Аспирационная пневмония — это тип легочной инфекции , возникающий из-за попадания в легкие относительно большого количества материала из желудка или рта. [1] Признаки и симптомы часто включают лихорадку и относительно быстро наступающий кашель . [1] Осложнения могут включать абсцесс легкого , острый респираторный дистресс-синдром , эмпиему и парапневмонический выпот . [3] [1] Некоторые включают химическое воспаление легких как подтип, который возникает из-за попадания кислого , но неинфекционного содержимого желудка в легкие. [1] [2]
Инфекция может быть вызвана различными бактериями . [2] Факторы риска включают снижение уровня сознания , проблемы с глотанием , алкоголизм , кормление через зонд и плохое здоровье полости рта . [1] Диагноз обычно основывается на анамнезе, симптомах, рентгенографии грудной клетки и посеве мокроты . [1] [2] Дифференциация от других типов пневмонии может быть затруднена. [1]
Лечение обычно проводится антибиотиками, такими как клиндамицин , меропенем , ампициллин/сульбактам или моксифлоксацин . [1] Тем, у кого только химический пневмонит, антибиотики обычно не требуются. [2] Среди людей, госпитализированных с пневмонией, около 10% вызваны аспирацией. [1] Это чаще встречается у пожилых людей, особенно у тех, кто находится в домах престарелых . [2] Оба пола страдают в равной степени. [2]
У человека может быть коварное течение с учащенным дыханием, зловонной мокротой, кровохарканьем и лихорадкой. Могут возникнуть осложнения, такие как экссудативный плевральный выпот, эмпиема и абсцессы легких. [4] Если не лечить, аспирационная пневмония может прогрессировать с образованием абсцесса легкого . [5] Еще одним возможным осложнением является эмпиема , при которой гной скапливается в легких. [6] Если происходит постоянная аспирация, хроническое воспаление может вызвать компенсаторное утолщение внутренней части легких, что приводит к бронхоэктазам . [6]
Большинство случаев аспирации происходит у пациентов с дефектным механизмом глотания , например, в результате неврологического заболевания или в результате травмы, которая непосредственно нарушает глотание или нарушает сознание. [7] Нарушение сознания может быть преднамеренным, например, при использовании общей анестезии во время операции. Поэтому для многих видов хирургических операций людям, готовящимся к операции, рекомендуется ничего не принимать внутрь ( nil per os , сокращенно NPO) в течение как минимум четырех часов до операции. Эти условия способствуют проникновению бактерий в легкие, что способствует развитию инфекции. [ нужна цитата ]
Бактерии, вызывающие аспирационную пневмонию, могут быть аэробными или анаэробными . [12] К распространенным аэробным бактериям относятся:
Анаэробные бактерии также играют ключевую роль в патогенезе аспирационной пневмонии. [14] Они составляют большую часть нормальной флоры полости рта, а наличие гнилостной жидкости в легких весьма указывает на аспирационную пневмонию, вторичную по отношению к анаэробному организму. [14] Хотя трудно подтвердить наличие анаэробов с помощью посева , лечение аспирационной пневмонии обычно включает анаэробное лечение. [14] Потенциальные анаэробные бактерии:
Аспирация определяется как вдыхание орофарингеального или желудочного содержимого в легочное дерево. В зависимости от состава аспирата описаны три осложнения: [4]
Местоположение часто зависит от гравитации и положения человека. Как правило, чаще всего поражаются правые средние и нижние доли легкого из-за большего калибра и более вертикальной ориентации правого главного бронха. У людей, которые аспирируют стоя, могут наблюдаться двусторонние инфильтраты нижних долей легких. Правая верхняя доля является распространенной областью консолидации, где жидкость скапливается в определенной области легкого у алкоголиков, которые аспирируют в положении лежа. [15]
Оценка аспирации обычно проводится с помощью видеофлюороскопического исследования глотания, включающего рентгенологическую оценку механизма глотания посредством проверки консистенции жидкой и твердой пищи. Эти исследования позволяют оценить проникновение в голосовые складки и ниже, но не являются чувствительным и специфичным маркером аспирации. [16] Кроме того, трудно отличить аспирационную пневмонию от аспирационного пневмонита. [17]
Аспирационная пневмония обычно диагностируется на основании сочетания клинических обстоятельств (люди с факторами риска аспирации) и рентгенологических данных (инфильтрат в нужном месте). [1] Рентгенография грудной клетки обычно проводится при подозрении на любую пневмонию, включая аспирационную пневмонию. [18] Результаты рентгенографии грудной клетки, подтверждающие аспирационную пневмонию, включают локализованную консолидацию в зависимости от положения пациента в момент аспирации. [18] Например, у людей, которые во время аспирации лежат на спине, часто развивается консолидация правой нижней доли легкого. [18] Посевы мокроты не используются для диагностики аспирационной пневмонии из-за высокого риска контаминации. [19] Клинические симптомы также могут повысить подозрение на аспирационную пневмонию, включая новые затруднения дыхания и лихорадку после аспирации. [6] Аналогичным образом, результаты физикального обследования, такие как измененные звуки дыхания, слышимые в пораженных легочных полях, также могут указывать на аспирационную пневмонию. [6] Некоторые случаи аспирационной пневмонии вызваны аспирацией частиц пищи или других твердых веществ, таких как фрагменты таблеток; они могут быть диагностированы патологоанатомами по образцам биопсии легких . [20]
Хотя аспирационная пневмония и химический пневмонит могут показаться похожими, важно различать их из-за существенных различий в лечении этих состояний. Химический пневмонит вызывается повреждением внутреннего слоя легочной ткани, что провоцирует приток жидкости. [19] Воспаление, вызванное этой реакцией, может быстро вызвать симптомы, аналогичные наблюдаемым при аспирационной пневмонии, такие как повышенное количество лейкоцитов ( лейкоцитов ), рентгенологические данные и лихорадка. [19] Однако важно отметить, что проявления химического пневмонита вызваны воспалением, а не инфекцией, как это наблюдается при аспирационной пневмонии. Воспаление — это иммунный ответ организма на любую предполагаемую угрозу для организма. Таким образом, лечение химического пневмонита обычно включает удаление воспалительной жидкости и поддерживающие меры, в частности, исключение антибиотиков. [21] Использование противомикробных препаратов ограничено при химических пневмонитах, осложненных вторичной бактериальной инфекцией. [19]
Существует несколько практик, связанных со снижением заболеваемости и уменьшением тяжести аспирационной пневмонии, как подробно описано ниже.
Исследования показали, что чистое снижение количества бактерий в полости рта было связано со снижением как заболеваемости аспирационной пневмонией, так и смертности от аспирационной пневмонии. [22] Один из обширных методов уменьшения количества бактерий во рту включает использование противомикробных препаратов, начиная от местных антибиотиков и заканчивая внутривенным применением антибиотиков. [22] В то время как использование антибиотиков направлено на уничтожение и сдерживание роста бактерий, механическое удаление бактерий полости рта стоматологом также играет ключевую роль в снижении бактериальной нагрузки. [22] Уменьшая количество бактерий во рту, снижается и вероятность заражения при аспирации. [22] Для людей, находящихся в критическом состоянии, которым требуется зонд для кормления, есть данные, свидетельствующие о том, что риск аспирационной пневмонии может быть снижен путем введения зонда для кормления в двенадцатиперстную или тощую кишку (постпилорическое кормление) по сравнению с введением зонда. через зонд для питания в желудок ( желудочное питание ). [10]
У многих людей, подверженных риску аспирационной пневмонии, нарушен механизм глотания, что может увеличить вероятность аспирации частиц пищи во время еды. [22] Имеются некоторые данные, указывающие на то, что тренировка различных частей тела, участвующих в акте глотания, включая язык и губы, может уменьшить количество эпизодов аспирации и аспирационной пневмонии; однако для подтверждения этого преимущества необходимы дальнейшие исследования. [22] Другие простые действия во время кормления могут улучшить способность человека глотать и, таким образом, снизить риск аспирации, включая изменение положения и помощь при кормлении. [23]
Многие случаи аспирации возникают во время хирургических операций, особенно во время индукции анестезии . [24] Введение анестезии вызывает подавление защитных рефлексов, особенно рвотного рефлекса. В результате частицы желудка могут легко попасть в легкие. Определенные факторы риска предрасполагают людей к аспирации, особенно состояния, вызывающие дисфункцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. [24] Выявление этих условий до начала операции имеет важное значение для надлежащей подготовки во время процедуры. [24] Пациентам также рекомендуется голодать перед процедурами. [24] Другие методы, которые могут быть полезными, но не были хорошо изучены, включают лекарства, снижающие кислотность желудочного содержимого, и быструю последовательную индукцию . [24] С другой стороны, что касается снижения кислотности желудка, кислая среда необходима для уничтожения организмов, колонизирующих желудочно-кишечный тракт; агенты, такие как ингибиторы протонной помпы, которые снижают кислотность желудка, могут способствовать росту бактерий и увеличивать риск пневмонии. [4]
Сначала следует отрегулировать позу больного, затем отсасывать содержимое ротоглотки с установленным назогастральным зондом. Неинтубированным пациентам подается увлажненный кислород, при этом головной конец кровати должен быть поднят на 45 градусов. Крайне важно внимательно следить за сатурацией пациента кислородом, и в случае выявления гипоксии следует провести срочную интубацию с механическим дыханием. Гибкая бронхоскопия часто используется для сбора образцов бронхоальвеолярного лаважа для количественных бактериологических исследований, а также для аспирации большого объема для очистки секрета. [25] В общей практике Основное лечение аспирационной пневмонии заключается в использовании антибиотиков для уничтожения бактерий, вызывающих инфекцию. [1] Для учета различных типов бактерий, которые могут вызывать инфекцию, необходим широкий охват антибиотиками. [1] Несмотря на то, что в случаях аспирационного пневмонита в них нет необходимости, антибиотики обычно назначают сразу же, чтобы остановить развитие заболевания. [ нужна ссылка ] Рекомендуемые антибиотики включают клиндамицин , меропенем , эртапенем , ампициллин/сульбактам и моксифлоксацин . [1] Лечение пиперациллином/тазобактамом , цефепимом , левофлоксацином , имипенемом или меропенемом рекомендуется в случаях потенциальной устойчивости к антибиотикам. [26] Типичная продолжительность антибиотикотерапии составляет от 5 до 7 дней. [26] Если в легких наблюдается большое скопление жидкости, дренаж жидкости также может способствовать процессу заживления. [14]
Врачи, страдающие дисфагией, часто рекомендуют изменить режим питания, изменить положение головы или прекратить прием пищи через рот. Хотя исследования показали, что загустевшие жидкости могут уменьшить аспирацию за счет замедления времени прохождения через глотку, они также продемонстрировали увеличение остатков жидкости в глотке с риском задержки аспирации. Способность клинических вмешательств снижать заболеваемость пневмонией относительно неизвестна. Диетические изменения или отсутствие приема внутрь также не влияют на способность пациента справляться с собственными выделениями. Индивидуальная энергичность пациента может влиять на развитие легочных инфекций больше, чем аспирация. Также существует повышенный риск пневмонии у пациентов с дисфагией пищевода по сравнению с пациентами, перенесшими инсульт, поскольку состояние пациентов с инсультом улучшается по мере восстановления после острой травмы, тогда как дисфагия пищевода, вероятно, будет ухудшаться со временем. В одной группе пациентов с аспирационной пневмонией общая трехлетняя смертность составила 40%. [16]
Исследования показали, что аспирационная пневмония связана с общим увеличением внутрибольничной смертности по сравнению с другими формами пневмонии. [27] Дальнейшие исследования, изучающие различные промежутки времени, включая 30-дневную смертность, 90-дневную смертность и 1-летнюю смертность. [27] Лица с диагнозом аспирационная пневмония также подвергались повышенному риску развития эпизодов пневмонии в будущем. Фактически, было обнаружено, что эти люди также подвергаются более высокому риску повторной госпитализации после выписки из больницы. [27] Наконец, одно исследование показало, что у людей с диагнозом аспирационная пневмония чаще бывает неудача в лечении по сравнению с другими типами пневмонии. [27]
Старение увеличивает риск дисфагии. Распространенность дисфагии в домах престарелых составляет примерно 50%, а у 30% пожилых людей с дисфагией развивается аспирация. У людей старше 75 лет риск пневмонии из-за дисфагии в шесть раз выше, чем у людей 65 лет. [28] Из-за множества факторов, таких как слабость, нарушение эффективности глотания, снижение кашлевого рефлекса и неврологические осложнения, дисфагию можно рассматривать как гериатрический синдром. [29] Атипичные проявления часто встречаются у пожилых людей. У пожилых пациентов может быть нарушена функция Т-клеток и, следовательно, они могут быть неспособны вызвать лихорадочную реакцию. У пожилых людей также нарушается мукоцилиарный клиренс, что приводит к уменьшению выделения мокроты и кашля. Следовательно, они могут неспецифически проявляться различными гериатрическими синдромами. [4]
У пожилых людей дисфагия является значимым фактором риска развития аспирационной пневмонии. Аспирационная пневмония чаще всего развивается вследствие микроаспирации слюны или бактерий, переносимых с пищей и жидкостями, в сочетании с нарушением иммунной функции хозяина. [30] Хроническое воспаление легких является ключевым признаком аспирационной пневмонии у пожилых жителей домов престарелых и проявляется спорадической лихорадкой (один день в неделю в течение нескольких месяцев). Рентгенологический обзор показывает хроническое воспаление в консолидированной легочной ткани, связывающее хроническую микроаспирацию и хроническое воспаление легких.
После падений подавление едой является второй по значимости причиной предотвратимой смерти в сфере ухода за престарелыми. [30] Хотя риск пищевого удушья обычно связан с маленькими детьми, данные показывают, что у людей старше 65 лет частота удушья в семь раз выше, чем у детей в возрасте 1–4 лет. [30]
Сообщаемая распространенность дисфагии у пациентов с болезнью Паркинсона колеблется от 20% до 100% из-за различий в методах оценки функции глотания. [31] В отличие от некоторых медицинских проблем, таких как инсульт, дисфагия при болезни Паркинсона ухудшается по мере прогрессирования заболевания. Аспирационная пневмония была наиболее частой причиной экстренной госпитализации пациентов с болезнью Паркинсона с длительностью заболевания >5 лет, а пневмония была одной из основных причин смерти.
Знакомая модель оказания помощи людям с выраженной деменцией и дисфагией представляет собой вращающуюся дверь рецидивирующих инфекций грудной клетки, часто связанных с аспирацией и связанными с ней повторными госпитализациями. Многие люди с деменцией сопротивляются или безразличны к еде и не могут справиться с пищевым комком. Существует также множество сопутствующих факторов, таких как плохая гигиена полости рта, высокая степень зависимости от позиционирования и кормления, а также необходимость отсасывания полости рта. Таким образом, хотя зондовое кормление можно считать более безопасным вариантом, не было доказано, что зондовое кормление приносит пользу людям с поздними стадиями деменции. Поэтому предпочтительным вариантом является продолжение еды и питья перорально, несмотря на риск развития инфекций дыхательных путей. [28]