stringtranslate.com

Аортальная регургитация

Аортальная регургитация ( АР ), также известная как аортальная недостаточность ( АН ), представляет собой утечку аортального клапана сердца , которая заставляет кровь течь в обратном направлении во время желудочковой диастолы , из аорты в левый желудочек . В результате сердечная мышца вынуждена работать сильнее, чем обычно. [ 4]

Признаки и симптомы

Симптомы аортальной регургитации схожи с симптомами сердечной недостаточности и включают следующее: [1]

Причины

Что касается причины аортальной регургитации, то она часто возникает из-за расширения корня аорты ( аннулоаортальная эктазия ), которое является идиопатическим в более чем 80% случаев, но в противном случае может быть результатом старения , сифилитического аортита , несовершенного остеогенеза , расслоения аорты , болезни Бехчета , реактивного артрита и системной гипертензии . [1] Расширение корня аорты является наиболее распространенной причиной аортальной регургитации в развитых странах. [5] Кроме того, аортальная регургитация была связана с использованием некоторых лекарств, в частности лекарств, содержащих изомеры фенфлурамина или дексфенфлурамина и агонисты дофамина . [6] [7] Другие потенциальные причины, которые напрямую влияют на клапан, включают синдром Марфана , синдром Элерса-Данлоса , анкилозирующий спондилит и системную красную волчанку . В острых случаях аортальной регургитации основными причинами являются инфекционный эндокардит , расслоение аорты или травма . [1]

Патофизиология

микрофотография аортальной регургитации
Микрофотография миксоматозной дегенерации – причины аортальной регургитации.

Механизм аортальной регургитации заключается в том, что давление в левом желудочке падает ниже давления в аорте, аортальный клапан не может полностью закрыться. Это вызывает утечку крови из аорты в левый желудочек. Это означает, что часть крови, которая уже была выброшена из сердца, регургитирует обратно в сердце. Процент крови, которая регургитирует обратно через аортальный клапан из-за АР, известен как фракция регургитации . Этот регургитирующий поток вызывает снижение диастолического давления крови в аорте и, следовательно, увеличение пульсового давления . Поскольку часть крови, которая выбрасывается во время систолы, регургитирует обратно в левый желудочек во время диастолы , происходит снижение эффективного прямого потока в АР . [8] [9]

В то время как диастолическое артериальное давление снижается, а пульсовое давление увеличивается, систолическое артериальное давление обычно остается нормальным или даже может быть слегка повышенным, это происходит потому, что симпатическая нервная система и ось ренин-ангиотензин-альдостерон почек компенсируют сниженный сердечный выброс. [10] Катехоламины увеличивают частоту сердечных сокращений и силу сокращения желудочков, напрямую увеличивая сердечный выброс. Катехоламины также вызывают периферическую вазоконстрикцию, что приводит к повышению системного сосудистого сопротивления и обеспечивает адекватную перфузию органов. [11] Ренин , протеолитический фермент, расщепляет ангиотензиноген до ангиотензина I, который превращается в ангиотензин II. [12] В случае хронического аортального с последующим ремоделированием сердца развивается сердечная недостаточность , и можно увидеть снижение систолического давления. [13] Аортальная регургитация вызывает как перегрузку сердца объемом (повышенная преднагрузка ), так и перегрузку давлением (повышенная постнагрузка ). [14]

Перегрузка объемом из-за повышенного пульсового давления и системного воздействия нейроэндокринных гормонов вызывает гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ). [9] При АИ наблюдается как концентрическая , так и эксцентрическая гипертрофия . Концентрическая гипертрофия обусловлена ​​повышенной перегрузкой давлением левого желудочка , связанной с АИ, в то время как эксцентрическая гипертрофия обусловлена ​​перегрузкой объемом, вызванной фракцией регургитации. [15]

Физиологически у людей с нормально функционирующим аортальным клапаном клапан открыт только тогда, когда давление в левом желудочке выше, чем давление в аорте . Это позволяет крови выбрасываться из левого желудочка в аорту во время систолы желудочков . Количество крови, выбрасываемое сердцем , известно как ударный объем . В нормальных условиях >50% крови из заполненного левого желудочка выбрасывается в аорту для использования организмом. После систолы желудочков давление в левом желудочке уменьшается, поскольку он расслабляется и начинает заполняться кровью из левого предсердия . Это расслабление левого желудочка (ранняя диастола желудочков ) вызывает падение его давления. Когда давление в левом желудочке падает ниже давления в аорте , аортальный клапан закрывается, не давая крови из аорты вернуться обратно в левый желудочек. [16] [17] [18]

Диагноз

Ультразвуковое исследование показывает аортальную регургитацию и вегетации на аортальном клапане. [19]

С точки зрения диагностики аортальной регургитации распространенным тестом для оценки тяжести является трансторакальная эхокардиография , которая может обеспечить двухмерное изображение регургитирующей струи, позволяет измерить скорость и оценить объем струи. [2] Результаты при тяжелой аортальной регургитации, основанные на рекомендациях Американского колледжа кардиологов/Американской кардиологической ассоциации 2012 года, включают: [20] [21]

Рентгенография грудной клетки может помочь в постановке диагноза, показывая гипертрофию левого желудочка и расширенную аорту. ЭКГ обычно указывает на гипертрофию левого желудочка . Катетеризация камер сердца помогает в оценке тяжести регургитации и любой дисфункции левого желудочка. [1]

Физическое обследование

Физическое обследование человека с аортальной регургитацией включает аускультацию сердца для прослушивания шума аортальной регургитации и сердечного тона S3 (S3 галоп коррелирует с развитием дисфункции ЛЖ). [1] Шум хронической аортальной регургитации обычно описывается как ранний диастолический и декрещендо, который лучше всего слышен в третьем межреберье слева и может иррадиировать вдоль левого края грудины. [22]

Если ударный объем левого желудочка увеличен из-за перегрузки объемом, при аускультации той же области аорты может также присутствовать систолический шум изгнания «потока». Если нет сопутствующего стеноза аортального клапана , шум не должен начинаться со щелчка изгнания. Также может быть шум Остина Флинта [1] — мягкий среднедиастолический гул, слышимый в апикальной области; он появляется, когда регургитирующая струя крови из-за тяжелой аортальной регургитации частично закрывает переднюю митральную створку. Периферические физические признаки аортальной регургитации связаны с высоким пульсовым давлением и быстрым снижением артериального давления во время диастолы из-за возврата крови к сердцу из аорты через некомпетентный аортальный клапан, хотя полезность некоторых из одноименных признаков была поставлена ​​под сомнение: [23] Фонокардиограммы обнаруживают аортальную регургитацию, используя электрическое напряжение, имитирующее звуки, издаваемые сердцем. [24]

Характеристики , указывающие на аортальную регургитацию, следующие:

Классификация

Гемодинамические последствия AI зависят от скорости возникновения AI. [28] Таким образом, AI может быть острым или хроническим следующим образом:

Аортальная регургитация

Уход

Аортальную регургитацию можно лечить либо медикаментозно, либо хирургически, в зависимости от остроты проявления, симптомов и признаков, связанных с процессом заболевания, и степени дисфункции левого желудочка. [5] [31] Хирургическое лечение у бессимптомных пациентов рекомендуется, если фракция выброса падает до 50% или ниже, на фоне прогрессирующей и тяжелой дилатации левого желудочка или при наличии симптомов или ненормальной реакции на нагрузочные пробы. Для обеих групп пациентов хирургическое вмешательство до развития ухудшения фракции выброса/дилатации ЛЖ, как ожидается, снизит риск внезапной смерти и связано с более низкой периоперационной смертностью. Кроме того, в острых случаях хирургическое вмешательство оптимально проводить немедленно. [1] [5]

Медицинское лечение

Лозартан — это тип антагониста рецепторов ангиотензина II.

Медикаментозная терапия хронической аортальной регургитации, которая является стабильной и бессимптомной, включает использование вазодилататоров. [1] Испытания показали краткосрочную пользу от использования ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II , нифедипина и гидралазина в улучшении напряжения стенки левого желудочка, фракции выброса и массы. [5] Целью использования этих фармакологических средств является снижение постнагрузки , чтобы левый желудочек был в некоторой степени сбережен. [32] Фракция регургитации может не измениться значительно, поскольку градиент между давлением в аорте и левом желудочке обычно довольно низок в начале лечения. Другие довольно консервативные методы лечения стабильных и бессимптомных случаев включают диету с низким содержанием натрия , диуретики , дигоксин , блокаторы кальция и избегание очень напряженной деятельности . [1]

С 2007 года Американская кардиологическая ассоциация больше не рекомендует антибиотики для профилактики эндокардита перед определенными процедурами у пациентов с аортальной регургитацией. [33] Антибиотикопрофилактика для предотвращения эндокардита перед желудочно-кишечными или мочеполовыми процедурами больше не рекомендуется для любого пациента с клапанным заболеванием. [33] Кардиологический стресс-тест полезен для выявления лиц, которые могут быть лучше всего подходят для хирургического вмешательства. [34] Радионуклидная ангиография рекомендуется и полезна, когда систолическое напряжение стенки рассчитывается и объединяется с результатами. [35]

Операция

Хирургическое лечение АР — замена аортального клапана ; [3] в настоящее время это процедура на открытом сердце. В случае тяжелой острой аортальной регургитации все лица должны пройти операцию, если нет абсолютных противопоказаний (для операции). [5] [36] Лица с бактериемией с эндокардитом аортального клапана не должны ждать, пока лечение антибиотиками подействует, учитывая высокую смертность, связанную с острой АИ. Замена гомотрансплантатом аортального клапана должна быть выполнена, если это осуществимо. [37] [38]

Прогноз

Риск смерти у лиц с аортальной регургитацией, расширенным желудочком, нормальной фракцией выброса , которые не имеют симптомов, составляет около 0,2 процента в год. Риск увеличивается, если фракция выброса уменьшается или если у человека развиваются симптомы. [36]

Лица с хронической (тяжелой) аортальной регургитацией следуют курсу, при котором после появления симптомов требуется хирургическое вмешательство. АИ является фатальным для 10–20% лиц, которые не подвергаются хирургическому вмешательству по поводу этого состояния. Дисфункция левого желудочка в определенной степени определяет прогноз тяжести случаев аортальной регургитации. [5] [39]

Ссылки

  1. ^ abcdefghijkl Глава 1: Заболевания сердечно-сосудистой системы > Раздел: Клапанные заболевания сердца в: Элизабет Д. Агабеги; Агабеги, Стивен С. (2008). Шаг вперед к медицине (серия «Шаг вперед») . Хагерствон, Мэриленд: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0-7817-7153-5.
  2. ^ ab Lancellotti, P.; Tribouilloy, C.; Hagendorff, A.; Moura, L.; Popescu, BA; Agricola, E.; Monin, JL; Pierard, LA; Badano, L.; Zamorano, JL; Sicari, R.; Vahanian, A.; Roelandt, JRTC (апрель 2010 г.). «Рекомендации Европейской ассоциации эхокардиографии по оценке клапанной регургитации. Часть 1: аортальная и легочная регургитация (заболевание собственного клапана)». European Journal of Echocardiography . 11 (3): 223–244. doi :10.1093/ejechocard/jeq030. PMID  20375260.
  3. ^ ab Choices, NHS. "Замена аортального клапана - Почему это делается - NHS Choices". www.nhs.uk . Архивировано из оригинала 7 июня 2016 г. Получено 4 июня 2016 г.
  4. ^ Энциклопедия MedlinePlus : Аортальная регургитация
  5. ^ abcdef Аортальная регургитация в eMedicine
  6. ^ Шаде Р., Андерсон Ф., Суисса С., Хаверкамп В., Гарбе Э. (2007). «Агонисты дофамина и риск регургитации сердечного клапана». N. Engl. J. Med . 356 (1): 29–38. doi : 10.1056/NEJMoa062222 . PMID  17202453.
  7. ^ Занеттини Р., Антонини А., Гатто Г., Джентиле Р., Тесей С., Пеццоли Г. (2007). «Клапанные заболевания сердца и использование агонистов дофамина при болезни Паркинсона». N. Engl. J. Med . 356 (1): 39–46. doi : 10.1056/NEJMoa054830 . PMID  17202454.
  8. ^ Хиджази, Зияд М.; Руиз, Карлос Э.; Бонхёффер, Филипп; Фельдман, Тед (17.01.2006). Транскатетерное восстановление клапана. CRC Press. стр. 31. ISBN 9781841844725.
  9. ^ abc Maurer, G. (2 мая 2006 г.). "Аортальная регургитация". Сердце . 92 (7): 994–1000. doi :10.1136/hrt.2004.042614. PMC 1860728 . PMID  16775114. 
  10. ^ Гэлбрейт, Алан; Буллок, Шейн; Маниас, Элизабет; Хант, Барри; Ричардс, Энн (2015). Основы фармакологии: прикладной подход к сестринскому делу и здравоохранению . Routledge. стр. 483. ISBN 978-1-317-32587-1.
  11. ^ Гинзбург, Джеффри С.; доктор философии, Хантингтон Ф. Уиллард (2012). Геномная и персонализированная медицина: V1-2 . Academic Press. стр. 543. ISBN 978-0-12-382227-7.
  12. ^ Кумар, Винай; Аббас, Абул К.; Астер, Джон К. (2012). Электронная книга Robbins Basic Pathology . Elsevier Health Sciences. стр. 331. ISBN 978-1-4557-3787-1.
  13. ^ Тополь, Эрик Дж.; Калифф, Роберт М. (2007). Учебник сердечно-сосудистой медицины. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 381. ISBN 9780781770125. Получено 4 июня 2016 г.
  14. ^ Хаазе, Юрген; Шеферс, Ханс-Иоахим; Зиверт, Хорст; Ваксман, Рон (2010). Сердечно-сосудистые вмешательства в клинической практике . Джон Уайли и сыновья. п. 104. ИСБН 978-1-4443-1671-1.
  15. ^ Хаазе, Юрген; Шеферс, Ханс-Иоахим; Зиверт, Хорст; Ваксман, Рон (01 апреля 2010 г.). Сердечно-сосудистые вмешательства в клинической практике. Джон Уайли и сыновья. п. 102. ИСБН 9781444316711. Получено 4 июня 2016 г.
  16. ^ Анатомия аортального клапана на eMedicine
  17. ^ Малруни, Сьюзен; Майерс, Адам (2015). Netter's Essential Physiology E-Book: Netter's Essential Physiology E-Book . Elsevier Health Sciences. стр. 118. ISBN 978-0-323-37584-9.
  18. ^ Мандевиль, Лиза К.; Трояно, Нэн Х. (1999). Высокий риск и интенсивная терапия в родах . Lippincott Williams & Wilkins. стр. 67. ISBN 978-0-397-55467-6.
  19. ^ "UOTW#69 - Ультразвук недели". Ультразвук недели . 3 апреля 2016 г. Архивировано из оригинала 15 декабря 2016 г. Получено 27 мая 2017 г.
  20. ^ ab Bonow, Robert O.; Carabello, Blase A.; Chatterjee, Kanu; de Leon, Antonio C.; Faxon, David P.; Freed, Michael D.; Gaasch, William H.; Lytle, Bruce Whitney; Nishimura, Rick A.; O'Gara, Patrick T.; O'Rourke, Robert A.; Otto, Catherine M.; Shah, Pravin M.; Shanewise, Jack S.; Smith, Sidney C.; Jacobs, Alice K.; Adams, Cynthia D.; Anderson, Jeffrey L.; Antman, Elliott M.; Faxon, David P.; Fuster, Valentin; Halperin, Jonathan L.; Hiratzka, Loren F.; Hunt, Sharon A.; Lytle, Bruce W.; Nishimura, Rick; Page, Richard L.; Riegel, Barbara; Page, RL; Ригель, Б. (август 2006 г.). «Руководство ACC/AHA 2006 по ведению пациентов с клапанными заболеваниями сердца». Журнал Американского колледжа кардиологии . 48 (3): e1–e148. doi : 10.1016/j.jacc.2006.05.021 . PMID  16875962.
  21. ^ Нисимура, Рик А.; Отто, Кэтрин М.; Боноу, Роберт О.; Карабелло, Блейз А.; Эрвин, Джон П.; Гайтон, Роберт А.; О'Гара, Патрик Т.; Руис, Карлос Э.; Скубас, Николаос Дж.; Сорайя, Пол; Сундт, Торальф М.; Томас, Джеймс Д.; Андерсон, Джеффри Л.; Гальперин, Джонатан Л.; Альберт, Нэнси М.; Бозкурт, Бийкем; Бриндис, Ральф Г.; Крегер, Марк А.; Кертис, Лесли Х.; ДеМец, Дэвид; Гайтон, Роберт А.; Хохман, Джудит С.; Ковач, Ричард Дж.; Охман, Э. Магнус; Пресслер, Сьюзан Дж.; Селлке, Фрэнк В.; Шен, Вин-Куанг; Стивенсон, Уильям Г.; Yancy, Clyde W. (июль 2014 г.). «Руководство AHA/ACC 2014 г. по лечению пациентов с клапанными заболеваниями сердца». Журнал торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 148 (1): e1–e132. doi : 10.1016/j.jtcvs.2014.05.014 . PMID  24939033.
  22. ^ Бикли, Линн С.; Силаги, Питер Г.; Бейтс, Барбара (2009). Руководство Бейтса по физическому осмотру и сбору анамнеза . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 368. ISBN 978-0-7817-8058-2.
  23. ^ Babu AN, Kymes SM, Carpenter Fryer SM (2003). «Эпонимы и диагностика аортальной регургитации: что говорят доказательства?». Ann. Intern. Med . 138 (9): 736–42. doi :10.7326/0003-4819-138-9-200305060-00010. PMID  12729428. S2CID  19014006.
  24. ^ Тан, Хун; Чжан, Цзиньхуэй; Сан, Цзянь; Цю, Тяньшуан; Парк, Юнвань (апрель 2016 г.). «Сжатие сигнала фонокардиограммы с использованием повторения звука и векторного квантования». Компьютеры в биологии и медицине . 71 : 24–34. doi : 10.1016/j.compbiomed.2016.01.017 . PMID  26871603.
  25. ^ Мурти, Потхури Радха Кришна (2013-07-30). Сердце в четырех: Кардиология для резидентов и практикующих врачей. JP Medical Ltd. стр. 47. ISBN 9789350904930. Архивировано из оригинала 2024-04-28 . Получено 4 июня 2016 .
  26. ^ abcd Камм, Кристиан Ф.; Камм, А. Джон (2016-01-06). Клиническое руководство по кардиологии. John Wiley & Sons. стр. 10. ISBN 9781119079255. Архивировано из оригинала 2024-04-28 . Получено 4 июня 2016 .
  27. ^ abcdefghi Ashrafian, Hutan (март 2006 г.). «Пульсирующий псевдопроптоз, аортальная регургитация и 31 эпоним». Международный журнал кардиологии . 107 (3): 421–423. doi :10.1016/j.ijcard.2005.01.060. PMID  16503268.
  28. ^ Мокадам, Нахуш А.; Стаут, Карен К.; Верье, Эдвард Д. (2011). «Лечение острой регургитации в левосторонних сердечных клапанах». Журнал Техасского института сердца . 38 (1): 9–19. PMC 3060740. PMID  21423463 . 
  29. ^ Стаут, Карен К.; Верье, Эдвард Д. (30 июня 2009 г.). «Острая клапанная регургитация». Циркуляция . 119 (25): 3232–3241. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.782292 . PMID  19564568.
  30. ^ Бекереджян, Раффи; Грейберн, Пол А. (5 июля 2005 г.). «Клапанная болезнь сердца: аортальная регургитация». Circulation . 112 (1): 125–134. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.104.488825 . PMID  15998697.
  31. ^ "Аортальная регургитация. Информация о здоровье и лечение | Пациент". Пациент . Архивировано из оригинала 2016-06-18 . Получено 2016-06-04 .
  32. ^ Сердечная недостаточность~Лекарства в eMedicine
  33. ^ ab Wilson, Walter; Taubert, Kathryn A.; Gewitz, Michael; Lockhart, Peter B.; Baddour, Larry M.; Levison, Matthew; Bolger, Ann; Cabell, Christopher H.; Takahashi, Masato; Baltimore, Robert S.; Newburger, Jane W.; Strom, Brian L.; Tani, Lloyd Y.; Gerber, Michael; Bonow, Robert O.; Pallasch, Thomas; Shulman, Stanford T.; Rowley, Anne H.; Burns, Jane C.; Ferrieri, Patricia; Gardner, Timothy; Goff, David; Durack, David T. (9 октября 2007 г.). «Профилактика инфекционного эндокардита: рекомендации Американской кардиологической ассоциации: рекомендации Комитета Американской кардиологической ассоциации по ревматизму, эндокардиту и болезни Кавасаки, Совета по сердечно-сосудистым заболеваниям у молодых людей, Совета по клинической кардиологии, Совета по сердечно-сосудистой хирургии и анестезии и Междисциплинарной рабочей группы по исследованию качества медицинской помощи и результатов». Тираж . 116 (15): 1736–1754. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.183095 . PMID  17446442.
  34. ^ Пикано, Эухенио; Пибаро, Филипп; Ланселотти, Патрицио; Монин, Жан Люк; Боноу, Роберт О. (декабрь 2009 г.). «Возникающая роль нагрузочного тестирования и стресс-эхокардиографии при клапанных заболеваниях сердца». Журнал Американского колледжа кардиологии . 54 (24): 2251–2260. doi : 10.1016/j.jacc.2009.07.046 . hdl : 2268/32855 . PMID  19958961.
  35. ^ Клок, Фрэнсис Дж.; Бэрд, Майкл Г.; Лорелл, Беверли Х.; Бейтман, Тимоти М.; Мессер, Джозеф В.; Берман, Дэниел С.; О'Гара, Патрик Т.; Карабелло, Блейз А.; Рассел, Ричард О.; Серкейра, Мануэль Д.; Сент-Джон Саттон, Мартин Г.; ДеМария, Энтони Н.; Удельсон, Джеймс Э.; Кеннеди, Дж. Уорд; Верани, Марио С.; Уильямс, Ким Аллан; Антман, Эллиот М.; Смит, Сидней К.; Альперт, Джозеф С.; Грегоратос, Габриэль; Андерсон, Джеффри Л.; Хиратцка, Лорен Ф.; Факсон, Дэвид П.; Хант, Шарон Энн; Фустер, Валентин; Джейкобс, Элис К.; Гиббонс, Рэймонд Дж.; Рассел, Ричард О. (16 сентября 2003 г.). «Руководящие принципы ACC/AHA/ASNC по клиническому использованию визуализации сердца с помощью радионуклидов — Краткое изложение: Отчет целевой группы Американского колледжа кардиологии/Американской кардиологической ассоциации по практическим рекомендациям (Комитет ACC/AHA/ASNC по пересмотру Руководящих принципов 1995 г. по клиническому использованию визуализации сердца с помощью радионуклидов)». Циркуляция . 108 (11): 1404–1418. doi : 10.1161/01.CIR.0000080946.42225.4D . PMID  12975245.
  36. ^ ab Bonow, Robert O. (февраль 2013 г.). «Хроническая митральная регургитация и аортальная регургитация». Журнал Американского колледжа кардиологии . 61 (7): 693–701. doi :10.1016/j.jacc.2012.08.1025. PMID  23265342.
  37. ^ Carrel, T. (январь 2009 г.). «Замена аортального клапана и/или корня аорты с использованием аортального гомографта». Мультимедийное руководство по кардиоторакальной хирургии . 2009 (626): mmcts.2009.003905. doi :10.1510/mmcts.2009.003905. PMID  24413404.
  38. ^ Прендергаст, Бернард Д.; Торнос, Пилар (9 марта 2010 г.). «Хирургия инфекционного эндокардита: кто и когда?». Циркуляция . 121 (9): 1141–1152. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.773598 . PMID  20212293.
  39. ^ "Аортальная регургитация / Аортальная недостаточность информация. Пациент | Пациент". Пациент . Архивировано из оригинала 2016-05-24 . Получено 2016-06-02 .

Дальнейшее чтение

Внешние ссылки

В Scholia имеется тематический профиль по аортальной регургитации .