (Ларингоскоп. 1992 фев; 102(2):198-202).
Антонен Жан Дезомо, уролог из Парижа, был первым, кто использовал термин «эндоскоп». [1] Однако предшественник современного эндоскопа был изобретен в 1800-х годах, когда врач из Франкфурта, Германия, по имени Филипп Боззини разработал инструмент, позволяющий увидеть внутреннюю работу тела. [2] Боззини назвал свое изобретение «Светопроводник», или «Лихтлейтер» по-немецки, а позже писал о своих экспериментах на живых пациентах с этим устройством, состоящим из окуляра и контейнера для свечи. [1] После успеха Боззини Венский университет начал использовать это устройство для проверки его практичности в других формах медицины. После того, как устройство Боззини получило отрицательные результаты испытаний на живых людях, его пришлось прекратить. Однако Максимилиан Нитце и Джозеф Лейтер использовали изобретение Томаса Эдисона лампочки, чтобы создать более совершенное устройство, похожее на современные эндоскопы. Эта итерация использовалась для урологических процедур, и со временем отоларингологи начали использовать устройство Нитце и Лейтера для манипуляций с евстахиевой трубой и удаления инородных тел. [2] Эндоскоп появился в США, когда Уолтер Мессерклингер начал преподавать Дэвиду Кеннеди в больнице Джонса Хопкинса. [ нужна цитата ]
Транссфеноидальный и интракраниальный подходы к опухолям гипофиза начались в 1800-х годах , но без особого успеха. Жерар Гио популяризировал трансфеноидальный подход, который позже стал частью учебной программы нейрохирургов, однако сам прекратил использование этого метода из-за недостаточного зрения. [1] В конце 1970-х годов нейрохирурги использовали эндоскопический эндоназальный подход в дополнение к микрохирургии, которая позволяла им видеть объекты вне поля зрения. Другой хирург, Аксель Пернецкий , считается пионером использования эндоскопа в нейрохирургии. Пернецкий сказал, что эндоскопия «улучшела понимание микроанатомии, не видимой под микроскопом». [1]
Операцию впервые провели в Алжире Буюсеф Хейреддин и Фаиза Лалам . [3] [4]
Эндоскоп состоит из жгута стекловолокна для освещения холодным светом, механического корпуса и оптического компонента с четырьмя различными видами: 0 градусов для прямого обзора, 30 градусов для прямой плоскости, 90 градусов для бокового обзора и 120 градусов для ретроспективного обзора. . [5] Для эндоскопической эндоназальной хирургии используются эндоскопы с жесткими стержневыми линзами для лучшего качества зрения, поскольку эти эндоскопы меньше, чем обычные эндоскопы, используемые для колоноскопии . [2] Эндоскоп имеет окуляр для хирурга, но используется редко, поскольку требует, чтобы хирург находился в фиксированном положении. Вместо этого видеокамера транслирует изображение на монитор, на котором видно операционное поле. [ нужна цитата ]
Для определения полного хирургического плана необходимо привлечь несколько специалистов. К ним относятся: эндокринолог, нейрорадиолог, офтальмолог, нейрохирург и отоларинголог.
Эндокринолог занимается подготовкой к эндоскопической эндоназальной операции только в том случае, если опухоль расположена на гипофизе. Сначала опухоль лечат фармакологически двумя способами: контролируя уровень гормонов , секретируемых гипофизом, и уменьшая размер опухоли. Если этот подход не помогает, пациента направляют на операцию. Основными видами аденом гипофиза являются:
Нейрорадиолог делает снимки дефекта, чтобы хирург был готов к операции. Это включает в себя выявление поражения или опухоли , контроль эффектов медикаментозной терапии, определение пространственного положения поражений и проверку удаления поражений. [5] Поражения, связанные с эндоскопической эндоназальной хирургией, включают:
Некоторые супраселлярные опухоли проникают в хиазматическую цистерну , вызывая нарушение зрения. В этих случаях офтальмолог поддерживает здоровье оптики, проводя предоперационное лечение, консультируя правильные хирургические методы, чтобы зрительный нерв не подвергался опасности, и управляя послеоперационным уходом за глазами. Общие проблемы включают в себя: [ нужна ссылка ]
Трансназальный доступ используется, когда хирургу необходимо получить доступ к своду полости носа, скату или зубному отростку . Этот подход применяется для удаления хордом , хондросарком , воспалительных поражений ската или метастазов в шейном отделе позвоночника. Передняя или задняя перегородка удаляется, чтобы хирург мог использовать обе стороны носа. Одна сторона может использоваться для микроскопа, а другая — для хирургического инструмента, или обе стороны могут использоваться для хирургических инструментов. [2]
Этот подход является наиболее распространенным и полезным методом эндоскопической эндоназальной хирургии и был впервые описан в 1910 году одновременно Харви Кушингом и Оскаром Хиршем . [6] [7] Эта процедура позволяет хирургу получить доступ к селлярному пространству, или турецкому седлу . Сердечко – это колыбелька, в которой находится гипофиз. В обычных обстоятельствах хирург применил бы этот подход к пациенту с аденомой гипофиза. Хирург начинает с трансназального доступа, прежде чем использовать транссфеноидальный доступ. Это обеспечивает доступ к устью клиновидной кости и клиновидной пазухе. Устье клиновидной кости расположено на передне-верхней поверхности клиновидной пазухи. Затем передняя стенка клиновидной пазухи и клиновидный ростр удаляются, чтобы хирург мог видеть панораму хирургической области. [2] Эта процедура также требует удаления задней перегородки , чтобы можно было использовать обе ноздри в качестве инструментов во время операции. Эту область пересекают несколько треугольников кровеносных сосудов, которые представляют собой очень деликатные участки кровеносных сосудов, которые могут быть смертельными в случае повреждения. [2] [8] Хирург использует стереотаксическую визуализацию и микродопплер для визуализации операционного поля.
Изобретение углового эндоскопа используется для выхода за пределы седла в супраселлярную (над седлом) область. Делается это сложением четырех подходов. Сначала для достижения супраселлярной цистерны используются транстуберкулумный и транспланумный подходы . Затем латеральный доступ используется для достижения медиального кавернозного синуса и верхушки каменистой кости . Наконец, нижний доступ используется для достижения верхнего ската . Эндоскопические эндоназальные транскливальные подходы часто описываются в зависимости от того, какой сегмент ската задействован в доступе, при этом скат обычно делится на три области. [9] В зависимости от того, какой сегмент ската задействован при хирургическом подходе, риску подвергаются различные нервно-сосудистые структуры. Верхняя треть лежит ниже спинки седла и задних клиновидных отростков и выше вершины каменистой кости, средняя треть лежит на уровне каменистых сегментов внутренней сонной артерии (ВСА), а нижняя треть простирается от яремного бугорка до большое затылочное отверстие. [9] Важно относиться к треугольнику Пернецкого осторожно. В этом треугольнике расположены зрительные нервы, мозговые артерии, третий черепной нерв и ножка гипофиза . Повреждение любого из них может привести к разрушительным послеоперационным последствиям. [2] [10]
Трансптеригоидный доступ осуществляется через задний край устья верхнечелюстной пазухи и заднюю стенку верхнечелюстной пазухи. Это предполагает проникновение в три отдельные полости пазух: решетчатую пазуху , клиновидную пазуху и верхнечелюстную пазуху. Хирурги используют этот метод для достижения кавернозного синуса , латеральной клиновидной пазухи , подвисочной ямки , крыловидной ямки и верхушки каменной кости . Хирургическое вмешательство включает унинэктомию (удаление костно-меатального комплекса), медиальную максилэктомию (удаление верхней челюсти), этмоидэктомию (удаление клеток решетчатой кости и/или решетчатой кости), сфеноидэктомию (удаление части клиновидной кости) и удаление верхней челюсти. пазуха и небная кость. Заднюю перегородку также вначале удаляют, чтобы можно было использовать обе ноздри. [2]
Этот доступ образует хирургический коридор от лобной пазухи до клиновидной пазухи . Это делается путем полного удаления решетчатой кости, что позволяет хирургу обнажить крышу решетчатой кости и медиальную стенку глазницы. Эта процедура часто бывает успешной при удалении небольших энцефалоцеле решетчатых остеом стенки решетчатой пазухи или небольших менингиом обонятельной борозды . Однако при более крупных опухолях или поражениях требуется один из других подходов, перечисленных выше. [2]
Для удаления небольшой опухоли доступ к ней осуществляется через одну ноздрю. Однако при более крупных опухолях необходим доступ через обе ноздри и необходимо удалить заднюю часть носовой перегородки . Затем хирург вводит эндоскоп в хоану носа до тех пор, пока не будет найдено отверстие клиновидной кости . Затем слизистую вокруг устья прижигают при микроаденомах и удаляют полностью при макроаденомах. Затем эндоскоп входит в устье и встречается с клиновидным рострумом , где слизистая оболочка оттягивается от этой структуры и удаляется из клиновидной пазухи, чтобы открыть хирургический путь. На этом этапе для определения важных структур используются изображения и допплеровские устройства. Затем дно турецкого седла вскрывают с помощью высокоскоростной дрели, стараясь не проткнуть твердую мозговую оболочку . Как только твердая мозговая оболочка становится видна, ее аккуратно разрезают микроножницами. Если опухоль небольшая, ее можно удалить с помощью процедуры en bloc , которая заключается в разрезании опухоли на множество секций для последующего удаления. Если опухоль больше, сначала удаляют центр опухоли, затем заднюю часть, затем боковые стороны, затем верхнюю часть опухоли, чтобы убедиться, что паутинная оболочка не расширяется в хирургическом поле. Это произойдет, если верхнюю часть опухоли удалить слишком рано. После удаления опухоли утечку спинномозговой жидкости проверяют с помощью флуоресцентного красителя, и, если утечки нет, пациента закрывают. [2]
Эта техника такая же, как и для селлярной области. Однако вместо седла просверливается бугорок седла . Затем делают отверстие, которое простирается до половины турецкого седла, обнажая твердую мозговую оболочку, и обнажают межкавернозные синусы . Когда зрительный перекрест , зрительный нерв и гипофиз видны, гипофиз и зрительную щель раздвигают, чтобы увидеть ножку гипофиза . Выполняют этмоидэктомию, [ 2] затем разрезают твердую мозговую оболочку и удаляют опухоль. Эти виды опухолей разделяют на два типа:
При наличии опухоли, травмы или какого-либо дефекта основания черепа независимо от того, использовал ли хирург эндоскопический или открытый хирургический метод, все равно возникает проблема обеспечения разделения полости черепа и полости между пазухами и носом для предотвращения попадания ликвора. утечка через отверстие называется дефектом. [11]
Эту процедуру можно начать двумя способами: с восстановления свободным трансплантатом или с восстановления васкуляризированного лоскута. При использовании свободных трансплантатов используются вторичные материалы, такие как трупные лоскуты или титановая сетка, для восстановления дефектов основания черепа, что очень успешно (95% без утечек спинномозговой жидкости) при небольших фистулах спинномозговой жидкости или небольших дефектах. [12] Локальные или регионарные васкуляризированные лоскуты представляют собой кусочки ткани, относительно близкие к месту операции, которые в основном освобождены, но все еще прикреплены к исходной ткани. Эти закрылки затем растягиваются или перемещаются в нужное место. Когда технологии продвинулись и более крупные дефекты можно было исправить эндоскопически, при использовании техники свободного трансплантата стало возникать все больше и больше неудач и утечек. Более крупные дефекты связаны с более широким удалением твердой мозговой оболочки и воздействием высокого потока спинномозговой жидкости, что может быть причиной неудачи свободного трансплантата. [12]
Эта операция из очень серьезной операции превращается в малоинвазивную через нос с использованием эндоскопа. Например, этим методом начинают удалять краниофарингиомы (CRA). Доктор Паоло Каппабьянка описал идеальный CRA для этой операции как срединное поражение с солидным параселлярным компонентом (рядом с селляром) или футляром основных нервно-мышечных структур, которые локализуются в субхиазматическом (ниже зрительного перекреста ) и ретрохиазматическом (позади зрительного перекреста) перекрест зрительных нервов). Он также говорит, что при соблюдении этих условий эндоскопическая эндоназальная хирургия является допустимым хирургическим вариантом. [13] В ходе исследования крупных аденом врачи показали, что из 50 пациентов у 19 опухоль была удалена полностью, у 9 — почти полностью, а у 22 — частично. Частичное удаление произошло из-за того, что опухоли распространились на более опасные области. Они пришли к выводу, что эндоскопическая эндоназальная хирургия является приемлемым вариантом хирургического вмешательства, если пациенты после операции использовали фармакологическую терапию. [14] Другое исследование показало, что с помощью эндоскопической эндоназальной хирургии можно удалить 90% микроаденом и что 2/3 нормальных макроаденом можно удалить, если они не проникают в кавернозный синус , а это означает, что хрупкие треугольники кровеносных сосудов придется удалить. лечились, поэтому выздоровела только 1/3 этих пациентов. [15] Было показано, что эндоскопический эндоназальный доступ даже у молодых пациентов превосходит традиционную микроскопическую транссфеноидальную хирургию. [16]
Новая трехмерная техника завоевывает популярность как идеальный способ проведения операции, поскольку она дает хирургу лучшее понимание пространственной конфигурации того, что он видит на экране компьютера. Доктор Нельсон Ойесику из Университета Эмори помог разработать 3D-технику. В статье, которую он помогал писать, он и другие авторы сравнили влияние 2D-техники и 3-D-техники на исход лечения пациентов. Оно показало, что 3-D эндоскопия дала хирургу большую глубину резкости и стереоскопическое зрение и что новый метод не показал каких-либо существенных изменений в результатах лечения пациентов во время или после операции. [17]
В тематическом исследовании 2013 года они сравнили открытые и эндоскопические методы в 162 других исследованиях, в которых участвовал 5701 пациент. [18] Они рассмотрели только четыре типа опухолей: менингиомы обонятельной борозды (OGM), менингиомы бугорка седла (TSM), краниофарингиомы (CRA) и скатные хордомы (CHO). Они изучали грубую тотальную резекцию и утечку спинномозговой жидкости (СМЖ), неврологическую смерть, послеоперационную зрительную функцию, послеоперационный несахарный диабет и послеоперационное ожирение. Исследование показало, что вероятность утечки спинномозговой жидкости выше при эндоскопической эндоназальной хирургии. Зрительная функция улучшилась в большей степени после эндоскопической хирургии у пациентов с TSM, CRA и CHO. Несахарный диабет чаще возникал у пациентов с открытой операцией. У эндоскопических пациентов наблюдалась более высокая частота рецидивов. В другом тематическом исследовании CRA [19] они показали аналогичные результаты, при этом утечка спинномозговой жидкости представляет собой большую проблему у эндоскопических пациентов. У пациентов с открытой процедурой также наблюдалась более высокая частота послеоперационных судорог. Оба этих исследования по-прежнему предполагают, что, несмотря на утечку спинномозговой жидкости, эндоскопическая техника по-прежнему является подходящим и подходящим хирургическим вариантом. Отологическая хирургия, которая традиционно выполняется открытым доступом с использованием микроскопа, также может выполняться эндоскопически и называется эндоскопической хирургией уха или EES. [ нужна цитата ]