Хроническая обструктивная болезнь легких ( ХОБЛ ) — это тип прогрессирующего заболевания легких , характеризующийся длительными респираторными симптомами и ограничением воздушного потока. [8] К основным симптомам ХОБЛ относятся одышка и кашель , который может сопровождаться или не выделять слизь . [4] ХОБЛ прогрессивно ухудшается , при этом повседневная деятельность , такая как ходьба или одевание, становится затрудненной. [3] Хотя ХОБЛ неизлечима, ее можно предотвратить и вылечить. Двумя наиболее распространенными типами ХОБЛ являются эмфизема и хронический бронхит , и они представляют собой два классических фенотипа ХОБЛ . Однако эта основная догма была поставлена под сомнение, поскольку у пациентов с ХОБЛ были признаны различные степени сопутствующей эмфиземы, хронического бронхита и потенциально значимых сосудистых заболеваний, что привело к классификации других фенотипов или подтипов. [9] Эмфизема определяется как увеличение воздушных пространств ( альвеол ), стенки которых разрушаются, что приводит к необратимому повреждению легочной ткани . Хронический бронхит определяется как продуктивный кашель, который сохраняется не менее трех месяцев каждый год в течение двух лет. Оба этих состояния могут существовать без ограничения воздушного потока, если они не классифицируются как ХОБЛ. Эмфизема — это лишь одно из структурных нарушений, которые могут ограничивать воздушный поток и могут существовать без ограничения воздушного потока у значительного числа людей. [10] [11] Хронический бронхит не всегда приводит к ограничению воздушного потока, но у молодых людей с хроническим бронхитом, которые курят, риск развития ХОБЛ высок. [12] Многие определения ХОБЛ в прошлом включали эмфизему и хронический бронхит, но они никогда не были включены в определения отчета GOLD . [8] Эмфизема и хронический бронхит остаются преобладающими фенотипами ХОБЛ, но между ними часто наблюдается совпадение, а также описан ряд других фенотипов. [9] [13] ХОБЛ и астма могут сосуществовать и сходиться у некоторых людей. [14] ХОБЛ связана с вялотекущим системным воспалением. [15]
Наиболее распространенной причиной ХОБЛ является курение табака . [16] Другие факторы риска включают загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений, включая пыль , воздействие профессиональных раздражителей, таких как пыль от зерна , пыль или пары кадмия , а также генетику , например дефицит альфа-1-антитрипсина . [12] [17] В развивающихся странах распространенными источниками загрязнения воздуха в помещениях является использование угля и биомассы , такой как древесина и сухой навоз, в качестве топлива для приготовления пищи и отопления . [18] [12] Диагноз основывается на плохой циркуляции воздуха, измеренной с помощью спирометрии . [4]
Большинство случаев ХОБЛ можно предотвратить, уменьшив воздействие таких факторов риска, как курение и загрязняющие вещества в помещении и на открытом воздухе. [19] Хотя лечение может замедлить ухудшение, нет убедительных доказательств того, что какие-либо лекарства могут изменить долгосрочное снижение функции легких. [6] Лечение ХОБЛ включает отказ от курения , вакцинацию , легочную реабилитацию , ингаляционные бронходилататоры и кортикостероиды . [6] Некоторым людям может помочь длительная кислородная терапия , уменьшение объема легких и трансплантация легких . [20] Тем, у кого наблюдаются периоды острого ухудшения , может потребоваться более частое использование лекарств, антибиотиков , кортикостероидов и госпитализация. [21]
По состоянию на 2015 год ХОБЛ заболело около 174,5 миллиона человек (2,4% населения мира). [7] Обычно это встречается у мужчин и женщин в возрасте от 35 до 40 лет. [1] [3] В 2019 году он стал причиной 3,2 миллиона смертей, 80% из которых приходится на страны с низким и средним уровнем дохода, [3] по сравнению с 2,4 миллиона смертей в 1990 году. [22] [23] Прогнозируется, что число смертей будет и дальше увеличиваться. из-за продолжающегося воздействия факторов риска и старения населения. [8] В Соединенных Штатах в 2010 году экономические затраты оценивались в 32,1 миллиарда долларов США, а в 2020 году прогнозировалось, что они вырастут до 49 миллиардов долларов США. [24] В Соединенном Королевстве эти затраты оцениваются в 3,8 миллиарда фунтов стерлингов в год. [25]
Кардинальным симптомом ХОБЛ является хроническая и прогрессирующая одышка , наиболее характерная для этого заболевания. Одышка (одышка) часто является наиболее тревожным симптомом, ответственным за связанную с этим тревогу и уровень инвалидности. [4] Симптомы свистящего дыхания и стеснения в груди, связанные с одышкой, могут меняться в течение дня или между днями и не всегда присутствуют. Стеснение в груди часто следует за нагрузкой. [4] Многие люди с ХОБЛ на более поздних стадиях дышат через поджатые губы , что может облегчить одышку. [26] Одышка часто является причиной снижения физической активности, а низкий уровень физической активности связан с худшими результатами. [27] [28] В тяжелых и очень тяжелых случаях может наблюдаться постоянная усталость , потеря веса, потеря мышечной массы и анорексия . Перед обращением за лечением у людей с ХОБЛ часто возникает одышка и частые простуды . [4]
Наиболее частым первым симптомом ХОБЛ является хронический кашель, который может выделяться или не выделяться слизи в виде мокроты . Мокрота при кашле, как и мокрота, может быть прерывистой, ее можно проглотить или выплюнуть в зависимости от социальных или культурных факторов, и поэтому ее не всегда легко оценить. Однако сопутствующий продуктивный кашель наблюдается только в 30% случаев. Иногда при отсутствии кашля может развиться ограничение воздушного потока. [4] Симптомы обычно усиливаются утром. [29]
Хронический продуктивный кашель является результатом гиперсекреции слизи , и если он сохраняется более трех месяцев каждый год в течение как минимум двух лет, его определяют как хронический бронхит . [12] Хронический бронхит может возникнуть до диагностики ХОБЛ с ограничением воздушного потока. [8] Некоторые люди с ХОБЛ связывают симптомы с последствиями курения. При тяжелой ХОБЛ сильный кашель может привести к переломам ребер или кратковременной потере сознания . [4]
Острое обострение – это внезапное ухудшение признаков и симптомов , которое длится несколько дней. Ключевым симптомом является усиление одышки, другими более выраженными симптомами являются чрезмерное выделение слизи, усиление кашля и хрипов. Часто встречающимся признаком является задержка воздуха , затрудняющая полный выдох . [30] Обычной причиной обострения является вирусная инфекция , чаще всего простуда . [12] Простуда обычно ассоциируется с зимними месяцами, но может возникнуть в любое время. [31] Другие респираторные инфекции могут быть бактериальными или комбинированными, иногда вторичными по отношению к вирусной инфекции. [32] Наиболее распространенная бактериальная инфекция вызывается Haemophilus influenzae . [33] Другие риски включают воздействие табачного дыма (активного и пассивного ) и загрязнителей окружающей среды – как внутри, так и снаружи. [34] Во время пандемии COVID-19 количество госпитализаций по поводу обострений ХОБЛ резко сократилось, что может быть связано с сокращением выбросов и более чистым воздухом. [35] За это время также произошло заметное снижение числа случаев простуды и гриппа. [36]
Дым от лесных пожаров становится все более опасным во многих частях мира, и правительственные учреждения опубликовали на своих веб-сайтах рекомендации по защите. В США Агентство по охране окружающей среды сообщает, что использование пылезащитных масок не обеспечивает защиту от мелких частиц при лесных пожарах , и вместо этого рекомендует использовать хорошо подходящие противопылевые маски . [37] Тот же совет дается в Канаде в отношении последствий лесных пожаров. [38] Лесные пожары в Австралии усиливают факторы высокого риска развития ХОБЛ и усугубляют ситуацию для фермеров. [39]
Число обострений не связано с какой-либо стадией заболевания; те, у кого два или более случаев в год, классифицируются как частые обострители , и это приводит к ухудшению прогрессирования заболевания. [30] Старение приводит к увеличению числа обострений и госпитализаций. [40]
Острые обострения ХОБЛ часто необъяснимы, и считается, что они имеют множество причин, помимо инфекций. Исследование подчеркнуло возможность легочной эмболии как иногда ответственной за эти случаи. Признаки могут включать плевритную боль в груди и сердечную недостаточность без признаков инфекции. Такие эмболы могут реагировать на антикоагулянты . [41]
ХОБЛ часто возникает вместе с рядом других состояний ( коморбидностей ), отчасти из-за общих факторов риска. Общие сопутствующие заболевания включают сердечно-сосудистые заболевания , дисфункцию скелетных мышц , метаболический синдром , остеопороз , депрессию , тревогу , астму и рак легких . [42] Дефицит антитрипсина альфа-1 (A1AD) является важным фактором риска развития ХОБЛ. [43] Рекомендуется всем больным ХОБЛ пройти обследование на A1AD. [42] Было замечено, что метаболический синдром затрагивает до пятидесяти процентов людей с ХОБЛ и существенно влияет на исходы. [44] При сочетании ХОБЛ наблюдается более системное воспаление. [44] Неизвестно, сосуществует ли он с ХОБЛ или развивается как следствие патологии. Метаболический синдром сам по себе имеет высокий уровень заболеваемости и смертности, и этот уровень увеличивается при сочетании с ХОБЛ. Туберкулез является фактором риска развития ХОБЛ, а также потенциальным сопутствующим заболеванием. [12] Большинство людей с ХОБЛ умирают от сопутствующих заболеваний, а не от респираторных проблем. [45]
Тревога и депрессия часто являются осложнениями ХОБЛ. [2] [1] Другие осложнения включают снижение качества жизни и повышенную инвалидность, легочное сердце , частые инфекции грудной клетки, включая пневмонию , вторичную полицитемию , дыхательную недостаточность , пневмоторакс , рак легких и кахексию (истощение мышц). [1] [2] [46]
Когнитивные нарушения часто встречаются у пациентов с ХОБЛ, как и при других заболеваниях легких, влияющих на воздушный поток. Когнитивные нарушения связаны со снижением способности справляться с основными видами повседневной деятельности . [47]
Неясно, подвергаются ли люди с ХОБЛ большему риску заражения COVID-19 , хотя в случае заражения они подвергаются риску госпитализации и развития тяжелой формы COVID-19. Дифференцировать симптомы COVID-19 от обострения сложно; легкие продромальные симптомы могут задержать его распознавание, а если они включают потерю вкуса или обоняния, следует заподозрить COVID-19. [35]
Многие определения ХОБЛ в прошлом включали хронический бронхит и эмфизему , но они никогда не были включены в определения отчета GOLD . [8] Эмфизема определяется как увеличение воздушных пространств ( альвеол ), стенки которых разрушаются, что приводит к необратимому повреждению легочной ткани, и является лишь одним из структурных аномалий, которые могут ограничивать поток воздуха. Это состояние может существовать без ограничения воздушного потока, но обычно оно имеет место. [10] Хронический бронхит определяется как продуктивный кашель , который присутствует не менее трех месяцев каждый год в течение двух лет, но не всегда приводит к ограничению воздушного потока, хотя риск развития ХОБЛ велик. [12] Эти старые определения группировали эти два типа как тип A и тип B. Тип А — это типы эмфиземы, известные как розовые фугу из-за розового цвета лица, учащенного дыхания и поджатых губ. Тип B представлял собой хронический тип бронхита, называемый синим вздутием живота из-за низкого уровня кислорода, вызывающего синеватый цвет кожи и губ , а также опухшие лодыжки. [48] Было высказано предположение, что эти различия обусловлены наличием или отсутствием коллатеральной вентиляции , очевидной при эмфиземе и отсутствующей при хроническом бронхите. [49] Эта терминология больше не считалась полезной, поскольку у большинства людей с ХОБЛ наблюдается сочетание эмфиземы и заболеваний дыхательных путей. [48] В настоящее время они признаны двумя основными фенотипами ХОБЛ – эмфизематозным фенотипом и хроническим бронхитическим фенотипом. [9]
С тех пор было признано, что ХОБЛ является более сложным заболеванием с разнообразной группой расстройств с различными факторами риска и клиническим течением, что привело к принятию и предложению ряда подтипов или фенотипов ХОБЛ. [50] [51] Два классических фенотипа эмфизематозного и хронического бронхита представляют собой фундаментально разные состояния с уникальными механизмами, лежащими в основе. [9] Другим подтипом ХОБЛ, который некоторые классифицируют как отдельную клиническую единицу, является перекрытие астмы и ХОБЛ , которое представляет собой состояние, имеющее общие клинические черты как астмы , так и ХОБЛ. [52] [53] Спирометрические методы недостаточны для определения фенотипов, поэтому в основном используются рентгенография грудной клетки, КТ и МРТ. Большинство случаев ХОБЛ диагностируется на поздней стадии, и использование методов визуализации позволит более раннее выявление и лечение. [9]
Идентификация и распознавание различных фенотипов могут определять соответствующие подходы к лечению. Например, ингибитор ФДЭ4 рофлумиласт нацелен на фенотип хронического бронхита. [54]
Два воспалительных фенотипа демонстрируют стабильность фенотипа: нейтрофильный воспалительный фенотип и эозинофильный воспалительный фенотип. [55] Было показано, что меполизумаб , моноклональное антитело , приносит пользу при лечении эозинофильного типа воспаления, а не при использовании пероральных кортикостероидов, но необходимы дальнейшие исследования. [56]
Другой признанный фенотип — частый обострение. [57] Частое обострение имеет два или более обострений в год, имеет плохой прогноз и описывается как умеренно стабильный фенотип. [30]
Легочно-сосудистый фенотип ХОБЛ был описан вследствие сердечно-сосудистой дисфункции. [58] Молекулярный фенотип дисфункции CFTR аналогичен муковисцидозу . [13] Был описан комбинированный фенотип хронического бронхита и бронхоэктатической болезни , однако было отмечено затруднение с определением наилучшего лечения. [59]
Единственным генотипом является генетический подтип дефицита альфа-1-антитрипсина (AATD), и он требует специфического лечения. [60]
Причиной развития ХОБЛ является воздействие вредных частиц или газов, в том числе табачного дыма , которые раздражают легкие, вызывая воспаление, которое взаимодействует с рядом факторов хозяина. Такое воздействие должно быть значительным или долгосрочным. [8] Наибольшим фактором риска развития ХОБЛ является табачный дым. [16] Однако менее чем у 50 процентов заядлых курильщиков развивается ХОБЛ, поэтому необходимо учитывать и другие факторы, включая воздействие загрязняющих веществ в помещении и на открытом воздухе, аллергенов, профессиональное воздействие и факторы хозяина. [29] [12] Одной из известных причин ХОБЛ является воздействие строительной пыли . Тремя основными типами строительной пыли являются кремнеземная пыль , некремнеземная пыль (например, пыль гипса, цемента, известняка, мрамора и доломита) и древесная пыль . [61] Факторы хозяина включают генетическую предрасположенность, факторы, связанные с бедностью , старением и отсутствием физической активности. Астма и туберкулез также признаны факторами риска, поскольку, как сообщается, коморбидность ХОБЛ в 12 раз выше у пациентов с астмой после поправки на курение в анамнезе. [12] В Европе гиперреактивность дыхательных путей считается вторым по значимости фактором риска после курения. [12]
Описан хозяин-фактор вариации ветвления дыхательных путей , возникающий в процессе развития . [62] Дыхательное дерево является фильтром вредных веществ, и любой вариант может нарушить его работу. Было обнаружено, что один вариант связан с развитием хронического бронхита, а другой - с развитием эмфиземы. Вариант ветвей центральных дыхательных путей конкретно связан с повышенной предрасположенностью к более позднему развитию ХОБЛ. Генетическая ассоциация этих вариантов иногда обнаруживалась с FGF10 . [62] [63]
Злоупотребление алкоголем может привести к алкогольной болезни легких и считается независимым фактором риска ХОБЛ. [64] [65] Мукоцилиарный клиренс нарушается при хроническом воздействии алкоголя; активность макрофагов снижается и усиливается воспалительная реакция. [66] [65] Повреждение приводит к восприимчивости к инфекциям, включая COVID-19 , [67] особенно в сочетании с курением; курение вызывает усиление экспрессии ACE2 , рецептора вируса SARS-CoV-2 . [64]
Основным фактором риска развития ХОБЛ во всем мире является курение табака , причем повышенная частота развития ХОБЛ наблюдается у курильщиков и бывших курильщиков. [8] [16] Среди курящих около 20% заболевают ХОБЛ, [68] у заядлых курильщиков этот показатель увеличивается до менее 50%. [8] В США и Великобритании 80–95% больных ХОБЛ являются курильщиками в настоящее время или в прошлом. [68] [69] [70] Некоторые исследования показывают, что женщины более восприимчивы к вредному воздействию табачного дыма, чем мужчины. [71] При одинаковом количестве выкуриваемых сигарет женщины имеют более высокий риск развития ХОБЛ, чем мужчины. [72] Среди некурящих пассивное курение (пассивное курение) является причиной 1,2 миллиона смертей из более чем 8 миллионов смертей во всем мире каждый год из-за табачного дыма . [73] Женщины, курящие во время беременности и в раннем периоде жизни ребенка, являются фактором риска более позднего развития ХОБЛ у их ребенка. [74]
Вдыхание дыма вызывает выброс избыточного количества протеаз в легких, что затем разрушает эластин , основной компонент альвеол. [16] Дым также ухудшает действие ресничек , подавляя мукоцилиарный клиренс , который очищает бронхи от слизи, клеточного мусора и нежелательной жидкости. [16]
Другие типы табачного дыма, например, от курения сигар, трубок , кальяна и кальяна , также представляют риск. [12] Дым кальяна или кальяна оказывается столь же вредным или даже более вредным, чем курение сигарет. [75]
Марихуана является вторым по распространенности курением веществом, но доказательства, связывающие ее употребление с ХОБЛ, очень ограничены. Ограниченные данные показывают, что марихуана не ускоряет ухудшение функции легких. [76] Низкое употребление марихуаны дает бронхорасширяющий эффект, а не бронхоконстрикторный эффект от употребления табака, но курильщики табака часто курят ее в сочетании с табаком или отдельно. Однако более широкое использование показало снижение ОФВ1 . [77] Имеются доказательства того, что он вызывает некоторые респираторные проблемы, а его совместное использование может иметь кумулятивный токсический эффект, что позволяет предположить, что он является фактором риска спонтанного пневмоторакса, буллезной эмфиземы , ХОБЛ и рака легких. [76] [78] Заметная разница между употреблением марихуаны и табака заключалась в том, что проблемы с дыханием решались после прекращения употребления табака, в отличие от продолжающегося снижения при отказе от курения табака. [76] Респираторные симптомы, зарегистрированные при употреблении марихуаны, включали хронический кашель, повышенное выделение мокроты и свистящее дыхание, но не одышку. Кроме того, об этих симптомах обычно сообщалось на десять лет раньше, чем они поражали курильщиков табака. [76] Другое исследование показало, что у заядлых курильщиков марихуаны даже при дополнительном употреблении табака развивались аналогичные респираторные проблемы, но, похоже, не развивалось ограничение воздушного потока и ХОБЛ. [79]
Воздействие твердых частиц может привести к развитию ХОБЛ или ее обострениям. Больные ХОБЛ более восприимчивы к вредному воздействию твердых частиц, которые могут вызвать острые обострения, вызванные инфекциями. [44] Черный углерод, также известный как сажа , является загрязнителем воздуха , связанным с повышенным риском госпитализации из-за вызванных обострений. Длительное воздействие указывается как повышенный уровень смертности при ХОБЛ. [44] Исследования показали, что люди, живущие в крупных городах, имеют более высокий уровень ХОБЛ по сравнению с людьми, живущими в сельской местности. [81] В районах с плохим качеством наружного воздуха, в том числе из-за выхлопных газов , обычно наблюдается более высокий уровень заболеваемости ХОБЛ. [82] Загрязнение воздуха в городах существенно влияет на развитие легких и их созревание, а также является потенциальным фактором риска дальнейшего развития ХОБЛ. Общий эффект в отношении курения считается небольшим. [12]
Плохо вентилируемые костры, используемые для приготовления пищи и отопления, часто разжигаются углем или биомассой , такой как древесина и сухой навоз , что приводит к загрязнению воздуха в помещениях и является одной из наиболее распространенных причин ХОБЛ в развивающихся странах . Женщины страдают больше, поскольку они подвергаются большему воздействию. [12] Это топливо используется в качестве основного источника энергии в 80% домов в Индии , Китае и странах Африки к югу от Сахары . [82]
Интенсивное и длительное воздействие пыли , химических веществ и паров на рабочем месте увеличивает риск развития ХОБЛ у курильщиков, некурящих и никогда не куривших. Вещества, связанные с профессиональным воздействием и внесенные в список в Великобритании, включают органическую и неорганическую пыль, такую как кадмий , кремнезем , пыль от зерна и муки , а также пары кадмия и сварки , которые вызывают респираторные симптомы. [17] [12] Считается, что воздействие на рабочем месте является причиной в 10–20% случаев, а в Соединенных Штатах считается, что оно связано примерно с 30% случаев среди никогда не куривших и, вероятно, представляет больший риск в странах. без достаточного регулирования. [12] [83] Негативные последствия воздействия пыли и сигаретного дыма имеют кумулятивный характер. [84]
Генетика играет роль в развитии ХОБЛ. Это чаще встречается среди курящих родственников больных ХОБЛ, чем среди курильщиков, не являющихся родственниками. [12] Наиболее известным генетическим фактором риска является дефицит антитрипсина альфа-1 (AATD), и это единственный генотип (генетический подтип), требующий специфического лечения. [60] Этот риск особенно высок, если человек с дефицитом альфа-1-антитрипсина (ААТ) также курит. [85] На него приходится около 1–5% случаев [85] [86] , и это заболевание встречается примерно у трех-четырех из 10 000 человек. [87]
Мутации в гене MMP1 , кодирующем интерстициальную коллагеназу , связаны с ХОБЛ. [88]
Исследование COPDGene — это продолжающееся продольное исследование эпидемиологии ХОБЛ, направленное на выявление фенотипов и поиск их вероятной связи с восприимчивыми генами. Полногеномный анализ, проведенный совместно с Международным консорциумом генетики ХОБЛ, выявил более 80 областей генома, связанных с ХОБЛ, и необходимы дальнейшие исследования в этих регионах. Полногеномное секвенирование — это постоянное сотрудничество (2019 г.) с Национальным институтом сердца, легких и крови (NHLBI) для выявления редких генетических детерминант. [89]
ХОБЛ — это прогрессирующее заболевание легких , при котором наблюдается хроническое, необратимое ухудшение воздушного потока (ограничение воздушного потока) и неспособность полностью выдохнуть ( задержка воздуха ). [90] Плохой поток воздуха является результатом заболевания мелких дыхательных путей и эмфиземы (разрушения легочной ткани ). [91] Относительный вклад этих двух факторов варьируется у разных людей. [8] Захват воздуха предшествует гиперинфляции легких. [92]
ХОБЛ развивается как выраженная и хроническая воспалительная реакция на вдыхаемые раздражители, которая в конечном итоге приводит к бронхиальному и альвеолярному ремоделированию в легких, известному как заболевание мелких дыхательных путей . [93] [94] Таким образом, ремоделирование дыхательных путей с сужением периферических дыхательных путей и эмфиземой ответственны за изменение функции легких. [55] Мукоцилиарный клиренс особенно изменяется при нарушении регуляции выработки ресничек и слизи . [95] Заболевание мелких дыхательных путей, иногда называемое хроническим бронхиолитом , по-видимому, является предшественником развития эмфиземы. [96] Воспалительные клетки включают нейтрофилы и макрофаги , два типа лейкоцитов. У курильщиков дополнительно наблюдается поражение цитотоксических Т-клеток , а у некоторых людей с ХОБЛ наблюдается поражение эозинофилов , подобное таковому при астме. Частично этот клеточный ответ вызывается медиаторами воспаления, такими как хемотаксические факторы . Другие процессы, связанные с повреждением легких, включают окислительный стресс , вызванный высокими концентрациями свободных радикалов в табачном дыме и выделяемых воспалительными клетками, а также разрушение соединительной ткани легких протеазами (особенно эластазой ), которые недостаточно ингибируются ингибиторами протеаз . Разрушение соединительной ткани легких приводит к эмфиземе, что затем способствует ухудшению воздушного потока и, наконец, плохому всасыванию и выделению дыхательных газов. Общая атрофия мышц, которая часто возникает при ХОБЛ, может быть частично связана с выбросом медиаторов воспаления из легких в кровь. [12]
Сужение дыхательных путей происходит из-за воспаления и последующего рубцевания внутри них. Это способствует невозможности полноценно выдохнуть. Наибольшее уменьшение потока воздуха происходит при выдохе, так как давление в грудной клетке в это время сжимает дыхательные пути. [97] Это может привести к тому, что при начале следующего вдоха в легких останется больше воздуха из предыдущего вдоха, что приведет к увеличению общего объема воздуха в легких в любой момент времени. Этот процесс называется захватом воздуха и тесно связан с ним. с последующей гиперинфляцией . [97] [98] [92] Гиперинфляция от физических упражнений связана с одышкой при ХОБЛ, поскольку вдох становится менее комфортным, когда легкие уже частично заполнены. [99] Гиперинфляция также может усугубляться во время обострения. [100] Также может наблюдаться определенная степень гиперчувствительности дыхательных путей к раздражителям, аналогичная той, которая наблюдается при астме. [87]
Низкий уровень кислорода и, в конечном итоге, высокий уровень углекислого газа в крови могут возникать из-за плохого газообмена из-за снижения вентиляции из-за обструкции дыхательных путей, гиперинфляции и снижения желания дышать. [12] Во время обострений воспаление дыхательных путей также усиливается, что приводит к усилению гиперинфляции, уменьшению потока воздуха на выдохе и ухудшению газообмена. Это может привести к низкому уровню кислорода в крови, который, если сохраняется в течение длительного периода, может привести к сужению артерий в легких, а эмфизема приводит к разрушению капилляров в легких. Оба этих состояния могут привести к легочно-сердечной недостаточности, также известной как легочное сердце . [46]
Диагноз ХОБЛ следует предполагать у любого человека старше 35–40 лет, у которого имеется одышка , хронический кашель, выделение мокроты или частые зимние простуды, а также воздействие факторов риска заболевания в анамнезе. Затем для подтверждения диагноза используется спирометрия . [4] [101]
Спирометрия измеряет степень обструкции дыхательных путей и обычно проводится после использования бронходилятаторов , лекарств, открывающих дыхательные пути. [102] Для постановки диагноза измеряются два основных компонента: объем форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ1), который представляет собой наибольший объем воздуха, который можно выдохнуть за первую секунду вдоха, и форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) . ), то есть наибольший объем воздуха, который можно выдохнуть за один большой вдох. [103] Обычно 75–80% ФЖЕЛ выделяется в первую секунду [103], а соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70% у человека с симптомами ХОБЛ определяет наличие у человека заболевания. [102] На основании этих измерений спирометрия может привести к гипердиагностике ХОБЛ у пожилых людей. [102] Критерии Национального института здравоохранения и медицинского обслуживания дополнительно требуют, чтобы ОФВ1 был ниже 80% от прогнозируемого. [104] У людей с ХОБЛ также наблюдается снижение диффузионной способности легких по монооксиду углерода из-за уменьшения площади поверхности альвеол, а также повреждения капиллярного русла. [105] Тестирование пиковой скорости выдоха (максимальной скорости выдоха), обычно используемое при диагностике астмы, недостаточно для диагностики ХОБЛ. [104]
Скрининг с использованием спирометрии у лиц без симптомов имеет неопределенный эффект и обычно не рекомендуется; однако он рекомендуется тем, у кого нет симптомов, но есть известный фактор риска. [42]
Для оценки последствий и тяжести ХОБЛ можно использовать ряд методов. [101] [42] Шкала одышки MRC или тест для оценки ХОБЛ (CAT) представляют собой простые опросники, которые можно использовать. [106] [101] GOLD относится к модифицированной шкале MRC, которая, если она используется, должна включать другие тесты, поскольку это просто тест на одышку. [42] [107] Баллы по CAT варьируются от 0 до 40: чем выше балл, тем тяжелее заболевание. [108] Спирометрия может помочь определить тяжесть ограничения воздушного потока. [4] Обычно это основано на ОФВ1, выраженном в процентах от прогнозируемого «нормального» значения для возраста, пола, роста и веса человека. [4] Рекомендации, опубликованные в 2011 году американскими и европейскими медицинскими обществами, рекомендуют частично основывать рекомендации по лечению на ОФВ1. [102] Рекомендации GOLD группируют людей на четыре категории на основе оценки симптомов, степени ограничения воздушного потока и истории обострений. [107] Потеря веса, потеря мышечной массы и усталость наблюдаются в тяжелых и очень тяжелых случаях. [42]
Использование скрининговых опросников, таких как диагностический опросник ХОБЛ (CDQ), отдельно или в сочетании с ручными расходомерами, подходит для скрининга ХОБЛ в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. [109]
Рентгенография грудной клетки бесполезна для установления диагноза ХОБЛ, но ее можно использовать либо для исключения других состояний, либо для включения сопутствующих заболеваний, таких как легочный фиброз и бронхоэктатическая болезнь . Характерные признаки ХОБЛ на рентгенограмме включают гиперинфляцию (проявляется уплощением диафрагмы и увеличением загрудинного воздушного пространства) и гиперпросветление легких. [5] Также может быть выявлена саблевидная трахея, свидетельствующая о ХОБЛ . [110]
КТ обычно не используется , за исключением исключения бронхоэктазов. [5] Анализ артериальной крови используется для определения необходимости подачи кислорода и оценки высокого уровня углекислого газа в крови; это рекомендуется пациентам с прогнозируемым ОФВ1 менее 35%, пациентам с периферической сатурацией кислорода менее 92% и лицам с симптомами застойной сердечной недостаточности. [111] ВОЗ рекомендует всем пациентам с диагнозом ХОБЛ пройти обследование на дефицит альфа-1-антитрипсина . [42]
ХОБЛ, возможно, необходимо дифференцировать от других состояний, таких как застойная сердечная недостаточность , астма , бронхоэктатическая болезнь , туберкулез , облитерирующий бронхиолит и диффузный панбронхиолит . [5] Различие между астмой и ХОБЛ проводится на основании симптомов, истории курения и того, является ли ограничение скорости воздушного потока обратимым при применении бронходилятаторов при спирометрии. [112] Хронический бронхит с нормальным потоком воздуха не классифицируется как ХОБЛ. [87]
Большинство случаев ХОБЛ потенциально можно предотвратить за счет снижения воздействия табачного дыма и других загрязнителей внутри и снаружи помещений. [19]
Политика правительств, учреждений общественного здравоохранения и организаций по борьбе с курением может снизить уровень курения, препятствуя людям начинать курить и поощряя их бросить курить. [113] Запреты на курение в общественных местах и на рабочих местах являются важными мерами по снижению воздействия пассивного курения, и хотя во многих местах введены запреты, рекомендуется расширить их. [82]
Для курящих отказ от курения является единственной мерой, замедляющей ухудшение ХОБЛ. [114] [115] Даже на поздней стадии заболевания это может снизить скорость ухудшения функции легких и отсрочить наступление инвалидности и смерти. [116] Часто требуется несколько попыток, прежде чем будет достигнуто длительное воздержание. [113] Попытки в течение 5 лет приводят к успеху почти у 40% людей. [117]
Некоторые курильщики могут добиться долгосрочного отказа от курения только благодаря силе воли. Однако курение вызывает сильную зависимость, и многие курильщики нуждаются в дальнейшей поддержке. [118] Шансы на отказ от курения повышаются при социальной поддержке, участии в программе отказа от курения и использовании таких лекарств, как никотинзаместительная терапия , бупропион или варениклин . [113] [115] [117] Сочетание препаратов для прекращения курения с поведенческой терапией более чем в два раза более эффективно помогает людям с ХОБЛ бросить курить, чем только поведенческая терапия. [119]
Был принят ряд мер для снижения вероятности развития ХОБЛ у работников отраслей риска, таких как добыча угля, строительство и каменная кладка. [82] Примеры таких мер включают разработку государственной политики, [82] просвещение работников и руководства о рисках, содействие отказу от курения, проверку работников на ранние признаки ХОБЛ, использование респираторов и контроль за пылью. [120] [121] Эффективного контроля за пылью можно добиться за счет улучшения вентиляции, использования водяных распылителей и использования горнодобывающих технологий, которые сводят к минимуму образование пыли. [122] Если у работника развивается ХОБЛ, дальнейшее повреждение легких можно уменьшить, избегая постоянного воздействия пыли, например, изменив свою рабочую роль. [123]
Можно улучшить качество воздуха как внутри, так и снаружи помещений, что может предотвратить ХОБЛ или замедлить ухудшение существующего заболевания. [82] Этого можно достичь за счет усилий государственной политики, культурных изменений и личного участия. [124] Многие развитые страны успешно улучшили качество наружного воздуха с помощью нормативных актов, что привело к улучшению функции легких у их населения. [82] Людям также рекомендуется избегать раздражающих загрязнений внутри и снаружи помещений. [19]
В развивающихся странах одним из ключевых усилий является снижение воздействия дыма от топлива для приготовления пищи и отопления за счет улучшения вентиляции домов и более совершенных печей и дымоходов. [124] Правильные печи могут улучшить качество воздуха в помещении на 85%. Использование альтернативных источников энергии, таких как приготовление пищи на солнечной энергии и электрическое отопление, также эффективно. Использование таких видов топлива, как керосин или уголь, может производить меньше твердых частиц в быту, чем традиционная биомасса, такая как древесина или навоз, но неясно, полезнее ли это для здоровья. [82]
ХОБЛ в настоящее время неизлечима, [125] но симптомы поддаются лечению, а ее прогрессирование можно замедлить, в частности, отказавшись от курения. [1] [6] Основными целями лечения являются снижение воздействия факторов риска, включая предложение нефармакологических методов лечения, таких как помощь в отказе от курения. Отказ от курения может снизить скорость ухудшения функции легких, а также снизить смертность от связанных с курением заболеваний, таких как рак легких и сердечно-сосудистые заболевания. [1] Другие рекомендации включают ежегодную вакцинацию против гриппа и пневмококковой вакцинации , чтобы снизить риск обострений; давать советы по здоровому питанию и поощрять физические упражнения. Также даются рекомендации по борьбе с одышкой и стрессом. [6]
Лечатся и другие заболевания . План действий составлен и подлежит рассмотрению. [19] Предоставление людям индивидуального плана действий, образовательных занятий и поддержки в использовании плана действий в случае обострения снижает количество посещений больницы и способствует раннему лечению обострений. [126] Когда меры по самоконтролю, такие как прием кортикостероидов и использование дополнительного кислорода, сочетаются с планами действий, качество жизни, связанное со здоровьем, улучшается по сравнению с обычным уходом. [127] У людей с ХОБЛ, страдающих от недоедания , добавки с витамином С , витамином Е , цинком и селеном могут улучшить вес, силу дыхательных мышц и качество жизни, связанное со здоровьем. [20] Значительный дефицит витамина D часто встречается у больных ХОБЛ и может вызывать обострения. Прием добавок при их дефиците может снизить количество обострений на 50%. [30] [128]
Для лечения стабильной ХОБЛ и обострений используется ряд медицинских методов лечения . К ним относятся бронходилататоры , кортикостероиды и антибиотики .
У пациентов с тяжелым обострением антибиотики улучшают результаты. [129] Можно использовать ряд различных антибиотиков, включая амоксициллин , доксициклин и азитромицин ; неясно, лучше ли один из них, чем другие. [130] Нет четких доказательств улучшения результатов у пациентов с менее тяжелыми случаями. [129] FDA не рекомендует использовать фторхинолоны , когда доступны другие варианты, из-за более высокого риска серьезных побочных эффектов. [131] При лечении острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (резко повышенный уровень углекислого газа) двухуровневое положительное давление в дыхательных путях (BPAP) может снизить смертность и потребность в интенсивной терапии . [132] Менее 20% обострений требуют госпитализации. [124] Тем, у кого нет ацидоза, вызванного дыхательной недостаточностью, уход на дому может помочь избежать госпитализации. [124]
У пациентов с терминальной стадией заболевания паллиативная помощь направлена на облегчение симптомов. [133] Морфин может улучшить толерантность к физической нагрузке. [20] Неинвазивная вентиляция легких может использоваться для поддержки дыхания, а также уменьшения одышки в дневное время. [134] [20]
Ингаляционные бронходилататоры короткого действия являются основными препаратами, используемыми по мере необходимости ; их использование на регулярной основе не рекомендуется. [6] Двумя основными типами являются бета2-адренергические агонисты и антихолинергические средства ; либо в формах длительного действия, либо в формах короткого действия. Бета2-адренергические агонисты воздействуют на рецепторы гладкомышечных клеток бронхиол , заставляя их расслабляться и улучшать воздушный поток. Они уменьшают одышку, снижают динамическую гиперинфляцию и улучшают переносимость физической нагрузки. [6] [135] Бронходилятаторы короткого действия имеют эффект в течение четырех часов, а для поддерживающей терапии используются бронходилататоры длительного действия с эффектом более двенадцати часов. При более тяжелых симптомах можно использовать комбинацию препаратов короткого действия. [6] Ингаляционный кортикостероид, используемый с бета-2-агонистом длительного действия, более эффективен, чем любой из них по отдельности. [136]
Какой тип агента длительного действия, мускариновый антагонист длительного действия (LAMA), такой как тиотропий , или бета-агонист длительного действия (LABA), лучше, неясно, и может быть целесообразно попробовать каждый из них и продолжить с тем, который работает лучше всего. [137] Оба типа агентов, по-видимому, снижают риск острых обострений на 15–25%. [132] Комбинация LABA/LAMA может снизить частоту обострений ХОБЛ и улучшить качество жизни по сравнению с применением только бронходилататоров длительного действия. [138] Рекомендации NICE 2018 г. рекомендуют использовать двойные бронходилататоры длительного действия, а экономическое моделирование позволяет предположить, что этот подход предпочтительнее, чем начинать прием одного бронходилататора длительного действия и добавлять еще один позже. [139]
Доступны несколько β2-агонистов короткого действия, включая сальбутамол ( альбутерол ) и тербуталин . [124] Они обеспечивают некоторое облегчение симптомов на четыре-шесть часов. [124] Бета -агонисты длительного действия (ДДБА), такие как салметерол , формотерол и индакатерол , часто используются в качестве поддерживающей терапии. Некоторые считают, что доказательства пользы ограничены, [140] в то время как другие считают доказательства пользы установленными. [141] [142] [143] Длительное применение кажется безопасным при ХОБЛ [144] с побочными эффектами, включая дрожь и учащенное сердцебиение . [132] При использовании с ингаляционными стероидами они увеличивают риск развития пневмонии. [132] Хотя стероиды и ДДБА могут работать лучше вместе, [140] неясно, перевешивает ли эта небольшая польза повышенный риск. [145] Имеются некоторые доказательства того, что комбинированное лечение ДДБА с мускариновыми антагонистами длительного действия (ДДАД), антихолинергическими средствами и ДДБА + ИКС (ингаляционный кортикостероид) может иметь сходные преимущества с точки зрения меньшего количества обострений и показателей качества жизни при умеренной степени тяжести. к тяжелой ХОБЛ, но LAMA+LABA обеспечивает лучшее улучшение объема форсированного выдоха ( ОФВ1% ) и меньший риск пневмонии. [146] Все три вместе — LABA, LAMA и ICS — имеют определенные преимущества. [147] Индакатерол требует ингаляционной дозы один раз в день и столь же эффективен, как и другие препараты-агонисты β 2 длительного действия , которые требуют приема два раза в день для людей со стабильной ХОБЛ. [143]
Двумя основными антихолинергическими средствами, используемыми при ХОБЛ, являются ипратропий и тиотропий . Ипратропий — антагонист мускаринов короткого действия (SAMA), а тиотропий — длительного действия (LAMA). Тиотропий связан с уменьшением частоты обострений и улучшением качества жизни [148] , и тиотропий обеспечивает эти преимущества лучше, чем ипратропий. [149] Похоже, что это не влияет на смертность или общий уровень госпитализаций. [148] Антихолинергические препараты могут вызывать сухость во рту и симптомы мочевыводящих путей. [132] Они также связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта . [150] Аклидиний , еще один агент длительного действия, снижает количество госпитализаций, связанных с ХОБЛ, и улучшает качество жизни. [151] [152] [153] LAMA умеклидиния бромид является еще одной антихолинергической альтернативой. [154] По сравнению с тиотропием, LAMAs аклидиний, гликопирроний и умеклидиний, по-видимому, имеют одинаковый уровень эффективности; все четыре из них более эффективны, чем плацебо . [155] Необходимы дальнейшие исследования по сравнению аклидиния с тиотропием. [153]
Ингаляционные кортикостероиды — это противовоспалительные средства, которые GOLD рекомендует в качестве поддерживающего лечения первой линии в случаях ХОБЛ с повторными обострениями. [156] [157] Их регулярное употребление увеличивает риск развития пневмонии в тяжелых случаях. [30] Исследования показали, что риск пневмонии связан со всеми типами кортикостероидов; связано с тяжестью заболевания, и была отмечена зависимость «доза-реакция». [156] Пероральные глюкокортикоиды могут быть эффективны при лечении острого обострения. [136] Похоже, что они имеют меньше побочных эффектов, чем те, которые вводятся внутривенно. [158] Пять дней стероидов действуют так же хорошо, как десять или четырнадцать дней. [159]
Применение кортикостероидов связано с уменьшением количества лимфоидных фолликулов (в лимфоидной ткани бронхов ). [96] Тройная ингаляционная терапия LABA/LAMA/ICS улучшает функцию легких, уменьшает симптомы и обострения и считается более эффективной, чем моно- или двойная терапия. [160] [136] Рекомендации NICE рекомендуют использование ИГКС у людей с астматическими признаками или признаками, предполагающими чувствительность к стероидам. [139]
Ингибиторы фосфодиэстеразы-4 (ингибиторы ФДЭ4) являются противовоспалительными средствами, которые улучшают функцию легких и уменьшают обострения при заболеваниях средней и тяжелой степени. Рофлумиласт — ингибитор ФДЭ4, применяемый перорально один раз в день для уменьшения воспаления. Он не оказывает прямого бронхорасширяющего действия. Он в основном используется при лечении людей с хроническим бронхитом вместе с системными кортикостероидами. [56] Сообщаемые о побочных эффектах рофлумиласта появляются на ранних стадиях лечения, уменьшаются при продолжении лечения и являются обратимыми. Одним из последствий является резкая потеря веса, поэтому следует избегать его использования у людей с недостаточным весом. Его также рекомендуется использовать с осторожностью тем, кто страдает депрессией. [56]
Длительное профилактическое применение антибиотиков , особенно из класса макролидов , таких как эритромицин , снижает частоту обострений у тех, у кого их бывает два и более в год . [161] [162] Эта практика может быть экономически эффективной в некоторых регионах мира. [163] Вызывают обеспокоенность потенциальная устойчивость к антибиотикам и побочные эффекты, включая потерю слуха , шум в ушах и изменения сердечного ритма, известные как синдром удлиненного интервала QT . [162]
Широко используются метилксантины , такие как теофиллин . Установлено, что теофиллин оказывает легкий бронхолитический эффект при стабильной ХОБЛ. Видно, что функция инспираторных мышц улучшается, но причинный эффект неясен. Теофиллин улучшает одышку при использовании в качестве дополнения к салметеролу . Все случаи улучшения были зарегистрированы при использовании препаратов с пролонгированным высвобождением. [6] Метилксантины не рекомендуется применять при обострениях из-за побочных эффектов. [30]
Муколитики могут помочь уменьшить обострения у некоторых людей с хроническим бронхитом; отмечено меньшим количеством госпитализаций и меньшим количеством дней нетрудоспособности за один месяц. [164] Эрдостеин рекомендован NICE. [165] GOLD также поддерживает использование некоторых муколитиков, использование которых не рекомендуется при использовании ингаляционных кортикостероидов, и выделяет эрдостеин как обладающий хорошими эффектами независимо от использования кортикостероидов. Эрдостеин также обладает антиоксидантными свойствами, но доказательств общего использования антиоксидантов недостаточно. [56] Было показано, что эрдостеин значительно снижает риск обострений, сокращает их продолжительность и время пребывания в больнице. [166]
Лекарства от кашля не рекомендуются. [167] Бета-блокаторы не противопоказаны пациентам с ХОБЛ и должны использоваться только при наличии сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. [56]
Недавние исследования показывают, что метформин играет роль в уменьшении системного воспаления за счет снижения уровней биомаркеров, которые повышаются во время обострений ХОБЛ. [168]
Дополнительный кислород рекомендуется людям с низким уровнем кислорода при дыхательной недостаточности в покое ( парциальное давление кислорода менее 50–55 мм рт. ст. или сатурация кислорода менее 88%). [20] С учетом осложнений, включая легочное сердце и легочную гипертензию, соответствующие уровни составляют 56–59 мм рт. ст. [169] Кислородная терапия должна использоваться от 15 до 18 часов в день и, как говорят, снижает риск сердечной недостаточности и смерти. [169] У людей с нормальным или слегка пониженным уровнем кислорода кислородные добавки (амбулаторно) могут уменьшить одышку во время физических упражнений, но не могут улучшить одышку во время обычной повседневной деятельности и не повлиять на качество жизни. [170] Во время обострений многим требуется кислородная терапия; использование высоких концентраций кислорода без учета насыщения человека кислородом может привести к повышению уровня углекислого газа и ухудшению результатов. [171] [172] Людям с высоким риском высокого уровня углекислого газа рекомендуется уровень насыщения кислородом 88–92%, а для тех, у кого такого риска нет, рекомендуемые уровни составляют 94–98%. [172]
Легочная реабилитация – это программа физических упражнений, лечения заболеваний и консультирования, скоординированная с целью принести пользу человеку. [173] Тяжёлое обострение приводит к госпитализации, высокой смертности и снижению способности выполнять повседневную деятельность. Было показано, что после госпитализации легочная реабилитация значительно снижает будущие госпитализации, смертность и улучшает качество жизни. [54]
Оптимальный режим тренировок, использование неинвазивной вентиляции легких во время упражнений и интенсивность упражнений, рекомендуемая для людей с ХОБЛ, неизвестны. [174] [175] Выполнение упражнений для рук на выносливость улучшает подвижность рук у людей с ХОБЛ и может привести к небольшому уменьшению одышки. [176] Выполнение упражнений для рук само по себе не улучшает качество жизни. [176] Могут быть полезны дыхательные упражнения с поджатыми губами . [26] Упражнения тай-чи безопасны для людей с ХОБЛ и могут быть полезны для функции легких и их емкости по сравнению с обычной программой лечения. [177] Тай Чи не оказался более эффективным, чем другие программы упражнений. [177] Были предложены тренировки мышц вдоха и выдоха (IMT, EMT), которые могут обеспечить некоторые улучшения по сравнению с отсутствием лечения. [178] Комбинация ИМТ и упражнений по ходьбе в домашних условиях может помочь ограничить одышку в случаях тяжелой ХОБЛ. [179] Кроме того, использование малоамплитудной высокоскоростной мобилизации суставов вместе с физическими упражнениями улучшает функцию легких и способность к физической нагрузке. [180] Целью мануальной терапии позвоночника является улучшение подвижности грудной клетки с целью уменьшения нагрузки на легкие во время дыхания, однако доказательства, подтверждающие мануальную терапию для людей с ХОБЛ, очень слабы. [180] [181]
Техники очистки дыхательных путей (ACT), такие как постуральный дренаж , перкуссия/вибрация, аутогенный дренаж , ручные устройства положительного давления выдоха (PEP) и другие механические устройства, могут снизить потребность в усиленной искусственной вентиляции легких, продолжительность искусственной вентиляции легких и продолжительность пребывания в больнице у людей с острой ХОБЛ. [182] У людей со стабильной ХОБЛ АКТ могут привести к краткосрочному улучшению качества жизни, связанному со здоровьем, и снижению долгосрочной потребности в госпитализации, связанной с респираторными проблемами. [182]
Недостаточный или избыточный вес может повлиять на симптомы, степень инвалидности и прогноз ХОБЛ. Люди с ХОБЛ и недостаточным весом могут улучшить силу дыхательных мышц, увеличив потребление калорий. В сочетании с регулярными физическими упражнениями или программой легочной реабилитации это может привести к улучшению симптомов ХОБЛ. Дополнительное питание может быть полезно тем, кто недоедает . [20] [183]
У людей с ХОБЛ могут наблюдаться обострения (обострения), которые обычно вызваны инфекциями дыхательных путей . Симптомы, которые ухудшаются, не являются специфичными для ХОБЛ, и необходимо учитывать дифференциальный диагноз. [30] Острые обострения обычно лечат путем увеличения использования бронхолитиков короткого действия, включая комбинацию ингаляционных бета-агонистов короткого действия и антихолинергических средств короткого действия. [30] Эти лекарства можно вводить либо через дозированный ингалятор со спейсером , либо через небулайзер , причем оба препарата одинаково эффективны. [124] [184] Распыление может быть проще для тех, кто более плохо себя чувствует. [124] Может оказаться полезным добавление кислорода . Избыток кислорода; однако это может привести к повышению уровня CO 2 и снижению уровня сознания. [185] Кортикостероиды , принимаемые перорально, могут улучшить функцию легких и сократить время пребывания в больнице, но их использование рекомендуется только в течение пяти-семи дней; более длительные курсы повышают риск развития пневмонии и смерти. [30]
Поддержание комнатной температуры на уровне не менее 21 °C [70 °F] в течение как минимум девяти часов в день было связано с улучшением здоровья у людей с ХОБЛ, особенно у курильщиков. [186] Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует поддерживать температуру в помещении в несколько более высоком диапазоне от 18 °C до 24 °C [от 65 °F до 75 °F]. [187]
Для людей с ХОБЛ идеальный уровень влажности в помещении составляет 30–50 % относительной влажности. Зимой поддерживать влажность в помещении может быть затруднительно, особенно в холодном климате, где постоянно работает система отопления. [188]
Поддержание относительной влажности в помещении выше 40% значительно снижает инфекционность аэрозольных вирусов. [189]
Существует ряд процедур по уменьшению объема легких при тяжелой эмфиземе с гиперинфляцией.
При тяжелой эмфиземе, не поддающейся другим методам лечения, вариантом может быть операция по уменьшению объема легких (LVRS). [190] [191] LVRS включает удаление поврежденной ткани, что улучшает функцию легких, позволяя остальным легким расширяться. [132] [124] Его рассматривают при эмфиземе верхних долей и отсутствии сопутствующих заболеваний. [192]
Для уменьшения объема легких могут быть проведены минимально инвазивные бронхоскопические процедуры. К ним относятся использование клапанов, спиралей или термическая абляция. [20] [193] Эндобронхиальные клапаны представляют собой односторонние клапаны, которые можно использовать у пациентов с тяжелой гиперинфляцией, возникшей в результате развитой эмфиземы; Для этой процедуры не требуется подходящая целевая доля и не требуется коллатеральная вентиляция . Размещение одного или нескольких клапанов в доле вызывает частичный коллапс доли, что обеспечивает уменьшение остаточного объема, что улучшает функцию легких, способность к физическим нагрузкам и качество жизни. [194]
Установка нитиноловых спиралей вместо клапанов рекомендуется там, где имеется боковая вентиляция, препятствующая использованию клапанов. [195] Нитинол — биосовместимый сплав .
Оба эти метода связаны с побочными эффектами, включая постоянные утечки воздуха и сердечно-сосудистые осложнения. Термопаровая абляция имеет улучшенный профиль. Нагретый водяной пар используется для воздействия на области долей, что приводит к стойкому фиброзу и уменьшению объема. Процедура способна воздействовать на отдельные сегменты долей, может проводиться независимо от коллатеральной вентиляции и может быть повторена при естественном прогрессировании эмфиземы. [196]
В очень тяжелых случаях можно рассмотреть возможность трансплантации легких . [190] КТ может быть полезна при хирургическом вмешательстве. [87] Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия — еще один метод визуализации, который можно использовать для оценки случаев хирургического вмешательства, а также для оценки послеоперационного ответа. [197] Буллэктомию можно провести, если гигантская булла занимает более трети гемиторакса. [192]
ХОБЛ прогрессирует и может привести к преждевременной смерти. По оценкам, 3% всей инвалидности связано с ХОБЛ. [199] Доля инвалидов, вызванных ХОБЛ, во всем мире снизилась с 1990 по 2010 год благодаря улучшению качества воздуха в помещениях, главным образом в Азии. [199] Однако общее количество лет, прожитых с инвалидностью вследствие ХОБЛ, увеличилось. [200]
Существует множество переменных, влияющих на долгосрочный результат при ХОБЛ, и GOLD рекомендует использовать комплексный тест ( BODE ), который включает в себя основные переменные: индекс массы тела , обструкцию дыхательных путей, одышку (одышку) и физические упражнения, а не только результаты спирометрии. . [201]
NICE не рекомендует использовать BODE для оценки прогноза при стабильной ХОБЛ; необходимо учитывать такие факторы, как обострения и слабость . [193] Другие факторы, способствующие неблагоприятному исходу, включают пожилой возраст, сопутствующие заболевания , такие как рак легких и сердечно-сосудистые заболевания, а также количество и тяжесть обострений, требующих госпитализации. [30]
Оценки распространенности имеют значительные различия из-за различий в аналитическом и исследовательском подходах, а также в выборе диагностических критериев. [202] По оценкам, в 2010 году ХОБЛ было у 384 миллионов человек в возрасте 30 лет и старше, что соответствует глобальной распространенности 12%. [8] Болезнь поражает мужчин и женщин. [3] Считается, что рост курения в развивающихся странах в период с 1970 по 2000-е годы связан с увеличением уровня курения в этом регионе, ростом населения и старением населения из-за меньшего количества смертей от других причин, таких как инфекционные заболевания. [132] В некоторых развитых странах наблюдался рост заболеваемости, в некоторых остался стабильным, а в некоторых наблюдалось снижение распространенности ХОБЛ. [132]
Ежегодно от ХОБЛ умирают около трех миллионов человек. [8] В некоторых странах смертность снизилась у мужчин, но увеличилась у женщин. [203] Скорее всего, это связано с тем, что показатели курения среди женщин и мужчин становятся более схожими. [87] Более высокий уровень ХОБЛ обнаруживается у лиц старше 40 лет, и он значительно увеличивается с возрастом, при этом самый высокий уровень заболеваемости наблюдается у лиц старше 60 лет. [8] Половые различия в анатомии дыхательной системы включают меньшие просветы дыхательных путей и более толстые стенки дыхательных путей у женщин, что способствует большей тяжести симптомов ХОБЛ, таких как одышка, и частоте обострений ХОБЛ. [204]
Сообщается, что в Великобритании три миллиона человек страдают от ХОБЛ, причем два миллиона из них не диагностированы. В среднем число смертей, связанных с ХОБЛ, в период с 2007 по 2016 год составило 28 600 человек. По оценкам, число смертей в результате профессионального воздействия составило около 15% и составило около 4000 человек. [202] В США в 2018 году ХОБЛ была диагностирована почти у 15,7 миллиона человек, и, по оценкам, еще у миллионов человек диагноз так и не был поставлен. [205]
В 2011 году в США было зарегистрировано около 730 000 госпитализаций по поводу ХОБЛ. [206] В мире ХОБЛ в 2019 году стала третьей по значимости причиной смертности. В странах с низким уровнем дохода ХОБЛ не входит в десятку основных причин смерти; в остальных группах по доходам он входит в топ-5. [207]
Считается, что название « хроническая обструктивная болезнь легких» впервые было использовано в 1965 году . [208] Ранее оно было известно под разными названиями, включая хроническую обструктивную бронхолегочную болезнь , хроническую обструкцию дыхательных путей , хроническую обструктивную болезнь легких , неспецифическое хроническое заболевание легких. , диффузный обструктивный легочный синдром . [208]
Термины «эмфизема » и «хронический бронхит» были официально определены как компоненты ХОБЛ в 1959 году на гостевом симпозиуме CIBA и в 1962 году на заседании Комитета Американского торакального общества по диагностическим стандартам. [208]
Ранние описания вероятной эмфиземы начались в 1679 г. Т. Боне о состоянии «объемных легких» и в 1769 г. Джованни Морганьи о легких, которые были «набухшими, особенно от воздуха». [208] [209] В 1721 году первые рисунки эмфиземы были сделаны Руйшем. [209] Рене Лаэннек использовал термин « эмфизема» в своей книге « Трактат о болезнях грудной клетки и опосредованной аускультации» (1837) для описания легких, которые не спались, когда он открыл грудную клетку во время вскрытия. Он отметил, что они не спались, как обычно, потому что были полны воздуха, а дыхательные пути заполнены слизью. [208] В 1842 году Джон Хатчинсон изобрел спирометр , который позволил измерить жизненную емкость легких. Однако его спирометр мог измерять только объём, а не поток воздуха. Тиффено и Пинелли в 1947 году описали принципы измерения воздушного потока. [208]
Загрязнение воздуха и рост курения сигарет в Великобритании в начале 20 века привели к высокому уровню хронических заболеваний легких, хотя этому уделялось мало внимания до Великого смога в Лондоне в декабре 1952 года. Это стимулировало эпидемиологические исследования в Соединенном Королевстве. , Голландия и другие страны. [210] В 1953 году Джордж Л. Уолдботт, американский аллерголог, впервые описал новое заболевание, которое он назвал респираторным синдромом курильщика, в журнале Американской медицинской ассоциации за 1953 год . Это была первая связь между курением табака и хроническими респираторными заболеваниями. [211]
Современные методы лечения были разработаны во второй половине 20 века. Доказательства, подтверждающие использование стероидов при ХОБЛ, были опубликованы в конце 1950-х годов. Бронходилататоры начали использовать в 1960-х годах после многообещающих испытаний изопреналина . Другие бронходилататоры, такие как сальбутамол короткого действия , были разработаны в 1970-х годах, а использование бронходилататоров длительного действия началось в середине 1990-х годов. [212]
Принято считать, что ХОБЛ широко не диагностируется и многие люди остаются без лечения. В США НИЗ объявил ноябрь Месяцем осведомленности о ХОБЛ , чтобы ежегодно уделять повышенное внимание повышению осведомленности об этом заболевании. [213]
По оценкам, в 2010 году ХОБЛ привела к экономическим потерям в размере 2,1 триллиона долларов США, половина из которых приходится на развивающиеся страны. [214] Из этой суммы примерно 1,9 триллиона долларов составляют прямые расходы, такие как медицинское обслуживание, а 0,2 триллиона долларов — это косвенные расходы, такие как пропуски на работе. [215] Ожидается, что к 2030 году этот показатель увеличится более чем вдвое. [214] В Европе ХОБЛ составляет 3% расходов на здравоохранение. [124] В США ущерб от болезни оценивается в 50 миллиардов долларов, большая часть из которых приходится на обострение. [111] ХОБЛ была одним из самых дорогих заболеваний, наблюдаемых в больницах США в 2011 году, ее общая стоимость составила около 5,7 миллиардов долларов. [206]
Гиалуронан — это натуральный сахар во внеклеточном матриксе , который обеспечивает защитное покрытие клеток. Показано, что под воздействием загрязнений гиалуронан в легких распадается на фрагменты, вызывая раздражение и активацию иммунной системы. За этим следует сужение и воспаление дыхательных путей. Исследование показало, что ингаляция нефрагментированной гиалуроновой кислоты преодолевает эффекты фрагментированной ГК и уменьшает воспаление. Вдыхаемая ГК действует только локально в бронхиальном дереве и не мешает действию каких-либо лекарств. Это улучшает выведение слизи, позволяя ей двигаться более свободно. Дальнейшие исследования будут проведены в США для определения оптимальных дозировок. [216]
Новое криогенное лечение , направленное на хронический бронхитический подтип, с использованием криоспрея с дозированием жидкого азота проходит испытания и должно было завершиться в сентябре 2021 года. [217] [218]
Терапия стволовыми клетками с использованием мезенхимальных стволовых клеток потенциально способна восстановить функцию легких и тем самым улучшить качество жизни. В июне 2021 года восемь клинических исследований были завершены и семнадцать находятся в стадии реализации. В целом терапия стволовыми клетками оказалась безопасной. Испытания включают использование стволовых клеток из различных источников, таких как жировая ткань , костный мозг и пуповинная кровь . [219]
Процедура, известная как целевая денервация легких, проходит испытания и использовалась в рамках клинического испытания (2021 г.) в больнице в Великобритании. Новая минимально инвазивная процедура , выполнение которой занимает около часа, предполагает установку электродов для разрушения ветвей блуждающего нерва в легких. Блуждающий нерв отвечает как за сокращение мышц , так и за секрецию слизи, что приводит к сужению дыхательных путей. У больных ХОБЛ эти нервы сверхактивны, обычно в результате повреждения курением, а постоянное выделение слизи и сужение дыхательных путей приводит к таким симптомам, как кашель, одышка, хрипы и стеснение в груди. [220]
Эффективность лечения альфа-1-антитрипсином у людей с дефицитом альфа-1-антитрипсина неясна. [221] Более позднее клиническое исследование двойной дозировки показало некоторые улучшения в замедлении распада эластина и прогрессирования эмфиземы, поэтому необходимы дальнейшие исследования. [222]
Масс-спектрометрия изучается как инструмент диагностики ХОБЛ. [223]
Продолжаются исследования по использованию телемедицины для лечения людей с ХОБЛ, когда у них возникают эпизоды одышки; Дистанционное лечение людей может сократить количество посещений отделений неотложной помощи и улучшить качество жизни человека. [224]
Появляется все больше доказательств эффективности астаксантина против заболеваний легких, включая ХОБЛ. Астаксантин является мощным антиоксидантом с противовоспалительными свойствами, и, как говорят, необходимы дополнительные испытания для его использования. [225]
Американские пациенты с ХОБЛ и лица, осуществляющие за ними уход, считают наиболее важными следующие области исследований, связанные с ХОБЛ: исследования семьи, общества и сообщества, благополучие пациентов, лечебные исследования, биомедицинские методы лечения, политика и целостная терапия. [226]
Хроническая обструктивная болезнь легких может возникнуть у ряда других животных и может быть вызвана воздействием табачного дыма. [227] Однако в большинстве случаев заболевание протекает относительно легко. [228] У лошадей это явление известно как рецидивирующая обструкция дыхательных путей (РАО) или подъемы . РАО может быть довольно тяжелым и чаще всего связано с воздействием обычных аллергенов. [229] ХОБЛ также часто встречается у старых собак. [230]
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )