Передозировка опиоидов – это токсичность , вызванная чрезмерным употреблением опиоидов , таких как морфин , кодеин , героин , фентанил , трамадол и метадон . [3] [5] Эта предотвратимая патология может привести к летальному исходу, если она приводит к угнетению дыхания — смертельному состоянию, которое может вызвать гипоксию из-за медленного и поверхностного дыхания. [3] Другие симптомы включают маленькие зрачки (за исключением петидина, при котором зрачки могут быть расширены) и потерю сознания ; однако его начало может зависеть от способа приема внутрь, дозировки и индивидуальных факторов риска. [6] Хотя в 2017 году от опиоидов умерло более 110 000 человек, выжившие люди также столкнулись с неблагоприятными осложнениями, включая необратимое повреждение головного мозга . [7] [8]
Передозировку опиоидами диагностируют на основании симптомов и обследования. [3] Факторы риска передозировки опиоидами включают высокий уровень опиоидной зависимости , употребление опиоидов путем инъекций, употребление высоких доз опиоидов, наличие психических расстройств или предрасположенность к ним, а также употребление опиоидов в сочетании с другими веществами, такими как алкоголь. , бензодиазепины или кокаин . [1] [9] [2] Зависимость от рецептурных опиоидов может возникнуть в результате их использования для лечения хронической боли у людей. [1] Кроме того, после периода детоксикации , который позволяет снизить уровень толерантности, риск передозировки при возвращении к использованию высок. [1]
Первоначальное лечение передозировки включает поддержку дыхания человека и подачу кислорода для снижения риска гипоксии . [10] Налоксон затем рекомендуется тем, кто не может обратить вспять действие опиоида через дыхание. [10] [3] Введение налоксона через нос или в виде инъекции в мышцу оказалось одинаково эффективным. [11] Другие усилия по предотвращению смертности от передозировки включают расширение доступа к налоксону и лечению опиоидной зависимости . [1] [12]
Употребление наркотиков является причиной 500 000 смертей во всем мире, причем передозировка опиоидов привела к примерно 115 000 из этих смертей в 2018 году. [1] Это больше, чем 18 000 смертей в 1990 году . [13] [14] В 2018 году около 269 миллионов человек употребляли наркотики. употребление хотя бы одного раза, 58 миллионов из которых употребляли опиоиды. [1] В 2018 году расстройства, связанные с употреблением наркотиков, затронули около 35,6 миллионов человек во всем мире. [1] По оценкам ВОЗ , 70% смертей из-за употребления наркотиков связаны с опиоидами, а 30% - из-за передозировки. [1] Считается, что опиоидная эпидемия частично была вызвана заверениями фармацевтической промышленности в 1990-х годах о том, что отпускаемые по рецепту опиоиды безопасны. [15] Это привело к необоснованному доверию и последующей сильной зависимости от опиоидов. [15] Хотя существуют методы лечения, которые могут эффективно снизить риск передозировки у людей с опиоидной зависимостью, их получают менее 10% пострадавших. [1]
Симптомы и признаки передозировки опиатами можно назвать «опиоидной токсидромной триадой»: снижение уровня сознания, сужение зрачков и угнетение дыхания . Другие симптомы включают судороги и мышечные спазмы . Иногда передозировка опиатов может привести к такому снижению уровня сознания, что человек не просыпается.
Из-за своего воздействия на часть мозга, которая регулирует дыхание, опиоиды могут вызывать очень медленное или остановку дыхания во время передозировки, что приводит к гипоксии [16] или смерти, если их не лечить. [1] Гипоксия обычно вызвана угнетением дыхания. [17] [18] Мозг использует кислород для регулирования гомеостаза организма. В исследованиях на животных было обнаружено, что опиоиды действуют на определенные области центральной нервной системы , связанные с регуляцией дыхания, включая продолговатый мозг и мост . [18] При церебральной гипоксии наблюдается недостаточное снабжение мозга кислородом. [17] Длительное отсутствие оксигенации из-за угнетения дыхания может привести к пагубному повреждению головного и спинного мозга и может привести к тому, что человек не сможет ходить или нормально функционировать, даже если проводится лечение налоксоном. [17]
Алкоголь также вызывает угнетение дыхания и, следовательно, при приеме с опиоидами может увеличить риск угнетения дыхания и смерти. [1]
У маленьких детей передозировка опиоидами может проявиться не сразу. Это связано с различиями в абсорбции, распределении и метаболизме между маленькими детьми и взрослыми, а также с более высоким количеством принимаемых опиоидов на килограмм массы тела. [3]
Факторы риска передозировки опиоидами включают опиоидную зависимость , инъекционное употребление опиоидов, употребление высоких доз опиоидов и совместное употребление с алкоголем , бензодиазепинами или кокаином . [1] [2] Риск особенно высок после детоксикации . [1] Зависимость от рецептурных опиоидов может возникнуть в результате их использования для лечения хронической боли . [1] У маленьких детей передозировка обычно возникает из-за опиоидов, которые предназначены для их родителей, старших братьев и сестер или бабушек и дедушек. [20] У матерей, принимавших кодеин во время грудного вскармливания, у ребенка случалась передозировка опиоидами. [21] Поэтому кодеин не рекомендуется лицам, кормящим грудью. [21]
Передозировка опиоидов часто связана с бензодиазепинами , транквилизаторами (например, ксилазином ) или употреблением алкоголя . [22] [23] Другие депрессанты центральной нервной системы, миорелаксанты, обезболивающие, противосудорожные средства, анксиолитики , лечебные препараты психоактивного или эпилептического типа или любые другие подобные препараты с активной функцией, предназначенной для успокоения или смягчения передачи нейронных сигналов ( барбитураты) . и т. д.) может дополнительно вызвать ухудшение состояния с меньшей вероятностью выздоровления в совокупности с каждым добавленным препаратом. Сюда входят препараты, которые менее непосредственно классифицируются как замедляющие метаболизм, например, ГАМКергические препараты, такие как ГОМК , или глутаматергические антагонисты, такие как PCP или кетамин .
Опиоиды в первую очередь метаболизируются в печени , а затем выводятся через мочу. Опиоиды метаболизируются в ходе метаболизма фазы 1 и/или фазы 2 , что может приводить к активации или ингибированию действия этих препаратов. [24] [3] Фаза 1 метаболизма — это путь CYP, который состоит из различных цитохромов P450 — набора ферментов, которые катализируют реакции гидролиза , восстановления и окисления — для создания активного метаболита . [25] Напротив, метаболизм фазы 2 заставляет опиоиды подвергаться конъюгации практически без взаимодействия с путем CYP. [25] Опиоиды подвергаются метаболизму в фазе 1 и фазе 2 до тех пор, пока они не станут достаточно гидрофильными для выведения почками . [24]
Существуют различные факторы, которые играют роль в метаболизме опиоидов. В фазе метаболизма 1 семейство CYP имеет несколько полиморфизмов , которые могут объяснять различия в терапевтических ответах у каждого человека. [26] Такая диверсификация приводит к тому, что опиоиды модифицируются с разной скоростью, что может привести к тому, что препарат останется в кровотоке в течение более длительного или более короткого периода времени. [26] Таким образом, эти полиморфизмы контролируют толерантность к опиоидам и способствуют передозировке .
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что психическое здоровье может существенно способствовать злоупотреблению опиоидами. [27] Учитывая, что опиоиды назначают для снятия боли, было показано, что расстройства психического здоровья, такие как депрессия , увеличивают использование опиоидов при лечении состояний, связанных с хронической болью . [27] Данные показали, что люди с расстройствами настроения и тревожными расстройствами имеют повышенную вероятность того, что им пропишут опиоиды и продолжат их употребление в течение длительных периодов времени, что, следовательно, увеличивает вероятность развития зависимости . [28] Таким образом, у пострадавших людей почти вдвое выше риск использования опиоидов для облегчения боли в долгосрочной перспективе. [28] Кроме того, было показано, что проблемы психического здоровья, связанные с травмами, экономической депрессией, социальной средой, способствующей злоупотреблению психоактивными веществами, и рискованным поведением, увеличивают злоупотребление опиоидами. [29] Кроме того, проблемы психического здоровья, связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями , нарушениями сна и ВИЧ, могут вызвать опиоидную зависимость и последующую передозировку. [30] Примечательно, что между психическими заболеваниями и злоупотреблением опиоидами можно наблюдать циклическое поведение, когда люди с диагнозом психического здоровья начинают употреблять опиоиды, что еще больше усугубляет проблемы психического здоровья и увеличивает употребление наркотиков. [30]
Опиоиды связываются с неврологическими опиоидными рецепторами, вызывая анальгетический , седативный и эйфорический эффекты. [16] Опиоиды действуют, стимулируя специфические рецепторы, связанные с G-белком, распределенные по всему телу, включая головной мозг, кожу и спинной мозг. [16] К трем основным опиоидным рецепторам относятся мю, каппа, дельта и ноцицепция, каждый из которых играет роль в возникновении эффектов, связанных с опиоидами. [31] Передозировка опиоидов возникает в результате чрезмерной активации этих рецепторов, что может вызвать необратимое повреждение головного мозга в результате церебральной гипоксии или нейротоксичности . [32] [7]
Мю-рецепторы оказывают обезболивающее действие на мозг и обнаруживаются в различных частях нервной системы, включая кору головного мозга и таламус . [16] Их можно найти в прилежащем ядре , центре удовольствия мозга, а также в миндалевидном теле . [16] Каппа-рецепторы в гипоталамусе оказывают аналогичный обезболивающий эффект. Они связываются с динорфинами , стимулируя эффекты, направленные против вознаграждения — дисфорию — и другие негативные последствия абстиненции. В то время как мю-рецепторы являются источником зависимости, каппа-рецепторы способствуют продолжению злоупотребления. Они вызывают дисфорию в ответ на повышение уровня стресса посредством фактора, высвобождающего кортикотропин (CRF) . [16] Это усиливает беспорядочные изменения настроения в период абстиненции и может спровоцировать рецидив. [16] Было показано, что дельта-рецепторы , обнаруженные в базальных ганглиях лимбической системы , уменьшают тревогу путем связывания с энкефалинами , хотя это требует дальнейших исследований. [16] Самым последним дополнением к этим рецепторам являются ноцицептивные опиоидные рецепторы. Хотя установлено, что они являются рецепторами определенных лигандов опиоидов, их роль еще не до конца понята. [33]
При приеме опиоидов лиганд связывается с этими конститутивно активными рецепторами, снижая нервную активность . [31] Это достигается путем ингибирования аденилатциклазы и циклического АМФ , которые необходимы для связи в центральной нервной системе . [31] Исследования показывают, что опиоиды уменьшают боль, разрушая ионные каналы и слияние пузырьков . [31]
Длительное воздействие опиоидов может привести к интернализации этих рецепторов, что приведет к повышению толерантности и увеличению употребления опиоидов. [17]
Передозировку опиоидами часто можно предотвратить. [34] [35] Четкие протоколы для сотрудников отделений неотложной помощи и центров неотложной помощи могут сократить количество назначений опиоидов лицам, обращающимся в эти учреждения, которые склонны к поиску наркотиков или имеют историю злоупотребления психоактивными веществами. [36] Поведение, связанное с поиском лекарств, включает, помимо прочего, навязчивость или нетерпение, когда дело доходит до получения лекарств, поиск нескольких обезболивающих препаратов и непостоянные физиологические проявления. [37] Программа мониторинга рецептов может помочь определить, получает ли человек высокие дозы опиоидов или комбинации лекарств, таких как бензодиазепины и опиоиды, которые подвергают его высокому риску. [38] Ограниченное количество данных свидетельствует о том, что опиоидная терапия препаратами пролонгированного действия или длительного действия может увеличить риск непреднамеренной передозировки по сравнению с препаратами более короткого действия. [39] Рекомендуется регулярно проводить скрининг с использованием таких инструментов, как CAGE-AID и скрининговый тест на злоупотребление наркотиками (DAST-10) у взрослых и CRAFFT у лиц в возрасте 14–18 лет. [34] Другое поведение «поиска наркотиков» и физические признаки употребления наркотиков должны использоваться в качестве подсказок для проведения официальных проверок. [34]
Существует несколько медикаментозных методов лечения, доступных для людей с расстройствами, связанными с употреблением опиоидов, или опиоидной зависимостью, которые подвергаются более высокому риску передозировки опиоидами. [1] [40] Выбор лечения зависит от различных факторов, таких как предпочтения человека, доступность и история лечения. [40] Примерами медикаментозного лечения являются бупренорфин (с налоксоном или без него), налтрексон и метадон . [41] [42] Группы поддержки сверстников имеют предварительные доказательства пользы. [43] Имеются также некоторые данные, указывающие на преимущества программ просвещения по вопросам передозировки на уровне сообществ и распространения налоксона. [44] Бупренорфин и метадон могут помочь уменьшить тягу к наркотикам. [40] Сочетание фармакологического лечения с поведенческой терапией, такой как группы поддержки или восстановления, может повысить вероятность преодоления зависимости и снизить риск передозировки опиоидов.
Лицам с диагнозом опиоидной зависимости следует назначать налоксон для предотвращения передозировки и направлять их в один из доступных вариантов лечения, например, в программы обмена игл и лечебные центры. [34] [35] Назначение налоксона также рекомендуется при наличии факторов риска передозировки опиоидов, таких как передозировка в анамнезе, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, или более высокие дозы опиоидов. [38] Также можно провести краткое мотивационное интервью, которое, как было показано, повышает мотивацию людей изменить свое поведение. [34] [45] Несмотря на эти возможности, распространение профилактических мер в США было затруднено из-за отсутствия координации и вялой реакции федерального правительства. [35]
В Соединенных Штатах 49 штатов и округ Колумбия расширили доступ к налоксону на уровне аптек посредством постоянного распоряжения, протокольного распоряжения, соглашения о совместной практике, касающегося налоксона, или директивных полномочий фармацевтов. [46]
Если у кого-то есть подозрение на передозировку опиоидов, как можно скорее обратитесь за медицинской помощью, введите налоксон и обеспечьте базовое жизнеобеспечение . [47]
Налоксон временно блокирует действие опиоидов, включая угнетение дыхания и седативный эффект. [47] [3] Налоксон безопасен, а побочные эффекты редки и обычно ограничиваются аллергическими реакциями. [48] Его следует назначать, если есть подозрение на передозировку опиоидами. Налоксон доступен для населения в США двумя способами введения: интраназальным и внутримышечным / подкожным . К интраназальным формам относятся «Наркан», одобренный в 2015 году, и «Клокхадо», одобренный в 2021 году. [49] К препаратам для инъекций во внутримышечные или подкожные пространства относятся «Эвзио», одобренный в 2014 году, и «Зимхи», одобренный в 2021 году. [50] [51 ] дозы одобрены как для детей, так и для взрослых, и их можно повторять каждые 2–3 минуты. [49] [50] [51] Синтетические опиоиды, такие как фентанил и карфентанил , гораздо более эффективны, чем опиоиды, отпускаемые по рецепту, и героин . [52] Ведутся споры о том, необходимы ли повышенные дозы налоксона для предотвращения передозировки синтетическими опиоидами; однако эта обеспокоенность привела к одобрению FDA препаратов налоксона с более высокими дозами, таких как Kloxxado и Zimhi. [49] [53] Если человек, подозреваемый в передозировке, приходит в сознание, медицинская помощь все равно необходима. Налоксон действует временно, и люди, оживившиеся с помощью лекарства, могут снова перестать дышать. [47]
Передозировку опиоидами следует прекратить как можно скорее. Чтобы сократить время между передозировкой и введением налоксона, было принято несколько программ по улучшению доступа к налоксону для потребителей наркотиков, лиц, осуществляющих уход, и лиц, оказывающих первую помощь. [56] В США эти усилия включают одобрение FDA на безрецептурный интраназальный и инъекционный налоксон, профессиональные организации, рекомендующие врачам совместно назначать налоксон, когда опиоиды используются для обезболивания, бесплатное просвещение населения по вопросам передозировки и программы распространения налоксона (OEND), и усилия по обучению немедицинских лиц, оказывающих первую помощь, таких как пожарные и полицейские, использованию налоксона. Эти действия позволили снизить смертность, связанную с опиоидами, на уровне штата и страны и являются экономически эффективными. [56] [57]
В Великобритании налоксон отпускается только по рецепту, но службы лечения наркозависимости могут предоставлять его без рецепта. В чрезвычайной ситуации каждый может использовать его как меру спасения жизни. [58]
Передозировка опиоидами приводит к смерти, когда люди перестают дышать. [59] Прохожие, обученные оказанию первой помощи, могут оценить состояние людей, у которых произошла передозировка, и обеспечить им базовую жизнеобеспечение, включая искусственное дыхание через маску с клапаном мешка или изо рта в рот . Если у человека, перенесшего передозировку, нет пульса, спасателям следует начать СЛР . [47]
Другим лекарством, которое можно использовать для лечения передозировки опиоидами, является налмефен , производное опиоидов, структурно подобное налтрексону . Он действует аналогично налоксону, но имеет более длительный период полураспада. [60] Он одобрен для внутривенного, внутримышечного и подкожного введения только по рецепту, в отличие от безрецептурных форм налоксона. [61]
По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в 2016 году 34 миллиона человек употребляли опиоиды и 19 миллионов - опиаты. [1] Из них около 27 миллионов человек страдали опиоидной зависимостью, причем большинство (но их число уменьшается) употребляли запрещенный героин. [1] В 2015 году 118 000 человек умерли от расстройств, связанных с употреблением опиоидов, что стало причиной почти трети всех смертей, связанных с наркотиками. [1]
Из 70 200 смертей от передозировки в США в 2017 году опиоиды были связаны с 47 600, при этом на каждую смерть женщины приходилось три смерти мужчины. [2] Это больше, чем в 2016 году, когда от передозировки наркотиков умерло более 64 000 человек, а опиоиды были замешаны в более чем 42 000 человек. [63] В 2017 году пятью штатами с самым высоким уровнем смертности от передозировки наркотиков были Западная Вирджиния (57,8 на 100 000), Огайо (46,3 на 100 000), Пенсильвания (44,3 на 100 000), Кентукки (37,2 на 100 000) и Нью-Гэмпшир (37,0 на 100 000). [64]
Что касается данных за 2017 год в приведенных ниже диаграммах, то число смертей от различных наркотиков в сумме составляет более 70 200, поскольку во многих случаях смерти участвуют несколько наркотиков. [2] По данным Совета национальной безопасности , вероятность умереть от передозировки в течение жизни в США составляет 1 к 96. [65]
Администрация служб по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психическим здоровьем проводит ежегодные мероприятия по охране здоровья, известные как Национальная неделя профилактики. Каждую третью неделю мая они призывают сообщества по всей стране объединиться, чтобы поделиться историями о положительном психическом и поведенческом здоровье, а также о важности применения методов профилактики. [67] Они также спонсируют Месяц восстановления каждый сентябрь. Месяц восстановления призван повысить осведомленность о психических расстройствах и расстройствах, связанных с употреблением психоактивных веществ, а также почтить память людей, которые выздоравливают, распространяя позитивную информацию о том, что профилактика работает и лечение эффективно. [68]
Международный день распространения информации о передозировке отмечается 31 августа, чтобы вспомнить тех, кто умер от передозировки, уменьшить стигматизацию смертей, связанных с наркотиками, и способствовать профилактике передозировок. [69]
{{cite journal}}
: |author1=
имеет общее имя ( справка )CS1 maint: numeric names: authors list (link)