Возвратный гортанный нерв ( ВГН ) представляет собой ветвь блуждающего нерва ( черепного нерва X) , иннервирующего все внутренние мышцы гортани , за исключением перстне-щитовидных мышц . Имеется два возвратных гортанных нерва: правый и левый. Правый и левый нервы не симметричны: левый нерв проходит под дугой аорты, а правый нерв проходит под правой подключичной артерией, а затем движется вверх. Они оба путешествуют вместе с трахеей. Кроме того, нервы являются одними из немногих нервов, которые следуют повторяющемуся курсу, двигаясь в направлении, противоположном тому нерву, от которого они ответвляются, и именно поэтому они получили свое название.
Возвратные гортанные нервы обеспечивают чувствительность гортани ниже голосовых связок, отдают сердечные ветви к глубокому сердечному сплетению и разветвляются к трахеи, пищеводу и нижним сжимающим мышцам. Задние перстнечерпаловидные мышцы , единственные мышцы, которые могут открывать голосовые складки, иннервируются этим нервом.
Возвратные гортанные нервы — нервы шестой глоточной дуги . Существование возвратного гортанного нерва впервые было зафиксировано врачом Галеном .
Возвратные гортанные нервы ответвляются от блуждающего нерва , относительно которого и получили свои названия; термин «рекуррентный» от латинского : re- (назад) и currere (бежать), [1] указывает на то, что они идут в направлении, противоположном блуждающим нервам, от которых они ответвляются. [2] Блуждающие нервы спускаются в грудную клетку, а возвратные гортанные нервы поднимаются к гортани. [3] : 930–931.
Блуждающие нервы, от которых разветвляются возвратные гортанные нервы, выходят из черепа через яремное отверстие и проходят внутри сонных влагалищ вместе с сонными артериями через шею. Возвратные гортанные нервы отходят от блуждающего нерва: левый от дуги аорты , правый от правой подключичной артерии . Левый СЛН проходит перед аркой, а затем обтекает ее и позади нее. После разветвления нервы обычно поднимаются вверх по бороздке на стыке трахеи и пищевода . [4] : 1346–1347 Затем они проходят позади задней, средней части наружных долей щитовидной железы и входят в гортань под нижней сжимающей мышцей , [3] : 918 проходя в гортань сразу позади перстне-щитовидного сустава. [5] Конечная ветвь называется нижним гортанным нервом . [6] : 19
В отличие от других нервов, иннервирующих гортань, правый и левый СЛН лишены двусторонней симметрии . [7] Левый СЛН длиннее правого, поскольку он пересекает дугу аорты у артериальной связки . [4] : 1346–1347 гг.
Соматические двигательные волокна , иннервирующие мышцы гортани и глоточные мышцы , располагаются в двойном ядре и выходят из продолговатого мозга в краниальный корешок добавочного нерва . Волокна переходят и присоединяются к блуждающему нерву в яремном отверстии . [8] : 86–88 Тела чувствительных клеток расположены в нижнем яремном ганглии , [9] и волокна оканчиваются в одиночном ядре . [8] : 86–88 Парасимпатические волокна, идущие к сегментам трахеи и пищевода на шее, берут начало в дорсальном ядре блуждающего нерва . [9]
Во время развития человека и всех позвоночных у развивающегося эмбриона формируется ряд пар глоточных дуг . Они выступают вперед от задней части эмбриона к передней части лица и шеи. В каждой дуге развивается собственная артерия, нерв, контролирующий определенную группу мышц, и скелетную ткань. Дуги пронумерованы от 1 до 6, причем 1 — это дуга, ближайшая к голове эмбриона, а пятая дуга существует лишь временно. [10] : 318–323.
Дуги 4 и 6 образуют хрящи гортани. Нерв шестой дуги становится возвратным гортанным нервом. Нерв четвертой дуги дает начало верхнему гортанному нерву. Артерии четвертой дуги, выступающие между нервами четвертой и шестой дуг, становятся левосторонней дугой аорты и правой подключичной артерией. Артерии шестой дуги слева сохраняются в виде артериального протока , справа облитерируются. [10] : 318–323.
После рождения артериальный проток регрессирует, образуя артериальную связку . Во время роста эти артерии опускаются до конечного положения в грудной клетке, образуя удлиненные возвратные пути. [10] : 318–323.
Примерно у 1 из каждых 100–200 человек правый нижний гортанный нерв является нерецидивирующим и разветвляется от блуждающего нерва на уровне перстневидного хряща . Обычно такая конфигурация сопровождается изменением расположения крупных артерий грудной клетки; чаще всего правая подключичная артерия отходит от левой стороны аорты и пересекает позади пищевода. Левый невозвратный нижний гортанный нерв встречается еще более редко, требуя, чтобы дуга аорты располагалась с правой стороны , что сопровождается артериальным вариантом, который предотвращает втягивание нерва в грудную клетку левой подключичной мышцей. [11] : 10, 48
Примерно у четырех человек из пяти имеется соединительная ветвь между нижним гортанным нервом , ветвью ВГН, и внутренним гортанным нервом , ветвью верхнего гортанного нерва . Его обычно называют анастомозом Галена ( лат . ansa galeni ), хотя анастомоз обычно относится к кровеносному сосуду [12] [13] : 35 и является одним из нескольких документированных анастомозов между двумя нервами. [14]
Когда возвратный нерв огибает подключичную артерию или аорту , он отдает несколько ветвей. Предполагается вариабельность конфигурации этих ветвей сердечного сплетения , трахеи, пищевода и нижней мышцы-констриктора глотки . [15]
Возвратные гортанные нервы контролируют все внутренние мышцы гортани, за исключением перстне-щитовидной мышцы . [15] [a] Эти мышцы действуют, открывая, закрывая и регулируя натяжение голосовых связок, и включают задние перстнечерпаловидные мышцы , единственную мышцу, открывающую голосовые связки. [16] : 10–11 Нервы иннервируют мышцы одной стороны тела, за исключением межчерпаловидной мышцы , которая иннервируется с обеих сторон. [15]
Нервы несут также сенсорную информацию от слизистых оболочек гортани ниже нижней поверхности голосовой складки , [17] :847–9 , а также по сенсорным, секреторным и двигательным волокнам к шейным отделам пищевода и трахеи . [8] : 142–144.
Возвратные гортанные нервы могут быть повреждены в результате травмы, во время операции, в результате распространения опухоли или по другим причинам. [16] : 12 Повреждение возвратных гортанных нервов может привести к ослаблению голоса ( хриплости голоса ) или потере голоса ( афонии ) и вызвать проблемы в дыхательных путях . [18] [16] : 11–12 Повреждение нерва может привести к параличу задней перстнечерпаловидной мышцы на той же стороне. Это единственная мышца, ответственная за раскрытие голосовых связок, и паралич может вызвать затруднение дыхания ( одышку ) во время физической активности. [19] Травма правого и левого нерва может привести к более серьезному повреждению, например, к невозможности говорить . Во время заживления могут возникнуть дополнительные проблемы, поскольку повторно анастамозирующие нервные волокна могут привести к нарушению движения голосовых связок , нескоординированным движениям голосовых связок. [16] : 12–13
Нерв получает пристальное внимание хирургов, поскольку нерв подвержен риску повреждения во время операций на шее, особенно при операциях на щитовидной и паращитовидной железах ; а также эзофагэктомия. [20] [4] Повреждение нерва можно оценить с помощью ларингоскопии , во время которой стробоскопический свет подтверждает отсутствие движения на пораженной стороне голосовых связок. Правый возвратный гортанный нерв более восприимчив к повреждению во время операции на щитовидной железе, поскольку он расположен близко к бифуркации правой нижней щитовидной артерии и проходит по-разному впереди, позади или между ветвями. [17] : 820–1 Аналогичным образом термическая травма может возникнуть при использовании радиочастотной абляции для удаления узлов щитовидной железы. [21] [22] [23] Необратимое повреждение нерва происходит в 0,3–3% операций на щитовидной железе, а преходящий паралич возникает в 3–8% операций; соответственно, рецидивирующее повреждение гортанного нерва является одной из основных причин судебно-медицинских проблем для хирургов. [24] Систематический обзор 2019 года пришел к выводу, что имеющиеся данные не показывают разницы между визуальной идентификацией нерва и использованием интраоперационной нейровизуализации во время операции при попытке предотвратить повреждение возвратного гортанного нерва во время операции. [25]
СЛН может быть сдавлен опухолями. Исследования показали, что у 2–18% больных раком легких охриплость голоса развивается из-за рецидивирующего сдавления гортанного нерва, обычно левостороннего. [26] Это связано с худшими исходами и, когда обнаруживается в качестве основного симптома, часто указывает на неоперабельные опухоли. Нерв может быть намеренно перерезан во время операции по поводу рака легких, чтобы полностью удалить опухоль. [27] : 330 СЛН также может быть поврежден опухолями шеи, особенно злокачественными лимфатическими узлами с экстракапсулярным распространением опухоли за пределы капсулы узлов, которая может проникать в область, несущую восходящий нерв справа или левый.
При синдроме Ортнера или кардиовокальном синдроме, редкой причине паралича левого возвратного гортанного нерва, расширение структур сердца или крупных кровеносных сосудов поражает нерв, вызывая симптомы одностороннего повреждения нерва. [28]
Лошади подвержены рецидивирующей невропатии гортани у лошадей — заболеванию аксонов возвратных гортанных нервов. Причина неизвестна, хотя предполагается генетическая предрасположенность. Длина нерва является важным фактором, поскольку он чаще встречается у крупных лошадей и поражается почти исключительно левая сторона. По мере гибели нервных клеток возникает прогрессирующий паралич гортани, вызывающий коллапс дыхательных путей. Обычным проявлением является звук, варьирующийся от музыкального свиста до резкого рева или тяжелого задыхающегося шума ( стерторизный ), сопровождающийся ухудшением работоспособности. Состояние неизлечимо, но операция может сохранить дыхательные пути открытыми. Были опробованы эксперименты с нервными трансплантатами. [29] : 421–426.
Хотя двустороннее рецидивирующее заболевание гортанного нерва встречается редко у собак, оно может быть причиной свистящего дыхания ( стридора ) при вдохе у собак среднего возраста. [30] : 771
У динозавров -зауроподов , позвоночных с самой длинной шеей, общая длина блуждающего нерва и возвратного гортанного нерва у Supersaurus могла достигать 28 метров (92 фута), но это не были самые длинные нейроны, которые когда-либо существовали: нейроны, достигающие кончика хвоста, превышали бы 30 метров (98 футов). [31]
Чрезвычайное отклонение возвратных гортанных нервов, около 4,6 метров (15 футов) у жирафов , [32] : 74–75 приводится как свидетельство эволюции , а не разумного замысла . У рыбоподобных предков современных четвероногих путь нерва был прямым : от мозга, мимо сердца к жабрам (как это происходит у современных рыб). В ходе эволюции, когда шея расширилась, а сердце стало ниже в теле, гортанный нерв оказался зажат не на той стороне сердца. Естественный отбор постепенно удлинял нерв на крошечные приращения, чтобы приспособиться, что привело к наблюдаемому сейчас окольному пути. [33] : 360–362.
Древнегреческий врач Гален продемонстрировал ход нерва и клинический синдром рецидивирующего паралича гортанного нерва , отметив, что свиньи с перерезанным нервом не могли визжать. Гален назвал этот нерв возвратным нервом и описал тот же эффект у двух младенцев, перенесших операцию по поводу зоба . [16] : 7–8 [34] В 1838 году, за пять лет до того, как он представил концепцию гомологии в биологии, анатом Ричард Оуэн сообщил о вскрытии трех жирафов, включая описание полного хода левого возвратного гортанного нерва. . [35] [36] Анатомы Андреас Везалий и Томас Уиллис описали нерв в том, что сейчас считается анатомически стандартным описанием, а доктор Фрэнк Лэхи задокументировал способ его межоперационной идентификации во время операций на щитовидной железе. [37]
{{cite book}}
: |work=
игнорируется ( помощь ){{cite book}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )