Эпидуральная кровяная пломба ( ЭП ) — это хирургическая процедура , при которой используется аутологичная кровь, то есть собственная кровь пациента, для закрытия одного или нескольких отверстий в твердой мозговой оболочке спинного мозга , которые возникли как осложнение люмбальной пункции или эпидуральной анестезии. [1] [2] Проколотая твердая мозговая оболочка вызывает утечку спинномозговой жидкости (ликвора). [1] Эту процедуру можно использовать для облегчения ортостатических головных болей , чаще всего постпункционной головной боли (ППГБ).
Эта процедура несет типичные риски любой эпидуральной процедуры. EBP обычно вводятся вблизи места утечки спинномозговой жидкости (CSF), но в некоторых случаях целью является верхняя часть позвоночника. [3] Эпидуральная игла вводится в эпидуральное пространство , как при традиционной эпидуральной процедуре. Кровь модулирует давление CSF и образует сгусток, герметизируя утечку. [4] [5] [6] EBP были впервые описаны американским анестезиологом Тураном Оздилом и хирургом Джеймсом Б. Гормли около 1960 года. [7]
EBPs являются инвазивной процедурой, но они безопасны и эффективны — иногда необходимо дальнейшее вмешательство, и повторные пластыри могут вводиться до тех пор, пока симптомы не исчезнут. [6] [4] [8] Это считается золотым стандартом лечения PDPH. Распространенные побочные эффекты включают боль в спине и головную боль. Возвратная внутричерепная гипертензия у людей со спонтанной внутричерепной гипотензией (SIH) является обычным явлением, и люди с SIH могут иметь меньший успех с EBPs. Хотя процедура использует кровь, она не несет значительного инфекционного риска, даже у людей с ослабленным иммунитетом. [9] Процедура не совсем безобидна — в результате введения было зарегистрировано семь случаев арахноидита . [10]
ЭБП назначают при ортостатических головных болях, связанных с лечением или спонтанных . [11] Чаще всего процедура применяется для облегчения ПГБ после эпидуральной инъекции или люмбальной пункции .
Постпункционная головная боль (ППГБ) является побочным эффектом спинальной анестезии, когда врач случайно прокалывает твердую мозговую оболочку спинальной иглой и вызывает утечку цереброспинальной жидкости. Такие факторы, как беременность, низкий индекс массы тела, женский пол и молодой возраст, увеличивают риск дуральной пункции. [12] [7] Наиболее распространенной группой риска являются беременные пациентки, поскольку это, как правило, молодые женщины, которым обычно делают эпидуральную анестезию для контроля боли. По оценкам, вероятность дуральной пункции в результате установки эпидурального катетера составляет 1,5%, а ППГБ возникает в 50% этих случаев. [6] [3]
Проколы твердой мозговой оболочки обычно сопровождаются головной болью или болью в спине в течение 3 дней после процедуры. [13] Головная боль вызывает боль в области лба и затылка. Отличительной чертой PDPH от других типов головных болей является обострение головной боли при стоянии, и она не пульсирует, как обычные головные боли напряжения. [13] В результате многие врачи советуют пациентам лежать на ровной поверхности и хорошо пить, чтобы минимизировать риск, но эффективность этой практики подвергается сомнению. [3]
Большинство PDPH являются самокупирующимися, поэтому эпидуральные кровяные пломбировки используются только для людей со случаями средней и тяжелой степени, которые не реагируют на консервативное лечение. [2] [9] У таких пациентов головная боль обычно настолько сильная, что влияет на способность пациента выполнять обычные повседневные задачи, а в случаях с женщинами в послеродовом периоде возникает проблема, связанная с тем, что они не смогут заботиться о себе или своих новорожденных. [13]
EBP также используется для лечения спонтанной внутричерепной гипотензии (SIH). [5] [9] EBP использовался для лечения псевдоменингоцеле и утечек вокруг интратекальных насосов . [14] Для SIH используется та же техника введения, но в другом месте и с другим количеством вводимой крови. [15]
Эпидуральная анестезия вводится в эпидуральное пространство, внутри костного спинномозгового канала , но сразу за твердой мозговой оболочкой . С внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки соприкасается другая мембрана, называемая паутинной оболочкой , которая содержит спинномозговую жидкость. У взрослых спинной мозг заканчивается на уровне диска между L1 и L2, в то время как у новорожденных он простирается до L3, но может достигать и L4. [16] Ниже спинного мозга находится пучок нервов, известный как конский хвост или «конский хвост». Следовательно, поясничные эпидуральные инъекции несут низкий риск повреждения спинного мозга. Введение эпидуральной иглы заключается в протягивании иглы между костями, через связки и в эпидуральное пространство без прокалывания слоя непосредственно под ним, содержащего цереброспинальную жидкость под давлением. [16] Для введения EBP из-за PDPH целью является уровень предшествующей эпидуральной пункции; [15] Введенная кровь в основном распространяется в краниальном направлении. [4] При SIH с неустановленными местами утечки в первую очередь нацелены на L2 и L3. [15]
Для EBP аутологичная кровь берется из периферической вены; [2] [17] процедура использует типичную эпидуральную иглу . [2] Для EBP рекомендуется 20 мл крови, хотя инъекция должна прекратиться, если пациентка не переносит ее. [9] Это количество крови также рекомендуется для людей в акушерстве . [18] Целенаправленная EBP выполняется под флюороскопией в реальном времени , если известно место утечки цереброспинальной жидкости. [9] Этот флюороскопический подход является стандартным, [15] но в случаях SIH двухточечная слепая инъекция имеет схожие результаты. Рандомизированных клинических испытаний для этого не проводилось из-за редкости SIH. [1] Также можно использовать КТ-сканирование . [9] Кровь из EBP распределяется по нескольким сегментам в эпидуральном пространстве, поэтому ее не нужно вводить на том же уровне, что и прокол. [17] Для лечения SIH эффективным является медикаментозное лечение ацетазоламидом перед ЭПА и введение в положение Тренделенбурга . [19]
При введении EBP возникает массовый эффект, который сжимает субарахноидальное пространство , тем самым увеличивая и модулируя давление цереброспинальной жидкости, которое транслируется внутричерепно. Кровь поддерживает скачок давления в течение более длительного времени, чем кристаллоидные жидкости . Одновременно в результате образования сгустка образуется «эпидуральная пробка» ; сгусток прилипает к текальному мешку , потенциально становясь постоянной пробкой. [9] [15] [8] Примерно через полдня массовый эффект прекращается, и остается зрелый сгусток. [8]
Эпидуральные кровяные пломбировки противопоказаны людям с нарушениями свертываемости крови , инфекцией в месте прокола, лихорадкой , инфекциями кровотока или сепсисом . [9] Некоторые врачи рекомендуют проводить посев крови перед введением EBP, чтобы убедиться в отсутствии инфекций. [8] EBP может быть противопоказан людям с деформацией позвоночника , ВИЧ/СПИДом и лейкемией . Эпидуральная анестезия рекомендуется для периоперационных пациентов с COVID-19 вместо общей анестезии — EBP имеют крайне низкий риск передачи инфекции в центральную нервную систему даже при продолжающейся инфекции, но являются последним средством после консервативного лечения и нервных блокад. [9] Хотя было проведено мало крупномасштабных клинических исследований и до сих пор не было зарегистрировано никаких побочных эффектов, EBP являются относительным противопоказанием у пациентов со злокачественными новообразованиями. [17]
Распространенными побочными эффектами являются головная боль, боль в спине , боль в шее и легкая лихорадка. Боль в спине наблюдается примерно у 80% людей, что может быть результатом повышенного давления. Также может возникнуть радикулярная боль . [9] Рикошетная внутричерепная гипотензия очень распространена у людей с SIH после EBP и может лечиться ацетазоламидом , топираматом или , в тяжелых случаях, лечебной люмбальной пункцией ; большинство случаев не являются серьезными. Редкие побочные эффекты включают субдуральное или спинальное кровотечение, инфекцию и судороги, [9] хотя EBP не несут значительного инфекционного риска даже у людей с ослабленным иммунитетом. [14] Неврологические симптомы иногда развиваются в результате введения. [4] Было задокументировано семь случаев арахноидита . [10] В результате процедуры может произойти дополнительная дуральная пункция, что может увеличить вероятность непреднамеренного введения крови интратекально . [9]
EBP являются инвазивными [8] , но высокоэффективными с показателем успешности 50-80% и относительно низким риском, за исключением рисков, связанных с эпидуральным введением. [2] [4] Ожидание в течение 24 часов перед введением значительно снижает частоту неудач, [8] хотя выполнение его в течение 48 часов после пункции связано с более высокой потребностью в повторных заплатах. [4] Успешное лечение PDPH с помощью EBP было зарегистрировано через несколько месяцев после начала. [14] Показатели успешности могут быть выше 96%, даже в детской популяции. [17] EBP с большей вероятностью будут успешными при введении более 22,5 мл крови и у людей с менее тяжелой утечкой спинномозговой жидкости. У людей с тяжелой утечкой результат лечения не зависит от количества введенной крови. [20] Неэффективный EBP с большей вероятностью возникнет у людей с SIH, когда утечка цереброспинальной жидкости не была выявлена и может потребоваться повторная EBP. Также может произойти сдавливание нерва, что может привести к временному неврологическому повреждению; реже это может быть постоянным. [15] Некоторым людям может помочь фибриновый клей, смешанный с кровью. [21] EBP может вызывать больше побочных эффектов, чем местная нервная блокада группы нейронов клиновидно-небной области у женщин в послеродовом периоде , хотя крупномасштабные клинические испытания не проводились. [22] При необходимости можно вводить несколько EBP; это чаще случается у людей со спонтанной головной болью или множественными подтеканиями. [11] Около 20% людей нуждаются во втором EBP, и до 20% женщин не избавляются от своих симптомов. [4]
Исследования показали, что профилактические EBP не снижают риск развития PDPH. [2] Использование EBP в качестве лечения PDPH, хотя исторически оно считалось агрессивным, увеличивается среди подростков, поскольку у них меньше вероятность устранения головных болей консервативным лечением. [17] Флюороскопические EBP более успешны, чем применяемые вслепую, поскольку они позволяют визуализировать в реальном времени. Частота неудач составляет около 15-20%, [9] , хотя может достигать 30%. [8]
Лечение PDPH исторически было неопределенным — существовало 49 рекомендаций по его лечению. Первоначально считалось, что это скорее психогенное заболевание , которое могло задержать развитие EBP. Туран Оздил, преподаватель анестезиологии в Университете Теннесси , выдвинул гипотезу о том, как свернувшаяся кровь может закупорить отверстие в твердой мозговой оболочке, наблюдая за ремонтом автомобильной шины. [14] Он работал со своим коллегой У. Форрестом Пауэллом, что привело к испытаниям на моделях собак, а затем на людях около 1960 года. [14] Джеймс Б. Гормли, общий хирург, впервые наблюдал, как кровавые люмбальные пункции приводят к снижению частоты PDPH также в 1960 году; [9] Гормли использовал только 2–3 мл крови для экспериментов с EBP, и он не был обучен эпидуральному введению. Оздил не знал о работе Гормли, и Оздил разработал свою методику как профилактическую. Анестезиолог Энтони ДиДжованни усовершенствовал технику Оздила и Пауэлла, используя 10 мл крови для лечения человека с неизвестными местами утечки. Сотрудник ДиДжованни Бердетт Данбар хотел более широко распространить их технику, хотя их исследование изначально было отклонено Anesthesiology до публикации в Anesthesia & Analgesia в 1970 году. Критики, такие как Чарльз Бэгли из Университета Джонса Хопкинса, представили доказательства против лечения с 1928 года, поскольку, согласно их исследованиям, кровь в цереброспинальной жидкости имела значительные побочные эффекты вплоть до «тяжелых судорожных припадков»; ДиДжованни опроверг это в 1972 году. [14] Дж. Селвин Кроуфорд обнаружил в 1980 году, что использование большего объема крови было более успешным. [9] Процедура получила широкое распространение в конце 1970-х годов. [14]