Аритмии , также известные как сердечные аритмии , представляют собой нарушения сердечного ритма , в том числе слишком быстрые или слишком медленные. [2] Слишком быстрый сердечный ритм в состоянии покоя — более 100 ударов в минуту у взрослых — называется тахикардией , а слишком медленный сердечный ритм в состоянии покоя — менее 60 ударов в минуту — называется брадикардией . [2] Некоторые типы аритмий не имеют симптомов . [1] Симптомы, если они присутствуют, могут включать учащенное сердцебиение или ощущение паузы между ударами сердца. [1] В более серьезных случаях могут быть головокружение , потеря сознания , одышка , боль в груди или снижение уровня сознания . [1] Хотя большинство случаев аритмии не являются серьезными, некоторые из них предрасполагают человека к осложнениям, таким как инсульт или сердечная недостаточность . [2] [3] Другие могут привести к внезапной смерти . [3]
Аритмии часто подразделяются на четыре группы: экстрасистолы , наджелудочковые тахикардии , желудочковые аритмии и брадиаритмии . [3] Экстрасистолы включают преждевременные сокращения предсердий , преждевременные сокращения желудочков и преждевременные сокращения узлов . [3] Наджелудочковые тахикардии включают мерцательную аритмию , трепетание предсердий и пароксизмальную наджелудочковую тахикардию . [3] Желудочковые аритмии включают мерцательную аритмию желудочков и желудочковую тахикардию . [3] [7] Брадиаритмии возникают из-за дисфункции синусового узла или нарушений атриовентрикулярной проводимости . [8] Аритмии возникают из-за проблем с электрической системой проводимости сердца . [2] Ряд тестов может помочь в диагностике, включая электрокардиограмму (ЭКГ) и холтеровское мониторирование . [5]
Многие аритмии можно эффективно лечить. [2] Лечение может включать прием лекарств, медицинские процедуры, такие как установка кардиостимулятора , и хирургическое вмешательство. [6] Лекарства от учащенного сердечного ритма могут включать бета-блокаторы или антиаритмические средства , такие как прокаинамид , которые пытаются восстановить нормальный сердечный ритм. [6] Последняя группа может иметь более серьезные побочные эффекты, особенно если принимать их в течение длительного периода времени. [6] Кардиостимуляторы часто используются при медленном сердечном ритме. [6] Людей с нерегулярным сердечным ритмом часто лечат препаратами для разжижения крови, чтобы снизить риск осложнений. [6] Те, у кого наблюдаются серьезные симптомы аритмии или кто находится в нестабильном состоянии, могут получить срочное лечение с помощью контролируемого электрошока в форме кардиоверсии или дефибрилляции . [6]
Аритмия поражает миллионы людей. [4] В Европе и Северной Америке по состоянию на 2014 год мерцательная аритмия поражает около 2–3 % населения. [9] Мерцательная аритмия и трепетание предсердий стали причиной 112 000 смертей в 2013 году по сравнению с 29 000 в 1990 году. [10] Однако в большинстве последних случаев, связанных с пандемией SARS-CoV‑2, сердечные аритмии широко развиваются и связаны с высокой заболеваемостью и смертностью среди пациентов, госпитализированных с инфекцией COVID-19, из-за способности инфекции вызывать повреждение миокарда. [11] Внезапная сердечная смерть является причиной примерно половины смертей из-за сердечно-сосудистых заболеваний и около 15 % всех смертей во всем мире. [12] Около 80 % случаев внезапной сердечной смерти являются результатом желудочковых аритмий. [12] Аритмии могут возникнуть в любом возрасте, но чаще встречаются у пожилых людей. [4] Аритмии могут возникнуть и у детей; однако нормальный диапазон частоты сердечных сокращений меняется с возрастом. [3]
.png/1280px-De-Atrial_ventricular_(CardioNetworks_ECGpedia).png)
Аритмию можно классифицировать по частоте ( тахикардия , брадикардия ), механизму (автоматия, повторный вход, вызванный) или продолжительности (изолированные преждевременные сокращения ; куплеты; пробеги, то есть 3 или более сокращений; неустойчивые = менее 30 секунд или устойчивые = более 30 секунд). [ необходима цитата ]
Аритмии также классифицируются по месту возникновения: [ необходима ссылка ]
Они также известны как AV- блокады, потому что подавляющее большинство из них возникает из-за патологии в атриовентрикулярном узле . Они являются наиболее распространенными причинами брадикардии: [ необходима цитата ]
Блокады первой, второй и третьей степени также могут возникать на уровне синоатриального соединения. Это называется синоатриальной блокадой, которая обычно проявляется различными степенями и моделями синусовой брадикардии . [ необходима цитата ]
Синдром внезапной аритмической смерти (SADS) — термин, используемый как часть синдрома внезапной неожиданной смерти для описания внезапной смерти из-за остановки сердца , вызванной аритмией при наличии или отсутствии какого-либо структурного заболевания сердца при вскрытии. Наиболее распространенной причиной внезапной смерти в США является ишемическая болезнь сердца, в частности, из-за плохой оксигенации сердечной мышцы, то есть ишемии миокарда или сердечного приступа [15]. Примерно от 180 000 до 250 000 человек умирают внезапно по этой причине каждый год в США. SADS может возникнуть и по другим причинам. Существует множество наследственных состояний и заболеваний сердца, которые могут поражать молодых людей, что впоследствии может привести к внезапной смерти без предварительных симптомов. [16]
Причины SADS у молодых людей включают вирусный миокардит , синдром удлиненного интервала QT , синдром Бругада , катехоламинергическую полиморфную желудочковую тахикардию , гипертрофическую кардиомиопатию и аритмогенную дисплазию правого желудочка . [17] [18]
Аритмии могут также возникать у плода . [19] Нормальная частота сердечных сокращений плода составляет от 110 до 160 ударов в минуту. Любой ритм, выходящий за эти пределы, является ненормальным и классифицируется как фетальная аритмия. Они в основном являются результатом преждевременных сокращений предсердий, обычно не вызывают никаких симптомов и имеют незначительные последствия. Однако около одного процента из них будут результатом значительного структурного повреждения сердца. [19]
Термин «сердечная аритмия» охватывает очень большое количество самых разных состояний. [ необходима цитата ]
Наиболее распространенным симптомом аритмии является осознание ненормального сердцебиения, называемого пальпитациями . Они могут быть редкими, частыми или непрерывными. Некоторые из этих аритмий безвредны (хотя отвлекают пациентов), но некоторые из них предрасполагают к неблагоприятным последствиям. Аритмии также вызывают боль в груди и одышку . [ необходима цитата ]
Некоторые аритмии не вызывают симптомов и не связаны с повышенной смертностью. Однако некоторые бессимптомные аритмии связаны с неблагоприятными событиями. Примерами являются более высокий риск образования тромбов в сердце и более высокий риск недостаточной транспортировки крови к сердцу из-за слабого сердцебиения. Другие повышенные риски — это эмболизация и инсульт, сердечная недостаточность и внезапная сердечная смерть. [ необходима цитата ]
Если аритмия приводит к слишком быстрому, слишком медленному или слишком слабому сердцебиению, чтобы обеспечить потребности организма, это проявляется в виде снижения артериального давления и может вызвать головокружение, обморок, потерю сознания, кому , стойкое вегетативное состояние или смерть мозга из-за недостаточного снабжения мозга кровью и кислородом. [20]
Некоторые типы аритмии приводят к остановке сердца или внезапной смерти. [ необходима ссылка ]
Медицинская оценка аномалии с использованием электрокардиограммы является одним из способов диагностики и оценки риска любой конкретной аритмии. [ необходима цитата ]
Сердечная аритмия вызывается одним из двух основных механизмов. Первый из них является результатом усиленного или аномального формирования импульсов, происходящих от водителя ритма или сети Гиса - Пуркинье . Второй обусловлен нарушениями проводимости re-entry. [21]
Сердечная аритмия часто впервые обнаруживается простыми, но неспецифическими способами: выслушиванием сердцебиения стетоскопом или прощупыванием периферических пульсов . Обычно они не могут диагностировать конкретную аритмию, но могут дать общее представление о частоте сердечных сокращений и о том, является ли она регулярной или нерегулярной. Не все электрические импульсы сердца производят слышимые или ощутимые удары; при многих сердечных аритмиях преждевременные или ненормальные удары не производят эффективного насосного действия и воспринимаются как «пропущенные» удары. [ необходима цитата ]
Самый простой специфический диагностический тест для оценки сердечного ритма — электрокардиограмма (сокращенно ЭКГ или ЭКГ). [22] [23] Монитор Холтера — это ЭКГ, записанная в течение 24-часового периода, для выявления аритмий, которые могут возникать кратковременно и непредсказуемо в течение дня. [ необходима цитата ]
Более продвинутое исследование электрической активности сердца может быть выполнено для оценки источника аберрантных сердечных сокращений. Это может быть выполнено в электрофизиологическом исследовании , эндоваскулярной процедуре , которая использует катетер для «прослушивания» электрической активности изнутри сердца, кроме того, если источник аритмий найден, часто аномальные клетки могут быть удалены, и аритмия может быть исправлена навсегда.Трансэзофагеальная стимуляция предсердий (TAS) вместо этого использует электрод, вставленный черезпищеводв ту часть, где расстояние до задней стенкилевого предсердиясоставляет всего около 5–6 мм (оставаясь постоянным у людей разного возраста и веса).[24]Трансэзофагеальная стимуляция предсердий может дифференцироватьтрепетание предсердий,узловую реципрокную тахикардию AVи ортодромнуюатриовентрикулярную реципрокную тахикардию.[25]Она также может оценить риск у людей ссиндромом Вольфа–Паркинсона–Уайта, а также прекратитьнаджелудочковую тахикардию,вызваннуюобратным входом.[25]
Каждое сердцебиение возникает как электрический импульс из небольшой области ткани в правом предсердии сердца, называемой синусовым узлом или синоатриальным узлом (SA-узел) . Импульс изначально заставляет оба предсердия сокращаться, затем активирует атриовентрикулярный узел (AV-узел) , который обычно является единственным электрическим соединением между предсердиями и желудочками (главными насосными камерами). Затем импульс распространяется через оба желудочка через пучок Гиса и волокна Пуркинье, вызывая синхронизированное сокращение сердечной мышцы и, таким образом, импульс. [ необходима цитата ]
У взрослых нормальная частота сердечных сокращений в состоянии покоя составляет от 60 до 90 ударов в минуту. Частота сердечных сокращений в состоянии покоя у детей намного выше. Однако у спортсменов частота сердечных сокращений в состоянии покоя может быть такой низкой, как 40 ударов в минуту, и считаться нормальной. [ необходима цитата ]
Термин синусовая аритмия [26] относится к нормальному явлению чередования легкого ускорения и замедления сердечного ритма, которое происходит при вдохе и выдохе соответственно. Обычно оно довольно выражено у детей и неуклонно уменьшается с возрастом. Это также может присутствовать во время медитативных дыхательных упражнений, которые включают в себя глубокие вдохи и задержки дыхания. [27]
Медленный ритм (менее 60 ударов/мин) называется брадикардией . Это может быть вызвано замедленным сигналом от синусового узла (синусовая брадикардия), паузой в нормальной активности синусового узла (арест синуса) или блокировкой электрического импульса на его пути от предсердий к желудочкам (АВ-блокада или сердечная блокада). Сердечная блокада бывает разной степени и тяжести. Она может быть вызвана обратимым отравлением АВ-узла (препаратами, которые ухудшают проводимость) или необратимым повреждением узла. Брадикардии также могут присутствовать в нормально функционирующем сердце выносливых спортсменов или других хорошо подготовленных людей. Брадикардия также может возникать при некоторых типах припадков . [ необходима цитата ]
У взрослых и детей старше 15 лет частота сердечных сокращений в состоянии покоя выше 100 ударов в минуту называется тахикардией . Тахикардия может привести к учащенному сердцебиению; однако тахикардия не обязательно является аритмией. Учащенное сердцебиение является нормальной реакцией на физические упражнения или эмоциональный стресс. Это опосредовано симпатической нервной системой в синусовом узле и называется синусовой тахикардией. Другие состояния, которые увеличивают активность симпатической нервной системы в сердце, включают проглоченные или введенные инъекционно вещества, такие как кофеин или амфетамины , а также повышенную активность щитовидной железы ( гипертиреоз ) или анемию . [ необходима ссылка ]
Тахикардия, которая не является синусовой тахикардией, обычно возникает из-за добавления аномальных импульсов к нормальному сердечному циклу . Аномальные импульсы могут начинаться одним из трех механизмов: автоматизм, повторный вход или вызванная активность. Специализированная форма повторного входа, которая является как распространенной, так и проблематичной, называется фибрилляцией. [ необходима цитата ]
Хотя термин «тахикардия» известен уже более 160 лет, основы классификации аритмий все еще обсуждаются. [ необходима цитата ]
Врожденные пороки сердца — это структурные или электрические проблемы с путями в сердце, которые присутствуют при рождении. Это может коснуться любого, поскольку общее состояние здоровья не играет роли в этой проблеме. Проблемы с электрическими путями сердца могут вызывать очень быстрые или даже смертельные аритмии. Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта обусловлен дополнительным путем в сердце, который состоит из электрической мышечной ткани. Эта ткань позволяет электрическому импульсу, который стимулирует сердцебиение, происходить очень быстро. Тахикардия выходного тракта правого желудочка является наиболее распространенным типом желудочковой тахикардии у в остальном здоровых людей. Этот дефект обусловлен электрическим узлом в правом желудочке непосредственно перед легочной артерией. Когда узел стимулируется, у пациента возникает желудочковая тахикардия, которая не позволяет сердцу наполняться кровью перед повторным сокращением. Синдром удлиненного интервала QT — еще одна сложная проблема в сердце, которая была обозначена как независимый фактор смертности. Существует множество методов лечения этих заболеваний, включая сердечную абляцию, медикаментозное лечение или изменение образа жизни с целью снижения уровня стресса и занятий спортом. [ необходима цитата ]
Автоматизм относится к клеткам сердечной мышцы , которые самостоятельно вырабатывают импульс. Все клетки в сердце обладают способностью инициировать потенциал действия ; однако только некоторые из этих клеток предназначены для рутинного запуска сердечных сокращений. Эти клетки находятся в проводящей системе сердца и включают узел SA, узел AV, пучок Гиса и волокна Пуркинье. Синусовый узел — это единственное специализированное место в предсердии, которое имеет более высокую автоматию (более быстрый водитель ритма), чем остальная часть сердца, и поэтому обычно отвечает за установку частоты сердечных сокращений и инициацию каждого сердечного сокращения. [ необходима цитата ]
Любая часть сердца, которая инициирует импульс, не дожидаясь синоатриального узла, называется эктопическим фокусом и, по определению, является патологическим явлением. Это может вызвать единичный преждевременный удар время от времени, или, если эктопический фокус срабатывает чаще, чем синоатриальный узел, он может вызывать устойчивый аномальный ритм. Ритмы, производимые эктопическим фокусом в предсердиях или атриовентрикулярным узлом , являются наименее опасными аритмиями; но они все равно могут вызывать снижение насосной эффективности сердца, поскольку сигнал достигает различных частей сердечной мышцы с разным временем, чем обычно, и может быть причиной плохо скоординированного сокращения. [ необходима цитата ]
Условия, которые увеличивают автоматизм, включают стимуляцию симпатической нервной системы и гипоксию . Результирующий сердечный ритм зависит от того, где начинается первый сигнал: если это синоатриальный узел, ритм остается нормальным, но быстрым; если это эктопический фокус, могут возникнуть многие типы аритмии.
Возвратные аритмии возникают, когда электрический импульс периодически перемещается по узкому кругу внутри сердца, а не движется от одного конца сердца к другому и затем останавливается. [28] [29]
Каждая сердечная клетка может передавать импульсы возбуждения в любом направлении, но сделает это только один раз за короткое время. Обычно импульс потенциала действия распространяется по сердцу достаточно быстро, чтобы каждая клетка отреагировала только один раз. Однако, если есть некоторая существенная неоднородность рефрактерного периода или если проводимость аномально медленная в некоторых областях (например, при повреждении сердца), так что клетки миокарда не могут активировать быстрый натриевый канал, часть импульса прибудет с опозданием и потенциально будет рассматриваться как новый импульс. В зависимости от времени это может привести к устойчивому аномальному ритму цепи.
Как своего рода re-entry , вихри возбуждения в миокарде ( автоволновые вихри ) считаются основным механизмом опасных для жизни сердечных аритмий. [30] В частности, автоволновой ревербератор распространен в тонких стенках предсердий, иногда приводя к трепетанию предсердий . Re-entry также ответственен за большинство пароксизмальных наджелудочковых тахикардий и опасную желудочковую тахикардию . Эти типы цепей re-entry отличаются от синдромов WPW , которые используют аномальные пути проведения.
Хотя омега-3 жирные кислоты из рыбьего жира могут защищать от аритмий, они могут способствовать возникновению реципрокных аритмий. [31]
Когда вся камера сердца вовлечена в множественные микроциркуляторные циклы и, следовательно, дрожит от хаотичных электрических импульсов, говорят, что она находится в состоянии фибрилляции.
Фибрилляция может поражать предсердия ( фибрилляция предсердий ) или желудочки ( фибрилляция желудочков ): фибрилляция желудочков представляет непосредственную угрозу для жизни.
СЛР может продлить выживание мозга при отсутствии нормального пульса, но дефибрилляция — единственное вмешательство, которое может восстановить здоровый сердечный ритм. Дефибрилляция выполняется путем применения электрического шока к сердцу, который сбрасывает клетки, позволяя восстановиться нормальному ритму.
Триггерные удары возникают, когда проблемы на уровне ионных каналов в отдельных клетках сердца приводят к аномальному распространению электрической активности и могут привести к устойчивому аномальному ритму. Они относительно редки и могут быть результатом действия антиаритмических препаратов или после деполяризации . [ необходима цитата ]
Метод управления сердечным ритмом зависит в первую очередь от того, является ли пострадавший стабильным или нестабильным. Лечение может включать физические маневры, лекарства, преобразование электричества или электро- или криокоагуляцию. [ необходима цитата ]
В Соединенных Штатах в 2011 году люди, поступившие в больницу с сердечной аритмией и нарушениями проводимости с осложнениями и без них, более чем в половине случаев попадали в отделение интенсивной терапии. [32]
Несколько физических действий могут увеличить парасимпатическую нервную подачу к сердцу, что приводит к блокировке электрической проводимости через AV-узел. Это может замедлить или остановить несколько аритмий, которые возникают выше или в AV-узле (см. основную статью: наджелудочковые тахикардии ). Парасимпатическая нервная подача к сердцу осуществляется через блуждающий нерв , и эти маневры в совокупности известны как вагальные маневры .
Существует много классов антиаритмических препаратов с различными механизмами действия и множество различных отдельных препаратов в этих классах. Хотя целью лекарственной терапии является предотвращение аритмии, почти каждый антиаритмический препарат имеет потенциал действовать как проаритмический , и поэтому должен тщательно выбираться и использоваться под наблюдением врача.
Несколько групп препаратов замедляют проводимость через сердце, фактически не предотвращая аритмию. Эти препараты могут быть использованы для «контроля частоты» быстрого ритма и сделать его физически переносимым для пациента. [ необходима цитата ]
Некоторые аритмии способствуют образованию тромбов в сердце и увеличивают риск эмболии и инсульта. Антикоагулянты , такие как варфарин и гепарины , а также антитромбоцитарные препараты, такие как аспирин, могут снизить риск образования тромбов.
Аритмии также можно лечить электричеством, прикладывая разряд к сердцу – либо снаружи к грудной стенке, либо изнутри к сердцу через имплантированные электроды. [33]
Кардиоверсия достигается либо фармакологически, либо посредством применения шока, синхронизированного с основным сердечным ритмом. Она используется для лечения наджелудочковых тахикардий. При плановой кардиоверсии реципиенту обычно вводят седативные препараты или слегка анестезируют для процедуры.
Дефибрилляция отличается тем, что разряд не синхронизирован. Он необходим при хаотическом ритме фибрилляции желудочков, а также используется при желудочковой тахикардии без пульса. Часто для дефибрилляции требуется больше электричества, чем для кардиоверсии. В большинстве случаев дефибрилляции реципиент теряет сознание, поэтому нет необходимости в седации.
Дефибрилляция или кардиоверсия может осуществляться с помощью имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).
Электрическое лечение аритмий также включает кардиостимуляцию . Временная кардиостимуляция может быть необходима при обратимых причинах очень медленного сердцебиения или брадикардии (например, из-за передозировки наркотиков или инфаркта миокарда ). Постоянный кардиостимулятор может быть установлен в ситуациях, когда не ожидается восстановления брадикардии.
Некоторые кардиологи далее специализируются на электрофизиологии. В специализированных катетерных лабораториях они используют тонкие зонды, вводимые через кровеносные сосуды, для картирования электрической активности сердца. Это позволяет очень точно локализовать аномальные области проводимости и впоследствии разрушать их с помощью тепла, холода, электричества или лазерных зондов в процессе, называемом катетерной абляцией .
Эта процедура может полностью излечить некоторые формы аритмии, но для других процент успеха остается разочаровывающим. АВ-узловая реципрокная тахикардия часто излечивается путем абляции одного из путей в АВ-узле (обычно медленного пути). Фибрилляцию предсердий также можно лечить путем изоляции легочных вен , но результаты менее надежны.
Аритмии, вызванные приемом лекарств, были зарегистрированы с 1920-х годов с использованием хинина . [34] В 1960-х и 1970-х годах были обнаружены проблемы с антигистаминными и антипсихотическими препаратами. [34] Только в 1980-х годах была определена основная проблема — удлинение интервала QTc . [34] Волны Осборна на электрокардиограмме ( ЭКГ ) часто встречаются во время целевого управления температурой (TTM) после остановки сердца , особенно у пациентов, получавших лечение при температуре 33 °C. [35] Волны Осборна не связаны с повышенным риском желудочковой аритмии и могут считаться доброкачественным физиологическим явлением, связанным с более низкой смертностью в однофакторном анализе. [35]
