При тазовом предлежании ребенок рождается снизу, а не головой вперед , как это обычно бывает. [1] Около 3–5% беременных женщин в срок (37–40 недель беременности) рожают с тазовым предлежанием. [2] Из-за более высокого, чем в среднем, уровня возможных осложнений для ребенка, роды при тазовом предлежании обычно считаются более высоким риском. [3] Роды при тазовом предлежании также случаются у многих других млекопитающих, таких как собаки и лошади, см. Ветеринарное акушерство .
Большинство детей в тазовом предлежании рожают посредством кесарева сечения, поскольку это считается более безопасным, чем вагинальное рождение . [2] Врачам и акушеркам в развивающихся странах часто не хватает многих навыков, необходимых для безопасной помощи женщинам, родившим ребенка с тазовым предлежанием естественным путем. [2] Кроме того, родоразрешение всех детей с тазовым предлежанием путем кесарева сечения в развивающихся странах трудно осуществимо, поскольку не всегда имеются ресурсы для предоставления этой услуги. [4]
Что касается предлежания плода во время беременности, различают три периода. [5]
В первый период, продолжающийся до 24-й недели беременности, увеличивается частота продольного предлежания с равными долями тазового или головного предлежаний из этого положения. Этот период характеризуется частой сменой представлений. У плодов при тазовом предлежании в этот период вероятность тазового и головного предлежания при родах одинакова.
Во втором периоде, продолжающемся с 25-й по 35-ю неделю беременности, увеличивается частота головного предлежания с пропорциональным уменьшением тазового предлежания. Второй период характеризуется более высокой, чем случайная, вероятностью того, что предлежание плода в этот период будет присутствовать и в момент родов. Увеличение этой вероятности происходит постепенно и одинаково для тазового и головного предлежаний в этот период.
В третьем периоде, начиная с 36-й недели беременности, частота головных и тазовых предлежаний остается стабильной, т. е. тазовое предлежание составляет около 3–4%, а головное предлежание — около 95%. В общей популяции частота тазового предлежания у недоношенных детей соответствует частоте тазового предлежания при рождении. [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12]
Тазовое предлежание при родах возникает, когда плод не поворачивается в головное предлежание. [13] Неспособность изменить презентацию может быть результатом эндогенных и экзогенных факторов. Эндогенные факторы включают неспособность плода адекватно двигаться, тогда как экзогенные факторы относятся к недостаточному внутриутробному пространству, доступному для движений плода. [14]
На частоту тазового предлежания влияют как заболевания матери и плода, так и медицинские условия. При наличии этих факторов вероятность тазового предлежания составляет от 4% до 50%. [15] [16] [17]
Кроме того, у женщин, ранее рожавших с помощью кесарева сечения, риск тазового предлежания в срок в два раза выше, чем у женщин, ранее рожавших естественным путем. [18]
Максимально возможная вероятность тазового предлежания, равная 50%, свидетельствует о том, что тазовое предлежание является следствием случайного заполнения внутриутробного пространства, с одинаковой вероятностью тазового и головного предлежания при продольно удлиненной матке. [16]
Виды ягодиц зависят от того, как лежат ножки малыша. [13]
В дополнение к вышесказанному роды при тазовом предлежании, при которых знаменателем плода является крестец , можно классифицировать по положению плода. [22] Таким образом, существуют крестцово-передняя, крестцово-поперечная и крестцово-задняя позиции, но наиболее распространенной является левая крестцово-передняя позиция. [22] Крестцово-передняя форма указывает на более легкие роды по сравнению с другими формами.
Может произойти выпадение пуповины , особенно при полном, ножном или коленном предлежании. [23] Это вызвано тем, что самые нижние части тела ребенка не полностью заполняют пространство расширенной шейки матки. [23] Когда воды разрывают амниотический мешок , пуповина может опуститься и сдавиться. [23] Это осложнение серьезно снижает поступление кислорода к ребенку, поэтому ребенка необходимо немедленно родить, чтобы он мог дышать. В таких обстоятельствах, вероятно, будет рекомендовано кесарево сечение [24] . Если произойдет задержка родов, может быть поврежден мозг. Среди доношенных детей с опущенной головой выпадение пуповины встречается довольно редко и встречается в 0,4 процента случаев. Среди младенцев с явным ягодичным предлежанием заболеваемость составляет 0,5 процента, [23], среди полных ягодиц - 5 процентов, [23] и среди младенцев - 15 процентов. [23]
Защемление головы происходит из-за того, что головка плода не достигает среднего таза матери. В доношенном возрасте битрохантерный диаметр плода (расстояние между наружными точками бедер) примерно равен бипариетальному диаметру (поперечному диаметру черепа) — проще говоря, размер бедер такой же, как и размер головы. Относительно большие ягодицы расширяют шейку матки так же эффективно, как и голова при типичном предлежании головой вниз. Напротив, относительный размер головы недоношенного ребенка больше, чем ягодицы плода. Если ребенок недоношенный, тело ребенка может выйти наружу, пока шейка матки не расширилась настолько, чтобы появилась головка.
Поскольку во время тазового предлежания пуповина, обеспечивающая снабжение ребенка кислородом, значительно сжимается, пока головка находится в тазу, важно, чтобы рождение последующей головки плода не было отложено. Если рука вытянута вдоль головы, родов не произойдет. В этом случае можно применить прием Лёвсета или вручную привести руку в положение перед грудью. [25] Маневр Лёвсета включает в себя вращение тела плода, удерживая его за таз. Повернув тело так, что рука проходит за плечо, она будет стремиться пересечь лицо до положения, в котором ее может достать палец акушера, и привести в положение ниже головы. Аналогичное вращение в противоположном направлении делается для удара другой рукой. Для того чтобы поднести таз наименьшего диаметра (9,5 см), головка ребенка должна быть согнута (подбородок к груди). Если голова находится в согнутом положении, риск защемления увеличивается. Сокращения матки и тонус мышц матери способствуют сгибанию головы.
Кислородная депривация может возникнуть либо из-за выпадения пуповины, либо из-за длительного сдавливания пуповины во время родов, например, при защемлении головы. Длительное кислородное голодание может привести к необратимому неврологическому повреждению (например, церебральному параличу ) или смерти . Было высказано предположение, что быстрые вагинальные роды будут означать снижение риска прекращения подачи кислорода ребенку. Однако исследований, подтверждающих это, недостаточно, и быстрые роды могут нанести больший вред ребенку, чем консервативный подход к родам. [26]
Травма головного мозга и черепа может возникнуть из-за быстрого прохождения головы ребенка через таз матери . Это вызывает быструю декомпрессию головы ребенка. Напротив, у ребенка, рожающего в положении головой вниз, обычно происходит постепенное формирование (временное изменение формы черепа) в течение нескольких часов. Эта внезапная компрессия и декомпрессия при тазовом предлежании может вообще не вызвать проблем, но может повредить мозг. Эта травма более вероятна у недоношенных детей. Головку плода можно контролировать с помощью специального двуручного захвата, называемого маневром Морисо-Смелли-Вейта, или выборочного применения щипцов. Это будет иметь значение для контроля скорости доставки головки и уменьшения декомпрессии. Что касается потенциальной травмы головы, исследователи выявили связь между тазовым предлежанием и аутизмом . [27]
Сдавливание живота ребенка может привести к повреждению внутренних органов. Неправильное положение ребенка во время родов с помощью щипцов может привести к повреждению позвоночника или спинного мозга. Важно, чтобы акушерка была хорошо осведомлена, квалифицирована и имела опыт работы со всеми вариантами тазового предлежания.
Как и при родах у ребенка в нормальном положении головкой вниз, сокращения матки обычно происходят через равные промежутки времени, и постепенно шейка матки начинает истончаться и открываться. [31] При более распространенных тазовых предлежаниях нижняя часть ребенка (а не ступни или колени) первым опускается через таз матери и выходит из влагалища. [23]
В начале родов ребенок обычно находится в наклонном положении, лицом вправо или влево. Попка доношенного ребенка такого же размера, как и голова ребенка. Таким образом, опущение происходит так же, как и при предлежащей головке плода, и задержка в опущении является кардинальным признаком возможных проблем с рождением головки.
Для начала родов необходимо опустить подальный полюс вместе с уплотнением и внутренней ротацией. Это происходит, когда мышцы тазового дна матери заставляют ребенка поворачиваться так, что одно бедро может родиться прямо перед другим. В этот момент ребенок смотрит на внутреннюю поверхность бедра матери. Затем плечи следуют по тому же пути, что и бедра. В это время малыш обычно поворачивается лицом к спине матери. Затем происходит наружное вращение, когда плечи появляются, когда головка ребенка входит в таз матери. Сочетание мышечного тонуса матери и сокращений матки заставляет голову ребенка сгибаться , подбородок прижимается к груди. Затем появляется затылок ребенка и, наконец, лицо .
Из-за повышенного давления во время схваток и родов вполне нормально, что у ребенка на переднем бедре появляется синяк, а гениталии опухают . Младенцы, принявшие явное тазовое положение внутриутробно, могут продолжать удерживать ноги в этом положении в течение нескольких дней после рождения. [32]
Когда ребенок рождается снизу вперед, существует больший риск того, что роды пройдут нелегко и ребенку может быть нанесен вред. [3] Например, когда голова ребенка проходит через таз матери, пуповина может сдавливаться, что препятствует доставке к ребенку крови, насыщенной кислородом. Из-за этого и других рисков дети в тазовом предлежании часто рождаются путем планового кесарева сечения в развитых странах. [2]
Кесарево сечение снижает риск причинения вреда или смерти ребенка, если ребенок находится в тазовом предлежании, но увеличивает риск причинения вреда матери по сравнению с вагинальными родами. [2] Лучше всего, если ребенок будет находиться головой вниз, чтобы он мог родиться естественным путем с меньшим риском причинения вреда как матери, так и ребенку. В следующем разделе рассматривается внешняя головная версия (ECV), которая представляет собой метод, который может помочь ребенку перевернуться из тазового предлежания в положение головой вниз.
Вагинальное рождение ребенка с тазовым предлежанием имеет свои риски, но кесарево сечение не всегда доступно или возможно, мать может приехать в больницу на позднем этапе родов или может отказаться от кесарева сечения. В этих случаях важно, чтобы клинические навыки, необходимые для родов при тазовом предлежании, не были потеряны, чтобы матери и дети были в максимальной безопасности. [2] По сравнению с развитыми странами, плановое кесарево сечение не дало таких хороших результатов в развивающихся странах – предполагается, что это связано с тем, что в этих условиях опытные и квалифицированные специалисты проводят вагинальные роды при тазовом предлежании. [4]
При беременности двойней очень часто один или оба ребенка оказываются в тазовом предлежании. Чаще всего младенцы-близнецы не имеют возможности перевернуться, поскольку рождаются преждевременно. Если оба ребенка находятся в тазовом предлежании, а у матери начались роды раньше срока, лучшим вариантом может быть кесарево сечение. Около 30–40% беременностей двойней заканчиваются тем, что только один ребенок оказывается в тазовом предлежании. В этом случае дети могут родиться естественным путем. После рождения первого ребенка, который не находится в тазовом предлежании, ребенок, рожденный в тазовом предлежании, может развернуться, если этого не произойдет, может быть выполнена другая процедура, называемая извлечением тазового предлежания. Экстракция ягодиц — это процедура, при которой акушер хватает второго близнеца за ноги и втягивает его/ее в родовые пути. Это поможет родить второго близнеца естественным путем. [ нужна медицинская ссылка ] Однако, если второй близнец крупнее первого, могут возникнуть осложнения при вагинальных родах второго близнеца, и следует предложить кесарево сечение. Иногда первый близнец (близнец, ближайший к родовым путям) может находиться в тазовом предлежании, а второй близнец — в головном (вертикальном). Когда это происходит, риски осложнений выше, чем обычно. В частности, серьезное осложнение известно как « замкнутые близнецы» . Это когда оба ребенка сцепляются подбородками во время родов. В этом случае рекомендуется срочное кесарево сечение .
Поворот ребенка, технически известный как внешняя головная версия (ECV), представляет собой поворот ребенка путем осторожного нажатия на живот матери, чтобы подтолкнуть ребенка из нижнего положения вперед в положение вперед головой. В некоторых случаях может потребоваться нажать с большей силой. [3] ECV не всегда работает, но повышает шансы матери родить ребенка естественным путем и избежать кесарева сечения. Всемирная организация здравоохранения рекомендует женщинам проводить плановое кесарево сечение только в том случае, если ECV была опробована и не сработала. [4]
Женщины, у которых есть ECV на 36–40 неделе беременности, с большей вероятностью родят вагинальные роды и с меньшей вероятностью сделают кесарево сечение, чем те, у кого нет ECV. [26] Переворот ребенка раньше этого времени повышает вероятность первых родов головой, но ECV до наступления срока родов может увеличить риск ранних или преждевременных родов, что может вызвать проблемы у ребенка. [3]
Существуют методы лечения, которые могут повлиять на успех ECV. Препараты, называемые бета-стимуляторами токолитиками, помогают мышцам женщины расслабиться, поэтому давление во время ECV не должно быть таким большим. Введение женщине этих препаратов перед ECV повышает шансы на вагинальные роды, поскольку ребенок с большей вероятностью перевернется и останется головой вниз. [34] Другие методы лечения, такие как использование надежных обезболивающих препаратов, таких как эпидуральная анестезия, увеличение жидкости вокруг ребенка и увеличение количества жидкости, подаваемой женщине перед ECV, могут повлиять на ее успех, но недостаточно исследований, чтобы прояснить это. . [34]
Методы поворота, которые матери могут выполнять дома, называются «спонтанной головной версией» (SCV), когда ребенок может поворачиваться без какой-либо медицинской помощи. [35] Некоторые из этих техник включают в себя: положение коленей к груди, наклон ягодиц и прижигание . Их можно выполнять после того, как мать достигнет 34-й недели беременности. [ нужна цитация ] Существует ограниченное количество доказательств того, что эти методы имеют какой-либо эффект. [ нужна цитата ]
{{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )(ссылка на весь раздел)я родился в тазовом предлежании.
родился в тазовом предлежании.