Лоботомия (от греч. λοβός (lobos) «доля» и τομή ( tomē ) «резать, резать») или лейкотомия — дискредитированная форма нейрохирургического лечения психиатрических расстройств или неврологических расстройств (например, эпилепсии , депрессии ), которая включает в себя разрыв связей в префронтальной коре головного мозга . [1] Операция приводит к разрыву большинства связей с префронтальной корой, передней частью лобных долей мозга , и от нее .
В прошлом это лечение использовалось для лечения психических расстройств в качестве основной процедуры в некоторых странах. Процедура была спорной с момента ее первоначального использования, отчасти из-за отсутствия признания тяжести и хроничности тяжелых и стойких психических заболеваний , поэтому ее считали неподходящим лечением. [2]
Создатель процедуры, португальский невролог Антониу Эгаш Мониш , стал лауреатом Нобелевской премии по физиологии и медицине 1949 года за «открытие терапевтической ценности лейкотомии при некоторых психозах» [n 1] , хотя присуждение премии было предметом споров. [4]
Использование процедуры резко возросло с начала 1940-х и в 1950-е годы; к 1951 году в Соединенных Штатах было проведено почти 20 000 лоботомий и пропорционально больше в Соединенном Королевстве . [5] Большое количество пациентов были геями. [6] Больше лоботомий проводилось женщинам, чем мужчинам: исследование 1951 года показало, что почти 60% американских пациентов, перенесших лоботомию, были женщинами, а ограниченные данные показывают, что 74% лоботомий в Онтарио с 1948 по 1952 год были выполнены пациентам женского пола. [7] [8] [9] С 1950-х годов от лоботомии начали отказываться, [10] сначала в Советском Союзе [11] и Европе . [12]
Исторически сложилось так, что пациенты, перенесшие фронтальную лоботомию, сразу после операции часто находились в состоянии ступора и недержания . У некоторых развился огромный аппетит, и они значительно набрали вес. Приступы были еще одним распространенным осложнением операции. Особое внимание уделялось обучению пациентов в течение недель и месяцев после операции. [13]
Целью операции было уменьшение симптомов психических расстройств , и было признано, что это было достигнуто за счет личности и интеллекта человека. Британский психиатр Морис Партридж, который провел последующее исследование 300 пациентов, сказал, что лечение достигло своего эффекта за счет «уменьшения сложности психической жизни». После операции были снижены спонтанность, отзывчивость, самосознание и самоконтроль. Активность была заменена инертностью, и люди в основном оставались эмоционально притупленными и ограниченными в своем интеллектуальном диапазоне. [14]
Последствия операции были описаны как «смешанные». [15] Однако многие пациенты, перенесшие лоботомию, страдали от разрушительных послеоперационных осложнений, включая внутричерепное кровоизлияние, эпилепсию, изменения в аффекте и личности, абсцесс мозга, слабоумие и смерть. Зловещие изображения пациентов, перенесших лоботомию, в романах, пьесах и фильмах еще больше снизили общественное мнение, а разработка антипсихотических препаратов привела к быстрому снижению популярности лоботомии и репутации Фримена. Другие смогли покинуть больницу или стать более управляемыми в больнице. [15] Небольшому количеству людей удалось вернуться к ответственной работе, в то время как с другой стороны, люди остались с серьезными и инвалидизирующими нарушениями. [16] Большинство людей попали в промежуточную группу, оставшись с некоторым улучшением своих симптомов, но также с эмоциональным и интеллектуальным дефицитом, к которому они лучше или хуже приспособились. [16] В среднем уровень смертности составлял приблизительно 5% в 1940-х годах. [16]
Процедура фронтальной лоботомии имела серьезные негативные последствия для личности пациента и его способности действовать независимо. [17] Пациенты, перенесшие лоботомию, часто демонстрируют заметное снижение инициативы и торможение. [18] Они также могут испытывать трудности с представлением себя на месте других из-за снижения познавательных способностей и оторванности от общества. [19]
Уолтер Фримен придумал термин «хирургически вызванное детство» и постоянно использовал его для обозначения результатов лоботомии. Операция оставляла людей с «инфантильной личностью»; период созревания затем, по словам Фримена, приводил к выздоровлению. В неопубликованных мемуарах он описал, как «личность пациента была изменена каким-то образом в надежде сделать его более податливым к социальному давлению, под которым он должен существовать». Он описал одну 29-летнюю женщину как после лоботомии «улыбчивую, ленивую и удовлетворенную пациентку с личностью устрицы», которая не могла вспомнить имя Фримена и бесконечно подливала кофе из пустого кофейника. Когда ее родители испытывали трудности с ее поведением, Фримен посоветовал систему поощрений (мороженое) и наказаний (шлепки). [20]
В начале 20-го века число пациентов, находящихся в психиатрических больницах, значительно возросло [n 2] , в то время как было мало доступных эффективных методов лечения. [n 3] [26] Лоботомия была одним из ряда радикальных и инвазивных методов физиотерапии, разработанных в Европе в то время, что означало разрыв с психиатрической культурой терапевтического нигилизма , преобладавшей с середины девятнадцатого века. [27] Новые « героические » методы физиотерапии, разработанные в эту экспериментальную эпоху, [28] включая терапию малярии при общем парезе у душевнобольных (1917), [29] терапию глубоким сном (1920), терапию инсулиновым шоком (1933), терапию кардиазоловым шоком (1934) и электросудорожную терапию (1938), [30] послужили стимулом для профессии, которая была как терапевтически умирающей, так и системно деморализованной. В отличие от других медицинских дисциплин (например, кардиологии, дерматологии, ортопедии и т. д.), которые применяли хирургические и фармакологические методы лечения, которые были как очевидными, так и измеримыми относительно их эффективности, психиатрия часто боролась с количественной оценкой. Однако эти новые лечебные методологии означали, что (в то время) современные психиатрические методы лечения больше не относились к метафизическим или абстрактным, и это увеличило популярность этой области среди врачей и потенциальных пациентов. Внезапно такие состояния, как безумие, психоз и другие, стали ощущаться не как неизлечимые недуги, а как преодолимые диагнозы, что воодушевляло психиатров на попытки новых процедур. [31] Кроме того, относительный (и количественный) успех шоковой терапии, несмотря на значительные риски, которые она представляла для пациентов, также помог вдохновить врачей в этой области на то, чтобы стать пионерами все более радикальных форм медицинских вмешательств вплоть до лоботомии. [28]
Клиницист-историк Джоэл Брэслоу утверждает, что от терапии малярии и далее до лоботомии физические психиатрические терапии «двигаются все ближе и ближе к внутренней части мозга», при этом этот орган все больше занимает «центральное место как источник болезни и место лечения». [32] Для Роя Портера , некогда старейшины медицинской истории, [33] часто жестокие и инвазивные психиатрические вмешательства, разработанные в 1930-х и 1940-х годах, свидетельствуют как о благонамеренном желании психиатров найти какие-то медицинские средства облегчения страданий огромного числа пациентов, находившихся тогда в психиатрических больницах, так и об относительном отсутствии социальной власти у этих же пациентов, чтобы противостоять все более радикальным и даже безрассудным вмешательствам врачей приютов. [34] Многие врачи, пациенты и члены их семей того периода считали, что, несмотря на потенциально катастрофические последствия, результаты лоботомии, по-видимому, были положительными во многих случаях или, по крайней мере, считались таковыми, если сравнивать их с очевидной альтернативой долгосрочной институционализации. Лоботомия всегда была спорной, но в течение некоторого периода медицинского мейнстрима ее даже чествовали и считали законным последним средством для категорий пациентов, которые в противном случае считались безнадежными. [35] Сегодня лоботомия стала пренебрежительной процедурой, олицетворением медицинского варварства и показательным примером медицинского попрания прав пациентов . [2]
До 1930-х годов отдельные врачи редко экспериментировали с новыми хирургическими операциями на тех, кого считали безумными. Наиболее примечательно, что в 1888 году швейцарский психиатр Готлиб Буркхардт инициировал то, что обычно считается первой систематической попыткой современной человеческой психохирургии . [36] Он прооперировал шесть хронических пациентов, находившихся под его опекой в швейцарской лечебнице Префаржье, удалив участки их коры головного мозга . Решение Буркхардта провести операцию было обусловлено тремя распространенными взглядами на природу психического заболевания и его связь с мозгом. Во-первых, убеждением в том, что психическое заболевание имеет органическую природу и отражает лежащую в основе патологию мозга; во-вторых, что нервная система организована в соответствии с ассоциативной моделью, включающей входную или афферентную систему (сенсорный центр), соединительную систему, где происходит обработка информации ( ассоциативный центр ), и выходную или эфферентную систему (двигательный центр); и, наконец, модульной концепцией мозга, согласно которой дискретные умственные способности связаны с определенными областями мозга. [37] Гипотеза Буркхардта заключалась в том, что преднамеренное создание повреждений в областях мозга, идентифицированных как ассоциативные центры, может привести к трансформации поведения. [37] Согласно его модели, психически больные могут испытывать «возбуждения, ненормальные по качеству, количеству и интенсивности» в сенсорных областях мозга, и эта ненормальная стимуляция затем будет передаваться в моторные области, вызывая психическую патологию . [38] Однако он рассуждал, что удаление материала из сенсорных или моторных зон может привести к «серьезному функциональному нарушению». Вместо этого, нацеливаясь на ассоциативные центры и создавая «ров» вокруг моторной области височной доли , он надеялся разорвать их линии коммуникации и таким образом облегчить как психические симптомы, так и переживание психического расстройства . [39]
Намереваясь облегчить симптомы у людей с тяжелыми и трудноизлечимыми состояниями, а не добиться излечения, [40] Буркхардт начал оперировать пациентов в декабре 1888 года, [41] но и его хирургические методы, и инструменты были грубыми, а результаты процедуры были в лучшем случае неоднозначными. [38] Всего он прооперировал шесть пациентов, и, по его собственной оценке, двое не испытали никаких изменений, двое пациентов стали тише, один пациент испытал эпилептические судороги и умер через несколько дней после операции, а один пациент выздоровел. [n 4] Осложнения включали двигательную слабость, эпилепсию , сенсорную афазию и « словесную глухоту ». [43] Заявив о 50-процентном показателе успеха, [44] он представил результаты на Берлинском медицинском конгрессе и опубликовал отчет, но реакция его коллег-врачей была враждебной, и он больше не проводил операций. [45]
В 1912 году два врача из Санкт-Петербурга , ведущий русский невролог Владимир Бехтерев и его молодой эстонский коллега, нейрохирург Людвиг Пуусепп , опубликовали статью, в которой рассматривался ряд хирургических вмешательств, которые были выполнены на психически больных. [46] Хотя в целом они относились к этим начинаниям благосклонно, в своих рассуждениях о психохирургии они с неослабевающим презрением относились к хирургическим экспериментам Буркхардта 1888 года и считали необычным, что обученный врач мог предпринять такую необоснованную процедуру. [47]
Мы привели эти данные, чтобы показать не только беспочвенность, но и опасность этих операций. Мы не в состоянии объяснить, как их автор, обладатель степени доктора медицины, мог решиться на их проведение... [48]
Однако авторы забыли упомянуть, что в 1910 году сам Пуусепп провел операцию на мозге трех психически больных пациентов, [n 5] [50] разрезав кору между лобной и теменной долями . [51] Он отказался от этих попыток из-за неудовлетворительных результатов, и этот опыт, вероятно, вдохновил на оскорбления, направленные против Буркхардта в статье 1912 года. [47] К 1937 году Пуусепп, несмотря на свою раннюю критику Буркхардта, все больше убеждался в том, что психохирургия может быть действенным медицинским вмешательством для психически больных. [n 6] [53] В конце 1930-х годов он тесно сотрудничал с нейрохирургической бригадой больницы Раккониджи близ Турина, чтобы сделать ее ранним и влиятельным центром по внедрению лейкотомии в Италии. [54]
Лейкотомия была впервые проведена в 1935 году под руководством португальского невролога (и изобретателя термина психохирургия ) Антониу Эгаша Мониша . [n 7] [58] Впервые проявив интерес к психиатрическим состояниям и их соматическому лечению в начале 1930-х годов, [59] Мониш, по-видимому, увидел новую возможность для признания в развитии хирургического вмешательства на мозге как метода лечения психических заболеваний. [40]
Источник вдохновения для решения Мониша рискнуть психохирургией был омрачен противоречивыми заявлениями, сделанными по этому вопросу Монишем и другими как в то время, так и ретроспективно. [60] Традиционное повествование рассматривает вопрос о том, почему Мониш нацелился на лобные доли, посредством ссылки на работу йельского нейробиолога Джона Фултона и, что наиболее драматично, на презентацию, которую Фултон сделал со своим младшим коллегой Карлайлом Якобсеном на Втором международном конгрессе неврологов, состоявшемся в Лондоне в 1935 году. [61] Основной областью исследований Фултона была корковая функция приматов, и он основал первую в Америке лабораторию нейрофизиологии приматов в Йельском университете в начале 1930-х годов. [62] На Конгрессе 1935 года, в присутствии Мониша, [n 8] Фултон и Якобсен представили двух шимпанзе , по имени Бекки и Люси, у которых была проведена фронтальная лобэктомия и последующее изменение поведения и интеллектуальной функции. [63] Согласно отчету Фултона о конгрессе, они объяснили, что до операции оба животных, и особенно Бекки, более эмоциональная из них двоих, демонстрировали «фрустрационное поведение» — то есть устраивали истерики, которые могли включать катание по полу и дефекацию, — если из-за их плохого выполнения набора экспериментальных задач они не были вознаграждены. [64] После хирургического удаления лобных долей поведение обоих приматов заметно изменилось, и Бекки успокоилась до такой степени, что Якобсен, по-видимому, заявила, что это было так, как будто она присоединилась к «культу счастья». [63] Во время раздела вопросов и ответов статьи Мониш, как утверждается, «поразил» Фултона, спросив, можно ли распространить эту процедуру на людей, страдающих психическими заболеваниями. Фултон заявил, что он ответил, что, хотя теоретически это и возможно, это, безусловно, «слишком грозное» вмешательство для использования на людях. [65]
Мониш начал свои эксперименты с лейкотомией всего через три месяца после того, как конгресс укрепил очевидную причинно-следственную связь между презентацией Фултона и Якобсена и решением португальского невролога провести операцию на лобных долях. [66] Как автор этого отчета, Фултон, которого иногда называли отцом лоботомии, позже смог записать, что эта техника имела свое истинное происхождение в его лаборатории. [67] Поддерживая эту версию событий, в 1949 году гарвардский невролог Стэнли Кобб заметил во время своего президентского обращения к Американской неврологической ассоциации, что «редко в истории медицины лабораторное наблюдение было так быстро и драматично переведено в терапевтическую процедуру». Отчет Фултона, написанный через десять лет после описанных событий, однако, не подтвержден в исторических записях и имеет мало общего с более ранним неопубликованным отчетом, который он написал о конгрессе. В этом предыдущем повествовании он упомянул случайный, частный обмен мнениями с Монишем, но вполне вероятно, что официальная версия их публичной беседы, которую он обнародовал, не имеет под собой никаких оснований. [68] Фактически, Мониш заявил, что задумал операцию за некоторое время до своей поездки в Лондон в 1935 году, рассказав по секрету своему младшему коллеге, молодому нейрохирургу Педро Алмейде Лиме, еще в 1933 году о своей психохирургической идее. [69] Традиционное изложение преувеличивает важность Фултона и Якобсена для решения Мониша начать операцию на лобной доле и опускает тот факт, что подробный корпус неврологических исследований, появившихся в это время, подсказал Монишу и другим неврологам и нейрохирургам, что операция на этой части мозга может привести к значительным изменениям личности у психически больных. [70]
Лобные доли были объектом научных исследований и спекуляций с конца 19 века. Вклад Фултона, хотя он, возможно, и функционировал как источник интеллектуальной поддержки, сам по себе не нужен и неадекватен в качестве объяснения решения Мониша прооперировать этот участок мозга. [71] В рамках эволюционной и иерархической модели развития мозга была выдвинута гипотеза, что те области, которые связаны с более поздним развитием, такие как мозг млекопитающих и, в особенности, лобные доли, отвечают за более сложные когнитивные функции. [72] Однако эта теоретическая формулировка нашла мало лабораторных подтверждений, поскольку эксперименты 19 века не обнаружили существенных изменений в поведении животных после хирургического удаления или электрической стимуляции лобных долей. [72] Эта картина так называемой «молчаливой доли» изменилась в период после Первой мировой войны с созданием клинических отчетов бывших военнослужащих с травмой мозга . Усовершенствование нейрохирургических методов также способствовало увеличению попыток удаления опухолей мозга, лечения фокальной эпилепсии у людей и привело к более точной экспериментальной нейрохирургии в исследованиях на животных. [72] Были зарегистрированы случаи, когда психические симптомы были облегчены после хирургического удаления пораженной или поврежденной мозговой ткани. [51] Накопление медицинских исследований поведенческих изменений после повреждения лобных долей привело к формулированию концепции Witzelsucht , которая обозначала неврологическое состояние, характеризующееся определенной веселостью и ребячливостью у людей с этим состоянием. [72] Картина функции лобной доли, которая возникла в результате этих исследований, была осложнена наблюдением, что неврологические дефициты, сопутствующие повреждению одной доли, могут быть компенсированы, если противоположная доля останется неповрежденной. [72] В 1922 году итальянский невролог Леонардо Бьянки опубликовал подробный отчет о результатах двусторонней лобэктомии у животных, который поддерживал утверждение о том, что лобные доли являются неотъемлемой частью интеллектуальной функции и что их удаление приводит к распаду личности субъекта. [73] Эта работа, хотя и была влиятельной, не обошлась без критики из-за недостатков в экспериментальном дизайне. [72]
Первая двусторонняя лобэктомия человека была выполнена американским нейрохирургом Уолтером Дэнди в 1930 году. [n 9] [74] Невролог Ричард Брикнер сообщил об этом случае в 1932 году, [75] отметив, что реципиент, известный как «Пациент А», хотя и испытывал притупление аффекта , не имел явного снижения интеллектуальной функции и казался, по крайней мере, сторонним наблюдателям, совершенно нормальным. [76] Брикнер сделал вывод из этих доказательств, что «лобные доли не являются «центрами» интеллекта». [77] Эти клинические результаты были воспроизведены в аналогичной операции, предпринятой в 1934 году нейрохирургом Роем Гленвудом Сперлингом и сообщенной нейропсихиатром Спаффордом Акерли . [78] К середине 1930-х годов интерес к функции лобных долей достиг высшей точки. Это нашло отражение на неврологическом конгрессе 1935 года в Лондоне, где [78] в рамках своих обсуждений [78] состоялся «замечательный симпозиум… по функциям лобных долей». [79] Председателем комиссии был Анри Клод , французский нейропсихиатр, который начал сессию с обзора состояния исследований лобных долей и пришел к выводу, что «изменение лобных долей глубоко изменяет личность субъектов». [77] На этом параллельном симпозиуме было представлено множество докладов неврологов, нейрохирургов и психологов; среди них был доклад Брикнера, который произвел большое впечатление на Мониза, [76] в котором снова подробно описывался случай «Пациента А». [78] Доклад Фултона и Якобсена, представленный на другом заседании конференции по экспериментальной физиологии, был примечателен тем, что связал исследования животных и человека по функции лобных долей. [78] Таким образом, ко времени Конгресса 1935 года Мониш имел в своем распоряжении все возрастающий объем исследований роли лобных долей, которые выходили далеко за рамки наблюдений Фултона и Якобсена. [80]
Мониш не был единственным врачом в 1930-х годах, который рассматривал процедуры, напрямую воздействующие на лобные доли. [81] Хотя в конечном итоге врачи и неврологи, такие как Уильям Майо , Тьерри де Мартель, Ричард Брикнер и Лео Давидофф , сочли хирургию головного мозга слишком рискованной , до 1935 года они рассматривали это предложение. [n 10] [83] Вдохновленный разработкой Юлиусом Вагнером-Яуреггом противомалярийной терапии для лечения общего пареза у душевнобольных , французский врач Морис Дюкосте в 1932 году сообщил, что он ввел 5 мл малярийной крови непосредственно в лобные доли более 100 паретичных пациентов через отверстия, просверленные в черепе. [81] Он утверждал, что паретики, которым делали инъекции, продемонстрировали признаки «неоспоримого психического и физического улучшения» и что результаты для психотических пациентов, прошедших процедуру, также были «обнадеживающими». [84] Экспериментальная инъекция вызывающей лихорадку малярийной крови в лобные доли была также воспроизведена в 1930-х годах в работе Этторе Мариотти и М. Шютти в Италии и Фердьера Куллодона во Франции. [85] В Швейцарии, почти одновременно с началом программы лейкотомии Мониша, нейрохирург Франсуа Оди удалил всю правую лобную долю у кататонического шизофренического пациента. [86] В Румынии процедура Оди была принята Димитрием Багдасаром и Константинеско, работавшими в Центральной больнице в Бухаресте. [82] Оди, который откладывал публикацию собственных результатов на несколько лет, позже упрекнул Мониша за то, что тот утверждал, что излечил пациентов с помощью лейкотомии, не дожидаясь определения того, была ли «стойкая ремиссия». [87]
Теоретические основы психохирургии Мониша были в значительной степени соизмеримы с теми, которые существовали в девятнадцатом веке и повлияли на решение Буркхардта извлекать вещество из мозга своих пациентов. Хотя в своих более поздних работах Мониш ссылался как на нейронную теорию Рамона -и-Кахаля , так и на условный рефлекс Ивана Павлова , [88] по сути он просто интерпретировал это новое неврологическое исследование в терминах старой психологической теории ассоцианизма . [60] Однако он значительно отличался от Буркхардта тем, что не считал, что в мозге психически больных есть какая-либо органическая патология, а скорее считал, что их нервные пути были захвачены фиксированными и деструктивными цепями, ведущими к «преобладающим, навязчивым идеям». [n 11] [90] Как писал Мониш в 1936 году:
[Психические] проблемы должны иметь... связь с образованием целлюло-соединительных группировок, которые становятся более или менее фиксированными. Клеточные тела могут оставаться совершенно нормальными, их цилиндры не будут иметь никаких анатомических изменений; но их множественные связи, очень изменчивые у нормальных людей, могут иметь более или менее фиксированные расположения, которые будут иметь связь с устойчивыми идеями и бредом в определенных болезненных психических состояниях. [91]
По мнению Мониша, «чтобы вылечить этих пациентов», необходимо было «разрушить более или менее фиксированные расположения клеточных связей, которые существуют в мозге, и особенно те, которые связаны с лобными долями», [92] тем самым удаляя их фиксированные патологические мозговые контуры. Мониш считал, что мозг будет функционально адаптироваться к такому повреждению. [93] В отличие от позиции, принятой Буркхардтом, она была нефальсифицируемой согласно знаниям и технологиям того времени, поскольку отсутствие известной корреляции между физической патологией мозга и психическим заболеванием не могло опровергнуть его тезис. [94]
Гипотезы, лежащие в основе процедуры, могут быть поставлены под сомнение; хирургическое вмешательство может быть сочтено весьма смелым; но подобные аргументы занимают второстепенное положение, поскольку теперь можно утверждать, что эти операции не наносят ущерба ни физической, ни психической жизни пациента, а также что таким образом часто можно добиться выздоровления или улучшения.
— Эгаш Мониш (1937) [95]
12 ноября 1935 года в больнице Санта-Марта в Лиссабоне Мониш инициировал первую из серии операций на мозге людей с психическими заболеваниями. [96] Первоначальные пациенты, отобранные для операции, были предоставлены медицинским директором психиатрической больницы имени Мигеля Бомбарды в Лиссабоне, Жозе де Матос Собрал Сидом. [97] Поскольку у Мониша не было подготовки в области нейрохирургии, а его руки были повреждены подагрой, процедуру проводил под общим наркозом Педро Алмейда Лима, который ранее помогал Монишу в его исследованиях по церебральной ангиографии . [n 12] [99] Целью было удалить некоторые из длинных волокон, которые соединяли лобные доли с другими основными мозговыми центрами. [100] С этой целью было решено, что Лима произведет трепанацию боковой части черепа, а затем введет этанол в « подкорковое белое вещество префронтальной области» [95] , чтобы разрушить соединительные волокна или ассоциативные пути [ 101] и создать то, что Мониш назвал «лобным барьером». [n 13] [102] После того, как первая операция была завершена, Мониш посчитал ее успешной и, заметив, что депрессия пациентки прошла, объявил ее «вылеченной», хотя на самом деле ее так и не выписали из психиатрической больницы. [103] Мониш и Лима продолжали использовать этот метод инъекции алкоголя в лобные доли для следующих семи пациентов, но после того, как им пришлось делать инъекции некоторым пациентам несколько раз, чтобы получить то, что они считали благоприятным результатом, они изменили способ, с помощью которого они будут рассекать лобные доли. [103] Для девятого пациента они ввели хирургический инструмент, называемый лейкотомом ; Это была канюля длиной 11 сантиметров (4,3 дюйма) и диаметром 2 сантиметра (0,79 дюйма). На одном конце у нее была выдвижная проволочная петля, которая при вращении создавала круглое поражение диаметром 1 сантиметр (0,39 дюйма) в белом веществе лобной доли. [104] Обычно в каждой доле вырезали шесть поражений, но если результаты не устраивали, Лима мог провести несколько процедур, каждая из которых создавала несколько поражений в левой и правой лобных долях. [103]
К завершению этой первой серии лейкотомий в феврале 1936 года Мониш и Лима прооперировали двадцать пациентов со средним периодом в одну неделю между каждой процедурой; Мониш опубликовал свои выводы с большой поспешностью в марте того же года. [105] Пациенты были в возрасте от 27 до 62 лет; двенадцать были женщинами и восемь мужчинами. Девяти пациентам был поставлен диагноз депрессия , шести — шизофрения , двум — паническое расстройство и одному — мания , кататония и маниакальная депрессия . Их наиболее яркими симптомами были беспокойство и возбуждение. Продолжительность их болезни до процедуры варьировалась от всего лишь четырех недель до 22 лет, хотя все, кроме четырех, болели не менее одного года. [106] Пациентов обычно оперировали в день их прибытия в клинику Мониша, и они возвращались в течение десяти дней в психиатрическую больницу Мигеля Бомбарды. [107] Поверхностная послеоперационная последующая оценка проводилась в течение от одной до десяти недель после операции. [108] Осложнения наблюдались у каждого из пациентов с лейкотомией и включали: «повышенную температуру, рвоту, недержание мочи и кала , диарею и глазные поражения, такие как птоз и нистагм , а также психологические эффекты, такие как апатия, акинезия , летаргия, временная и локальная дезориентация, клептомания и ненормальные ощущения голода». [109] Мониш утверждал, что эти эффекты были временными и, [109] согласно его опубликованной оценке, результат для этих первых двадцати пациентов был таким, что 35%, или семь случаев, значительно улучшились, еще 35% несколько улучшились, а оставшиеся 30% (шесть случаев) остались без изменений. Не было ни одного летального исхода, и он не считал, что у кого-либо из пациентов ухудшилось состояние после лейкотомии. [110]
Мониш быстро распространил свои результаты через статьи в медицинской прессе и монографию в 1936 году. [102] Однако поначалу медицинское сообщество, казалось, было враждебно настроено к новой процедуре. [111] 26 июля 1936 года один из его помощников, Диогу Фуртадо, выступил с докладом на парижском собрании Общества медико-психологов о результатах второй группы пациентов, подвергшихся лейкотомии Лимой. [102] Собрал Сид, который предоставил Монишу первую группу пациентов для лейкотомии из своей собственной больницы в Лиссабоне, присутствовал на собрании и осудил эту технику, [111] заявив, что пациенты, которые были возвращены под его опеку после операции, были «ухудшены» и испытали «деградацию личности». [112] Он также утверждал, что изменения, которые Мониз наблюдал у пациентов, были более правильно отнесены к шоку и травме мозга, и он высмеял теоретическую архитектуру, которую Мониз построил для поддержки новой процедуры, назвав ее «церебральной мифологией». [112] На той же встрече парижский психиатр Поль Курбон заявил, что не может одобрить хирургическую технику, которая поддерживается исключительно теоретическими соображениями, а не клиническими наблюдениями. [113] Он также высказал мнение, что увечье органа не может улучшить его функцию и что такие мозговые раны, которые были вызваны лейкотомией, рисковали в дальнейшем развитием менингита , эпилепсии и абсцессов мозга . [114] Тем не менее, сообщение Мониза об успешном хирургическом лечении 14 из 20 пациентов привело к быстрому принятию процедуры на экспериментальной основе отдельными врачами в таких странах, как Бразилия, Куба, Италия, Румыния и Соединенные Штаты в 1930-х годах. [115]
При нынешнем положении дел, если некоторые критикуют отсутствие осторожности в терапии, то, с другой стороны, прискорбно и непростительно оставаться апатичным, сложа руки, довольствуясь учеными рассуждениями о симптоматологических мелочах или о психопатических курьезах, или, что еще хуже, не делать даже этого.
—Амарро Фьямберти [116]
На протяжении оставшейся части 1930-х годов количество лейкотомий, выполненных в большинстве стран, где была принята эта техника, оставалось довольно низким. В Великобритании, которая позже стала крупным центром лейкотомии, [n 14] до 1942 года было проведено всего шесть операций. [118] Как правило, врачи, которые пытались провести эту процедуру, придерживались осторожного подхода, и лишь немногие пациенты подвергались лейкотомии до 1940-х годов. Итальянские нейропсихиатры, которые, как правило, были ранними и энтузиастами лейкотомии, были исключительными в том, что избегали такого постепенного курса. [54]
Лейкотомия впервые была описана в итальянской медицинской прессе в 1936 году, а в следующем году Мониш опубликовал статью на итальянском языке об этой технике. [54] В 1937 году его пригласили в Италию, чтобы продемонстрировать процедуру, и в течение двух недель в июне того же года он посетил медицинские центры в Триесте , Ферраре и один недалеко от Турина — больницу Раккониджи, где он инструктировал своих итальянских коллег-нейропсихиатров по лейкотомии, а также руководил несколькими операциями. [54] Лейкотомия была представлена на двух итальянских психиатрических конференциях в 1937 году, и в течение следующих двух лет итальянскими клиницистами, работающими в медицинских учреждениях, расположенных в Раккониджи , Триесте , Неаполе , Генуе , Милане , Пизе , Катании и Ровиго , было опубликовано множество медицинских статей о психохирургии Мониша . [54] Главным центром лейкотомии в Италии была больница Раккониджи, где опытный нейрохирург Людвиг Пуусепп руководил процессом. [n 15] [54] Под медицинским руководством Эмилио Риццатти медицинский персонал этой больницы выполнил не менее 200 лейкотомий к 1939 году. [120] Отчеты врачей, работающих в других итальянских учреждениях, содержали сведения о значительно меньшем количестве операций лейкотомии. [54]
Экспериментальные модификации операции Мониша были введены с небольшой задержкой итальянскими врачами. [121] Наиболее примечательно, что в 1937 году Амарро Фиамберти , медицинский директор психиатрического учреждения в Варезе , [122] впервые разработал трансорбитальную процедуру, при которой доступ к лобным долям осуществлялся через глазницы. [121] Метод Фиамберти заключался в проколе тонкого слоя орбитальной кости в верхней части глазницы, а затем введении спирта или формалина в белое вещество лобных долей через это отверстие. [123] Используя этот метод, иногда заменяя лейкотомом иглу для подкожных инъекций, по оценкам, он провел лейкотомию около 100 пациентам в период до начала Второй мировой войны. [122] Инновация Фиамберти в методе Мониша позже окажется вдохновением для разработки Уолтером Фрименом трансорбитальной лоботомии. [123]
Первая префронтальная лейкотомия в Соединенных Штатах была проведена в больнице Университета Джорджа Вашингтона 14 сентября 1936 года неврологом Уолтером Фрименом и его другом и коллегой, нейрохирургом Джеймсом У. Уоттсом . [124] Фримен впервые встретился с Монишем на проходившем в Лондоне Втором международном конгрессе неврологов в 1935 году, где он представил постерную выставку работ португальского невролога по церебральной ангиографии. [125] По счастливой случайности заняв стенд рядом с Монишем, Фримен, обрадованный их случайной встречей, составил о Монише весьма благоприятное впечатление, позже отметив его «чистую гениальность». [125] По словам Фримена, если бы они не встретились лично, крайне маловероятно, что он рискнул бы заняться психохирургией лобных долей. [126] Интерес Фримена к психиатрии был естественным следствием его назначения в 1924 году на должность медицинского директора Исследовательских лабораторий Правительственной больницы для душевнобольных в Вашингтоне, известной в разговорной речи как St Elizabeth's. [127] Фримен, который выступал за органическую модель причин возникновения психических заболеваний, провел следующие несколько лет, усердно, но в конечном счете безрезультатно, исследуя невропатологическую основу безумия. [128] Случайно наткнувшись на предварительное сообщение Мониша о лейкотомии весной 1936 года, Фримен начал переписку в мае того же года. Написав, что он ранее рассматривал возможность психиатрической операции на мозге, он сообщил Монишу, что «имея ваши полномочия, я рассчитываю продолжить». [129] Мониш, в свою очередь, пообещал отправить ему копию своей будущей монографии о лейкотомии и настоятельно рекомендовал ему приобрести лейкотом у французского поставщика. [130]
Получив монографию Мониша, Фримен анонимно просмотрел ее для Архива неврологии и психиатрии . [130] Высоко оценив текст как тот, чье «значение вряд ли можно переоценить», [130] он резюмировал обоснование Монишем процедуры, основанное на том факте, что, хотя никаких физических отклонений в церебральных клеточных телах не наблюдалось у психически больных, их клеточные взаимосвязи могут таить в себе «фиксацию определенных моделей взаимоотношений между различными группами клеток», и что это приводит к навязчивым идеям, бреду и психической заболеваемости. [131] Признавая, что тезис Мониша был неадекватен, Фримен имел преимущество в том, что он обходил поиск больной мозговой ткани у психически больных, вместо этого предполагая, что проблема была функциональной проблемой внутренней проводки мозга, где облегчение могло быть получено путем разрыва проблемных психических цепей. [131]
В 1937 году Фримен и Уоттс адаптировали хирургическую процедуру Лимы и Мониша и создали технику Фримена-Уоттса , также известную как стандартная префронтальная лоботомия Фримена-Уоттса, которую они назвали «точным методом». [132]
Префронтальная лоботомия Фримена-Уоттса все еще требовала сверления отверстий в черепе, поэтому операцию должны были проводить в операционной обученные нейрохирурги. Уолтер Фримен считал, что эта операция будет недоступна тем, кто, по его мнению, больше всего в ней нуждался: пациентам государственных психиатрических больниц, у которых не было операционных, хирургов или анестезии и которые имели ограниченный бюджет. Фримен хотел упростить процедуру, чтобы ее могли проводить психиатры в психиатрических больницах . [133]
Вдохновленный работой итальянского психиатра Амарро Фьямберти , Фримен в какой-то момент задумал приблизиться к лобным долям через глазницы, а не через просверленные отверстия в черепе. В 1945 году он взял ледоруб [n 16] из собственной кухни и начал проверять идею на грейпфрутах [n 17] и трупах .
Использование лоботомии в Соединенных Штатах встретило сопротивление и было подвергнуто резкой критике со стороны американских нейрохирургов. Однако, поскольку Фримену удалось прорекламировать успех операции через средства массовой информации, лоботомию стали рекламировать как чудодейственную процедуру, привлекая внимание общественности и приводя к подавляющему спросу на операцию. В 1945 году Фримен упростил процедуру, заменив ее трансорбитальной лоботомией, при которой инструмент, похожий на кирку, проталкивался через заднюю часть глазниц, чтобы проколоть тонкую кость, которая отделяет глазницы от лобных долей. Затем кончик кирки вставлялся в лобную долю и использовался для разрыва связей в мозге (предположительно, между префронтальной корой и таламусом). В 1946 году Фримен впервые выполнил эту процедуру на пациенте, который был усмирен перед операцией с помощью электрошоковой терапии.
Процедура трансорбитальной лоботомии, которую Фримен проводил очень быстро, иногда менее чем за 10 минут, использовалась для многих пациентов с относительно незначительными психическими расстройствами, которые, по мнению Фримена, не требовали традиционной операции лоботомии, при которой вскрывался сам череп. У значительной части таких пациентов, подвергшихся лоботомии, наблюдалось снижение напряжения или возбуждения, но у многих также наблюдались другие эффекты, такие как апатия, пассивность, отсутствие инициативы, плохая способность концентрироваться и в целом снижение глубины и интенсивности их эмоциональной реакции на жизнь. Некоторые умерли в результате процедуры. Однако эти эффекты не были широко освещены в 1940-х годах, и в то время долгосрочные эффекты были в значительной степени неизвестны. Поскольку процедура имела, по-видимому, широкий успех, Мониш был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине 1949 года (вместе со швейцарским физиологом Вальтером Рудольфом Гессом ).
Лоботомии проводились в широких масштабах в 1940-х годах; сам Фримен выполнил или руководил более чем 3500 лоботомиями к концу 1960-х годов. Фримен выполнил свою первую трансорбитальную лоботомию Эллен Ионеско, женщине, страдавшей от приступов маниакальной депрессии и суицидальных мыслей. Фримен использовал освещение в СМИ и писал редакционные статьи для многочисленных интервью, продвигая процедуру и добиваясь похвал за свою работу в области психиатрической помощи. [135]
Уоттс не одобрял трансорбитальный метод, и эта разница во мнениях способствовала прекращению их партнерства. Уоттс сопротивлялся самой технике, отсутствию стерильной техники у Фримена при ее выполнении и идее проведения процедуры в амбулаторных условиях. Уоттс вспоминал, что больница сделала выговор Фримену, заявив, что он «не хирург, и если он хочет оперировать, ему придется подать заявление на получение хирургических привилегий». [136]
Фримен выполнил первую трансорбитальную лоботомию на живом пациенте в 1946 году. Ее простота предполагала возможность проведения ее в психиатрических больницах, не имеющих хирургического оборудования, необходимого для более ранней, более сложной процедуры. (Фримен предложил, чтобы в случаях, когда обычная анестезия недоступна, использовалась электросудорожная терапия , чтобы привести пациента в бессознательное состояние.) [137] В 1947 году партнерство Фримена и Уоттса закончилось, так как последний был возмущен варварством Фримена и небрежными модификациями лоботомии из хирургической операции в простую «офисную» процедуру. [138] В период с 1940 по 1944 год в Соединенных Штатах было проведено 684 лоботомии. Однако из-за пылкого продвижения этой техники Фрименом и Уоттсом эти цифры резко возросли к концу десятилетия. В 1949 году, пиковом году лоботомии в США, было проведено 5074 процедуры, а к 1951 году в США лоботомию перенесли более 18 608 человек. [139] По оценкам, 40% пациентов Фримена были геями, перенесшими лоботомию с целью изменения своей сексуальной ориентации. [6]
В Соединенных Штатах приблизительно 40 000 человек подверглись лоботомии, а в Англии было проведено 17 000 лоботомий. По одной из оценок, в трех странах Северной Европы — Дании, Норвегии и Швеции — было проведено в общей сложности около 9 300 лоботомий. [140] В скандинавских больницах лоботомию проводили в 2,5 раза больше людей на душу населения, чем в больницах США. [141] По другой оценке, в Швеции в период с 1944 по 1966 год было проведено лоботомии не менее 4 500 человек, в основном женщин. В эту цифру входят маленькие дети. [142] А в Норвегии было проведено 2 005 известных лоботомий. [143] В Дании было проведено 4 500 известных лоботомий. [144] В Японии большинство лоботомий проводилось детям с проблемами поведения. Советский Союз запретил эту практику в 1950 году по моральным соображениям. [145] [146] [147] В Германии эта операция проводилась всего несколько раз. [148] К концу 1970-х годов практика лоботомии в целом прекратилась, хотя во Франции она продолжалась вплоть до 1980-х годов. [149]
Еще в 1944 году автор в Journal of Nervous and Mental Disease заметил: «История префронтальной лоботомии была короткой и бурной. Ее течение было отмечено как яростным сопротивлением, так и рабским, беспрекословным принятием». Начиная с 1947 года шведский психиатр Снорре Вольфарт оценил ранние испытания, сообщив, что «явно опасно лейкотомировать шизофреников» и что лоботомия «все еще слишком несовершенна, чтобы позволить нам с ее помощью отважиться на общее наступление против хронических случаев психических расстройств», заявив далее, что «психохирургия до сих пор не смогла обнаружить свои точные показания и противопоказания, и методы, к сожалению, все еще должны считаться довольно грубыми и опасными во многих отношениях». [150] В 1948 году Норберт Винер , автор книги «Кибернетика: или управление и связь у животных и машин» , сказал: «Префронтальная лоботомия... в последнее время приобрела определенную популярность, вероятно, не без связи с тем фактом, что она облегчает уход за многими пациентами. Позвольте мне попутно заметить, что их убийство еще больше облегчает уход за ними». [151]
Опасения по поводу лоботомии неуклонно росли. Советский психиатр Василий Гиляровский критиковал лоботомию и механистическое предположение о локализации мозга, используемое для проведения лоботомии:
Предполагается, что перерезка белого вещества лобных долей нарушает их связь с таламусом и исключает возможность получения от него стимулов, которые вызывают раздражение и в целом нарушают психические функции. Это объяснение механистично и восходит к узкому локализационизму, характерному для психиатров Америки, откуда лейкотомия была импортирована к нам. [152]
Советский Союз официально запретил эту процедуру в 1950 году [153] по инициативе Гиляровского. [154] Врачи в Советском Союзе пришли к выводу, что эта процедура «противоречит принципам гуманности» и « „через лоботомию“ безумный человек превращается в идиота». [147] К 1970-м годам многие страны запретили эту процедуру, как и несколько штатов США. [155]
В 1977 году Конгресс США во время президентства Джимми Картера создал Национальный комитет по защите людей, являющихся субъектами биомедицинских и поведенческих исследований, для расследования утверждений о том, что психохирургия, включая методы лоботомии, использовалась для контроля над меньшинствами и ограничения прав личности. Комитет пришел к выводу, что некоторая крайне ограниченная и правильно выполненная психохирургия может иметь положительные эффекты. [156]
Торстен Визель назвал присуждение Нобелевской премии Монишу «поразительной [ошибкой] суждения ... ужасной ошибкой» [157] , и были призывы к Нобелевскому фонду отменить премию; фонд этого не сделал, и на его веб-сайте до сих пор размещена статья в защиту лоботомии. [158] [4]
Лоботомия была представлена в нескольких литературных и кинематографических презентациях, которые как отражали отношение общества к этой процедуре, так и, порой, меняли его. Писатели и режиссеры сыграли ключевую роль в повороте общественного мнения против этой процедуры. [4]
Источники печати
Источники в Интернете
