В медицине порт — это небольшое устройство, устанавливаемое под кожу . Катетер (пластиковая трубка) соединяет порт с веной . Под кожей порт имеет перегородку (силиконовую мембрану), через которую можно вводить лекарства и многократно брать образцы крови, обычно с меньшим дискомфортом для пациента (и врача), чем более типичный «укол иглой».
Порт более правильно называть «полностью имплантируемым венозным устройством доступа». Их также часто называют Portacath или Chemo port. Среди торговых марок — Eco Port, Clip-a-Port, SmartPort, Microport, Bardport, PowerPort, Passport, Port-a-Cath, Infuse-a-Port, Medi-Port и Bioflo.
Порты используются в основном для лечения пациентов с гематологией и онкологией . Ранее порты были адаптированы для использования у пациентов на гемодиализе , но было обнаружено, что они связаны с повышенным уровнем инфекций, и теперь они недоступны в США. [1]
Порт обычно вводится в верхнюю часть грудной клетки (так называемый «грудной порт»), чуть ниже ключицы , а катетер вводится в яремную вену .
Порт состоит из отсека резервуара (портала), в котором имеется силиконовый пузырек для введения иглы (перегородка) с прикрепленной пластиковой трубкой (катетером). Устройство хирургическим путем вводится под кожу в верхней части груди или в руке и выглядит как выпуклость под кожей. Оно не требует специального ухода, кроме периодического промывания для поддержания чистоты. Оно полностью внутреннее, поэтому плавание и купание не являются проблемой. Катетер идет от портала и хирургическим путем вводится в вену (обычно в яремную вену или, что менее оптимально, в подключичную вену ). В идеале катетер заканчивается в верхней полой вене или правом предсердии . Такое положение позволяет быстро и эффективно распространять инфузионные препараты по всему телу.
Перегородка изготовлена из специального самогерметизирующегося силикона ; ее можно прокалывать сотни раз, прежде чем она значительно ослабнет. Чтобы провести лечение или отвести кровь, медицинский работник сначала обнаружит порт и продезинфицирует область, а затем получит доступ к порту, проколов вышележащую кожу иглой с точкой Губера (не прокалывающей). [a] Благодаря своей конструкции риск заражения очень низок , так как нарушение целостности кожи никогда не превышает калибра иглы. Это дает ей преимущество перед постоянными линиями, такими как линия Хикмана . Создается отрицательное давление для отвода крови в вакуумированную иглу, чтобы проверить возврат крови и увидеть, нормально ли функционирует порт. Затем порт промывается физиологическим раствором . Затем начинается лечение.
Порты имеют множество применений:
Установка порта абсолютно противопоказана, если у пациента бактериемия или сепсис . У пациентов с аллергией на контраст или аллергией на продукты питания или лекарства процедура может быть проведена с покрытием преднизолоном .
Другие относительные противопоказания включают коагулопатию (аномальную коагуляцию) или количество тромбоцитов менее 50x10 9 /л. Однако, если порт необходим срочно, переливание тромбоцитов может быть проведено во время процедуры на столе. [3]
Порт чаще всего вводится в ходе амбулаторной хирургической процедуры в больнице или клинике интервенционным радиологом или хирургом под умеренной седацией. Имплантация все чаще выполняется интервенционными радиологами из-за достижений в технике и их легкого использования технологий визуализации. Когда порт больше не нужен, его можно удалить в отделении интервенционной радиологии или операционной. Флюороскопия полезна для руководства вставкой портов. [4]
Правая внутренняя яремная вена (IJV) часто выбирается в качестве места доступа. Для получения доступа к вене под ультразвуковым контролем используется игла для пункции 19G. Игла должна быть направлена в сторону от общей сонной артерии (CCA), поскольку CCA просто лежит медиально от IJV. Если пункция затруднена, можно использовать набор для микропункции, чтобы пунктировать вену, а затем перейти на более крупную систему доступа. Если двусторонние IJV тромбированы , то в качестве места пункции выбирается правая наружная яремная вена . Место пункции не должно быть той же стороной, что и патологический участок, такой как участок рака молочной железы или область, которая выбрана в качестве потенциального места для лучевой терапии. [3]
После того, как место входа пунктировано ультразвуком, вводится проводник, кончик которого достигает нижней полой вены . Проксимальный конец проводника закрепляется для предотвращения смещения. Затем с помощью скальпеля создается карман для хемопорта в дельтопекторальной области на 2,5 см ниже уровня ключицы . В качестве местного анестетика используется бупивакаин с адреналином (0,25%) для уменьшения образования гематомы и продления анестезирующего эффекта. После создания кармана с помощью троакара вводится силиконовый катетер из кармана по направлению к месту пункции внутренней яремной вены. Затем вставляется отслаивающаяся оболочка для облегчения введения силиконового катетера в кавоатриальное соединение . Введение силиконового катетера следует выполнять во время задержки дыхания на вдохе. Отслаивающуюся оболочку следует зажать для предотвращения воздушной эмболии . Проксимальный конец катетера подключается к порту внутри кожного кармана позже после промывания кармана физиологическим раствором. [3]
Затем порт пришивается на двух участках к нижележащим мышцам. Кончик катетера проверяется на наличие перегибов и положение с помощью флюороскопа . Кроме того, для подтверждения положения можно также использовать аспирацию крови и инъекцию контраста через хемопорт. Порт зашивается в два слоя (сначала ушивается подкожная ткань, затем кожа). Затем на порт накладывается стерильная повязка. [3] Оптимальное место для парковки кончика катетера — в каво-атриальном соединении или с погрешностью не более 4 см над соединением. [3]
Место введения IJV фиксируется между двумя головками (грудинной и ключичной) грудино-ключично-сосцевидной мышцы. 2% лидокаин должен инфильтровать место пункции. Используя иглу 24G, прикрепленную к шприцу объемом 5 куб. см, игла продвигается через место пункции, ее кончик направлен к соску той же стороны. Как только в шприце будет виден обратный поток венозной крови, пункция IJV считается успешной. Затем игла порта продвигается через уже имеющуюся иглу 24G, и обратный поток крови подтверждается аспирацией другого шприца, прикрепленного к игле порта. Затем через иглу порта вставляется направляющая проволока. Направляющая проволока не должна выходить за пределы СА-узла правого предсердия, так как это может стимулировать сердечную аритмию . Затем игла порта удаляется, а направляющая проволока фиксируется на месте. Затем прокол расширяется с помощью ножа № 11 и кровоостанавливающего зажима «москит». [5]
Место доступа к порту фиксируется на 5 см ниже средней линии ключицы и на 9–10 см латеральнее средней линии груди. Затем делается разрез длиной 5–6 см для создания подкожного тканевого мешочка для размещения места доступа к порту. От места доступа к порту до внутренней яремной шейной раны делается туннель. Порт-катетер проводится через туннель, где один конец прикрепляется к химиотоксикозу, а другой конец остается висящим около места введения IJV. Длина подвесного порт-катетера должна составлять около 16–17 см (или может быть измерена от места введения IJV до 2 см ниже угла грудины, где должно начинаться правое предсердие). Эта часть порт-катетера позже должна быть введена через место введения IJV, пока она не достигнет аортокавального соединения. Введение IJV расширяется с помощью пластикового расширителя. Затем поверх направляющей проволоки вставляется отслаивающаяся оболочка. Кровь аспирируется из катетера для подтверждения положения. Затем свободный конец порт-катетера вставляется через отслаивающуюся оболочку. После подтверждения кончика порт-катетера в аортокавальном соединении отслаивающаяся оболочка снимается путем отслаивания двумя руками. Во время отслаивания порт-катетер должен оставаться на месте. Швы снимаются только через 14 дней после операции. [5]
Последующее наблюдение за рентгенограммой грудной клетки может немедленно обнаружить осложнения, связанные с процедурой, такие как пневмоторакс , гемоторакс и неправильное расположение катетера. Однако рутинная рентгенография грудной клетки не требуется из-за низкого уровня осложнений, связанных с процедурой. Рентгенограмма грудной клетки делается только при наличии клинического подозрения на осложнение. [4]
Сторона груди пациента, в которую имплантируется порт, обычно выбирается так, чтобы избежать повреждения порта и вен ремнем безопасности в случае аварии, когда водитель сидит за рулем. Таким образом, существует потенциальный конфликт из-за левостороннего и правостороннего движения, как правила дорожного движения. [ необходимо разъяснение ] [6] [7]
Порты можно вставлять в верхнюю часть груди или руки. Точное расположение само по себе может быть различным, так как его можно вставлять, чтобы избежать видимости при ношении рубашек с глубоким вырезом, а также чтобы избежать избыточного контакта из-за лямки рюкзака или бюстгальтера. Наиболее распространенное размещение — в верхней правой части груди, при этом сам катетер проходит через правую яремную вену и спускается к сердцу пациента. [ необходима цитата ]
Существует множество различных моделей портов. Выбор конкретной модели зависит от конкретных медицинских состояний пациента.
Порталы:
Катетеры:
Для таких применений, как КТ , необходимы порты, позволяющие вливание под высоким давлением. [8] [9]
Основными производителями портов являются AngioDynamics, B. Braun Medical , [10] Bard Access Systems, [9] Cook Medical , MedComp, Navilyst Medical , Norfolk Medical Products и Smiths Medical.
Наиболее распространенными осложнениями являются: закупорка катетера (7,4%) и инфекция, связанная с катетером (5,6%). Другие осложнения: неправильное расположение катетера, венозный тромбоз, утечка катетера или смещение. [3]
Общая сонная артерия может быть повреждена во время пункции внутренней яремной вены, поскольку артерия расположена близко к вене. Это в основном связано с тем, что игла проскальзывает в артерию, а не с невозможностью распознать вену и артерию под ультразвуковым контролем. Риск пункции увеличивается, когда артерия расположена поверхностно по отношению к вене, а также у людей с короткой шеей и тучных людей. Однако эти случаи можно легко контролировать с помощью компрессии, и она не оставляет гематомы в месте пункции. [3] Общий риск артериальной пункции составляет 0,5%. [3] Подключичная артерия может быть непреднамеренно проколота при попытке доступа к подключичной вене, что приводит к подкожной гематоме и иногда к псевдоаневризме . Может потребоваться использовать альтернативное место для размещения порта. Пункция сонной артерии встречается значительно реже, поскольку попытки доступа к близлежащей яремной вене все чаще выполняются под ультразвуковым контролем. [ требуется цитата ]
Частота перелома катетера составляет 2,3%. Перелом может быть вызван «синдромом защемления», когда вена и катетер сдавливаются при прохождении между ключицей и первым ребром перед поворотом на 90 градусов в верхнюю полую вену. Сломанный компонент катетера может смещаться чаще всего в легочные артерии (35%), правое предсердие (27%), правый желудочек (22%), верхнюю полую вену и периферические вены (15,4%). [5]
Неправильное расположение катетера происходит в 0,1–5,6% случаев. Это может быть связано с неправильным расположением внутри или снаружи верхней полой вены. Причины включают: неожиданные ответвления вен, перегибы сосудов, стеноз вен или извитость вен. [5]
Тромбоз или образование сгустка крови в катетере может безвозвратно заблокировать устройство. Это происходит в 0,3–28,3% случаев. Введение противораковых препаратов через порт, частое повреждение сосуда во время использования или просто длительное использование порта могут способствовать образованию сгустка внутри катетера. Чтобы предотвратить риск тромбоза, обычно выбирается правая внутренняя яремная вена, так как она имеет самый низкий риск образования тромба, чем подключичная вена. После возникновения тромбоза либо назначается антикоагулянтная терапия, либо порт полностью удаляется. [5]
Попытки получить доступ к подключичной вене могут повредить оболочки легких, что может привести к пневмотораксу . Риск пневмоторакса составляет от 1,5 до 6% в зависимости от опыта хирурга. [11]
Чтобы уменьшить повреждение или прокалывание перегородки (отрезание небольших кусочков мембраны иглой, закупоривание ее), следует использовать низкие или непрокалывающие иглы. [12]
После каждого цикла химиотерапии порт следует промывать разбавленным гепарином 1:10 (5000 МЕ/мл) для предотвращения образования тромбов внутри порта. Если порт не используется в течение длительного времени, его следует промывать разбавленным гепарином каждые два месяца. [5]
Иногда физическое состояние пациента, особенно структура его вен, не позволяет вставить порт. Альтернативой является линия PICC , несмотря на такие недостатки, как внешняя точка входа и ограниченный срок службы устройства. [13]
В киберпанковском романе 1984 года «Нейромант» второстепенному персонажу Питеру Ривьере в руку вживляют своего рода медицинский порт, облегчающий употребление наркотиков в рекреационных целях . [14]
Нидерхубер и др. впервые сообщили об использовании полностью имплантируемой центральной венозной порт-системы (TICVPS) в 1982 году. [5]
Verlauf des Autosicherheitsgurts in die Überlegungen mit einzubeziehen (чтобы включить в планирование место ремня безопасности)
Auf welcher Seite wird der Sicherheitsgurt angebracht? (с какой стороны ремень безопасности)
Лигедауэр фон 4 Монатен
Ривьера ослабил и снял с руки эластичную хирургическую трубку. «Да. Так веселее». Он улыбнулся, теперь его глаза были отстраненными, щеки пылали. «У меня установлена мембрана, прямо над веной, поэтому мне никогда не приходится беспокоиться о состоянии иглы». «Не больно?» [сказал Кейс] Яркие глаза встретились с его глазами. «Конечно, больно. Это часть дела, не так ли?»
