stringtranslate.com

Torsades de pointes

Torsades de pointes , torsade de pointes или torsades des pointes (TdP; также называется torsades) (/tɔːrˌsɑːd də ˈpwæ̃t / , [ 2 ] французский : [ tɔʁsad də pwɛ̃t̪ ] , переводится как « скручивание пиков » ) — это особый тип аномального сердечного ритма , который может привести к внезапной сердечной смерти . Это полиморфная желудочковая тахикардия , которая демонстрирует отчетливые характеристики на электрокардиограмме (ЭКГ). Он был описан французским врачом Франсуа Дессертенном в 1966 году. [3] Удлинение интервала QT может увеличить риск развития у человека этого аномального сердечного ритма, встречающегося у 1–10 % пациентов, принимающих антиаритмические препараты, удлиняющие интервал QT. [4]

Признаки и симптомы

Большинство эпизодов спонтанно возвращаются к нормальному синусовому ритму . [5] Симптомы и последствия включают учащенное сердцебиение , головокружение , предобморочное состояние (во время коротких эпизодов), обмороки (во время более длительных эпизодов) и внезапную сердечную смерть . [ необходима ссылка ]

Причины

Торсада может быть как наследственной (связанной как минимум с 17 генами) [6] , так и приобретенной формой, чаще всего вызванной лекарственными средствами и/или нарушениями электролитного баланса, которые вызывают чрезмерное удлинение интервала QT. [7]

Распространенными причинами torsades de pointes являются лекарственно-индуцированное удлинение QT и реже диарея , низкий уровень магния в сыворотке и низкий уровень калия в сыворотке или врожденный синдром удлинения QT. Это может наблюдаться у истощенных людей и хронических алкоголиков из-за дефицита калия и/или магния. Некоторые препараты и комбинации препаратов, приводящие к лекарственным взаимодействиям, являются распространенными факторами риска torsades de pointes. Препараты, удлиняющие QT, такие как кларитромицин , левофлоксацин или галоперидол , при одновременном приеме с ингибиторами цитохрома P450 , такими как флуоксетин , циметидин или определенные продукты, включая грейпфрут , могут привести к более высоким, чем обычно, уровням препаратов, которые удлиняют интервал QT в кровотоке и, следовательно, увеличивают риск развития torsades de pointes у человека. Сообщалось о сердечном эпизоде ​​TdP, спровоцированном лоперамидом (хотя доза значительно превышала терапевтический диапазон препарата). [8]

Лекарства как причины

Знание того, что TdP может возникнуть у пациентов, принимающих определенные рецептурные препараты, стало как основной проблемой, так и причиной изъятия 14 лекарств с рынка. [9] Сорок девять препаратов, известных как вызывающие TdP, и еще 170, известных как удлиняющие QT, остаются на рынке, поскольку препараты обеспечивают медицинскую пользу, а риск TdP можно контролировать и смягчать с помощью инструкций в этикетке препарата. [10] [11] Примерами соединений, связанных с клиническими наблюдениями TdP, являются амиодарон , большинство фторхинолонов , метадон , литий , хлорохин , эритромицин , азитромицин , пимозид и фенотиазины . [11] Противорвотное средство ондансетрон также может повышать риск развития TdP. [12] Также было показано, что это побочный эффект некоторых антиаритмических препаратов, таких как соталол , прокаинамид , хинидин , ибутилид и дофетилид . [13] В одном примере гастрокинетический препарат цизаприд (Пропульсид) был отозван с рынка США в 2000 году после того, как его связали со смертельными случаями, вызванными синдромом удлиненного интервала QT, вызванным желудочковыми тахикардиями типа «пируэт». Этот эффект может быть напрямую связан с удлинением интервала QT, опосредованным преимущественно ингибированием канала hERG и, в некоторых случаях, увеличением позднего натриевого канала . [14]

Факторы риска

ЭКГ отведения II, показывающая, что пациент с TdP получает разряд от имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора, возвращаясь к своему исходному сердечному ритму

Ниже приведен частичный список факторов, связанных с повышенной тенденцией к развитию желудочковой тахикардии типа «пируэт»: [15]

Патофизиология

Потенциал действия сердечной мышцы можно разбить на пять фаз: [ необходима цитата ]

Реполяризация кардиомиоцитов происходит в фазах 1–3 и вызывается преимущественно внешним движением ионов калия. Однако при torsades de pointes реполяризация удлиняется; это может быть связано с нарушениями электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия), брадикардией, некоторыми препаратами (дизопирамид, соталол, амиодарон, амитриптилин, хлорпромазин, эритромицин) и/или врожденными синдромами. [16]

Продление реполяризации может привести к последующей активации внутреннего деполяризационного тока, известного как ранняя постдеполяризация , которая может способствовать вызванной активности. [17] Также возможен повторный вход из-за дисперсии рефрактерных периодов; [18] это происходит потому, что М-клетки (обнаруженные в среднем слое миокарда) показывают более длительную фазу реполяризации в ответ на блокаду калия, чем другие клетки. В свою очередь, это создает зону функциональной рефрактерности (неспособность деполяризоваться) в среднем слое миокарда. [17] Когда генерируется новый потенциал действия, средний слой миокарда останется в рефрактерном периоде, но окружающая ткань будет деполяризоваться. Как только средний слой миокарда больше не будет в рефрактерном периоде, возбуждение от близлежащей ткани вызовет ретроградный ток и контур повторного входа, что приведет к положительному хронотропному циклу, приводящему к тахикардии. [ необходима цитата ]

Диагноз

ЭКГ-трассировка при torsades демонстрирует полиморфную желудочковую тахикардию с характерной иллюзией скручивания комплекса QRS вокруг изоэлектрической базовой линии (пики, которые сначала направлены вверх, кажутся направленными вниз для последующих «ударов» при просмотре ЭКГ-трасс «сердцебиения»). Это гемодинамически нестабильно и вызывает внезапное падение артериального давления, что приводит к головокружению и обмороку . В зависимости от причины большинство отдельных эпизодов torsades de pointes возвращаются к нормальному синусовому ритму в течение нескольких секунд; однако эпизоды могут также сохраняться и, возможно, переходить в фибрилляцию желудочков , что приводит к внезапной смерти при отсутствии своевременного медицинского вмешательства. Torsades de pointes связана с синдромом удлиненного QT , состоянием, при котором удлиненные интервалы QT видны на ЭКГ. Длинные интервалы QT предрасполагают пациента кФеномен R-on-T , при котором зубец R, представляющий желудочковую деполяризацию, возникает во время относительного рефрактерного периода в конце реполяризации (представленного второй половиной зубца T). R-on-T может инициировать торсады. Иногда патологические волны TU могут наблюдаться на ЭКГ до начала торсадов. [19]

«Короткосопряженный вариант желудочковой тахикардии типа «пируэт», который проявляется без синдрома удлиненного интервала QT, также был описан в 1994 году как имеющий следующие характеристики: [20]

Феномен R-on-T

Феномен R-on-T представляет собой наложение преждевременного сокращения желудочков на зубец T предыдущего сердечного сокращения. Исследования показывают, что феномен R-on-T, вероятно, запускает устойчивую желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков . [21] Это считается сердечной аритмией, при которой желудочки сердца снова возбуждаются во время реполяризации предыдущего сердечного действия. Поскольку часть сердечной мышцы не может быть возбуждена в этот ранний момент времени, преждевременное действие камеры может вызвать опасные для жизни сердечные аритмии (например, фибрилляцию желудочков или желудочковую тахикардию типа «пируэт»).

На ЭКГ это явление проявляется, когда желудочковая экстрасистола (R) ( волна T ) накладывается во время фазы реполяризации предыдущего действия сердца. [21] Не все преждевременные действия камер могут вызвать эти опасные аритмии; риск увеличивается при ишемии сердечной мышцы или при увеличении времени реполяризации ( синдром удлиненного интервала QT ). [22] Аритмия также может быть вызвана, когда внешний стимул, такой как кардиоверсия, попадает в уязвимую фазу сердечного цикла .

В системе оценки желудочковых аритмий Лауна феномен R-on-T является пятым, наиболее опасным классом.

Уход

Лечение torsades de pointes направлено на восстановление нормального ритма и предотвращение рецидива аритмии. В то время как torsades могут спонтанно вернуться к нормальному синусовому ритму , устойчивые torsades требуют неотложного лечения для предотвращения остановки сердца . [23] Наиболее эффективным лечением для прекращения torsades является электрическая кардиоверсия — процедура, при которой электрический ток подается через сердце, чтобы временно остановить и затем ресинхронизировать клетки сердца. [23] Лечение для предотвращения рецидивов torsades включает инфузию сульфата магния , [24] коррекцию электролитного дисбаланса, такого как низкий уровень калия в крови ( гипокалиемия ), и отмену любых лекарств, которые удлиняют интервал QT . Лечение, используемое для предотвращения torsades в определенных обстоятельствах, включает бета-блокаторы или мексилетин при синдроме удлиненного QT. [25] Иногда для ускорения собственного синусового ритма сердца может использоваться кардиостимулятор , а тем, у кого есть риск дальнейших тахикардий, может быть предложен имплантируемый дефибриллятор для автоматического обнаружения и дефибрилляции дальнейших эпизодов аритмии. [25]

Магний используется при лечении torsades de pointes, поскольку он действует как физиологический блокатор кальциевых каналов . Блокируя кальциевые каналы в фазе 2 потенциала действия миокарда, магний подавляет ранние постдеполяризации , которые происходят в этой фазе с притоком кальция в клетку. [26]

История

Впервые это явление было описано во французском медицинском журнале Дессертенном в 1966 году, когда он наблюдал это нарушение сердечного ритма у 80-летней пациентки с полной прерывистой атриовентрикулярной блокадой . Придумывая этот термин, он отослал своих коллег к «Dictionnaire Le Robert» , двуязычному французско-английскому словарю, копию которого ему только что дала его жена. Здесь «torsade» определяется как: [ необходима цитата ]

Терминология

Формы единственного и множественного числа ( torsade de pointes , torsades de pointes и torsades des pointes ) часто использовались. Вопрос о том, является ли каждая из них грамматически «правильной», а другие «неправильными», возникал неоднократно. Это наблюдается в основных медицинских словарях, где один вводит только форму множественного числа, другой вводит форму множественного числа как заглавное слово , но указывает единственное число как вариант, а еще один вводит форму единственного числа как заглавное слово и дает комментарий об использовании, говоря, что множественное число не является предпочтительным. Одна группа врачей предположила, что было бы разумнее всего использовать форму единственного числа для обозначения сущности аритмии (когда аритмия может включать один или несколько эпизодов), и что лучше всего было бы сохранить форму множественного числа для описания повторяющегося скручивания во время одного эпизода. [27] Другие авторы предложили, чтобы все три слова были во множественном числе. [28] Что касается естественной языковой вариативности, они пришли к добродушному выводу: «Разве не французы придумали термин vive la difference ?» [27]

Ссылки

  1. ^ «Торсада-де-Пуэнт: обзор, патофизиология, этиология торсады». 03.04.2021. {{cite journal}}: Цитировать журнал требует |journal=( помощь )
  2. ^ "TORSADE DE POINTES | Значение и определение для британского английского языка | Lexico.com". Архивировано из оригинала 14 августа 2020 г.
  3. ^ Десертенн, Ф. (1966). «Желудочковая тахикардия в двух фойе противостоит переменным». Archives des maladies du coeur et des vaisseaux (на французском языке). 59 (2). Подготовлено Рахель Фархад: 263–272. ISSN  0003-9683. ПМИД  4956181.
  4. ^ Пикхэм, Дэвид; Хельфенбейн, Эрик; Шинн, Джули А.; Чан, Гарретт; Фанк, Марджори; Вайнакер, Энн; Лю, Цзя-Ни; Дрю, Барбара Дж. (2012). «Высокая распространенность удлинения скорректированного интервала QT у пациентов с острыми заболеваниями связана со смертностью». Critical Care Medicine . 40 (2): 394–399. doi :10.1097/CCM.0b013e318232db4a. PMID  22001585. S2CID  27017787.
  5. ^ Гроот, Ян Альберт Николас; Тен Бокум, Леонор; Ван Ден Оевер, Хубертус Лаурентиус Антониус (2018). «Позднее проявление желудочковой тахикардии типа «пируэт», связанной с флуоксетином после многократной передозировки лекарств». Журнал интенсивной терапии . 6 : 59. doi : 10.1186/s40560-018-0329-1 . PMC 6131849. PMID  30214811 . 
  6. ^ Saprungruang, Ankavipar; Khongphatthanayothin, Apichai; Mauleekoonphairoj, John; Wandee, Pharawee; Kanjanauthai, Supaluck; Bhuiyan, Zahurul A.; Wilde, Arthur A. M.; Poovorawan, Yong (2018). «Генотип и клинические характеристики врожденного синдрома удлиненного интервала QT в Таиланде». Indian Pacing and Electrophysiology Journal . 18 (5): 165–171. doi : 10.1016/j.ipej.2018.07.007. PMC 6198685. PMID  30036649. 
  7. ^ Шварц, Питер Дж.; Вусли, Рэймонд Л. (2016). «Предсказание непредсказуемого». Журнал Американского колледжа кардиологии . 67 (13): 1639–1650. doi :10.1016/j.jacc.2015.12.063. PMID  27150690. S2CID  35723658.
  8. ^ Mukarram, O.; Hindi, Y.; Catalasan, G.; Ward, J. (2016). «Torsades de Pointes, вызванные лоперамидом: отчет о случае и обзор литературы». Отчеты о случаях в медицине . 2016 : 1–3. doi : 10.1155/2016/4061980 . PMC 4775784. PMID  26989420 . 
  9. ^ Дрю, Барбара Дж.; Акерман, Майкл Дж.; Фанк, Марджори; Гиблер, У. Брайан; Клигфилд, Пол; Менон, Вену; Филиппидес, Джордж Дж.; Роден, Дэн М.; Зареба, Войцех; Комитет по оказанию неотложной помощи при кардиологических заболеваниях Американской кардиологической ассоциации при Совете по клинической кардиологии; Совет по сестринскому делу при сердечно-сосудистых заболеваниях; Фонд Американского колледжа кардиологии (2010). «Профилактика желудочковой тахикардии типа «пируэт» в больницах». Журнал Американского колледжа кардиологии . 55 (9): 934–947. doi :10.1016/j.jacc.2010.01.001. PMC 3057430. PMID  20185054 . 
  10. ^ Вусли, Р. Л., Хайзе, К. В., Галло, Т., Тейт, Дж., Вусли, Д. и К. А. Ромеро. www.CredibleMeds.org, Список QTdrugs, Доступ 9 июня 2019 г., AZCERT, Inc. 1822 Innovation Park Dr., Оро-Вэлли, AZ 85755.
  11. ^ ab Champeroux, P.; Viaud, K.; El Amrani, AI; Fowler, JS; Martel, E.; Le Guennec, JY; Richard, S. (2005). «Прогнозирование риска желудочковой тахикардии типа «пируэт» с использованием модели изолированных волокон Пуркинье у собак». British Journal of Pharmacology . 144 (3): 376–385. doi :10.1038/sj.bjp.0706070. PMC 1576014 . PMID  15655517. 
  12. ^ Валлеран, Эйприл Азар (2014-06-05). Справочник по лекарствам Дэвиса для медсестер . Саноски, Синтия А., Деглин, Джудит Хопфер, 1950- (четырнадцатое изд.). Филадельфия. ISBN 978-0-8036-4085-6. OCLC  881473728.{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )
  13. ^ Lenz T. L.; Hilleman D. E. (июль 2000 г.). «Дофетилид, новый антиаритмический препарат III класса». Фармакотерапия . 20 (7): 776–86. doi :10.1592/phco.20.9.776.35208. PMID  10907968. S2CID  19897963.
  14. ^ Yang, T.; Chun, YW; Stroud, DM; Mosley, JD; Knollmann, BC; Hong, C.; Roden, DM (2014). «Скрининг острого блока IKr недостаточен для выявления причин желудочковой тахикардии типа «пируэт»: роль позднего натриевого тока». Circulation . 130 (3): 224–234. doi :10.1161/CIRCULATIONAHA.113.007765. PMC 4101031 . PMID  24895457. 
  15. ^ Клинические факторы, связанные с удлинением интервала QTc и/или TdP. Архивировано 16 августа 2020 г. на Wayback Machine , CredibleMeds.org, по состоянию на 8 июня 2019 г.
  16. ^ Дэвидсон, сэр Стэнли (2010). Колледж, Ники; Уокер, Брайан; Ралстон, Стюарт (ред.). Принципы и практика медицины Дэвидсона (21-е изд.). Соединенное Королевство: Elsevier. стр. 568. ISBN 978-0-7020-3084-0.
  17. ^ ab Yap, Yee Guan; Camm, A John (17.01.2017). «Лекарственно-индуцированное удлинение QT и желудочковая тахикардия типа «пируэт»». Heart . 89 (11): 1363–1372. doi :10.1136/heart.89.11.1363. ISSN  1355-6037. PMC 1767957 . PMID  14594906. 
  18. ^ Napolitano, C.; Priori, SG; Schwartz, PJ (1994-01-01). "Torsade de pointes. Механизмы и управление". Drugs . 47 (1): 51–65. doi :10.2165/00003495-199447010-00004. ISSN  0012-6667. PMID  7510621. S2CID  1153199.
  19. ^ Джон, Дж.; Эмли, X.; Бомбино, Г.; Гителис, К.; Топи, Б.; Холландер, Г.; Гош, Дж. (2010). «Пуэнтообразная тахикардия из-за использования метадона у пациента с коинфекцией ВИЧ и гепатита С». Cardiology Research and Practice . 2010 : 1–4. doi : 10.4061/2010/524764 . PMC 3021856. PMID  21253542 . 
  20. ^ Leenhardt A, Glaser E, Burguera M, Nürnberg M, Maison-Blanche P, Coumel P (январь 1994). «Короткосвязанный вариант torsade de pointes. Новая электрокардиографическая сущность в спектре идиопатических желудочковых тахиаритмий». Circulation . 89 (1): 206–15. doi : 10.1161/01.CIR.89.1.206 . PMID  8281648.
  21. ^ ab Engel, Toby R. (1978-02-01). "Феномен "R-on-T": обновление и критический обзор". Annals of Internal Medicine . 88 (2): 221–225. doi :10.7326/0003-4819-88-2-221. ISSN  0003-4819. PMID  75705.
  22. ^ Оксуз, Фатих; Сенсой, Барис; Сахан, Экрем; Сен, Фатих; Басер, Казым; Четин, Ханде; Унал, Сефа; Озеке, Озджан; Топалоглу, Серкан; Арас, Дурсун (июль 2015 г.). «Классический феномен «R-on-T». Индийский кардиологический журнал . 67 (4): 392–394. дои : 10.1016/j.ihj.2015.02.030. ПМЦ 4561790 . ПМИД  26304578. 
  23. ^ ab Thomas, Simon HL; Behr, Elijah R. (март 2016 г.). «Фармакологическое лечение приобретенного удлинения QT и желудочковой тахикардии типа «пируэт»». British Journal of Clinical Pharmacology . 81 (3): 420–427. doi :10.1111/bcp.12726. ISSN  1365-2125. PMC 4767204 . PMID  26183037. 
  24. ^ Хосино, Кэндзи; Огава, Киёси; Хишитани, Такаси; Исобе, Такеши; Это, Йошикацу (2006). «Успешное использование сульфата магния при желудочковой тахикардии типа «пируэт» у детей с синдромом удлиненного интервала QT». Pediatrics International . 48 (2): 112–117. doi :10.1111/j.1442-200X.2006.02177.x. PMID  16635167. S2CID  24904388.
  25. ^ ab Priori, Silvia G.; Blomström-Lundqvist, Carina; Mazzanti, Andrea; Blom, Nico; Borggrefe, Martin; Camm, John; Elliott, Perry Mark; Fitzsimons, Donna; Hatala, Robert; Hindricks, Gerhard; Kirchhof, Paulus (ноябрь 2015 г.). "Руководство ESC 2015 г. по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти: Целевая группа по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти Европейского общества кардиологов (ESC) Одобрено: Ассоциацией европейской детской и врожденной кардиологии (AEPC)". EP Europace . 17 (11): 1601–1687. doi : 10.1093/europace/euv319 . ISSN  1532-2092. PMID  26318695.
  26. ^ "Эпизод 12: Почему магний лечит желудочковую тахикардию типа «пируэт»?". The Curious Clinicians . 2020-10-28 . Получено 2023-10-23 .
  27. ^ ab Moise NS (1999). «Как американцы, мы должны сделать это правильно [переписка и ответ]». Тираж . 100 (13): 1462. doi : 10.1161/01.CIR.100.13.1462 . PMID  10500317.
  28. ^ Mullins ME (2011). "Mon bête noir (моя любимая мозоль)". Журнал медицинской токсикологии . 7 (2): 181. doi : 10.1007/s13181-011-0153-7 . PMC 3724434. PMID  21461788 .