Дисменорея , также известная как менструальная боль , болезненные менструации или менструальные спазмы , представляет собой боль во время менструации . [4] [5] [2] Его обычное начало происходит примерно в то время, когда начинается менструация. [1] Симптомы обычно длятся менее трех дней. [1] Боль обычно локализуется в области таза или нижней части живота. [1] Другие симптомы могут включать боль в спине , диарею или тошноту. [1]
Дисменорея может возникать без какой-либо основной проблемы. [3] [6] К основным проблемам, которые могут вызвать дисменорею, относятся миома матки , аденомиоз и, чаще всего, эндометриоз . [3] Это чаще встречается у людей с обильными и нерегулярными менструациями, у тех, у кого менструация началась до двенадцати лет, и у тех, у кого низкая масса тела. [1] Осмотр органов малого таза и УЗИ у лиц, ведущих половую жизнь, могут быть полезны для диагностики. [1] Состояния, которые следует исключить, включают внематочную беременность , воспалительные заболевания органов малого таза , интерстициальный цистит и хроническую боль в области таза . [1]
Дисменорея возникает реже у тех, кто регулярно занимается спортом, и у тех, у кого есть дети в раннем возрасте. [1] Лечение может включать использование грелки. [3] Лекарства, которые могут помочь, включают НПВП , такие как ибупрофен , гормональные противозачаточные средства и ВМС с прогестагеном . [1] [3] Может помочь прием витамина B1 или магния . [2] Доказательств пользы йоги , иглоукалывания и массажа недостаточно. [1] Хирургическое вмешательство может быть полезным, если присутствуют определенные основные проблемы. [2]
По оценкам, процент затронутых девочек -подростков и женщин репродуктивного возраста составляет от 50% до 90%. [4] [6] Это наиболее распространенное нарушение менструального цикла . [2] Обычно оно начинается в течение года после первой менструации . [1] При отсутствии основной причины боль часто уменьшается с возрастом или после рождения ребенка. [2]
Основным симптомом дисменореи является боль, сконцентрированная в нижней части живота или тазу . [1] Он также обычно ощущается в правой или левой части живота. Он может иррадиировать в бедра и поясницу . [1]
Симптомы, часто сопутствующие менструальной боли, включают тошноту и рвоту , диарею , головную боль , головокружение , дезориентацию , обмороки и усталость . [7] Симптомы дисменореи часто начинаются сразу после овуляции и могут длиться до конца менструации. Это связано с тем, что дисменорея часто связана с изменениями гормонального фона в организме, возникающими при овуляции. В частности, простагландины вызывают сокращения живота, которые могут вызывать боль и желудочно-кишечные симптомы. [8] [9] Использование определенных типов противозачаточных таблеток может предотвратить симптомы дисменореи, поскольку они препятствуют возникновению овуляции.
Дисменорея связана с повышенной болевой чувствительностью и обильными менструальными кровотечениями . [10] [11]
У многих женщин первичная дисменорея постепенно проходит в конце второго поколения. [ необходимы разъяснения ] Также было продемонстрировано, что беременность уменьшает тяжесть дисменореи при возобновлении менструации. Однако дисменорея может продолжаться до наступления менопаузы . 5–15% женщин с дисменореей испытывают симптомы, достаточно серьезные, которые мешают повседневной деятельности. [12]
Существует два типа дисменореи: первичная и вторичная, в зависимости от отсутствия или наличия основной причины. Первичная дисменорея возникает без сопутствующего основного заболевания, тогда как вторичная дисменорея имеет конкретную основную причину, обычно заболевание, которое поражает матку или другие репродуктивные органы. [5]
Болезненные менструальные спазмы могут быть результатом избытка простагландинов, выделяемых из матки. Простагландины заставляют мышцы матки напрягаться и расслабляться , вызывая менструальные спазмы. Этот тип дисменореи называется первичной дисменореей . [5] Первичная дисменорея обычно начинается в подростковом возрасте вскоре после первой менструации . [13]
Вторичная дисменорея — это тип дисменореи, вызванный другим заболеванием, таким как эндометриоз , миома матки , [5] аденомиоз матки и синдром поликистозных яичников . В редких случаях вторичную дисменорею вызывают врожденные дефекты , внутриматочные спирали , некоторые виды рака и инфекции органов малого таза. [12] Если боль возникает между менструациями, длится дольше, чем в первые несколько дней менструации, или не облегчается должным образом при использовании нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или гормональных контрацептивов , это может указывать на другое состояние, вызывающее вторичную менструацию. дисменорея. [14]
Мембранозная дисменорея — это тип вторичной дисменореи, при которой вся слизистая оболочка матки отторгается сразу, а не в течение нескольких дней, как это обычно бывает. [15] Признаки и симптомы включают кровянистые выделения, кровотечения, боли в животе и менструальные спазмы. Образовавшаяся ткань матки называется децидуальной гипсовой повязкой, и ее необходимо провести через шейку матки и влагалище. [16] Обычно он принимает форму самой матки. Мембранозная дисменорея встречается крайне редко, и зарегистрировано очень мало случаев. Основная причина неизвестна, хотя некоторые данные свидетельствуют о том, что она может быть связана с внематочной беременностью или использованием гормональной контрацепции.
При использовании лапароскопии для диагностики наиболее частой причиной дисменореи является эндометриоз примерно у 70% подростков. [17]
Другие причины вторичной дисменореи включают лейомиому , [18] аденомиоз , [19] кисты яичников , застой в малом тазу , [20] а также кавитированные и добавочные образования матки. [21]
Генетические факторы, стресс и депрессия являются факторами риска дисменореи. [22] Факторы риска первичной дисменореи включают: ранний возраст менархе , длительные или обильные менструации, курение и семейный анамнез дисменореи. [12]
Дисменорея является высокополигенным и наследственным заболеванием . [23] Имеются убедительные доказательства семейной предрасположенности и генетических факторов, повышающих предрасположенность к дисменорее. Было обнаружено множество полиморфизмов и генетических вариантов как метаболических генов , так и генов, ответственных за иммунитет , которые связаны с этим заболеванием. [24]
Были идентифицированы три различных возможных фенотипа дисменореи, которые включают «множественные тяжелые симптомы», «легкую локализованную боль» и «тяжелую локализованную боль». Хотя, вероятно, существуют различия в генотипах, лежащих в основе каждого фенотипа, конкретные коррелирующие генотипы еще не идентифицированы. Эти фенотипы распространены на разных уровнях в разных демографических группах населения, что предполагает различную частоту аллелей в разных популяциях (с точки зрения расы, этнической принадлежности и национальности). [25]
Полиморфизмы гена ESR1 обычно связаны с тяжелой дисменореей. [23] Варианты генотипов метаболических генов, таких как CYP2D6 и GSTM1, аналогичным образом коррелируют с повышенным риском сильной менструальной боли, но не с умеренными или случайными фентотипами. [26]
Возникновение и частота вторичной дисменореи (СД) связаны с различными аллелями и генотипами лиц с сопутствующими патологиями , которые могут поражать область таза или другие области тела. У людей с расстройствами могут быть генетические мутации, связанные с их диагнозом, которые вызывают дисменорею как симптом основного диагноза. Было обнаружено, что пациенты с фибромиалгией , имеющие вариацию гена ESR1 Xbal и обладающие генотипом Xbal AA, более подвержены возникновению легкой или сильной менструальной боли, возникающей в результате их первичной патологии. [27] Обычно генетические мутации, которые являются признаком конкретных заболеваний или связаны с ними, могут вызывать дисменорею как симптом, сопровождающий первичное заболевание.
В отличие от вторичной дисменореи, первичная дисменорея (ПД) не имеет основной патологии. [28] Таким образом, считается, что генетические мутации и вариации лежат в основе этого заболевания и способствуют патогенезу БП. [29] Существует множество однонуклеотидных полиморфизмов (SNP), связанных с БП. Два из наиболее хорошо изученных включают SNP в промоторе MIF и SNP в гене фактора некроза опухоли ( TNF-α). Когда цитозин в 173 парах оснований перед промотором фактора ингибирования миграции макрофагов (MIF) заменялся гуанином, наблюдалось связанное с этим увеличение вероятности развития у человека БП. В то время как генотип CC/GG приводил к увеличению вероятности того, что человек будет испытывать сильную менструальную боль, генотип CC/GC приводил к более значительной вероятности того, что расстройство повлияет на человека в целом и увеличило вероятность любого из трех фенотипов. [30] Второй связанный SNP был расположен на 308 пар оснований выше стартового кодона гена TNF-α, в котором аденин был заменен гуанином . Генотип GG в локусах связан с заболеванием и был предложен в качестве возможного генетического маркера для прогнозирования БП. [30]
Также существует связь с мутациями в гене MEFV и дисменореей, которые считаются причиной этого заболевания. [31] Фенотипы, связанные с этими мутациями в генах MEFV, изучены лучше; люди, гетерозиготные по этим мутациям, с большей вероятностью будут страдать от БП, который проявляется фенотипом сильной боли. [23]
Было установлено, что гены, связанные с иммунитетом, также играют значительную роль в БП. Было обнаружено, что IL1A является геном, наиболее связанным с первичной дисменореей с точки зрения его фенотипического воздействия. [23] Этот ген кодирует белок, необходимый для регуляции иммунитета и воспаления.15 Хотя механизм его влияния на БП еще не открыт, предполагается, что возможные мутации в IL1A или генах, которые с ним взаимодействуют, влияют на регуляцию болезни Паркинсона. воспаления во время менструации. Следовательно, эти мутации могут влиять на болевые реакции во время менструации, что приводит к различным фенотипам, связанным с дисменореей.
Два дополнительно хорошо изученных SNP, которые, как предполагается, способствуют БП, были обнаружены в ZM1Z1 (мутантный аллель rs76518691) и NGF (мутантный аллель rs7523831). И ZMIZ1 , и NGF связаны с аутоиммунными реакциями и заболеваниями , а также с болевой реакцией. [23] Значение этих генов, влияющих на дисменорею, является значительным, поскольку оно предполагает мутации, которые влияют на иммунную систему (в частности, на воспалительную реакцию), а болевая реакция также может быть причиной первичной дисменореи.
В основе первичной дисменореи лежат сокращения мышц матки , вызывающие местную ишемию. [32]
Во время менструального цикла эндометрий утолщается, готовясь к возможной беременности . После овуляции , если яйцеклетка не оплодотворена и беременность отсутствует, накопленная ткань матки не нужна и, следовательно, отторгается.
Простагландины и лейкотриены выделяются во время менструации из-за накопления жирных кислот омега-6 . [33] [34] Высвобождение простагландинов и других медиаторов воспаления в матке приводит к сокращению матки и может привести к системным симптомам, таким как тошнота, рвота, вздутие живота, головные боли или мигрени. [33] Простагландины считаются основным фактором первичной дисменореи. [35] Когда мышцы матки сокращаются, они сужают кровоснабжение ткани эндометрия, который, в свою очередь, разрушается и отмирает. Эти сокращения матки продолжаются, поскольку они выдавливают старую, мертвую ткань эндометрия через шейку матки и наружу через влагалище . Считается, что эти сокращения и возникающее в результате временное лишение кислорода близлежащих тканей ответственны за боль или спазмы, возникающие во время менструации.
По сравнению с лицами без дисменореи, у лиц с первичной дисменореей наблюдается повышенная активность мышц матки с повышенной сократимостью и увеличением частоты схваток. [36]
Диагноз дисменореи обычно ставится на основании анамнеза менструальных болей, мешающих повседневной деятельности. Однако не существует общепринятого стандартного метода количественной оценки тяжести менструальных болей. [37] Существуют различные модели количественной оценки, называемые менструальной симптометрикой, которые можно использовать для оценки тяжести менструальных болей, а также для их корреляции с болью в других частях тела, менструальным кровотечением и степенью вмешательства в повседневную деятельность. [37]
После постановки диагноза дисменореи необходимо дальнейшее обследование для поиска какой-либо вторичной основной причины, чтобы иметь возможность лечить ее конкретно и избежать усугубления, возможно, серьезной основной причины.
Дальнейшее обследование включает сбор конкретного анамнеза симптомов и менструальных циклов, а также осмотр органов малого таза . [6] На основании их результатов могут быть мотивированы дополнительные экзамены и тесты, такие как:
Лечение, направленное на устранение механизма боли, включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и гормональные контрацептивы. НПВП подавляют выработку простагландинов. При длительном лечении гормональные противозачаточные средства уменьшают количество маточной жидкости/тканей, выбрасываемых из матки. Таким образом, менструации становятся короче и менее болезненными. [38] Эти препараты обычно более эффективны, чем методы лечения, не воздействующие на источник боли (например, ацетаминофен). [39] Регулярная физическая активность может ограничить тяжесть спазмов матки. [12] [40]
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен и напроксен, эффективны для облегчения боли при первичной дисменорее. [39] Они могут иметь побочные эффекты в виде тошноты, диспепсии , язвенной болезни и диареи. [41] [39]
Использование гормональных противозачаточных средств может улучшить симптомы первичной дисменореи. [42] [33] Систематический обзор 2009 года (обновленный в 2023 году) обнаружил доказательства того, что низкие или средние дозы эстрогена, содержащиеся в противозачаточных таблетках, уменьшают боль, связанную с дисменореей. [43] Кроме того, не было обнаружено различий между различными препаратами противозачаточных таблеток. [43] Обзор не определил, был ли эстроген в противозачаточных таблетках более эффективным, чем НПВП. [43]
Норплант [44] и Депо-провера [45] [46] также эффективны, поскольку эти методы часто вызывают аменорею . Внутриматочная система ( Мирена ВМС) может быть полезна для облегчения симптомов. [47]
Обзор показал эффективность трансдермального нитроглицерина . [48] Обзоры показали, что добавки магния оказались эффективными. [49] [2] Обзор показал полезность использования блокаторов кальциевых каналов . [32] Тепло эффективно по сравнению с НПВП и является предпочтительным вариантом для многих пациентов, поскольку оно легкодоступно и не имеет известных побочных эффектов. [50]
Тамоксифен эффективно используется для уменьшения сократимости матки и боли у пациенток с дисменореей. [51]
Есть некоторые доказательства того, что упражнения, выполняемые 3 раза в неделю по 45–60 минут без особой интенсивности, уменьшают менструальную боль. [52]
Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать использование многих травяных или пищевых добавок для лечения дисменореи, включая мелатонин , витамин Е , фенхель , укроп , ромашку , корицу , дамасскую розу , ревень , гуаву и узару. [1] [53] Рекомендуется провести дальнейшие исследования для проверки слабых доказательств пользы: пажитника , имбиря , валерианы , затарии , сульфата цинка , рыбьего жира и витамина B1 . Обзор 2016 года показал, что доказательств безопасности большинства пищевых добавок недостаточно. [53] Есть некоторые свидетельства использования пажитника. [54]
Один обзор показал, что тиамин и витамин Е, вероятно, эффективны. [55] Было обнаружено, что влияние рыбьего жира и витамина B 12 неизвестно. [55] Обзоры обнаружили предварительные доказательства того, что порошок имбиря может быть эффективен при первичной дисменорее. [56] Обзоры обнаружили многообещающие доказательства эффективности китайской терапии травами при первичной дисменорее, но эти доказательства были ограничены низким методологическим качеством. [57] [58]
Кокрейновский обзор иглоукалывания при дисменорее, проведенный в 2016 году, пришел к выводу, что неизвестно, эффективны ли иглоукалывание или точечный массаж . [59] Также были опасения по поводу предвзятости в дизайне исследования и публикации, недостаточной отчетности (мало кто обращал внимание на побочные эффекты ) и того, что они были непоследовательными. [59] В литературе имеются противоречивые сообщения, включая один обзор, который показал, что точечный массаж, местное тепло и поведенческие вмешательства, вероятно, эффективны. [55] Было обнаружено, что эффект иглоукалывания и магнитов неизвестен. [55]
Систематический обзор 2007 года обнаружил некоторые научные доказательства того, что поведенческие вмешательства могут быть эффективными, но к результатам следует относиться с осторожностью из-за низкого качества данных. [60]
Манипуляции на позвоночнике, по-видимому, не помогают. [55] Хотя были сделаны заявления о хиропрактике , согласно теории, что лечение подвывихов позвоночника может уменьшить симптомы, [61] систематический обзор 2006 года показал, что в целом нет доказательств того, что манипуляции на позвоночнике эффективны для лечения первичной и вторичной дисменореи. . [62]
Валериана , Humulus lupulus и Passiflora incarnata могут быть безопасными и эффективными при лечении дисменореи. [10]
В обзоре 2011 года говорится, что высокочастотная чрескожная электрическая стимуляция нервов может уменьшить боль по сравнению с имитацией ЧЭНС, но, по-видимому, менее эффективна, чем ибупрофен. [55]
Крайним методом лечения является пресакральная неврэктомия . [63]
Дисменорея является одной из наиболее распространенных гинекологических проблем независимо от возраста и расовой принадлежности. Это одна из наиболее часто выявляемых причин болей в области таза у менструирующих женщин. По оценкам, дисменореей страдают от 50% до 90% девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста. [4] В другом отчете говорится, что оценки могут варьироваться от 16% до 91% опрошенных, при этом сильная боль наблюдается у 2–29% менструирующих женщин. [50] Наибольшее количество сообщений о дисменорее наблюдается среди лиц в возрасте от подросткового возраста до 20 лет, причем количество сообщений обычно уменьшается с возрастом. Согласно данным одного исследования , распространенность среди девочек- подростков составляет 67,2% [64] и 90% — в другом. [65] Было заявлено, что не существует значительной разницы в распространенности или заболеваемости между расами, [65] хотя одно исследование латиноамериканских девочек-подростков показало повышенную распространенность и влияние в этой группе. [66] Другое исследование показало, что дисменорея присутствовала у 36,4% участников и была в значительной степени связана с более низким возрастом и меньшим количеством родов . [67] Говорят, что деторождение облегчает дисменорею, но это происходит не всегда. Одно исследование показало, что у нерожавших женщин с первичной дисменореей тяжесть менструальных болей значительно уменьшилась после 40 лет. [68]
Опрос, проведенный в Норвегии, показал, что 14 процентов женщин в возрасте от 20 до 35 лет испытывают настолько серьезные симптомы, что остаются дома, не посещая школу или работу. [69] Среди девочек-подростков дисменорея является основной причиной периодических кратковременных пропусков школы. [70]