Боль при раке может возникнуть из-за того, что опухоль сжимает или проникает в близлежащие части тела; от лечения и диагностических процедур; или из-за изменений кожи, нервов и других изменений, вызванных гормональным дисбалансом или иммунным ответом. Большая часть хронической (длительной) боли вызвана заболеванием, а самая острая (краткосрочная) боль вызвана лечением или диагностическими процедурами. Однако лучевая терапия , хирургическое вмешательство и химиотерапия могут вызвать болезненные состояния, которые сохраняются еще долгое время после окончания лечения.
Наличие боли зависит главным образом от локализации рака и стадии заболевания . [1] В любой момент времени около половины всех людей с диагнозом злокачественный рак испытывают боль, а две трети людей с запущенным раком испытывают боль такой интенсивности, что она отрицательно влияет на их сон, настроение, социальные отношения и повседневную деятельность. жизнь. [1] [2] [3]
При грамотном лечении боль при раке можно устранить или хорошо контролировать в 80–90% случаев, однако почти 50% онкологических больных в развитых странах получают неоптимальную помощь. Во всем мире почти 80% людей, больных раком, получают мало обезболивающих препаратов или вообще не получают их. [4] Также сообщается, что раковая боль у детей и людей с умственными нарушениями не лечится недостаточно. [5]
Рекомендации по использованию лекарств для лечения онкологической боли были опубликованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и другими организациями. [6] [7] Медицинские работники несут этическое обязательство по обеспечению того, чтобы, когда это возможно, пациент или опекун пациента были хорошо информированы о рисках и преимуществах, связанных с их вариантами лечения боли . Адекватное обезболивание иногда может немного сократить жизнь умирающего человека. [8]
Боль классифицируется как острая (краткосрочная) или хроническая (долгосрочная). [9] Хроническая боль может быть непрерывной со случайным резким усилением интенсивности (вспышками) или прерывистой: периоды безболезненности чередуются с периодами боли. Несмотря на то, что боль хорошо контролируется препаратами длительного действия или другими методами лечения, иногда могут ощущаться обострения; это называется прорывной болью, и ее лечат анальгетиками быстрого действия. [10]
Большинство людей с хронической болью отмечают проблемы с памятью и вниманием. Объективное психологическое тестирование выявило проблемы с памятью, вниманием, речевыми способностями, умственной гибкостью и скоростью мышления. [11] Боль также связана с усилением депрессии , тревоги, страха и гнева. [12] Постоянная боль снижает функциональность и общее качество жизни, а также деморализует и изнуряет человека, испытывающего боль, и тех, кто о нем заботится. [10]
Интенсивность боли отличается от ее неприятности. Например, можно с помощью психохирургии и некоторых медикаментозных методов лечения или путем внушения (как при гипнозе и плацебо ) уменьшить или устранить неприятные ощущения боли, не влияя на ее интенсивность. [13]
Иногда боль, вызванная в одной части тела, кажется, будто она исходит из другой части тела. Это называется отраженной болью .
Боль при раке может быть вызвана механической (например, защемлением) или химической (например, воспалением) стимуляцией специализированных нервных окончаний, передающих болевые сигналы, обнаруженных в большинстве частей тела (так называемая ноцицептивная боль ), или она может быть вызвана больным, поврежденным или сдавленным нервов, и в этом случае это называется нейропатической болью . Нейропатическая боль часто сопровождается другими ощущениями, такими как покалывание . [14]
Собственное описание пациента является лучшим показателем боли; их обычно просят оценить интенсивность по шкале от 0 до 10 (где 0 — отсутствие боли, а 10 — самая сильная боль, которую они когда-либо чувствовали). [10] Однако некоторые пациенты могут быть не в состоянии дать устный отзыв о своей боли. В этих случаях приходится полагаться на физиологические показатели, такие как выражение лица, движения тела и вокализация, например стоны. [15]
Около 75 процентов боли при раке вызвано самой болезнью; большая часть остального вызвана диагностическими процедурами и лечением. [16]
Опухоли вызывают боль, раздавливая или инфильтрируя ткани, вызывая инфекцию или воспаление или выделяя химические вещества, которые делают обычно безболезненные раздражители болезненными.
Поражение кости раком является наиболее распространенным источником боли при раке. Обычно оно ощущается как болезненность с постоянной фоновой болью и случаями спонтанного обострения или обострения, связанного с движением, и часто описывается как тяжелое. [17] [18] Переломы ребер часто встречаются при раке молочной железы, предстательной железы и других видах рака с метастазами в ребра. [19]
Сосудистая (кровеносная) система может поражаться солидными опухолями. От 15 до 25 процентов тромбозов глубоких вен вызвано раком (часто опухолью, сдавливающей вену), и это может быть первым признаком наличия рака. Это вызывает отек и боль в ногах, особенно в икрах, и (редко) в руках. [19] Верхняя полая вена (большая вена, несущая циркулирующую лишенную кислорода кровь в сердце) может быть сдавлена опухолью, вызывая синдром верхней полой вены , который, помимо других симптомов, может вызывать боль в грудной стенке. [19] [20]
Когда опухоли сжимают, проникают или воспаляют части нервной системы (например, головной, спинной мозг , нервы , ганглии или сплетения ), они могут вызывать боль и другие симптомы. [17] [21] Хотя ткань головного мозга не содержит датчиков боли, опухоли головного мозга могут вызывать боль, сдавливая кровеносные сосуды или мембрану, окружающую мозг (мозговые оболочки ), или косвенно, вызывая скопление жидкости ( отек ), которая может сдавливать чувствительные к боли ткани. [22]
Боль при раке органов , таких как рак желудка или печени ( висцеральная боль ), носит диффузный характер, ее трудно определить и часто локализуется в более отдаленных, обычно поверхностных локализациях. [18] Проникновение опухоли в мягкие ткани может вызвать боль вследствие воспалительной или механической стимуляции датчиков боли или разрушение мобильных структур, таких как связки, сухожилия и скелетные мышцы. [23]
Боль, вызванная раком в области таза, варьируется в зависимости от пораженной ткани. Он может появиться на месте рака, но часто диффузно иррадиирует в верхнюю часть бедра и может распространяться на поясницу, наружные половые органы или промежность . [17]
Некоторые диагностические процедуры, такие как люмбальная пункция (см. постпункционная головная боль ), венепункция , парацентез и торакоцентез, могут быть болезненными. [24]
Потенциально болезненные методы лечения рака включают в себя:
Химические изменения, связанные с инфицированием опухоли или окружающей ее ткани, могут вызывать быстро нарастающую боль, но инфекцию иногда упускают из виду как возможную причину. Одно исследование [25] показало, что инфекция была причиной боли у четырех процентов из почти 300 человек с раком, которых направили для облегчения боли. В другом отчете описаны семь человек, больных раком, у которых ранее хорошо контролируемая боль значительно обострилась в течение нескольких дней. Лечение антибиотиками привело к облегчению боли у всех из них в течение трех дней. [17] [26]
Лечение боли при раке направлено на облегчение боли с минимальными побочными эффектами лечения, обеспечивая человеку хорошее качество жизни и уровень функционирования, а также относительно безболезненную смерть. [27] Хотя 80–90 процентов боли при раке можно устранить или хорошо контролировать, почти половина всех людей, страдающих раковой болью в развитых странах, и более 80 процентов людей, больных раком во всем мире, получают неоптимальную помощь. [28]
Рак меняется со временем, и лечение боли должно отражать это. По мере прогрессирования заболевания может потребоваться несколько различных видов лечения. Специалисты по лечению боли должны четко объяснить пациенту причину боли и различные возможности лечения, а также рассмотреть возможность, наряду с медикаментозной терапией, прямого изменения основного заболевания, повышения болевого порога, прерывания, разрушения или стимуляции болевых путей, а также предложения модификация образа жизни. [27] Облегчение психологических, социальных и духовных страданий является ключевым элементом эффективного лечения боли. [6]
Человека, боль которого невозможно контролировать, следует направить к специалисту по паллиативной помощи или лечению боли или в клинику. [10]
Чтобы попробовать психологическое лечение онкологической боли, медицинский персонал может попытаться понять определенные уязвимые места, которые могут предрасполагать некоторых пациентов к психическим расстройствам, усугубляемым их диагнозом, и физическими болями, часто связанными с ним. Онкологические исследования обнаружили значительную взаимосвязь между психологической уязвимостью и физической болью при раке у послеоперационных больных раком, подразумевая, что эти два фактора уникальным образом — и в то же время одновременно — являются потенциальной частью переживания боли при раке. Психологические уязвимости, такие как тревога или депрессия, присутствующие у пациентов до онкологических операций, коррелируют с более высоким уровнем боли после указанных операций в нескольких исследованиях, однако другие обнаруживают, что эти диагнозы иногда возникают только после этих условий лечения. [29] [30] Использование антидепрессантов до постановки диагноза рака также связано с усилением хронической боли после операции. [30]
Также было показано, что некоторые социально-демографические характеристики непропорционально влияют на типы людей, которые с большей вероятностью будут испытывать проблемы с психическим здоровьем из-за диагноза рака. Исследователи психоонкологии неоднократно обнаруживают, что 35-40% людей, больных раком, имеют какое-либо психическое расстройство, которое можно диагностировать клинически, [29] предполагая, что проблемы психического здоровья часто совпадают с диагнозами рака таким образом, что психологическая боль сама по себе может можно считать раковой болью. Хорошо известно, что депрессия и тревога в значительной степени коррелируют с диагнозом рака, который представляет собой расстройство психического здоровья, с которым непропорционально часто сталкиваются женщины, больные раком, и люди, живущие в сельской местности. [29] Многие женщины с раком молочной железы, перенесшие хирургические процедуры, испытывают хроническую боль в груди, которая может длиться более лет, что способствует не только переживанию физической боли, но и ухудшению психического здоровья и качества жизни. [31]
То, как человек реагирует на боль, влияет на интенсивность боли (умеренная), степень инвалидности, которую он испытывает, и влияние боли на качество его жизни . Стратегии, используемые людьми, чтобы справиться с болью, вызванной раком, включают в себя обращение за помощью к другим; упорство в выполнении задач, несмотря на боль; отвлечение; переосмысление дезадаптивных идей; и молитва или ритуал. [32]
Некоторые люди, испытывающие боль, склонны сосредотачиваться на угрожающем значении боли и преувеличивать ее, а также оценивают свою способность справляться с болью как плохую. Эту тенденцию называют «катастрофизацией». [33] Немногие исследования, проведенные на данный момент по катастрофизации боли при раке, показали, что она связана с более высоким уровнем боли и психологическим стрессом. По данным одного исследования, люди с раковой болью, которые признают, что боль будет продолжаться и, тем не менее, способны вести осмысленную жизнь, менее подвержены катастрофическим переживаниям и депрессии. Два исследования показали, что люди с раковой болью, у которых есть четкие цели, а также мотивация и средства для достижения этих целей, испытывают гораздо меньший уровень боли, усталости и депрессии. [32]
Люди с раком, которые уверены в своем понимании своего состояния и его лечения, а также в своей способности (а) контролировать свои симптомы, (б) успешно сотрудничать со своими неформальными лицами, осуществляющими уход, и (в) эффективно общаться с поставщиками медицинских услуг, чувствуют себя лучше болевые последствия. Поэтому врачам следует предпринять шаги для поощрения и облегчения эффективного общения, а также рассмотреть возможность психосоциального вмешательства. [32] Устойчивости онкологических больных можно повысить посредством психологической поддержки и предоставления информации о заболевании посредством обучения пациентов. Информация, связанная с болезнью, укрепляет навыки самоконтроля и эмоциональную поддержку. [34]
Психосоциальные вмешательства влияют на интенсивность испытываемой боли и степень ее вмешательства в повседневную жизнь; [3] , а также Американский институт медицины [35] и Американское общество боли [36] поддерживают включение экспертной психосоциальной помощи с контролируемым качеством в часть лечения онкологической боли. Психосоциальные вмешательства включают обучение (в том числе правильное использование обезболивающих препаратов и эффективное общение с врачами) и обучение навыкам совладания (изменение мыслей, эмоций и поведения посредством тренировки таких навыков, как решение проблем, расслабление, отвлечение и когнитивная реструктуризация ). . [3] Образование может быть более полезным для людей с раком I стадии и тех, кто за ними ухаживает, а обучение навыкам преодоления трудностей может быть более полезным на стадиях II и III. [32]
Адаптация человека к раку жизненно зависит от поддержки его семьи и других неформальных лиц, осуществляющих уход, но боль может серьезно нарушить такие межличностные отношения, поэтому больным раком и терапевтам следует рассмотреть возможность привлечения семьи и других неформальных лиц, осуществляющих уход, к экспертным психосоциальным терапевтическим вмешательствам с контролируемым качеством. . [32]
Рекомендации ВОЗ [6] рекомендуют незамедлительное пероральное введение лекарств при появлении боли, начиная, если человек не испытывает сильной боли, с неопиоидных препаратов, таких как парацетамол , дипирон , нестероидные противовоспалительные препараты или ингибиторы ЦОГ-2. . [6] Затем, если полное облегчение боли не достигается или прогрессирование заболевания требует более агрессивного лечения, к существующему неопиоидному режиму добавляются легкие опиоиды, такие как кодеин , декстропропоксифен , дигидрокодеин или трамадол . Если этого недостаточно или становится недостаточным, легкие опиоиды заменяются более сильными опиоидами, такими как морфин, при этом продолжается неопиоидная терапия, увеличивая дозу опиоидов до тех пор, пока у человека не исчезнут боли или не будет достигнуто максимально возможное облегчение без непереносимых побочных эффектов. Если первоначальным проявлением является сильная раковая боль, этот поэтапный процесс следует пропустить и немедленно начать прием сильнодействующих опиоидов в сочетании с неопиоидным анальгетиком. [27] Однако Кокрейновский обзор 2017 года показал, что не существует высококачественных доказательств, подтверждающих или опровергающих использование нестероидных противовоспалительных средств ( НПВП ) отдельно или в сочетании с опиоидами на трех этапах трехэтапной программы ВОЗ. лестницу боли при раке и что существуют доказательства очень низкого качества о том, что некоторые люди с умеренной или сильной болью от рака могут получить существенный уровень пользы в течение одной или двух недель. [37]
Некоторые авторы оспаривают обоснованность второго этапа (мягкие опиоиды) и, указывая на их более высокую токсичность и низкую эффективность, утверждают, что легкие опиоиды могут быть заменены небольшими дозами сильных опиоидов (за возможным исключением трамадола из-за его продемонстрированной эффективности в раковая боль, ее специфичность в отношении нейропатической боли, а также низкие седативные свойства и меньшая вероятность угнетения дыхания по сравнению с обычными опиоидами). [27]
Более половины людей с запущенным раком и болью потребуют сильных опиоидов, а они в сочетании с неопиоидными обезболивающими могут обеспечить приемлемую аналгезию в 70–90 процентах случаев. Морфин эффективен для облегчения боли при раке [38] , хотя оксикодон демонстрирует превосходную переносимость и обезболивающий эффект, хотя стоимость может ограничивать его ценность в некоторых системах здравоохранения. [39] Побочные эффекты в виде тошноты и запора редко бывают настолько серьезными, чтобы требовать прекращения лечения. [38] Седация и когнитивные нарушения обычно возникают при приеме начальной дозы или значительном увеличении дозы сильного опиоида, но улучшаются через неделю или две при постоянной дозировке. Противорвотное и слабительное лечение следует начинать одновременно с сильными опиоидами, чтобы противодействовать обычной тошноте и запорам. Тошнота обычно проходит через две или три недели лечения, но необходимо постоянно продолжать прием слабительных средств. [27] Бупренорфин — еще один опиоид, эффективность которого доказана некоторыми доказательствами, но при сравнении с другими опиоидами имеются доказательства низкого качества. [40]
Анальгетики следует принимать не «по требованию», а «по часам» (каждые 3–6 часов), при этом каждая доза вводится до того, как закончится действие предыдущей дозы, в дозах, достаточно высоких, чтобы обеспечить постоянное облегчение боли. Людям, принимающим морфин с медленным высвобождением, также следует предоставить морфин с немедленным высвобождением («спасательный») для использования по мере необходимости в случае приступов боли (« прорывной боли »), которые не подавляются обычными лекарствами. [27]
Пероральная анальгезия – самый дешевый и простой способ доставки. Другие пути доставки, такие как сублингвальный , местный, чрескожный, парентеральный , ректальный или спинальный, следует рассмотреть, если необходимость срочна или в случае рвоты, нарушения глотания, обструкции желудочно-кишечного тракта, плохой абсорбции или комы. [27] Текущие доказательства эффективности трансдермальных пластырей с фентанилом в борьбе с хронической болью при раке слабы, но они могут уменьшить жалобы на запоры по сравнению с пероральным морфином. [41]
Заболевания печени и почек могут влиять на биологическую активность анальгетиков. Когда людей со сниженной функцией печени или почек лечат пероральными опиоидами, их необходимо контролировать на предмет возможной необходимости снижения дозы, увеличения интервалов между приемами или перехода на другие опиоиды или другие способы доставки. [27] Пользу от нестероидных противовоспалительных препаратов следует сопоставлять с риском для желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек. [16]
Не всякая боль полностью поддается лечению классическими анальгетиками, и препараты, которые традиционно не считаются анальгетиками, но в некоторых случаях уменьшают боль, например стероиды или бисфосфонаты , могут применяться одновременно с анальгетиками на любой стадии. Трициклические антидепрессанты , антиаритмики I класса или противосудорожные препараты являются препаратами выбора при нейропатической боли. Такие адъюванты являются обычной частью паллиативной помощи и используются до 90 процентов людей, больных раком, когда они приближаются к смерти. Многие адъюванты несут значительный риск серьезных осложнений. [27]
Снижение тревоги может уменьшить неприятные ощущения от боли, но наименее эффективно при умеренной и сильной боли. [42] Поскольку анксиолитики , такие как бензодиазепины и основные транквилизаторы, усиливают седативный эффект, их следует использовать только для устранения тревоги, депрессии, нарушений сна или мышечных спазмов. [27]
Если рекомендованный выше режим анальгетиков и адъювантов не позволяет адекватно облегчить боль, доступны дополнительные варианты. [43]
Лучевая терапия используется, когда медикаментозное лечение не может контролировать боль от растущей опухоли, например, при метастазах в кости (чаще всего), проникновении в мягкие ткани или сдавлении чувствительных нервов. Часто низких доз достаточно для достижения анальгезии, которая, как полагают, возникает из-за снижения давления или, возможно, из-за вмешательства в выработку опухолью химических веществ, вызывающих боль. [44] Радиофармацевтические препараты , нацеленные на конкретные опухоли, использовались для лечения боли, вызванной метастатическими заболеваниями. Облегчение может наступить в течение недели лечения и длиться от двух до четырех месяцев. [43]
Нейролитическая блокада — это преднамеренное повреждение нерва путем применения химических веществ (в этом случае процедура называется « нейролиз ») или физических агентов, таких как замораживание или нагревание (« невротомия »). [45] Эти вмешательства вызывают дегенерацию нервных волокон и временное нарушение передачи болевых сигналов. При этих процедурах тонкий защитный слой вокруг нервного волокна, базальная пластинка , сохраняется, так что по мере восстановления поврежденного волокна оно проходит внутри трубки базальной пластинки и соединяется с правильным свободным концом, и функция может быть восстановлена. Хирургическое перерезание нерва перерезает эти трубочки базальной пластинки, и без них, которые будут направлять отрастающие волокна к их утраченным соединениям, может развиться болезненная неврома или деафферентационная боль . Вот почему нейролитик предпочтительнее хирургического блока. [46]
Перед настоящей нейролитической блокадой следует провести короткую «репетиционную» блокаду с использованием местного анестетика, чтобы определить эффективность и выявить побочные эффекты. [43] Целью этого лечения является устранение боли или уменьшение боли до такой степени, когда опиоиды могут оказаться эффективными. [43] Хотя нейролитическая блокада не имеет долгосрочных исследований результатов и научно обоснованных рекомендаций по ее использованию, для людей с прогрессирующим раком и неизлечимой болью она может сыграть важную роль. [46]
Хирургическое разрезание или разрушение периферической или центральной нервной ткани в настоящее время редко используется при лечении боли. [43] Процедуры включают неврэктомию, хордотомию, повреждение зоны входа дорсального корешка и цингулотомию.
Перерезание или удаление нервов ( нейрэктомия ) применяется у людей с раковыми болями, имеющих короткую продолжительность жизни и которым лекарственная терапия непригодна из-за неэффективности или непереносимости. Поскольку нервы часто несут как сенсорные, так и двигательные волокна, возможным побочным эффектом неврэктомии является двигательное нарушение. Обычным результатом этой процедуры является «деафферентационная боль», когда через 6–9 месяцев после операции боль возвращается с большей интенсивностью. [47]
Кордотомия включает в себя перерезание нервных волокон, которые проходят вверх по передне-боковому (передне-боковому) квадранту спинного мозга и передают сигналы тепла и боли в мозг.
Боль при опухоли Панкоста эффективно лечат путем поражения зоны входа дорсальных корешков (разрушение участка спинного мозга, где периферические болевые сигналы переходят к волокнам спинного мозга); это серьезная операция, которая несет в себе риск серьезных неврологических побочных эффектов.
Цингулотомия предполагает перерезание нервных волокон головного мозга. Он уменьшает неприятность боли (не влияя на ее интенсивность), но может иметь побочные когнитивные эффекты. [47]
Гипофизэктомия представляет собой разрушение гипофиза и уменьшает боль в некоторых случаях боли при метастатическом раке молочной железы и простаты. [47]
Электрическая стимуляция дорсальных столбов спинного мозга может вызвать аналгезию. Сначала имплантируются электроды под контролем рентгеноскопии и отзывов пациента, а генератор носится снаружи в течение нескольких дней для оценки эффективности. Если боль уменьшилась более чем наполовину, терапия считается подходящей. В ткани под кожей верхней части ягодиц, грудной стенки или живота вырезают небольшой карман, а провода продевают под кожу от места стимуляции к карману, где они прикрепляются к плотно прилегающему генератору. [47] Кажется, что он более эффективен при нейропатической и ишемической боли, чем при ноцицептивной боли, но имеющиеся данные слишком слабы, чтобы рекомендовать его использование при лечении онкологической боли. [49] [50]
Из-за низкого качества большинства исследований комплементарной и альтернативной медицины в лечении боли при раке невозможно рекомендовать интеграцию этих методов лечения в лечение боли при раке. Имеются слабые доказательства умеренной пользы от гипноза; исследования массажной терапии дали неоднозначные результаты, и ни одно из них не выявило облегчения боли через 4 недели; Результаты Рейки и сенсорной терапии были неубедительными; иглоукалывание, наиболее изученный метод лечения, не продемонстрировал никакой пользы в качестве дополнительного анальгетика при болях, вызванных раком; доказательства в пользу музыкальной терапии сомнительны; а некоторые травяные препараты, такие как PC-SPES, омела и пальметто, известны как токсичные для некоторых людей, больных раком. Наиболее многообещающие доказательства, хотя и пока еще слабые, касаются таких вмешательств, как биологическая обратная связь и методы релаксации. [10]
Несмотря на публикацию и доступность простых и эффективных, основанных на фактических данных руководств по лечению боли, разработанных Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) [6] и другими, [7] многие поставщики медицинских услуг плохо понимают ключевые аспекты лечения боли, включая оценку , дозировка , переносимость , привыкание и побочные эффекты , и многие не знают, что в большинстве случаев боль можно хорошо контролировать. [27] [51] В Канаде, например, ветеринары получают в пять раз больше подготовки в области боли, чем врачи, и в три раза больше подготовки, чем медсестры. [52] Врачи также могут недостаточно лечить боль из-за страха подвергнуться проверке со стороны регулирующего органа. [10]
Системные институциональные проблемы в осуществлении лечения боли включают нехватку ресурсов для адекватного обучения врачей, нехватку времени, неспособность направить людей для лечения боли в клинических условиях, недостаточное страховое возмещение для лечения боли, отсутствие достаточных запасов обезболивающих препаратов в бедных слоях населения. области, устаревшая государственная политика в отношении лечения боли при раке, а также чрезмерно сложные или ограничительные государственные и институциональные правила по назначению, поставке и применению опиоидных препаратов. [10] [27] [51]
Больные раком люди могут не сообщать о боли из-за стоимости лечения, убеждения в том, что боль неизбежна, неприятия побочных эффектов лечения, страха развития зависимости или толерантности, страха отвлечь врача от лечения заболевания [51] или страха маскировка симптома, важного для наблюдения за течением заболевания. Люди могут неохотно принимать адекватное обезболивающее, потому что они не знают о своем прогнозе или могут не желать принять свой диагноз. [8] Несообщение о боли или ошибочное нежелание принимать обезболивающие можно преодолеть с помощью чуткого консультирования. [27] [51]
Боль испытывают 53 процента всех людей с диагнозом злокачественный рак, 59 процентов людей, получающих противораковое лечение, 64 процента людей с метастатическим или запущенным заболеванием и 33 процента людей после завершения радикального лечения. [53] Доказательств распространенности боли при впервые диагностированном раке недостаточно. Одно исследование выявило боль у 38 процентов людей, которым впервые был поставлен диагноз, другое показало, что 35 процентов таких людей испытывали боль в течение предыдущих двух недель, а в другом сообщалось, что боль была ранним симптомом в 18–49 процентах случаев. Более трети людей, страдающих раковой болью, описывают боль как умеренную или сильную. [53]
Первичные опухоли следующих локализаций связаны с относительно высокой распространенностью боли: [54] [55]
Все люди с множественной миеломой или саркомой на поздней стадии могут испытывать боль. [55]
Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах обязывает подписавшие его страны сделать лечение боли доступным для тех, кто находится в пределах их границ, в качестве обязанности согласно праву человека на здоровье . Неспособность принять разумные меры для облегчения страданий тех, кто испытывает боль, может рассматриваться как неспособность защитить от бесчеловечного и унижающего достоинство обращения в соответствии со статьей 5 Всеобщей декларации прав человека . [56] Право на адекватную паллиативную помощь было подтверждено Верховным судом США в двух делах, Вакко против Квилла и Вашингтон против Глюксберга , решение по которым было принято в 1997 году. [57] Это право также было подтверждено в статутном праве, например, в Калифорнийском деловом и профессиональном кодексе 22, а также в других прецедентах окружных судов и других апелляционных судов США. [58] Закон о медицинском лечении столичной территории Австралии от 1994 года гласит, что «пациент, находящийся под присмотром медицинского работника, имеет право на облегчение боли и страданий в максимальной степени, разумной в данных обстоятельствах». [56]
Пациенты и их опекуны должны быть проинформированы о любых серьезных рисках и распространенных побочных эффектах обезболивающих препаратов. То, что кажется очевидным приемлемым риском или вредом для профессионала, может быть неприемлемым для человека, которому приходится идти на такой риск или испытывать побочный эффект. Например, люди, испытывающие боль при движении, могут быть готовы отказаться от сильных опиоидов, чтобы сохранять бдительность во время безболезненных менструаций, тогда как другие предпочитают круглосуточную седацию, чтобы избежать боли. Поставщик медицинских услуг не должен настаивать на лечении, от которого кто-то отказывается, и не должен предоставлять лечение, которое, по мнению поставщика услуг, является более вредным или более рискованным, чем могут оправдать возможные преимущества. [8]
Некоторые пациенты, особенно неизлечимо больные, возможно, не захотят участвовать в принятии решений по лечению боли и могут делегировать такой выбор своим лечащим врачам. Участие пациента в лечении является правом, а не обязанностью, и хотя снижение участия может привести к неоптимальному обезболиванию, такой выбор следует уважать. [8]
По мере того, как медицинские работники становятся более информированными о взаимозависимых отношениях между физической, эмоциональной, социальной и духовной болью, а также о доказанной пользе физической боли от облегчения этих других форм страданий, они могут быть склонны задавать пациенту и его семье вопросы о межличностных отношениях. . Если человек не попросил о таком психосоциальном вмешательстве – или, по крайней мере, добровольно не согласился на такой допрос – это было бы этически неоправданным вторжением в личные дела пациента (аналогично предоставлению лекарств без информированного согласия пациента). [8]
Обязанность профессионального поставщика медицинской помощи облегчить страдания может иногда вступать в противоречие с обязанностью продлить жизнь. Если неизлечимо больной человек предпочитает безболезненное лечение, несмотря на высокий уровень седации и риск сокращения его жизни, ему следует обеспечить желаемое обезболивание (несмотря на стоимость седации и, возможно, немного более короткую жизнь). Если человек не может участвовать в принятии такого рода решения, закон и медицина Соединенного Королевства позволяют врачу предположить, что человек предпочел бы, чтобы ему было безболезненно, и, таким образом, поставщик услуг может прописать и назначить адекватную анальгезию, даже если лечение может немного ускорить смерть. Предполагается, что основной причиной смерти в данном случае является болезнь, а не необходимое обезболивание. [8]
Одним из философских оправданий этого подхода является доктрина двойного эффекта , согласно которой для оправдания действия, влекущего за собой как хороший, так и плохой эффект, необходимы четыре условия: [8] [59]
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )