stringtranslate.com

Гистоплазмоз

Гистоплазмоз — грибковая инфекция , вызываемая Histoplasma capsulatum . [2] [3] Симптомы этой инфекции сильно различаются, но заболевание поражает в первую очередь легкие . [4] Иногда поражаются и другие органы; это называется диссеминированным гистоплазмозом и может привести к летальному исходу, если его не лечить.

H. capsulatum встречается в почве, часто связанной с разлагающимся гуано летучих мышей или птичьим пометом. Разрушение почвы при раскопках или строительстве высвобождает инфекционные споры, которые могут вдыхаться людьми. Инкубационный период H. capsulatum в легких человека составляет от одной до двух недель, прежде чем проявятся симптомы. [5] Заболевание распространено среди больных СПИДом из-за их иммуносупрессии . [6]

С 1938 по 2013 год в США было зарегистрировано 105 вспышек в 26 штатах и ​​Пуэрто-Рико. В 1978–1979 годах во время крупной городской вспышки, в которой 100 000 человек подверглись воздействию грибка в Индианаполисе [7] , у жертв были перикардит , ревматологические синдромы, язвы пищевода и голосовых связок, паротит , надпочечниковая недостаточность , увеит , фиброзирующий медиастинит , интерстициальный нефрит , кишечная лимфангиэктазия и эпидидимит . Гистоплазмоз имитирует простуду , пневмонию и грипп и может распространяться летучими мышами с их фекалиями .

Признаки и симптомы

Поражение кожи на верхней губе, вызванное инфекцией H. capsulatum

Если возникают симптомы заражения гистоплазмозом, они начинаются в течение 3–17 дней после заражения; типичное время составляет 12–14 дней. У большинства пораженных людей клинические проявления бессимптомны и не проявляются явные болезненные эффекты. Острая фаза гистоплазмоза характеризуется неспецифическими респираторными симптомами, часто кашлем или гриппоподобными симптомами. Результаты рентгенографии грудной клетки нормальны в 40–70% случаев. [8] Случаи хронического гистоплазмоза могут напоминать туберкулез ; [9] [10] диссеминированный гистоплазмоз поражает несколько систем органов и приводит к летальному исходу, если его не лечить. [11]

Хотя гистоплазмоз является наиболее распространенной причиной медиастинита , это заболевание остается относительно редким. Тяжелые инфекции могут вызвать гепатоспленомегалию , лимфаденопатию и увеличение надпочечников. [4] Поражения часто оставляют кальцинированные узелки по мере заживления. [12]

Предполагаемый синдром глазного гистоплазмоза вызывает хориоретинит , при котором сосудистая оболочка и сетчатка глаз покрываются рубцами, что приводит к потере зрения, похожей на дегенерацию желтого пятна . Несмотря на название, связь с Histoplasma является спорной. [13] [14] В отличие от POHS, острый глазной гистоплазмоз может изредка возникать при иммунодефиците. [15] [16]

Осложнения

При отсутствии надлежащего лечения, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом , могут возникнуть осложнения. К ним относятся рецидивирующая пневмония, дыхательная недостаточность , фиброзирующий медиастинит, синдром верхней полой вены , обструкция легочных сосудов и прогрессирующий фиброз лимфатических узлов. Фиброзирующий медиастинит является серьезным осложнением и может быть смертельным. У курильщиков со структурным заболеванием легких выше вероятность развития хронического полостного гистоплазмоза. [ необходима цитата ]

После заживления поражений твердые, кальцинированные лимфатические узлы могут разрушать стенки дыхательных путей, вызывая кровохарканье . [17]

Механизмы

H. capsulatum растет в почве и материалах, загрязненных птичьим или летучим пометом ( гуано ). Гриб был обнаружен в подстилке птичников, пещерах, местах обитания летучих мышей и птичьих насестах (особенно скворцов ) . Гриб термически диморфен ; в окружающей среде он растет в виде коричневатого мицелия , а при температуре тела (37 °C у людей) превращается в дрожжи . Гистоплазмоз не заразен, но передается при вдыхании спор из нарушенной почвы или гуано. [4] Инокулят представлен в основном микроконидиями . Они вдыхаются и достигают альвеол. В альвеолах макрофаги поглощают эти микроконидии. Они выживают внутри фагосомы . Поскольку гриб термически диморфен, эти микроконидии трансформируются в дрожжи. Они растут и размножаются внутри фагосомы. Макрофаги перемещаются по лимфатической системе и могут распространять заболевание на различные органы. [18]

Внутри фагосомы грибок абсолютно нуждается в тиамине . [19] Клеточный иммунитет к гистоплазмозу развивается в течение 2 недель. Если у пациента сильный клеточный иммунитет, макрофаги, эпителиальные клетки и лимфоциты окружают организмы и сдерживают их, и в конечном итоге кальцифицируются. У лиц с ослабленным иммунитетом организмы распространяются в различные органы, такие как кости, селезенка, печень, надпочечники и слизисто-кожные оболочки, что приводит к прогрессирующему диссеминированному гистоплазмозу . Может проявиться хроническое заболевание легких. [20]

Диагноз

Рентгенограмма грудной клетки пациента с острым легочным гистоплазмозом

Клинически наблюдается широкий спектр проявлений заболевания, что несколько затрудняет диагностику. Более тяжелые формы включают хроническую легочную форму, часто возникающую при наличии фонового заболевания легких, и диссеминированную форму, которая характеризуется прогрессирующим распространением инфекции на внелегочные участки. Сообщалось, что оральные проявления являются основной жалобой при диссеминированных формах, что заставляет пациента обращаться за лечением, тогда как легочные симптомы при диссеминированном заболевании могут быть легкими или даже ошибочно истолкованы как грипп. [21] Гистоплазмоз можно диагностировать по образцам, содержащим грибок, взятым из мокроты (с помощью бронхоальвеолярного лаважа ), крови или инфицированных органов. Его также можно диагностировать путем обнаружения антигенов в образцах крови или мочи с помощью ИФА или полимеразной цепной реакции . Антигены могут перекрестно реагировать с антигенами африканского гистоплазмоза (вызванного Histoplasma duboisii ), бластомикоза , кокцидиоидомикоза , паракокцидиоидомикоза и таларомикоза . Гистоплазмоз также можно диагностировать с помощью теста на антитела к Histoplasma в крови. Кожные тесты на Histoplasma указывают, подвергались ли люди воздействию, но не указывают, есть ли у них заболевание. [4] Официальные диагнозы гистоплазмоза часто подтверждаются только путем непосредственного культивирования грибка. [6] Агар Сабуро — это одна из агаровых сред для роста, на которой можно культивировать грибок. Кожные проявления диссеминированного заболевания разнообразны и часто представляют собой невзрачную сыпь с системными жалобами. Диагноз лучше всего устанавливается с помощью анализа антигена мочи, поскольку для диагностического роста посевов крови может потребоваться до 6 недель, а анализ антигена сыворотки часто дает ложноотрицательный результат до 4 недель диссеминированной инфекции. [22]

Типы

Гистоплазмоз можно разделить на следующие типы: [23] : 316–317 

Профилактика

Тестирование или деконтаминация большинства участков, которые могут быть заражены H. capsulatum , нецелесообразны, но в приведенных ниже источниках перечислены среды, где гистоплазмоз распространен, и меры предосторожности для снижения риска заражения человека в трех частях мира, где распространено это заболевание. Меры предосторожности, общие для всех географических мест, заключаются в том, чтобы избегать скоплений птичьего или летучего помета. [ необходима цитата ]

Национальный институт охраны труда США предоставляет информацию о методах работы и средствах индивидуальной защиты, которые могут снизить риск заражения. [24]

Обзорная статья содержит информацию о местах, где Histoplasma была обнаружена в Африке (в курятниках, на летучих мышах, в пещерах, где обитают летучие мыши, и в почве), а также подробный список литературы, включая ссылки на английском, французском и испанском языках. [25]

Уход

У большинства иммунокомпетентных лиц гистоплазмоз проходит без какого-либо лечения. Противогрибковые препараты используются для лечения тяжелых случаев острого гистоплазмоза и всех случаев хронического и диссеминированного заболевания. Типичное лечение тяжелого заболевания сначала включает лечение амфотерицином B , а затем пероральным итраконазолом . [26] [27]

Липосомальные препараты амфотерицина В более эффективны, чем препараты дезоксихолата. Липосомальный препарат предпочтителен для пациентов, которые могут быть подвержены риску нефротоксичности, хотя все препараты амфотерицина В имеют риск нефротоксичности. Лица, принимающие амфотерицин В, контролируются на предмет функции почек. [28] Липосомальный амфотерицин В лучше подходит для лечения людей с прогрессирующим диссеминированным гистоплазмозом и фоновым ВИЧ по сравнению с дезоксихолатом амфотерицина В. Между тем, флуконазол работает хуже по сравнению с другими азолами. [29]

Лечение итраконазолом должно продолжаться не менее года в тяжелых случаях, [30] в то время как при остром легочном гистоплазмозе достаточно 6-12 недель лечения. Альтернативами итраконазолу являются позаконазол , вориконазол и флуконазол . Лица, принимающие итраконазол, контролируются на предмет функции печени. [ необходима цитата ]

Прогноз

Около 90% пациентов с нормальной иммунной системой восстанавливают здоровье без какого-либо вмешательства. Менее 5% нуждаются в серьезном лечении. [ необходима цитата ]

Эпидемиология

H. capsulatum встречается по всему миру. Он эндемичен в некоторых районах Соединенных Штатов, особенно в штатах, граничащих с долиной реки Огайо и нижним течением реки Миссисипи . Влажность и кислотность почвы связаны с эндемичностью. Экскременты птиц и летучих мышей в почве способствуют росту Histoplasma . Контакт с такой почвой приводит к распылению микроконидий, которые могут инфицировать людей. Он также распространен в пещерах Южной и Восточной Африки . Положительные кожные пробы на гистоплазмин наблюдаются у 90% людей, живущих в районах, где распространен H. capsulatum , таких как восточная и центральная часть Соединенных Штатов. [4]

В Канаде долина реки Св. Лаврентия является местом наиболее частых инфекций, при этом 20–30 % населения имеют положительный результат теста. [31] Обзор зарегистрированных случаев в 2018 году показал наличие заболевания по всей Юго-Восточной Азии , [32] В Индии Гангская Западная Бенгалия является местом наиболее частых инфекций, при этом 9,4 % населения имеют положительный результат теста. [33] H. c. capsulatum был выделен из местной почвы, что доказывает эндемичность гистоплазмоза в Западной Бенгалии. [34]

В неэндемичных странах 40–50 % случаев гистоплазмоза диагностируются у пациентов с ослабленным иммунитетом (ВИЧ/СПИД, пациенты после трансплантации органов, онкологические больные). [35]

Гистоплазмоз на рабочих местах

H. capsulatum обычно встречается на всей территории Соединенных Штатов. Грибок может расти в любых материалах, загрязненных пометом птиц и летучих мышей, но особенно часто встречается в почве. [36] Гистоплазма может представлять собой профессиональную опасность, вызывая инфекцию гистоплазмоз. Работники различных сфер могут подвергаться воздействию грибка, поскольку споры могут выделяться в воздух при любых действиях, нарушающих почву. [37] В связи с этим к профессиям с более высоким риском заражения относятся строительство и снос, ландшафтный дизайн , горнодобывающая промышленность , разработка карьеров , добыча нефти и газа , сельское хозяйство и лесное хозяйство. [37] Общие симптомы у работников аналогичны симптомам у подверженных воздействию населения в целом, например, неспецифические респираторные симптомы, такие как кашель. Однако воздействие на рабочем месте, как правило, приводит к более крупным вспышкам, чем непрофессиональный гистоплазмоз, [36] и научные обзоры показали, что профессиональный гистоплазмоз составляет примерно треть всех задокументированных вспышек. [38] Хотя заболевание обычно не является тяжелым, были случаи вспышек среди рабочих, приводящих к смерти. [39]

Эти случаи подчеркивают важность мер защиты для работников. CDC рекомендует тем, кто работает в потенциально опасных условиях, максимально сократить свое воздействие, следуя Иерархии контроля опасностей . [37] Они рекомендуют избегать любого скопления птичьего и летучего помета, если это возможно, но если это невозможно предотвратить, на рабочем месте можно внедрить различные инженерные, административные меры контроля и средства индивидуальной защиты . [40] CDC также предлагает, чтобы рабочие места несли ответственность за административный контроль, такой как разработка плана безопасности, размещение уведомления о риске воздействия, утилизация любых потенциально загрязненных материалов и предоставление надлежащего обучения об опасностях, связанных с гистоплазмой. [37] Адекватные средства индивидуальной защиты включают респиратор, комбинезон с капюшоном, бахилы, перчатки и защиту для глаз. [40]

История

Гистоплазма была открыта в 1906 году Сэмюэлем Т. Дарлингом [41] , но только в 1930-х годах было обнаружено, что это широко распространенная инфекция. До этого многие случаи гистоплазмоза ошибочно приписывались туберкулезу, и пациентов ошибочно помещали в туберкулезные санатории. Некоторые пациенты заражались туберкулезом в этих санаториях. [42]

Общество и культура

Ссылки

  1. ^ abcd Rapini RP, Bolognia JL, Jorizzo JL (2007). Дерматология: 2-томный комплект . Сент-Луис: Mosby. ISBN 978-1-4160-2999-1.
  2. ^ Johnstone RB (2017). "25. Микозы и инфекции водорослей". Основы патологии кожи Уидона (2-е изд.). Elsevier. стр. 452. ISBN 978-0-7020-6830-0.
  3. ^ Стенн Ф. (февраль 1960 г.). «Пещерная болезнь или спелеоноз». Архивы внутренней медицины . 105 (2): 181–3. doi :10.1001/archinte.1960.00270140003001. PMID  13834312.
  4. ^ abcde Райан К.Дж., Рэй К.Г., ред. (2004). Sherris Medical Microbiology (4-е изд.). McGraw Hill. стр. 674–6. ISBN 978-0-8385-8529-0.
  5. ^ Pendergast M (2010). Внутри вспышек: элитные медицинские детективы Службы эпидемиологической разведки . Houghton Mifflin Harcourt . С. 13–14. ISBN 9780151011209.
  6. ^ ab Cotran RS, Kumar V, Fausto N, Robbins SL, Abbas AK (2005). Robbins and Cotran Патологическая основа болезни . Сент-Луис: Elsevier/Saunders. С. 754–5. ISBN 978-0-7216-0187-8.
  7. ^ Center ER (12 апреля 2021 г.). «Гистоплазмоз: проблема Hoosier». Центр эпидемиологических ресурсов .
  8. ^ Silberberg P (2007-03-26). "Файлы обучения радиологии: случай 224856 (Гистоплазмоз)". Архивировано из оригинала 2016-03-03 . Получено 2007-07-27 .
  9. ^ Tong P, Tan WC, Pang M (сентябрь 1983 г.). «Спорадический диссеминированный гистоплазмоз, симулирующий милиарный туберкулез». British Medical Journal . 287 (6395): 822–3. doi :10.1136/bmj.287.6395.822. PMC 1549119 . PMID  6412842. 
  10. ^ Гари-Туссен, Марти П., Ле Фишу И., Лубьер Р. (1987). «Импорт гистоплазмозы в Histoplasma capsulatum, переданный в биоклиники и различные терапевтические методы, по поводу трех случаев наблюдения в Приморских Альпах». Bull Soc Fr Mycol Med . 16 (1): 87–90.
  11. ^ Kauffman CA (январь 2007 г.). «Гистоплазмоз: клиническое и лабораторное обновление». Clinical Microbiology Reviews . 20 (1): 115–32. doi :10.1128/CMR.00027-06. PMC 1797635. PMID  17223625 . 
  12. ^ Keigo K, Takanori A, Ichiro K, Hanako H, Shotaro C, Kentaro O, Junko K, Hiroaki S, Seitaro F (2019). "Диссеминированный гистоплазмоз из кальцинированного легочного узелка после длительной кортикостероидной терапии у пожилого японского пациента: отчет о случае". Medicine (Балтимор) . 98 (17): e15264. doi :10.1097/MD.0000000000015264. ISSN  1536-5964. PMC 6831385. PMID 31027078  . 
  13. ^ Thuruthumaly C, Yee DC, Rao PK (ноябрь 2014 г.). «Предполагаемый глазной гистоплазмоз». Current Opinion in Ophthalmology . 25 (6): 508–12. doi :10.1097/ICU.0000000000000100. PMID  25237930. S2CID  43761401.
  14. ^ Nielsen JS, Fick TA, Saggau DD, Barnes CH (март 2012 г.). «Интравитреальная терапия анти-сосудистым эндотелиальным фактором роста при хориоидальной неоваскуляризации, вторичной по отношению к синдрому глазного гистоплазмоза». Retina . 32 (3): 468–72. doi :10.1097/IAE.0b013e318229b220. PMID  21817958. S2CID  25507234.
  15. ^ Macher A, Rodrigues MM, Kaplan W, Pistole MC, McKittrick A, Lawrinson WE, Reichert CM (август 1985 г.). «Диссеминированный двусторонний хориоретинит, вызванный Histoplasma capsulatum у пациента с синдромом приобретенного иммунодефицита». Офтальмология . 92 (8): 1159–64. doi :10.1016/s0161-6420(85)33921-0. PMID  2413418.
  16. ^ Gonzales CA, Scott IU, Chaudhry NA, Luu KM, Miller D, Murray TG, Davis JL (апрель 2000 г.). «Эндогенный эндофтальмит, вызванный Histoplasma capsulatum var. capsulatum: отчет о случае и обзор литературы». Офтальмология . 107 (4): 725–9. doi :10.1016/s0161-6420(99)00179-7. PMID  10768335.
  17. ^ "Кровохарканье". Библиотека медицинских концепций Lecturio . Получено 24 июля 2021 г.
  18. ^ "Гистоплазма/Гистоплазмоз". Библиотека медицинских концепций Lecturio . Получено 24 июля 2021 г.
  19. ^ Гарфут АЛ, Земска О, Рапплей КА (2013) Histoplasma capsulatum зависит от биосинтеза витаминов de novo для внутрифагосомной пролиферации. Инфекция Иммунитет
  20. ^ "Гистоплазмоз". Клиника Майо . Получено 24 июля 2021 г.
  21. ^ Brazão-Silva MT, Mancusi GW, Bazzoun FV, Ishisaaki GY, Marcucci M. Десневое проявление гистоплазмоза как ведущая диагностика. Contemp Clin Dent. V.4 (1). 2013 (http://www.contempclindent.org/text.asp?2013/4/1/97/111621)
  22. ^ Розенберг Дж. Д., Шейнфельд НС (декабрь 2003 г.). «Кожный гистоплазмоз у пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита». Cutis . 72 (6): 439–45. PMID  14700213.
  23. ^ Джеймс В. Д., Бергер Т. Г. и др. (2006). Болезни кожи Эндрюса: клиническая дерматология . Saunders Elsevier. ISBN 978-0-7216-2921-6.
  24. ^ Гистоплазмоз — защита работников, подвергающихся риску (отчет). Центры по контролю и профилактике заболеваний. Декабрь 2004 г. doi :10.26616/NIOSHPUB2005109. Номер публикации DHHS (NIOSH) 2005-109 . Получено 13 августа 2017 г. — через NIOSH Publications and Products.
  25. ^ Гуньяни ХК, Муотоэ-Окафор Ф (декабрь 1997 г.). «Африканский гистоплазмоз: обзор» (PDF) . Revista Iberoamericana de Micologia . 14 (4): 155–159. ПМИД  15538817.Значок открытого доступа
  26. ^ Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, Baddley JW, McKinsey DS, Loyd JE, Kauffman CA (октябрь 2007 г.). «Клинические практические рекомендации по лечению пациентов с гистоплазмозом: обновление 2007 г., составленное Американским обществом инфекционных заболеваний». Clinical Infectious Diseases . 45 (7): 807–25. doi :10.1086/521259. PMID  17806045. S2CID  7182568.
  27. ^ Гистоплазмоз: Грибковые инфекции в руководстве Merck по диагностике и терапии. Домашнее издание
  28. ^ Moen MD, Lyseng-Williamson KA, Scott LJ (2009). «Липосомальный амфотерицин B: обзор его использования в качестве эмпирической терапии при фебрильной нейтропении и лечении инвазивных грибковых инфекций». Drugs . 69 (3): 361–92. doi :10.2165/00003495-200969030-00010. PMID  19275278. S2CID  34340503.
  29. ^ Мюррей М., Хайн П. и др. (Кокрейновская группа по инфекционным заболеваниям) (апрель 2020 г.). «Лечение прогрессирующего диссеминированного гистоплазмоза у людей, живущих с ВИЧ». База данных систематических обзоров Кокрейна . 4 (4): CD013594. doi :10.1002/14651858.CD013594. PMC 7192368. PMID  32343003. 
  30. ^ Barron MA, Madinger NE (18 ноября 2008 г.). «Оппортунистические грибковые инфекции, часть 3: криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз и возникающие плесневые инфекции». Инфекции в медицине . Архивировано из оригинала 14 марта 2010 г. Получено 15 июля 2009 г.
  31. ^ "Гистоплазмоз". www.ccohs.ca . Канадский центр охраны труда и техники безопасности. 1 июля 2013 г.
  32. ^ Бейкер Дж., Сетианингрум Ф., Вахюнингсих Р., Деннинг Д.В. (январь 2019 г.). «Картирование гистоплазмоза в Юго-Восточной Азии — значение для диагностики СПИДа». Emerging Microbes & Infections . 8 (1): 1139–1145. doi : 10.1080 / 22221751.2019.1644539 . PMC 6711083. PMID  31364950. 
  33. ^ Sanyal M, Thammayya A (июль 1975). «Histoplasma capsulatum в почве Гангской равнины в Индии». Индийский журнал медицинских исследований . 63 (7): 1020–8. PMID  1213788.
  34. ^ Sanyal M, Thammayya A (1980). «Чувствительность кожи к гистоплазмину в Калькутте и ее окрестностях». Индийский журнал дерматологии, венерологии и лепрологии . 46 (2): 94–98. PMID  28218139.
  35. ^ Zerbato V, Di Bella S, Pol R, D'Aleo F, Angheben A, Farina C, Conte M, Luzzaro F, Lombardi G, Luzzati R, Principe L (2023). «Эндемические системные микозы в Италии: систематический обзор литературы и практическое обновление». Mycopathologia . 188 (4): 307–334. doi :10.1007/s11046-023-00735-z. ISSN  0301-486X. PMC 10386973 . PMID  37294504. 
  36. ^ ab "Гистоплазмоз". medlineplus.gov . Получено 2023-12-04 .
  37. ^ abcd "Гистоплазмоз на рабочем месте | NIOSH | CDC". www.cdc.gov . 2022-08-17 . Получено 2023-12-04 .
  38. ^ de Perio M, Benedict K, Williams S, Niemeier-Walsh C, Green BJ, Coffey C, Di Giuseppe M, Toda M, Park JH (26 июня 2021 г.). «Профессиональный гистоплазмоз: эпидемиология и меры профилактики». Journal of Fungi . 7 (7): 510. doi : 10.3390/jof7070510 . PMC 8306883 . PMID  34206791. 
  39. ^ Armstrong PA, Beard JD, Bonilla L (2 декабря 2018 г.). «Вспышка тяжелого гистоплазмоза среди рабочих туннелей» . Получено 04.12.2023 .
  40. ^ ab "ОПАСНОСТИ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ, СВЯЗАННЫЕ С ПОМЕТАМИ ПТИЦ И ЛЕТУЧИХ МЫШЕЙ". www.idph.state.il.us . Получено 04.12.2023 .
  41. ^ Дарлинг СТ (1906). «Простейшая общая инфекция, вызывающая псевдотуберкулез в легких и очаговый некроз в печени, селезенке и лимфатических узлах». J Am Med Assoc . 46 (17): 1283–5. doi :10.1001/jama.1906.62510440037003.
  42. ^ Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ (11 сентября 2014 г.). Принципы и практика лечения инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета (8-е изд.). Elsevier Health Sciences. ISBN 978-1-4557-4801-3.
  43. ^ Kroll D (6 марта 2014 г.). «Разгадка тайны болезни легких «бамбуковый костер». Forbes . Получено 04.11.2017 .
  44. ^ "CNN - Боб Дилан госпитализирован с гистоплазмозом". CNN . Архивировано из оригинала 26 октября 2007 г.
  45. ↑ Ottier M (3 марта 2017 г.). «Грибок Среднего Запада, смертельная болезнь: борьба молодого человека за жизнь». KWQC . Получено 30 октября 2022 г.

Внешние ссылки