Дистония — это неврологическое гиперкинетическое двигательное расстройство , при котором постоянные или повторяющиеся сокращения мышц происходят непроизвольно, что приводит к скручиванию и повторяющимся движениям или ненормальным фиксированным позам. [3] Движения могут напоминать тремор . Дистония часто усиливается или обостряется при физической активности, и симптомы могут распространяться на соседние мышцы. [4]
Расстройство может быть наследственным или вызвано другими факторами, такими как родовая или другая физическая травма , инфекция , отравление (например, отравление свинцом ) или реакция на фармацевтические препараты , особенно нейролептики , [3] или стресс. Лечение должно быть строго индивидуальным и может включать пероральные препараты, инъекции ботулинического нейротоксина с хемоденерацией , физиотерапию или другие поддерживающие методы лечения, а также хирургические процедуры, такие как глубокая стимуляция мозга .
Существует множество типов дистонии, и ее могут вызывать многие заболевания и состояния.
Дистония классифицируется по:
Врачи используют эти классификации для диагностики и лечения.
Например, деформирующая мышечная дистония (Оппенгейма, синдром Флатау-Стерлинга): [6]
Также известна как торсионная дистония или идиопатическая торсионная дистония (старая терминология «dystonia musculorum deformans»).
Наиболее распространенные дистонии обычно классифицируются следующим образом:
Сочетание блефароспазматических сокращений и оромандибулярной дистонии называется краниальной дистонией или синдромом Мейжа .
Существует группа, называемая миоклонической дистонией , где некоторые случаи являются наследственными и связаны с миссенс-мутацией в рецепторе дофамина-D2 . Некоторые из этих случаев хорошо поддавались лечению алкоголем. [12] [13]
Другие гены, которые связаны с дистонией, включают CIZ1 , GNAL , ATP1A3 и PRRT2 . [14] В другом отчете была установлена связь THAP1 и SLC20A2 с дистонией. [15]
Симптомы различаются в зависимости от типа дистонии. В большинстве случаев дистония приводит к ненормальной позе, в частности, при движении. Многие люди с этим заболеванием испытывают постоянную боль, спазмы и непрекращающиеся мышечные спазмы из-за непроизвольных мышечных движений. Возможны и другие двигательные симптомы, включая причмокивание губами. [16]
Точный диагноз может быть затруднен из-за того, как проявляется расстройство. У затронутых лиц могут быть диагностированы похожие и, возможно, связанные расстройства, включая болезнь Паркинсона , эссенциальный тремор , синдром запястного канала , расстройство височно-нижнечелюстного сустава , синдром Туретта , конверсионное расстройство или другие нервно-мышечные двигательные расстройства. Было обнаружено, что распространенность дистонии высока у лиц с болезнью Хантингтона , где наиболее распространенными клиническими проявлениями являются внутренняя ротация плеча, постоянное сжимание кулака, сгибание колена и инверсия стопы. [17] Факторы риска усиления дистонии у пациентов с болезнью Хантингтона включают большую продолжительность заболевания и использование антидофаминергических препаратов. [17]
Первичная дистония подозревается, когда дистония является единственным признаком и нет идентифицируемой причины или структурной аномалии в центральной нервной системе. Исследователи подозревают, что она вызвана патологией центральной нервной системы , вероятно, возникающей в тех частях мозга, которые связаны с двигательной функцией, таких как базальные ганглии и ГАМК ( гамма-аминомасляная кислота ), продуцирующие нейроны Пуркинье . Точная причина первичной дистонии неизвестна. Во многих случаях она может включать некоторую генетическую предрасположенность к расстройству в сочетании с условиями окружающей среды. [18]
Менингит и энцефалит, вызванные вирусными, бактериальными и грибковыми инфекциями мозга, связаны с дистонией. Основной механизм — воспаление кровеносных сосудов, вызывающее ограничение притока крови к базальным ганглиям. Другие механизмы включают прямое повреждение нерва организмом или токсином, или аутоиммунные механизмы. [19]
Неисправность натрий-калиевого насоса может быть фактором некоторых дистоний .+
- К+
Было показано, что насос контролирует и устанавливает режим внутренней активности нейронов Пуркинье мозжечка . [20] Это говорит о том, что насос может быть не просто гомеостатической, «хозяйственной» молекулой для ионных градиентов; но может быть вычислительным элементом в мозжечке и мозге . [21] Действительно, блок уабаина Na+
- К+
насосы в мозжечке живой мыши приводят к проявлению атаксии и дистонии. [22] Атаксия наблюдается при более низких концентрациях уабаина, дистония наблюдается при более высоких концентрациях уабаина. Мутация в Na+
- К+
насос ( ген ATP1A3 ) может вызвать быстро наступающую дистонию паркинсонизма. [23] Паркинсонический аспект этого заболевания может быть обусловлен нарушением работы Na+
- К+
насосы в базальных ганглиях ; дистония может быть связана с нарушением работы Na+
- К+
насосы в мозжечке (которые действуют, нарушая его вход в базальные ганглии), возможно, в нейронах Пуркинье . [20]
Проблемы с мозжечком, вызывающие дистонию, описаны Филиппом и соавторами. 2013: «Хотя дистония традиционно считалась дисфункцией базальных ганглиев, в последнее время появились провокационные доказательства участия мозжечка в патофизиологии этого загадочного заболевания. Было высказано предположение, что мозжечок играет важную роль в этиологии дистонии, начиная с нейроанатомических исследований сложных сетей, показывающих, что мозжечок связан с широким спектром других структур центральной нервной системы, участвующих в контроле движений, до животных моделей, указывающих на то, что признаки дистонии обусловлены дисфункцией мозжечка и полностью исчезают после мозжечковой резекции, и, наконец, до клинических наблюдений за пациентами со вторичной дистонией с различными типами поражений мозжечка. Предполагается, что дистония является масштабной дисфункцией, затрагивающей не только кортико-базальные ганглии-таламо-кортикальные пути , но и кортико-понто-церебелло-таламо-кортикальную петлю. Даже при отсутствии традиционных «мозжечковых признаков» у большинства пациентов с дистонией есть более тонкие признаки дисфункции мозжечка. Очевидно, что пока роль мозжечка в генезе дистонии остается неизученной, будет трудно значительно улучшить текущие стандарты лечения дистонии или обеспечить лечебное лечение». [24]
Различные методы лечения фокусируются на седации функций мозга или блокировке нервных связей с мышцами с помощью лекарств, нейросупрессии или селективной денервационной хирургии. [25] Почти все методы лечения имеют негативные побочные эффекты и риски. Geste antagoniste — это физический жест или положение (например, прикосновение к подбородку ) , которые временно прерывают дистонию, это также известно как сенсорный трюк . [26] Пациенты могут знать о наличии geste antagoniste, который обеспечивает некоторое облегчение. [27] Терапия дистонии может включать протезирование, которое пассивно имитирует стимуляцию. [28]
Хотя исследования в области эффективности физиотерапевтического вмешательства при дистонии остаются слабыми, [29] есть основания полагать, что реабилитация может принести пользу пациентам с дистонией. [30] Физиотерапию можно использовать для управления изменениями в равновесии, подвижности и общей функции, которые возникают в результате расстройства. [31] Для удовлетворения уникальных потребностей каждого человека можно использовать различные стратегии лечения. Потенциальные лечебные вмешательства включают шинирование, [32] лечебную физкультуру, ручную растяжку , мобилизацию мягких тканей и суставов , постуральную тренировку и фиксацию, [30] нейромышечную электрическую стимуляцию , терапию движениями, вызванными ограничениями , модификацию активности и окружающей среды и тренировку походки . [31]
Недавние исследования более подробно изучили роль физиотерапии в лечении дистонии. Недавнее исследование показало, что снижение психологического стресса в сочетании с физическими упражнениями полезно для снижения дистонии туловища у пациентов с болезнью Паркинсона . [33] Другое исследование подчеркивало прогрессирующую релаксацию, изометрическую выносливость мышц, динамическую силу, координацию, равновесие и восприятие тела, наблюдая значительные улучшения качества жизни пациентов после 4 недель. [34]
Поскольку корень проблемы неврологический, врачи исследовали сенсомоторную переподготовку, чтобы позволить мозгу «перенастроить» себя и устранить дистонические движения. Работа нескольких врачей, таких как Нэнси Бил и Хоакин Фариас, показала, что сенсомоторная переподготовка и проприоцептивная стимуляция могут вызывать нейропластичность , позволяя пациентам восстановить существенную функцию, которая была утрачена из-за цервикальной дистонии, дистонии рук, блефароспазма, оромандибулярной дистонии, дисфонии и дистонии музыкантов. [35] [36] [37] [38] [39]
Из-за редкой и изменчивой природы дистонии исследования, изучающие эффективность этих методов лечения, ограничены. Не существует золотого стандарта для физиотерапевтической реабилитации. [33] На сегодняшний день наибольшее внимание исследователей привлекла фокальная цервикальная дистония; [31] однако, дизайны исследований плохо контролируются и ограничиваются небольшими размерами выборки. [29]
Баклофеновый насос использовался для лечения пациентов всех возрастов, у которых наблюдалась спастичность мышц в сочетании с дистонией. Насос доставляет баклофен через катетер в текальное пространство, окружающее спинной мозг. Сам насос размещается в брюшной полости. Его можно периодически пополнять через кожу. Баклофен также можно принимать в форме таблеток [ 40]
Инъекции ботулотоксина в пораженные мышцы оказались довольно успешными в обеспечении некоторого облегчения примерно на 3–6 месяцев, в зависимости от вида дистонии. Инъекции ботокса или диспорта имеют преимущество в доступности (та же форма используется для косметической хирургии), а эффект не является постоянным. Существует риск временного паралича мышц, в которые вводится инъекция, или утечки токсина в соседние группы мышц, вызывая в них слабость или паралич. Инъекции необходимо повторять, поскольку эффект ослабевает, и около 15% реципиентов вырабатывают иммунитет к токсину. Существуют токсины типа А и типа В, одобренные для лечения дистонии; часто те, у кого развивается устойчивость к типу А, могут использовать тип В. [41]
Иногда также назначают клоназепам , бензодиазепин . Однако для большинства их действие ограничено, и возникают побочные эффекты, такие как спутанность сознания, седация, перепады настроения и кратковременная потеря памяти.
Одно комплексное исследование показало, что диета кетогенного типа может быть полезна для уменьшения симптомов, связанных с чередующейся гемиплегией детства (AHC) у маленького ребенка. Однако, как отметили исследователи, их результаты могли быть следствием по своей природе, а не следствием самой диеты, хотя будущие исследования оправданы. [42]
Хирургия, например, денервация отдельных мышц, также может принести некоторое облегчение; однако разрушение нервов в конечностях или мозге необратимо и должно рассматриваться только в самых крайних случаях. Недавно процедура глубокой стимуляции мозга (DBS) оказалась успешной в ряде случаев тяжелой генерализованной дистонии. [43] DBS как лечение дистонии, резистентной к лекарствам, с другой стороны, может повысить риск самоубийства у пациентов. Однако справочные данные о пациентах без терапии DBS отсутствуют. [44]
Итальянец Бернардино Рамаццини дал одно из первых описаний дистонии, связанной с выполнением определенной задачи, в 1713 году в книге о профессиональных заболеваниях The Morbis Artificum. [45] В главе II Дополнения к этой книге Рамаццини отметил, что «писцы и нотариусы» могут развить «непрерывное движение руки, всегда в одном и том же направлении… непрерывное и почти тоническое напряжение мышц… которое приводит к потере силы в правой руке». Отчет Британской гражданской службы также содержал раннее описание писчего спазма. В 1864 году Солли ввел термин «паралич писца» для этого состояния. Эти исторические отчеты обычно приписывали этиологию двигательных нарушений чрезмерному использованию. Затем, в 1911 году, дистония была подробно описана, когда Герман Оппенгейм , [46] Эдвард Флатау и Владислав Стерлинг описали некоторых еврейских детей, страдающих синдромом, который ретроспективно считался семейным случаем дистонии DYT1. Несколько десятилетий спустя, в 1975 году, в Нью-Йорке прошла первая международная конференция по дистонии. Тогда было признано, что, помимо тяжелых генерализованных форм, фенотип дистонии также охватывает плохо прогрессирующие очаговые и сегментарные случаи с началом во взрослом возрасте, такие как блефароспазм, кривошея и писчий спазм. Ранее эти формы считались независимыми расстройствами и в основном относились к неврозам. Современное определение дистонии было сформулировано несколько лет спустя, в 1984 году. В последующие годы стало очевидно, что синдромы дистонии многочисленны и разнообразны, были введены новые терминологические дескрипторы (например, дистония плюс, наследственно-дегенеративные дистонии и т. д.) и дополнительные схемы классификации. Клиническая сложность дистонии была тогда полностью осознана. [47]