Эндоскопическая эндоназальная хирургия — это минимально инвазивная методика, используемая в основном в нейрохирургии и отоларингологии . Нейрохирург или отоларинголог, используя эндоскоп , который вводится через нос, исправляет или удаляет дефекты мозга или опухоли в передней части основания черепа . Обычно отоларинголог выполняет начальный этап операции через носовую полость и клиновидную кость ; нейрохирург выполняет остальную часть операции, включая сверление любых полостей, содержащих нервный орган, такой как гипофиз . Использование эндоскопа было впервые введено в транссфеноидальную хирургию гипофиза R Jankowsky, J Auque, C Simon и др. в 1992 G (Laryngoscope. 1992 Feb;102(2):198-202).
Антонин Жан Десомо, уролог из Парижа, был первым человеком, который использовал термин «эндоскоп». [1] Однако предшественник современного эндоскопа был изобретен в 1800-х годах, когда врач из Франкфурта, Германия, по имени Филипп Боццини , разработал инструмент, позволяющий увидеть внутреннюю работу организма. [2] Боццини назвал свое изобретение проводником света, или Lichtleiter на немецком языке, и позже написал о своих экспериментах на живых пациентах с этим устройством, которое состояло из окуляра и контейнера для свечи. [1] После успеха Боццини Венский университет начал использовать устройство для проверки его практичности в других формах медицины. После того, как устройство Боццини получило отрицательные результаты в испытаниях на живых людях, его пришлось прекратить. Однако Максимилиан Нитце и Йозеф Лейтер использовали изобретение лампочки Томасом Эдисоном, чтобы создать более совершенное устройство, похожее на современные эндоскопы. Эта итерация использовалась для урологических процедур, и в конечном итоге отоларингологи начали использовать устройство Нитце и Лейтера для манипуляций с евстахиевой трубой и удаления инородных тел. [2] Эндоскоп попал в США, когда Уолтер Мессерклингер начал обучать Дэвида Кеннеди в больнице Джона Хопкинса. [ необходима цитата ]
Транссфеноидальный и интракраниальный подходы к опухолям гипофиза начались в 1800-х годах, но с небольшим успехом. Жерар Гио популяризировал транссфеноидальный подход, который позже стал частью нейрохирургической учебной программы, однако сам он прекратил использование этой техники из-за недостаточного зрения. [ 1] В конце 1970-х годов эндоскопический эндоназальный подход использовался нейрохирургами для дополнения микрохирургии, что позволяло им видеть объекты вне линии их зрения. Другой хирург, Аксель Пернецки , считается пионером использования эндоскопа в нейрохирургии. Пернецки сказал, что эндоскопия «улучшила оценку микроанатомии, не видимой с помощью микроскопа». [1]
Впервые операция была проведена в Алжире Буйусефом Хейреддином и Фаизой Лалам . [3] [4]
Эндоскоп состоит из стекловолоконного пучка для освещения холодным светом, механического корпуса и оптического компонента с четырьмя различными видами: 0 градусов для прямого обзора, 30 градусов для прямой плоскости, 90 градусов для бокового обзора и 120 градусов для ретроспективного обзора. [5] Для эндоскопической эндоназальной хирургии используются жесткие стержневые линзовые эндоскопы для лучшего качества обзора, поскольку эти эндоскопы меньше, чем обычные эндоскопы, используемые для колоноскопии . [2] Эндоскоп имеет окуляр для хирурга, но он редко используется, поскольку требует, чтобы хирург находился в фиксированном положении. Вместо этого видеокамера транслирует изображение на монитор, который показывает операционное поле. [ необходима цитата ]
Для определения полного плана хирургического вмешательства необходимо участие нескольких специалистов. К ним относятся: эндокринолог, нейрорадиолог, офтальмолог, нейрохирург и отоларинголог.
Эндокринолог участвует в подготовке к эндоскопической эндоназальной операции только в том случае, если опухоль расположена на гипофизе. Сначала опухоль лечится фармакологически двумя способами: контролируя уровень гормонов , которые выделяет гипофиз , и уменьшая размер опухоли. Если этот подход не работает, пациента направляют на операцию. Основные типы аденом гипофиза :
Нейрорадиолог делает снимки дефекта, чтобы хирург был готов к тому, чего ожидать перед операцией. Это включает в себя идентификацию поражения или опухоли , контроль эффектов медикаментозной терапии, определение пространственного положения поражений и проверку удаления поражений. [5] Поражения, связанные с эндоскопической эндоназальной хирургией, включают:
Некоторые супраселлярные опухоли проникают в хиазмальную цистерну , вызывая нарушение зрения. В этих случаях офтальмолог поддерживает здоровье глаз, назначая предоперационное лечение, консультируя по правильным хирургическим методикам, чтобы зрительный нерв не подвергался опасности, и управляя послеоперационным уходом за глазами. К распространенным проблемам относятся: [ необходима цитата ]
Трансназальный подход используется, когда хирургу необходимо получить доступ к крыше носовой полости, скату или зубовидному отростку . Этот подход используется для удаления хордом , хондросаркомы , воспалительных поражений ската или метастазов в шейном отделе позвоночника. Передняя или задняя перегородка удаляется, чтобы хирург мог использовать обе стороны носа. Одна сторона может использоваться для микроскопа, а другая — для хирургического инструмента, или обе стороны могут использоваться для хирургических инструментов. [2]
Этот подход является наиболее распространенным и полезным методом эндоскопической эндоназальной хирургии и был впервые описан в 1910 году одновременно Харви Кушингом и Оскаром Хиршем . [6] [7] Эта процедура позволяет хирургу получить доступ к турецкому седлу, или седлу . Турецкое седло представляет собой колыбель, в которой находится гипофиз. При обычных обстоятельствах хирург использовал бы этот подход у пациента с аденомой гипофиза. Хирург начинает с трансназального подхода, прежде чем использовать транссфеноидальный подход. Это позволяет получить доступ к клиновидному отверстию и клиновидной пазухе. Клиновидное отверстие расположено на передневерхней поверхности клиновидной пазухи. Затем удаляется передняя стенка клиновидной пазухи и клиновидный рострум, чтобы хирург мог получить панорамный вид на хирургическую область. [2] Эта процедура также требует удаления задней перегородки , чтобы можно было использовать обе ноздри для инструментов во время операции. В этой области есть несколько треугольников кровеносных сосудов, которые представляют собой очень тонкие области кровеносных сосудов, которые могут быть смертельно опасны, если их повредить. [2] [8] Хирург использует стереотаксическую визуализацию и микродопплер для визуализации операционного поля.
Изобретение углового эндоскопа используется для выхода за пределы турецкого седла в супраселлярную (выше турецкого седла) область. Это делается с добавлением четырех подходов. Сначала используются транстуберкулезный и транспланумный подходы для достижения супраселлярной цистерны . Затем используется латеральный подход для достижения медиального пещеристого синуса и верхушки каменистой кости . Наконец, нижний подход используется для достижения верхнего ската . Эндоскопические эндоназальные транскливальные подходы часто описываются в соответствии с тем, какой сегмент ската задействован в подходе, при этом скат обычно делится на три области. [9] В зависимости от того, какой сегмент ската задействован в хирургическом подходе, различные нейроваскулярные структуры подвергаются риску. Верхняя треть лежит ниже спинки турецкого седла и задних клиновидных отростков и выше вершины каменистой части, средняя треть лежит на уровне каменистых сегментов внутренней сонной артерии (ВСА), а нижняя треть простирается от яремного бугорка до большого затылочного отверстия. [9] Важно, чтобы треугольник Пернецки лечился осторожно. В этом треугольнике находятся зрительные нервы, мозговые артерии, третий черепной нерв и ножка гипофиза . Повреждение любого из них может привести к разрушительным послеоперационным последствиям. [2] [10]
Трансптеригоидальный подход осуществляется через задний край устья верхнечелюстной пазухи и заднюю стенку верхнечелюстной пазухи. Это подразумевает проникновение в три отдельные полости пазух: решетчатую пазуху , клиновидную пазуху и верхнечелюстную пазуху. Хирурги используют этот метод для достижения пещеристой пазухи , латеральной клиновидной пазухи , подвисочной ямки , крыловидной ямки и верхушки каменистой кости . Хирургическое вмешательство включает в себя унэктомию (удаление остеомеатального комплекса), медиальную максиллэктомию (удаление верхней челюсти), этмоидэктомию (удаление решетчатых клеток и/или решетчатой кости), сфеноидэктомию (удаление части клиновидной кости) и удаление верхнечелюстной пазухи и небной кости. Задняя перегородка также удаляется в начале, чтобы можно было использовать обе ноздри. [2]
Этот подход создает хирургический коридор от лобной пазухи до клиновидной пазухи . Это делается путем полного удаления решетчатой кости , что позволяет хирургу обнажить крышу решетчатой кости и медиальную стенку глазницы. Эта процедура часто оказывается успешной при удалении небольших энцефалоцеле решетчатой кости , остеом стенки решетчатой пазухи или небольших менингиом обонятельной бороздки . Однако при более крупных опухолях или поражениях требуется один из других подходов, перечисленных выше. [2]
Для удаления небольшой опухоли доступ осуществляется через одну ноздрю. Однако для более крупных опухолей требуется доступ через обе ноздри, а задняя носовая перегородка должна быть удалена. Затем хирург вводит эндоскоп в носовую хоану , пока не найдет клиновидное устье . Затем слизистая оболочка вокруг устья прижигается для микроаденом и полностью удаляется для макроаденом. Затем эндоскоп входит в устье и встречается с клиновидным ростром , где слизистая оболочка оттягивается от этой структуры и удаляется из клиновидной пазухи , чтобы открыть хирургический путь. На этом этапе используются устройства визуализации и допплерографии для определения важных структур. Затем дно турецкого седла открывается высокоскоростной дрелью, соблюдая осторожность, чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку . Как только твердая мозговая оболочка становится видимой, ее разрезают микроножницами для точности. Если опухоль небольшая, ее можно удалить единым блоком , который заключается в разрезании опухоли на множество частей для удаления. Если опухоль больше, сначала удаляется центр опухоли, затем задняя часть, затем боковые стороны, затем верхняя часть опухоли, чтобы убедиться, что паутинная оболочка не расширяется в хирургическом поле зрения. Это произойдет, если верхняя часть опухоли будет удалена слишком рано. После удаления опухоли утечки спинномозговой жидкости проверяются с помощью флуоресцентного красителя, и если утечек нет, пациента закрывают. [2]
Эта техника та же, что и для турецкого седла. Однако вместо турецкого седла сверлится бугорок турецкого седла. Затем делается отверстие, которое простирается до середины турецкого седла, чтобы обнажить твердую мозговую оболочку, и обнажаются межпещеристые синусы . Когда зрительный перекрест , зрительный нерв и гипофиз видны, гипофиз и зрительная щель раздвигаются, чтобы увидеть стебель гипофиза . Проводится этмоидэктомия [2] , затем твердая мозговая оболочка разрезается, и опухоль удаляется. Эти типы опухолей делятся на два типа:
При наличии опухоли, травмы или какого-либо дефекта в основании черепа, независимо от того, использовал ли хирург эндоскопический или открытый хирургический метод, все равно возникает проблема обеспечения разделения полости черепа и полости между пазухами и носом, чтобы предотвратить утечку спинномозговой жидкости через отверстие, называемое дефектом. [11]
Для этой процедуры есть два способа начать: с восстановления свободной трансплантацией или с восстановления васкуляризированным лоскутом. Свободные трансплантаты используют вторичный материал, такой как трупные лоскуты или титановая сетка, для восстановления дефектов основания черепа, что очень успешно (95% без утечек СМЖ) при небольших свищах СМЖ или небольших дефектах. [12] Локальные или региональные васкуляризированные лоскуты представляют собой кусочки ткани, расположенные относительно близко к месту операции, которые были в основном освобождены, но все еще прикреплены к исходной ткани. Затем эти лоскуты растягиваются или маневрируют в желаемом месте. Когда технологии продвинулись вперед и более крупные дефекты можно было исправить эндоскопически, все больше и больше неудач и утечек стали происходить при технике свободной трансплантации. Более крупные дефекты связаны с более широким удалением твердой мозговой оболочки и воздействием сильного потока СМЖ, что может быть причиной неудач среди свободных трансплантатов. [12]
Эта операция превращается из очень серьезной операции в минимально инвазивную через нос с использованием эндоскопа. Например, краниофарингиомы (CRA) начинают удалять с помощью этого метода. Доктор Паоло Каппабьянка описал идеальный CRA для этой операции как срединное поражение с твердым параселлярным компонентом (рядом с турецким седлом) или инкапсуляцию основных нервно-мышечных структур, которые локализуются в субхиазмальной (ниже зрительного перекреста ) и ретрохиазмальной (позади зрительного перекреста) областях. Он также говорит, что при соблюдении этих условий эндоскопическая эндоназальная хирургия является допустимым хирургическим вариантом. [13] Для исследования случая больших аденом врачи показали, что из 50 пациентов у 19 было полное удаление опухоли, у 9 было почти полное удаление и у 22 было частичное удаление. Частичное удаление было получено из опухолей, распространяющихся в более опасные области. Они пришли к выводу, что эндоскопическая эндоназальная хирургия является допустимым вариантом хирургического вмешательства, если пациенты использовали фармакологическую терапию после операции. [14] Другое исследование показало, что с помощью эндоскопической эндоназальной хирургии можно удалить 90% микроаденом , и что 2/3 нормальных макроаденом можно удалить, если они не попадают в пещеристый синус , что означает, что придется иметь дело с хрупкими треугольниками кровеносных сосудов, поэтому только 1/3 этих пациентов выздоровели. [15] Было показано, что эндоскопический эндоназальный подход даже среди молодых пациентов превосходит традиционную микроскопическую транссфеноидальную хирургию. [16]
Новая 3D-техника набирает популярность как идеальный способ проведения хирургических операций, поскольку она дает хирургу лучшее понимание пространственной конфигурации того, что он видит на экране компьютера. Доктор Нельсон Ойесику из Университета Эмори помог разработать 3D-технику. В статье, которую он помог написать, он и другие авторы сравнили влияние 2D-техники и 3D-техники на результаты лечения пациентов. Она показала, что 3D-эндоскопия дает хирургу большую глубину резкости и стереоскопическое зрение, и что новая техника не показала никаких существенных изменений в результатах лечения пациентов во время или после операции. [17]
В исследовании случая 2013 года они сравнили открытые и эндоскопические методы для 162 других исследований, в которых участвовало 5701 пациент. [18] Они рассмотрели только четыре типа опухолей: менингиомы обонятельной бороздки (OGM), менингиомы бугорка турецкого седла (TSM), краниофарингиомы (CRA) и хордомы ската (CHO). Они рассмотрели общую резекцию и утечки спинномозговой жидкости (CSF), неврологическую смерть, послеоперационную зрительную функцию, послеоперационный несахарный диабет и послеоперационное ожирение. Исследование показало, что вероятность утечки CSF выше при эндоскопической эндоназальной хирургии. Зрительная функция улучшилась больше при эндоскопической хирургии у пациентов TSM, CRA и CHO. Несахарный диабет чаще возникал у пациентов с открытой процедурой. У эндоскопических пациентов наблюдалась более высокая частота рецидивов. В другом исследовании случаев CRA [19] они показали схожие результаты, при этом утечки СМЖ были большей проблемой у эндоскопических пациентов. Пациенты с открытой процедурой также показали более высокий уровень послеоперационных судорог. Оба эти исследования по-прежнему предполагают, что, несмотря на утечки СМЖ, эндоскопическая техника по-прежнему является подходящим и подходящим хирургическим вариантом. Отологическая хирургия, которая традиционно выполняется открытым способом с использованием микроскопа, также может быть выполнена эндоскопически и называется эндоскопической хирургией уха или EES. [ необходима цитата ]