stringtranslate.com

Фибромиома матки

Миомы матки , также известные как лейомиомы матки , фибромиомы или фибромы , являются доброкачественными опухолями гладких мышц матки , частью женской репродуктивной системы . [1] Большинство женщин [примечание 1] с фибромами не имеют никаких симптомов, в то время как у других могут быть болезненные или обильные менструации . [1] Если они достаточно большие, они могут давить на мочевой пузырь , вызывая частые позывы к мочеиспусканию . [1] Они также могут вызывать боль во время проникающего секса или боль в пояснице . [1] [3] У кого-то может быть одна фиброма матки или несколько. [1] Редко, но возможно, что фибромы могут затруднить зачатие . [ 1]

Точная причина возникновения фибромиомы матки неясна. [1] Однако фибромиома передается по наследству и, по-видимому, частично определяется уровнем гормонов . [1] Факторы риска включают ожирение и употребление красного мяса . [1] Диагноз может быть поставлен с помощью гинекологического осмотра или медицинской визуализации . [1]

Лечение обычно не требуется, если нет никаких симптомов. [1] НПВП , такие как ибупрофен , могут помочь при боли и кровотечении, в то время как парацетамол (ацетаминофен) может помочь при боли. [1] [4] Добавки железа могут быть необходимы при обильных менструациях. [1] Лекарства класса агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона могут уменьшить размер миомы, но они дороги и связаны с побочными эффектами. [1] Если присутствуют более серьезные симптомы, может помочь операция по удалению миомы или матки. [1] Эмболизация маточных артерий также может помочь. [1] Раковые версии миомы встречаются очень редко и известны как лейомиосаркомы . [1] Они, по-видимому, не развиваются из доброкачественных миом. [1]

Примерно у 20–80 % женщин к 50 годам развивается фибромиома. [1] В 2013 году было подсчитано, что во всем мире ею страдают 171 миллион женщин. [5] Обычно они встречаются в среднем и позднем репродуктивном возрасте. [1] После менопаузы они обычно уменьшаются в размерах. [1] В Соединенных Штатах фибромиома матки является частой причиной хирургического удаления матки . [6]

Признаки и симптомы

У некоторых женщин с фибромами матки симптомы отсутствуют. Боль в животе, анемия и повышенное кровотечение могут указывать на наличие фибром. [7] Также может быть боль во время полового акта (пенетрации), в зависимости от расположения фибромиомы. Во время беременности они также могут быть причиной выкидыша , [8] кровотечения, преждевременных родов или нарушения положения плода. [9] Фибромиома матки может вызывать ректальное давление. Живот может увеличиваться, имитируя вид беременности. [1] Некоторые крупные фибромиомы могут распространяться через шейку матки и влагалище. [7]

Хотя фибромы распространены, они не являются типичной причиной бесплодия, составляя около 3% причин, по которым женщина не может иметь ребенка. [10] У большинства женщин с фибромами матки исход беременности будет нормальным. [11] В случаях интеркуррентных фибром матки при бесплодии фибромиома обычно располагается в подслизистом положении, и считается, что это расположение может мешать функции слизистой оболочки и способности эмбриона имплантироваться . [10]

Факторы риска

Некоторые факторы риска, связанные с развитием миомы матки, поддаются изменению. [12] Миомы чаще встречаются у женщин с ожирением. [13] Рост миом зависит от эстрогена и прогестерона, поэтому они актуальны только в репродуктивном возрасте.

Диета

Диеты с высоким содержанием фруктов и овощей, как правило, снижают риск развития фибромиомы. [12] Волокна, витамины A, C и E, фитоэстрогены, каротиноиды, мясо, рыба и молочные продукты имеют неясный эффект. [12] Нормальный уровень витамина D в рационе может снизить риск развития фибромиомы. [12]

Генетика

Пятьдесят процентов миом матки демонстрируют генетическую аномалию. Часто на некоторых хромосомах обнаруживается транслокация. [7] Миомы частично генетические. Если у матери были миомы, риск у дочери примерно в три раза выше среднего. [14] У чернокожих женщин вероятность развития миомы матки в 3–9 раз выше, чем у белых женщин. [15] С миомами связано всего несколько специфических генов или цитогенетических отклонений. 80–85% миом имеют мутацию в гене субъединицы 12 медиаторного комплекса ( MED12 ). [16] [17]

Семейные лейомиомы

Сообщалось о синдроме ( синдроме Рида ), который вызывает лейомиому матки вместе с лейомиомой кожи и раком почечных клеток . [18] [19] [20] Это связано с мутацией в гене, который производит фермент фумаратгидратазу , расположенный на длинном плече хромосомы 1 (1q42.3-43). Наследование аутосомно-доминантное .

Патофизиология

Энуклеированная лейомиома матки – наружная поверхность слева, поверхность разреза справа

Фибромы являются типом лейомиомы матки . Фибромы выглядят как круглые, хорошо очерченные (но не инкапсулированные), твердые узелки белого или коричневого цвета, имеющие завитковый вид на гистологическом срезе. Размер варьируется от микроскопических до поражений значительного размера. Обычно поражения размером с грейпфрут или больше пациентка ощущает сама через брюшную стенку. [1]

Микрофотография липолейомиомы, разновидности лейомиомы. Окраска гематоксилином и эозином .

Микроскопически опухолевые клетки напоминают нормальные клетки (удлиненные, веретенообразные, с сигарообразным ядром) и образуют пучки с разным направлением (завитковые). Эти клетки однородны по размеру и форме, с редкими митозами. Существует три доброкачественных варианта: причудливый (атипичный); клеточный; и митотически активный.

Появление выступающих ядрышек с перинуклеолярными ореолами должно насторожить патолога и заставить его исследовать возможность крайне редкого наследственного лейомиоматоза и рака почки (синдром Рида). [21]

Расположение и классификация

Схематическое изображение различных типов миом матки: а = субсерозные миомы, б = интрамуральные миомы, в = субмукозные миомы, г = субмукозные миомы на ножке, д = цервикальные миомы, е = миомы широкой связки

Рост и местоположение являются основными факторами, которые определяют, приводит ли фиброма к симптомам и проблемам. [6] Небольшое поражение может быть симптоматичным, если находится в полости матки, в то время как большое поражение снаружи матки может остаться незамеченным. Различные местоположения классифицируются следующим образом:

С 2011 года FIGO опубликовала свой консенсусный документ по классификации миом, а именно от 0 до 8. Это часть классификации PALM COEIN, которая наиболее часто используется в клинической практике и исследованиях [23]. Продолжайте читать здесь: классификация FIGO.

Существуют также гибридные леймиомы, например, тип 2-5, которые являются как субсерозными, так и субмукозными.

Фибромы могут быть одиночными или множественными. Большинство фибром начинаются в мышечной стенке матки. При дальнейшем росте некоторые поражения могут развиваться по направлению к внешней стороне матки или к внутренней полости. Вторичные изменения, которые могут развиваться внутри фибром, включают кровоизлияние, некроз, кальцификацию и кистозные изменения. Они имеют тенденцию кальцифицироваться после менопаузы. [24]

Если в матке их слишком много, чтобы подсчитать, это называется диффузным лейомиоматозом матки .

Внематочные миомы маточного происхождения, метастатические миомы

Фибромы маточного происхождения, расположенные в других частях тела, иногда также называемые паразитарными миомами, исторически были чрезвычайно редки, но теперь диагностируются все чаще. Они могут быть связаны или идентичны метастазирующей лейомиоме .

В большинстве случаев они все еще гормонально-зависимы, но могут вызывать опасные для жизни осложнения, когда появляются в отдаленных органах. Некоторые источники предполагают, что значительная доля случаев может быть поздними осложнениями хирургических операций, таких как миомэктомия или гистерэктомия. В частности, лапароскопическая миомэктомия с использованием морцеллятора была связана с повышенным риском этого осложнения. [25] [26] [27]

Существует ряд редких состояний, при которых фибромы метастазируют. Они все еще растут доброкачественно, но могут быть опасны в зависимости от их расположения. [28]

Патогенез

Множественная лейомиома матки
Большая субсерозная фибромиома
Множественная лейомиома матки с кальцификацией

Фибромы являются моноклональными опухолями, и примерно 40–50% демонстрируют кариотипически определяемые хромосомные аномалии . При наличии множественных фибром они часто имеют не связанные между собой генетические дефекты. Определенные мутации белка MED12 были отмечены в 70 процентах фибром. [29]

Точная причина возникновения фибромиом неясна, но текущая рабочая гипотеза заключается в том, что генетическая предрасположенность, пренатальное воздействие гормонов и эффекты гормонов, факторов роста и ксеноэстрогенов вызывают рост фибромиомы. Известными факторами риска являются африканское происхождение, ожирение , синдром поликистозных яичников , диабет , гипертония и отсутствие родов . [30]

Считается, что эстроген и прогестерон оказывают митогенное действие на клетки лейомиомы, а также действуют, влияя (прямо и косвенно) на большое количество факторов роста , цитокинов и апоптотических факторов, а также на другие гормоны. Кроме того, действие эстрогена и прогестерона модулируется перекрестным взаимодействием между сигналами эстрогена, прогестерона и пролактина , которые контролируют экспрессию соответствующих ядерных рецепторов. Считается, что эстроген способствует росту путем повышения регуляции IGF-1 , EGFR , TGF-beta1 , TGF-beta3 и PDGF , и способствует аберрантному выживанию клеток лейомиомы путем снижения регуляции p53 , повышения экспрессии антиапоптотического фактора PCP4 и антагонизма сигнала PPAR-гамма . Считается, что прогестерон способствует росту лейомиомы посредством повышения регуляции EGF , TGF-beta1 и TGF-beta3, а также способствует выживанию посредством повышения регуляции экспрессии Bcl-2 и снижения регуляции TNF-альфа . Считается, что прогестерон противодействует росту посредством снижения регуляции IGF-1. [31] Экспрессия трансформирующего фактора взаимодействия роста (TGIF) увеличивается в лейомиоме по сравнению с миометрием. [32] TGIF является потенциальным репрессором путей TGF-β в клетках миометрия. [32]

Ароматаза и 17бета-гидроксистероиддегидрогеназа аномально экспрессируются в фибромиомах, что указывает на то, что фибромиомы могут преобразовывать циркулирующий андростендион в эстрадиол. [33] Похожий механизм действия был выявлен при эндометриозе и других заболеваниях эндометрия. [34] В настоящее время для лечения рассматриваются ингибиторы ароматазы, в определенных дозах они полностью подавляют выработку эстрогена в фибромиоме, не влияя при этом в значительной степени на выработку эстрогена яичниками (и, следовательно, на его системные уровни). Повышенная экспрессия ароматазы особенно выражена у афроамериканских женщин. [35]

Рассматриваются генетические и наследственные причины, и несколько эпидемиологических данных указывают на значительное генетическое влияние, особенно в случаях раннего начала. У родственников первой степени риск в 2,5 раза выше, а при рассмотрении случаев раннего начала — почти в 6 раз выше. У монозиготных близнецов двойная частота конкордантности для гистерэктомии по сравнению с дизиготными близнецами . [36]

Рост миомы матки происходит за счет медленной пролиферации клеток в сочетании с выработкой большого количества внеклеточного матрикса . [35]

Небольшая популяция клеток в фиброме матки обладает свойствами стволовых клеток или клеток-предшественников и вносит значительный вклад в рост фибром, зависимый от стероидов яичников. Эти стволовые клетки-предшественники имеют дефицит рецепторов эстрогена α и рецепторов прогестерона и вместо этого полагаются на существенно более высокие уровни этих рецепторов в окружающих дифференцированных клетках для опосредования действий эстрогена и прогестерона через паракринную сигнализацию . [35]

Диагноз

Физического осмотра и УЗИ достаточно для диагностики миомы матки у большинства пациентов. Когда результаты УЗИ неубедительны, магнитно-резонансная томография (МРТ) может подтвердить диагноз миомы матки в большинстве случаев. Кроме того, МРТ может идентифицировать доброкачественные миомы матки с атипичными признаками визуализации и миомы с различными моделями роста. МРТ также может идентифицировать другие маточные (например, аденомиоз, полипы эндометрия, рак эндометрия) и внематочные (например, доброкачественные и злокачественные опухоли яичников, эндометриоз) расстройства, которые могут имитировать внешний вид миомы матки и/или способствовать симптомам у пациента. [37] Однако небольшая часть миом матки может имитировать другие злокачественные опухоли матки (например, лейомиосаркому) на всех доступных методах визуализации (например, УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ-КТ). [37]

Злокачественные опухоли стенки матки (например, лейомиосаркома) встречаются очень редко. Признаки, указывающие на злокачественную опухоль матки, а не на доброкачественную фиброму, включают быстрый или неожиданный рост (особенно после менопаузы), прерывание/стирание эндометриальной полосы, увеличение лимфатических узлов, инвазию соседних органов и метастазы в отдаленные органы (например, легкие). Признаки МРТ, указывающие на злокачественность, включают узловые/плохо очерченные края опухоли, промежуточную/высокую интенсивность сигнала T2 от компонентов солидной опухоли, области с высокими последовательностями сигнала T1, соответствующими подострому кровотечению, тонкое/тонкое усиление солидных частей опухоли и ограниченную диффузию на диффузионно-взвешенной визуализации (DWI). [37] Биопсия проводится редко, а если и проводится, то редко бывает диагностической. Если после УЗИ и МРТ-визуализации есть неопределенный диагноз, обычно показано хирургическое вмешательство. [38]

Отрицательное иммуногистохимическое окрашивание на β-катенин в ядрах клеток является постоянным результатом при лейомиомах матки и помогает отличить такие опухоли от веретенообразных опухолей, положительных по β-катенину. [40]

Сопутствующие расстройства

Фибромы, которые приводят к сильному вагинальному кровотечению, приводят к анемии и дефициту железа . Из-за эффектов давления возможны желудочно-кишечные проблемы, такие как запор и вздутие живота. Сдавление мочеточника может привести к гидронефрозу . Фибромы также могут присутствовать наряду с эндометриозом , который сам по себе может вызывать бесплодие. Аденомиоз может быть ошибочно принят за фибромы или сосуществовать с ними.

В очень редких случаях могут развиться злокачественные (раковые) новообразования миометрия , лейомиосаркома . [22] В крайне редких случаях миома матки может быть частью или ранним симптомом наследственного лейомиоматоза и синдрома почечно-клеточного рака.

Уход

Большинство фибром не требуют лечения, если только они не вызывают симптомов. После менопаузы фибромы уменьшаются, и для них нетипично вызывать проблемы.

Симптоматическую миому матки можно лечить следующими способами:

У тех, у кого есть симптомы, эмболизация маточных артерий и хирургические методы дают схожие результаты с точки зрения удовлетворенности. [41]

В течение десятилетий общепринятым подходом к лечению симптоматических фибром было «либо провести гистерэктомию, либо подождать, пока менопауза не уменьшит симптомы», но малоинвазивные и неинвазивные варианты часто не предлагались. [42] Особенно с 2010-х годов малоинвазивные и неинвазивные варианты предлагаются все чаще, поскольку они продвинулись на своем технологическом пути от новых и необычных до общепринятой клинической практики. [42]

Медикамент

Для контроля симптомов можно использовать ряд лекарств. НПВП можно использовать для уменьшения болезненных менструальных периодов. Оральные контрацептивы могут быть назначены для уменьшения маточного кровотечения и спазмов. [10] Анемию можно лечить с помощью добавок железа.

Внутриматочные спирали с левоноргестрелом эффективны для ограничения менструального кровотечения и улучшения других симптомов. Побочных эффектов обычно немного, так как левоноргестрел ( прогестин ) высвобождается в низкой концентрации локально. [43] В то время как большинство исследований левоноргестрела-ВМС были сосредоточены на лечении женщин без миомы, несколько сообщили о хороших результатах, особенно для женщин с миомой, включая существенную регрессию миомы. [44] [45]

Каберголин в умеренной и хорошо переносимой дозе, как было показано в двух исследованиях, эффективно уменьшает фибромы. Механизм действия, отвечающий за то, как каберголин уменьшает фибромы, неясен. [44]

Улипристала ацетат — это синтетический селективный модулятор рецепторов прогестерона (SPRM), который имеет предварительные доказательства в поддержку его использования для предоперационного лечения миом с низкими побочными эффектами. [46] Долгосрочное лечение миом с помощью УПА показало уменьшение объема примерно на 70%. [47] В некоторых случаях УПА используется отдельно для облегчения симптомов без хирургического вмешательства [48] и для обеспечения успешной беременности без повторного роста миомы. [49] Действительно, в опухолевых клетках молекула блокирует пролиферацию клеток, вызывает их апоптоз [50] [51] и стимулирует ремоделирование обширного фиброза матриксными металлопротеиназами , [52] что объясняет долгосрочную пользу. [53] Тем не менее, из-за некоторых редких, но тяжелых повреждений печени после лечения УПА, лицензия была приостановлена ​​в 2020 году в ЕС [54] и добровольно отозвана в Канаде. [55]

Даназол является эффективным средством для уменьшения фибромиомы и контроля симптомов. Его применение ограничено неприятными побочными эффектами. Механизм действия, как полагают, заключается в антиэстрогенном эффекте. Недавний опыт показывает, что безопасность и профиль побочных эффектов можно улучшить путем более осторожного дозирования. [44]

Аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона вызывают временную регрессию миомы за счет снижения уровня эстрогена. Из-за ограничений и побочных эффектов этого препарата его редко рекомендуют, за исключением предоперационного использования, чтобы уменьшить размер миомы и матки перед операцией. Обычно его используют в течение максимум шести месяцев или меньше, поскольку при более длительном использовании они могут вызвать остеопороз и другие типичные постменопаузальные осложнения. Основными побочными эффектами являются преходящие постменопаузальные симптомы. Во многих случаях миома снова вырастет после прекращения лечения, однако в некоторых случаях значительные преимущества могут сохраняться гораздо дольше. Возможны несколько вариантов, таких как агонисты ГнРГ с режимами прикрытия, предназначенными для уменьшения неблагоприятных последствий дефицита эстрогена. Возможны несколько режимов прикрытия, тиболон , ралоксифен , только прогестагены , только эстроген и комбинированные эстрогены и прогестагены. [44]

Были протестированы антагонисты прогестерона, такие как мифепристон , есть доказательства того, что он снимает некоторые симптомы и улучшает качество жизни, но из-за неблагоприятных гистологических изменений, которые наблюдались в нескольких испытаниях, в настоящее время его нельзя рекомендовать за пределами исследовательских условий. [56] Рост миомы возобновился после прекращения лечения антипрогестином. [35]

Ингибиторы ароматазы использовались экспериментально для уменьшения фибром. Считается, что эффект частично обусловлен снижением системных уровней эстрогена и частично ингибированием локально сверхэкспрессированной ароматазы в фибромах. [44] Однако рост фибромы возобновлялся после прекращения лечения. [35] Опыт экспериментального лечения эндометриоза ингибиторами ароматазы показывает, что ингибиторы ароматазы могут быть особенно полезны в сочетании с прогестагенным ингибитором овуляции.

Маточная артерия

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) — это неинвазивная процедура, которая блокирует приток крови к миомам, заставляя их уменьшаться. [57] Долгосрочные результаты с точки зрения того, насколько люди довольны процедурой, аналогичны результатам хирургического вмешательства. [58] Имеются предварительные данные о том, что традиционная хирургия может привести к лучшей фертильности. [58] В одном обзоре было обнаружено, что ЭМА удваивает будущий риск выкидыша . [59] ЭМА также, по-видимому, требует большего количества повторных процедур, чем при первоначальном хирургическом вмешательстве. [58] Обычно пациент восстанавливается после процедуры в течение нескольких дней.

Лигирование маточных артерий, а иногда и лапароскопическая окклюзия маточных артерий — это минимально инвазивные методы ограничения кровоснабжения матки с помощью небольшой операции, которую можно выполнить трансвагинально или лапароскопически. Основной механизм действия может быть схож с таковым при ЭМА, но ее легче выполнить и ожидается меньше побочных эффектов. [60] [ необходим неосновной источник ] [61] [ необходим неосновной источник ]

В рекомендациях NICE (Национальный институт клинического мастерства — неправительственная общественная организация, которая публикует рекомендации по использованию медицинских технологий и надлежащей клинической практики в Соединенном Королевстве) 2016 года указано, что ЭМА/ЭМА может быть предложена женщинам с симптоматическими фибромами (обычно размер фибром >30 мм). Женщины должны быть проинформированы о том, что ЭМА и миомэктомия (хирургическое удаление фибром) могут потенциально позволить им сохранить фертильность. [62]

Миомэктомия

Подслизистая фибромиома при гистероскопии
Лечение интрамуральной фибромиомы методом лапароскопической хирургии
После лечения интрамуральной фибромиомы методом лапароскопической операции

Миомэктомия — это операция по удалению одной или нескольких фибром. Обычно рекомендуется, когда более консервативные методы лечения неэффективны для женщин, которые хотят сохранить фертильность или хотят сохранить матку. [63]

Существует три типа миомэктомии:

Лапароскопическая миомэктомия менее болезненна и требует меньше времени в больнице, чем открытая операция. [65] Анализ 15 000 женщин показал, что тем, кому была сделана миомэктомия, потребовалось меньше дополнительных процедур для лечения фибромиомы (включая гистерэктомию) в течение следующих 5 лет, чем тем, кому была сделана ЭМА. [66] [67]

Гистерэктомия

Гистерэктомия была классическим методом лечения фибром. Хотя сейчас она рекомендуется только как крайний вариант, фибромы по-прежнему являются основной причиной гистерэктомий в США.

Абляция эндометрия

Абляция эндометрия может быть использована, если фибромы находятся только в матке, а не интрамуральные и относительно небольшие. Высокие показатели неудач и рецидивов ожидаются при наличии более крупных или интрамуральных фибром.

Другие процедуры

Радиочастотная абляция — это минимально инвазивное лечение фибромиом. [68] При этой технике фибромиома уменьшается путем введения иглоподобного устройства в фибромиому через живот и нагревания ее радиочастотной (РЧ) электрической энергией, чтобы вызвать некроз клеток. Лечение является потенциальным вариантом для женщин с фибромиомами, которые завершили деторождение и хотят избежать гистерэктомии.

Магнитно-резонансный фокусированный ультразвук — это неинвазивное вмешательство (не требующее разреза), которое использует высокоинтенсивные сфокусированные ультразвуковые волны для разрушения ткани в сочетании с магнитно-резонансной томографией (МРТ), которая направляет и контролирует лечение. Во время процедуры доставка сфокусированной ультразвуковой энергии направляется и контролируется с помощью МР-тепловизии. [69] Пациенты с симптоматическими фибромами, желающие неинвазивный вариант лечения и не имеющие противопоказаний к МРТ, являются кандидатами на MRgFUS. Около 60% пациентов подходят для этой процедуры. Это амбулаторная процедура, которая занимает от одного до трех часов в зависимости от размера фибром. Она безопасна и эффективна примерно на 75%. [70] Симптоматическое улучшение сохраняется в течение двух и более лет. [71] Потребность в дополнительном лечении варьируется от 16 до 20% и во многом зависит от количества фибромиомы, которую можно безопасно удалить; чем больше объем абляции, тем ниже частота повторного лечения. [72] В настоящее время нет рандомизированного исследования между MRgFUS и UAE. Многоцентровое исследование проводится для изучения эффективности MRgFUS против UAE.

Прогноз

Около 1 из 1000 новообразований являются или становятся злокачественными, как правило, в виде лейомиосаркомы при гистологическом исследовании. [10] Признаком того, что новообразование может быть злокачественным, является его рост после менопаузы . [10] Среди патологов нет единого мнения относительно трансформации лейомиомы в саркому.

Метастазы

Существует ряд редких состояний, при которых фибромы метастазируют. Они все еще растут доброкачественно, но могут быть опасны в зависимости от их расположения. [28]

См. внематочные миомы.

Эпидемиология

Примерно у 20–80 % женщин к 50 годам развивается фибромиома. [12] [1] По оценкам, в 2013 году во всем мире ею страдало 171 миллион женщин. [5] Обычно она встречается в среднем и позднем репродуктивном возрасте. [1] После менопаузы она обычно уменьшается в размерах. [1] Операция по удалению фибромиомы матки чаще проводится женщинам из «высших социальных слоев». [12] У подростков фибромиома матки развивается гораздо реже, чем у женщин старшего возраста. [7] До 50 % женщин с фибромиомой матки не имеют симптомов. Распространенность фибромиомы матки среди подростков составляет 0,4%. [7]

Европа

Считается, что заболеваемость миомой матки в Европе ниже, чем в США. [12]

Соединенные Штаты

По данным Национального института наук об окружающей среде и здоровье , у восьмидесяти процентов афроамериканских женщин к концу 40-х годов разовьются доброкачественные фибромиомы матки . [73] У афроамериканских женщин вероятность развития фибромиомы в два-три раза выше, чем у белых женщин. [12] [13] [74] У афроамериканских женщин фибромиомы, по-видимому, возникают в более молодом возрасте, растут быстрее и с большей вероятностью вызывают симптомы. [75] Это приводит к более высоким показателям хирургического вмешательства для афроамериканок, как миомэктомии, так и гистерэктомии. [76] Повышенный риск возникновения фибромиомы у афроамериканок приводит к тому, что у них хуже проходят процедуры экстракорпорального оплодотворения и повышается риск преждевременных родов и родов путем кесарева сечения. [76]

Неясно, почему фибромы чаще встречаются у афроамериканских женщин. Некоторые исследования показывают, что чернокожие женщины, страдающие ожирением и имеющие высокое кровяное давление , более склонны к фибромиомам. [76] Другие предполагаемые причины включают тенденцию афроамериканских женщин потреблять пищу с меньшим содержанием витамина D , чем суточная потребность . [12]

Сопутствующее законодательство

Соединенные Штаты

Законопроект S.1289 2005 года был дважды прочитан и передан в комитет по здравоохранению, труду и пенсиям, но так и не был передан на голосование в Сенате или Палате представителей ; в предложенном Законе об исследованиях и образовании в области фибромиомы матки 2005 года упоминалось, что ежегодно 5 миллиардов долларов тратится на операции по гистерэктомии , которые затрагивают 22% афроамериканцев и 7% белых женщин. Законопроект также призывает к большему финансированию исследовательских и образовательных целей. В нем также говорится, что из 28 миллиардов долларов, выделенных NIH, 5 миллионов долларов были выделены на фибромиому матки в 2004 году. [77]

Другие животные

Миомы матки редко встречаются у других млекопитающих, хотя они наблюдались у некоторых собак и балтийских серых тюленей . [78]

Исследовать

Селективные модуляторы рецепторов прогестерона , такие как прогента , были исследованы. Другой селективный модулятор рецепторов прогестерона азоприснил проходит испытания с многообещающими результатами в качестве возможного использования в качестве лечения фибромиомы, предназначенного для обеспечения преимуществ антагонистов прогестерона без их побочных эффектов. [44] Низкое потребление витамина D в пище связано с развитием фибромиомы матки. [12]

Примечания

  1. ^ Женщины составляют большинство людей, у которых может развиться миома матки, а остальные — трансгендерные мужчины и небинарные люди, у которых при рождении наблюдался женский пол; для развития этих миом у человека должна быть матка.

Ссылки

  1. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak "Информационный листок о фибромиоме матки". Офис по охране здоровья женщин . 15 января 2015 г. Архивировано из оригинала 7 июля 2015 г. Получено 26 июня 2015 г.
  2. ^ Ферри ФФ (2010). Дифференциальная диагностика Ферри: практическое руководство по дифференциальной диагностике симптомов, признаков и клинических расстройств (2-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier/Mosby. стр. Глава U. ISBN 978-0-323-07699-9.
  3. ^ "Миомы матки | Миомы | MedlinePlus" . Получено 2018-11-07 .
  4. ^ Кашани Б. Н., Сентини Г., Морелли СС., Вайс Г., Петраглиа Ф. (июль 2016 г.). «Роль медицинского управления при лейомиомах матки». Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol . 34 : 85–103. doi : 10.1016/j.bpobgyn.2015.11.016. hdl : 11365/1031597 . PMID  26796059.
  5. ^ ab Глобальное исследование бремени болезней 2013 г. (5 июня 2015 г.). «Глобальная, региональная и национальная заболеваемость, распространенность и годы, прожитые с инвалидностью, для 301 острого и хронического заболевания и травм в 188 странах, 1990–2013 гг.: систематический анализ для Глобального исследования бремени болезней 2013 г.». Lancet . 386 (9995): 743–800. doi :10.1016/S0140-6736(15)60692-4. PMC 4561509 . PMID  26063472. 
  6. ^ ab Wallach EE, Vlahos NF (август 2004 г.). «Миомы матки: обзор развития, клинических особенностей и лечения». Акушер Гинекол . 104 (2): 393–406. дои : 10.1097/01.AOG.0000136079.62513.39. PMID  15292018. S2CID  45013410.
  7. ^ abcde Moroni RM, Vieira CS, Ferriani RA, Reis RM, Nogueira AA, Brito LG (январь 2015 г.). «Проявление и лечение лейомиомы матки в подростковом возрасте: систематический обзор». BMC Women's Health . 15 : 4. doi : 10.1186/s12905-015-0162-9 . PMC 4308853. PMID  25609056 . 
  8. ^ Метвалли М., Ли ТС (2015). Репродуктивная хирургия в вспомогательной репродукции. Springer. стр. 107. ISBN 978-1-4471-4953-8.
  9. ^ "Миома матки: симптомы, причины, факторы риска и лечение". Клиника Кливленда . Получено 2022-10-08 .
  10. ^ abcde Брошюра для пациентов Американского общества репродуктивной медицины: Миома матки, 2003 г. Архивировано 03.07.2008 г. в Wayback Machine
  11. ^ Segars JH, Parrott EC, Nagel JD, Guo XC, Gao X, Birnbaum LS и др. (2014). «Труды Третьего международного конгресса национальных институтов здравоохранения по достижениям в исследовании лейомиомы матки: всесторонний обзор, резюме конференции и будущие рекомендации». Hum. Reprod. Update . 20 (3): 309–33. doi :10.1093/humupd/dmt058. PMC 3999378. PMID  24401287 . 
  12. ^ abcdefghij Parazzini F, Di Martino M, Candiani M, Viganò P (2015). «Диетические компоненты и лейомиомы матки: обзор опубликованных данных». Nutr Cancer . 67 (4): 569–79. doi :10.1080/01635581.2015.1015746. PMID  25826470. S2CID  35376265.
  13. ^ ab Миома матки в Профессиональном издании Руководства по диагностике и терапии Merck
  14. ^ "Информационный листок о фибромиоме матки". womenshealth.gov. 2016-12-15. Архивировано из оригинала 2016-02-09.
  15. ^ Юнас К., Хадура Э., Майоко Ф., Бунхейла А. (январь 2016 г.). «Обзор научно обоснованного лечения миомы матки». Акушер-гинеколог . 18 (1): 33–42. дои : 10.1111/тог.12223 .
  16. ^ Kämpjärvi K, Park MJ, Mehine M, Kim NH, Clark AD, Bützow R и др. (Сентябрь 2014 г.). «Мутации в экзоне 1 подчеркивают роль MED12 в лейомиомах матки». Human Mutation . 35 (9): 1136–41. doi : 10.1002/humu.22612 . PMID  24980722. S2CID  13931280.
  17. ^ Хейнонен Х.Р., Пасанен А., Хейкинхеймо О., Тансканен Т., Пэйлин К., Толванен Дж. и др. (2017). «Множественные клинические характеристики разделяют лейомиомы матки с положительными и отрицательными мутациями MED12». Научный представитель . 7 (1): 1015. Бибкод : 2017NatSR...7.1015H. дои : 10.1038/s41598-017-01199-0 . ПМК 5430741 . ПМИД  28432313. 
  18. ^ Толванен Дж., Уимари О., Рюнянен М., Аалтонен Л.А., Вахтеристо П. (2012). «Сильный семейный анамнез лейомиоматоза матки требует скрининга мутаций фумаратгидратазы». Репродукция человека . 27 (6): 1865–9. дои : 10.1093/humrep/des105 . ПМИД  22473397.
  19. ^ Toro JR, Nickerson ML, Wei MH, Warren MB, Glenn GM, Turner ML и др. (2003). «Мутации в гене фумаратгидратазы вызывают наследственный лейомиоматоз и рак почечных клеток в семьях Северной Америки». Am J Hum Genet . 73 (1): 95–106. doi :10.1086/376435. PMC 1180594 . PMID  12772087. 
  20. ^ "Синдром Рида". Архивировано из оригинала 2012-02-24 . Получено 2012-04-09 .[ необходима полная цитата ]
  21. ^ Garg K, Tickoo SK, Soslow RA, Reuter VE (2011). «Морфологические особенности лейомиом матки, связанных с наследственным лейомиоматозом и синдромом почечно-клеточной карциномы». Американский журнал хирургической патологии . 35 (8): 1235–1237. doi :10.1097/PAS.0b013e318223ca01. PMID  21753700. S2CID  1342593.
  22. ^ ab "Фибромиомы". NHS Choices . Национальная служба здравоохранения Великобритании. 2017-10-19. Архивировано из оригинала 2008-05-05.
  23. ^ Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS, FIGO Working Group on Menstrual Disorders (апрель 2011 г.). «FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of irregular uterine blood in nongravid women of reproductive age» (Система классификации FIGO (PALM-COEIN) причин аномального маточного кровотечения у небеременных женщин репродуктивного возраста). International Journal of Gynaecology and Obstetrics (Международный журнал гинекологии и акушерства) . 113 (1): 3–13. doi : 10.1016/j.ijgo.2010.11.011 . ISSN  1879-3479. PMID  21345435. S2CID  205260568.
  24. ^ Impey L, Child T (2016). Акушерство и гинекология. John Wiley & Sons. ISBN 978-1-119-01080-7.
  25. ^ Cucinella G, Granese R, Calagna G, Somigliana E, Perino A (2011). «Паразитарные миомы после лапароскопической хирургии: возникающее осложнение при использовании морцеллятора? Описание четырех случаев». Fertility and Sterility . 96 (2): e90–e96. doi : 10.1016/j.fertnstert.2011.05.095 . hdl : 10447/77912 . PMID  21719004.
  26. ^ Nezhat C, Kho K (2010). «Ятрогенные миомы: новый класс миом?». Журнал минимально инвазивной гинекологии . 17 (5): 544–550. doi :10.1016/j.jmig.2010.04.004. PMID  20580324.
  27. ^ "FDA Updated Assessment of The Use of Laparoscopic Power Morcellators to Treat Uterine Fibroids" (PDF) . Управление по контролю за продуктами и лекарствами . Получено 23 декабря 2017 г. .
  28. ^ ab Диагностическая гистопатология опухолей Флетчера (3-е изд.). С. 692–694.
  29. ^ Мякинен Н., Мехине М., Толванен Дж., Каасинен Э., Ли Ю., Лехтонен Х.Дж. и др. (2011). «MED12, ген субъединицы 12 медиаторного комплекса, с высокой частотой мутирует в лейомиоме матки». Наука . 334 (6053): 252–255. Бибкод : 2011Sci...334..252M. дои : 10.1126/science.1208930 . PMID  21868628. S2CID  20288929.
  30. ^ Okolo S (2008). «Заболеваемость, этиология и эпидемиология фибромиомы матки». Передовая практика и исследования. Клиническое акушерство и гинекология . 22 (4): 571–588. doi :10.1016/j.bpobgyn.2008.04.002. PMID  18534913.
  31. ^ Maruo T, Ohara N, Wang J, Matsuo H (2004). «Регуляция половыми стероидами роста и апоптоза лейомиомы матки». Human Reproduction Update . 10 (3): 207–220. doi : 10.1093/humupd/dmh019 . PMID  15140868.
  32. ^ ab Yen-Ping Ho J, Man WC, Wen Y, Polan ML, Shih-Chu Ho E, Chen B (июнь 2009 г.). «Экспрессия трансформирующего фактора роста в лейомиоме по сравнению с миометрием». Fertil. Steril . 94 (3): 1078–83. doi :10.1016/j.fertnstert.2009.05.001. PMC 2888713 . PMID  19524896. 
  33. ^ Shozu M, Murakami K, Inoue M (2004). «Ароматаза и лейомиома матки». Семинары по репродуктивной медицине . 22 (1): 51–60. doi :10.1055/s-2004-823027. PMID  15083381. S2CID  260319833.
  34. ^ Булун SE , Ян S, Фан Z, Гуратес B, Тамура M, Чжоу J и др. (2001). «Роль ароматазы в заболеваниях эндометрия». Журнал стероидной биохимии и молекулярной биологии . 79 (1–5): 19–25. doi :10.1016/S0960-0760(01)00134-0. PMID  11850203. S2CID  7642211.
  35. ^ abcde Moravek MB, Yin P, Ono M, Coon JS, Dyson MT, Navarro A и др. (2015). «Овариальные стероиды, стволовые клетки и лейомиома матки: терапевтические последствия». Hum Reprod Update . 21 (1): 1–12. doi :10.1093/humupd/dmu048. PMC 4255606. PMID 25205766  . 
  36. ^ Hodge JC, Morton CC (2007). «Генетическая гетерогенность среди лейомиом матки: понимание злокачественной прогрессии». Молекулярная генетика человека . 16 Spec No 1: R7–13. doi : 10.1093/hmg/ddm043 . PMID  17613550.
  37. ^ abc Awiwi MO, Badawy M, Shaaban AM, Menias CO, Horowitz JM, Soliman M и др. (июль 2022 г.). «Обзор фибромиом матки: визуализация типичных и атипичных признаков, вариантов и имитаторов с акцентом на обследование и классификацию FIGO». Abdom Radiol (NY) . 47 (7): 2468–2485. doi :10.1007/s00261-022-03545-x. PMID  35554629. S2CID  248725335.
  38. ^ "Миома матки - Диагностика и лечение - Клиника Майо". www.mayoclinic.org . Получено 2022-10-08 .
  39. ^ Мохамед Мохтар Десуки. «Матка - Стромальные опухоли - Лейомиома». Очерки патологии .Тема завершена: 1 августа 2011 г. Исправлено: 15 декабря 2019 г.
  40. ^ El Sabeh M, Saha SK, Afrin S, Islam MS, Borahay MA (2021). «Сигнальный путь Wnt/β-catenin в лейомиоме матки: роль в биологии опухоли и возможности нацеливания». Mol Cell Biochem . 476 (9): 3513–3536. doi :10.1007/s11010-021-04174-6. PMC 9235413. PMID  33999334 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  41. ^ Gupta JK, Sinha A, Lumsden MA, Hickey M (26 декабря 2014 г.). «Эмболизация маточных артерий при симптоматических фибромах матки». База данных систематических обзоров Cochrane . 12 (12): CD005073. doi : 10.1002 /14651858.CD005073.pub4. PMC 11285296. PMID  25541260. 
  42. ^ ab Cimons M (11.12.2022). «Фибромы — это серьезно. Операция — не единственный способ их остановить. Многим женщинам не говорят о неинвазивных методах лечения, которые не влияют на фертильность. Эксперты хотят это изменить». Washington Post . Получено 11.12.2022 .
  43. ^ Zapata LB, Whiteman MK, Tepper NK, Jamieson DJ, Marchbanks PA, Curtis KM (2010). «Использование внутриматочной спирали среди женщин с фибромиомой матки: систематический обзор☆». Контрацепция . 82 (1): 41–55. doi :10.1016/j.contraception.2010.02.011. PMID  20682142.
  44. ^ abcdef Sankaran S, Manyonda IT (август 2008 г.). «Медицинское лечение фибромиом». Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol . 22 (4): 655–76. doi :10.1016/j.bpobgyn.2008.03.001. PMID  18468953.
  45. ^ Кайласам C, Кэхилл D (2008). «Обзор безопасности, эффективности и приемлемости для пациента внутриматочной системы с высвобождением левоноргестрела». Предпочтения пациентов и приверженность . 2 : 293–302. doi : 10.2147/ppa.s3464 . PMC 2770406 . PMID  19920976. 
  46. ^ Талауликар В.С., Манионда ИТ (август 2012 г.). «Улипристала ацетат: новый вариант медицинского лечения симптоматической фибромиомы матки». Adv Ther . 29 (8): 655–63. doi :10.1007/s12325-012-0042-8. PMID  22903240. S2CID  25905881.
  47. ^ Pérez-López FR (апрель 2015 г.). «Улипристала ацетат в лечении симптоматической миомы матки: факты и нерешенные вопросы». Climacteric . 18 (2): 177–81. doi :10.3109/13697137.2014.981133. PMID  25390187. S2CID  25077228.
  48. ^ Доннес Дж., Томашевски Дж., Васкес Ф., Бушар П., Лемещук Б., Баро Ф. и др. (февраль 2012 г.). «Улипристала ацетат по сравнению с лейпролидом ацетатом при миоме матки». N Engl J Med . 366 (5): 421–32. дои : 10.1056/NEJMoa1103180 . ПМИД  22296076.
  49. ^ Luyckx M, Squifflet JL, Jadoul P, Votino R, Dolmans MM, Donnez J (ноябрь 2014 г.). «Первая серия из 18 беременностей после лечения фибромиомы матки ацетатом улипристала». Fertil Steril . 102 (5): 1404–9. doi : 10.1016/j.fertnstert.2014.07.1253 . PMID  25241376.
  50. ^ Courtoy GE, Donnez J, Marbaix E, Dolmans MM (август 2015 г.). «Механизмы уменьшения объема миомы матки in vivo при лечении улипристала ацетатом». Fertil Steril . 104 (2): 426–34.e1. doi : 10.1016/j.fertnstert.2015.04.025 . PMID  26003270.
  51. ^ Куртой Дж., Донне Дж., Амбруаз Дж., Арриагада П., Луйкс М., Марбе Э. и др. (август 2018 г.). «Изменения экспрессии генов в миомах матки в ответ на лечение улипристала ацетатом». Репрод Биомед Онлайн . 37 (2): 224–233. дои : 10.1016/j.rbmo.2018.04.050. PMID  29807764. S2CID  44106868.
  52. ^ Courtoy GE, Henriet P, Marbaix E, de Codt M, Luyckx M, Donnez J и др. (апрель 2018 г.). «Активность матриксной металлопротеиназы коррелирует с уменьшением объема миомы матки после лечения улипристала ацетатом». J Clin Endocrinol Metab . 103 (4): 1566–1573. doi : 10.1210/jc.2017-02295 . PMID  29408988.
  53. ^ Доннес Дж., Доннес О., Матуле Д., Арендт Х.Дж., Худечек Р., Затик Дж. и др. (январь 2016 г.). «Долгосрочное лечение миомы матки с помощью улипристала ацетата». Фертильная стерилизация . 105 (1): 165–173.e4. doi : 10.1016/j.fertnstert.2015.09.032 . ПМИД  26477496.
  54. ^ «Европейское агентство по лекарственным средствам».
  55. ^ Правительство Канады, Министерство здравоохранения Канады (16.09.2020). «Allergan Inc. добровольно отзывает свой препарат Фибристал, используемый для лечения миомы матки, с канадского рынка». healthycanadians.gc.ca . Получено 17.03.2021 .
  56. ^ Tristan M, Orozco LJ, Steed A, Ramírez-Morera A, Stone P (август 2012 г.). «Мифепристон при фибромиоме матки». Cochrane Database Syst Rev. 2012 ( 8): CD007687. doi :10.1002/14651858.CD007687.pub2. PMC 8212859. PMID  22895965. 
  57. ^ "Процесс эмболизации". FEmISA: Эмболизация фибромы: информация, поддержка, советы. Архивировано из оригинала 2014-05-31.
  58. ^ abc Gupta JK, Sinha A, Lumsden MA, Hickey M (декабрь 2014 г.). "Эмболизация маточных артерий при симптоматических фибромах матки". Cochrane Database Syst Rev (12): CD005073. doi :10.1002/14651858.CD005073.pub4. PMC 11285296. PMID  25541260 . 
  59. ^ Homer H, Saridogan E (июнь 2010 г.). «Эмболизация маточных артерий при фибромиомах связана с повышенным риском выкидыша». Fertil Steril . 94 (1): 324–30. doi : 10.1016/j.fertnstert.2009.02.069 . PMID  19361799.
  60. ^ Liu WM, Ng HT, Wu YC, Yen YK, Yuan CC (2001). «Лапароскопическая биполярная коагуляция сосудов матки: новый метод лечения симптоматических фибром». Fertility and Sterility . 75 (2): 417–22. doi : 10.1016/S0015-0282(00)01724-6 . PMID  11172850.
  61. ^ Akinola OI, Fabamwo AO, Ottun AT, Akinniyi OA (2005). «Перевязка маточных артерий для лечения фибромиомы матки». Международный журнал гинекологии и акушерства . 91 (2): 137–40. doi :10.1016/j.ijgo.2005.07.012. PMID  16168993. S2CID  8042317.
  62. ^ «Эмболизация миомы матки в Африке». 23 февраля 2017 г.
  63. ^ Metwally M, Raybould G, Cheong YC, Horne AW (январь 2020 г.). «Хирургическое лечение фибромиом при субфертильности». Cochrane Database Syst Rev. 1 ( 1): CD003857. doi :10.1002/14651858.CD003857.pub4. PMC 6989141. PMID  31995657 . 
  64. ^ Agdi M, Tulandi T (август 2008 г.). «Эндоскопическое лечение фибромиомы матки». Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol . 22 (4): 707–16. doi :10.1016/j.bpobgyn.2008.01.011. PMID  18325839.
  65. ^ Bhave Chittawar P, Franik S, Pouwer AW, Farquhar C (21 октября 2014 г.). «Минимально инвазивные хирургические методы в сравнении с открытой миомэктомией при фибромиомах матки». База данных систематических обзоров Cochrane . 10 (10): CD004638. doi : 10.1002/14651858.CD004638.pub3 . PMC 10961732. PMID  25331441 . 
  66. ^ Амоа А, Куинн SD (1 июня 2023 г.). «Сохраняющие матку методы лечения или повторная гистерэктомия после миомэктомии или эмболизации маточных артерий: ретроспективное когортное исследование долгосрочных результатов». BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии . 130 (7): 823–831. doi : 10.1111/1471-0528.17412 . ISSN  1470-0328. PMID  36706789. S2CID  256325720.
  67. ^ «Хирургическое удаление фибром имеет лучшие долгосрочные результаты, чем блокировка кровеносных сосудов». NIHR Evidence . 22 сентября 2023 г. doi :10.3310/nihrevidence_59961. S2CID  262209805.
  68. ^ Бек М. (2010-01-20). «Новый метод лечения, помогающий женщинам избежать гистерэктомии». The Wall Street Journal .
  69. ^ "FDA одобряет новое устройство для лечения фибромиомы матки" (пресс-релиз). FDA. 2004-10-22. Архивировано из оригинала 2008-05-09 . Получено 2008-05-26 .
  70. ^ Shen SH, Fennessy F, McDannold N, Jolesz F, Tempany C (апрель 2009 г.). «Термальная терапия фибромиомы матки под контролем визуализации». Semin Ultrasound CT MR . 30 (2): 91–104. doi :10.1053/j.sult.2008.12.002. PMC 2768544 . PMID  19358440. 
  71. ^ Stewart EA, Rabinovici J, Tempany CM, Inbar Y, Regan L, Gostout B и др. (январь 2006 г.). «Клинические результаты фокусированной ультразвуковой хирургии для лечения фибромиомы матки». Fertil. Steril . 85 (1): 22–9. doi : 10.1016/j.fertnstert.2005.04.072 . PMID  16412721.
  72. ^ Курашвили Дж, Степанов А, Кулабухова Е, Батаршина О (2014). «Тезисы 2-го Европейского симпозиума по фокусированной ультразвуковой терапии». J Ther Ultrasound . 2 (Suppl 1): A1–A25. doi : 10.1186/2050-5736-2-s1-a1 . PMC 4292016 . PMID  25932673. 
  73. ^ "Помощь чернокожим женщинам в распознавании и лечении фибромиом". NPR . Архивировано из оригинала 22 января 2012 года . Получено 30 марта 2011 года .
  74. ^ "African American Women and Fibroids". Philadelphia Black Women's Health Project . Архивировано из оригинала 1 апреля 2011 года . Получено 30 марта 2011 года .
  75. ^ "Здоровье женщин меньшинств". Women's Health.gov. Архивировано из оригинала 2010-08-30.
  76. ^ abc "Черные женщины и высокая распространенность фибром". Fibroid Treatment Collective . 29 ноября 2010 г. Архивировано из оригинала 25 декабря 2010 г. Получено 30 марта 2011 г.
  77. ^ Управление бюджета (PDF) Архивировано 30 сентября 2011 г. на Wayback Machine [ необходима полная ссылка ]
  78. ^ Bäcklin BM, Eriksson L, Olovsson M (март 2003 г.). «Гистология лейомиомы матки и ее встречаемость в связи с репродуктивной активностью балтийского серого тюленя (Halichoerus grypus)». Vet. Pathol . 40 (2): 175–80. doi : 10.1354/vp.40-2-175 . PMID  12637757.

Внешние ссылки

На Викискладе есть медиафайлы по теме Миома матки .