Вскрытие ( также называемое патологоанатомическим исследованием , обдукцией , вскрытием или аутопсией трупа ) — хирургическая процедура, состоящая из тщательного исследования трупа путем вскрытия для определения причины, способа и способа смерти ; или обследование может быть проведено для оценки любого заболевания или травмы , которые могут присутствовать в исследовательских или образовательных целях. Термин «вскрытие» обычно используется для животных, не являющихся людьми.
Вскрытие обычно проводится врачом-специалистом, называемым патологоанатомом . Лишь небольшая часть случаев смерти требует проведения вскрытия при определенных обстоятельствах. В большинстве случаев причину смерти может определить судмедэксперт или коронер .
Вскрытие проводится либо в юридических, либо в медицинских целях. Вскрытие может проводиться, когда необходима любая из следующих данных:
Например, судебно-медицинское вскрытие проводится, когда причиной смерти может быть уголовное дело, тогда как клиническое или академическое вскрытие проводится для установления медицинской причины смерти и используется в случаях неизвестной или неопределенной смерти или в исследовательских целях. . Вскрытия можно разделить на случаи, когда достаточно внешнего осмотра, и случаи, когда тело рассекается и проводится внутренний осмотр. В некоторых случаях для внутреннего вскрытия может потребоваться разрешение ближайших родственников . После завершения внутреннего вскрытия тело восстанавливают, сшивая его обратно.
Термин «вскрытие» происходит от древнегреческого αὐτοψία autopsia , «видеть собственными глазами», образованного от αὐτός ( autos , «сам») и ὄψις ( opsis , «взгляд, взгляд»). [1] Это слово используется примерно с 17 века. [2]
Термин «посмертное» происходит от латинского post — «после» и mortem — «смерти». Впервые оно было зафиксировано в 1734 году. [3]
Термин «вскрытие» происходит от греческого νεκρός «смерть» и ὄψις ( opsis — «зрение, вид»).
Основными целями вскрытия являются определение причины смерти , способа смерти, способа смерти , состояния здоровья человека до его смерти, а также целесообразности какого-либо медицинского диагноза и лечения до смерти. В большинстве западных стран количество вскрытий, проводимых в больницах, снижается каждый год, начиная с 1955 года. Критики, в том числе патологоанатом и бывший редактор JAMA Джордж Д. Лундберг , обвиняют, что сокращение числа вскрытий отрицательно влияет на помощь, оказываемую в больницах, потому что, когда ошибки приводят к смерти, они часто не расследуются и поэтому уроки остаются неусвоенными. Если человек дал разрешение на вскрытие до своей смерти, вскрытие также может проводиться в целях обучения или медицинских исследований. Вскрытие обычно проводится в случаях внезапной смерти, когда врач не может выписать свидетельство о смерти или когда предполагается, что смерть наступила по неестественной причине . Эти осмотры проводятся законным органом ( судмедэкспертом , коронером или фискальным прокурором ) и не требуют согласия родственников умершего. Самым крайним примером является осмотр жертв убийств , особенно когда судебно-медицинские эксперты ищут признаки смерти или способа убийства, такие как пулевые ранения и места выхода, признаки удушения или следы яда . Некоторые религии, включая иудаизм и ислам, обычно не одобряют проведение вскрытий своих приверженцев. [4] Такие организации, как ЗАКА в Израиле и Мисаским в США, обычно помогают семьям избежать ненужного вскрытия. Вскрытие используется в клинической медицине для выявления медицинской ошибки или ранее незамеченного состояния, которое может поставить под угрозу жизнь, например, инфекционных заболеваний или воздействия опасных материалов . [5] Исследование, в котором основное внимание уделялось инфаркту миокарда (сердечному приступу) как причине смерти, выявило значительные ошибки упущения и совершения, [6] т.е. значительное количество случаев, приписываемых инфарктам миокарда (ИМ), не были ИМ, а значительное количество среди не-ИМ были ИМ.
Систематический обзор исследований аутопсии показал, что примерно в 25% вскрытий будет выявлена серьезная диагностическая ошибка. [7] Однако со временем этот показатель снизился, и исследование прогнозирует, что в современном учреждении США от 8,4% до 24,4% вскрытий выявляют серьезные диагностические ошибки.
Большой метаанализ показал, что примерно одна треть свидетельств о смерти неверна и что половина проведенных вскрытий дала результаты, о которых не подозревали до смерти человека. [8] Кроме того, считается, что более одной пятой неожиданных результатов можно диагностировать только гистологически , то есть с помощью биопсии или аутопсии, и что примерно четверть неожиданных результатов, или 5% всех результатов, являются серьезными и могут аналогичным образом можно диагностировать только по тканям.
Одно исследование показало, что (из 694 диагнозов) «вскрытие выявило 171 пропущенный диагноз, в том числе 21 рак, 12 инсультов, 11 инфарктов миокарда, 10 легочных эмболий и 9 эндокардитов и другие». [9]
Одно исследование, посвященное интубированным пациентам, показало, что «абдоминальные патологические состояния – абсцессы, перфорации кишечника или инфаркты – были столь же часты, как легочная эмболия, как причина ошибок класса I. В то время как пациенты с абдоминальными патологическими состояниями обычно жаловались на боли в животе, результаты обследование брюшной полости у большинства пациентов считалось ничем не примечательным, и симптом не выявлялся». [10]
Существует четыре основных типа вскрытия: [11]
Судебно-медицинская экспертиза проводится для установления причины, способа и характера смерти.
Судебная медицина предполагает применение научных знаний для ответа на вопросы, представляющие интерес для правовой системы.
Судмедэксперты пытаются определить время смерти, точную причину смерти и то, что предшествовало смерти, например, борьба. Судебно-медицинское вскрытие может включать получение биологических образцов умершего для токсикологического исследования, включая содержимое желудка. Токсикологические тесты могут выявить наличие одного или нескольких химических «ядов» (все химические вещества в достаточных количествах могут быть классифицированы как яды) и их количество. Поскольку посмертное ухудшение состояния тела вместе с гравитационным скоплением телесных жидкостей обязательно приведет к изменению окружающей среды тела, токсикологические тесты могут скорее переоценить, чем недооценить количество подозреваемого химического вещества. [13]
После углубленного изучения всех доказательств судмедэксперт или коронер назначит способ смерти из числа вариантов, запрещенных юрисдикцией установщика фактов, и подробно расскажет о механизме смерти.
Клинические вскрытия служат двум основным целям. Их проводят, чтобы лучше понять патологические процессы и определить, какие факторы способствовали смерти пациента. Например, материал для тестирования на инфекционные заболевания можно собрать во время вскрытия. [14] Вскрытия также проводятся для обеспечения стандартов медицинской помощи в больницах. Вскрытие может дать представление о том, как можно предотвратить смерть пациентов в будущем.
В Соединенном Королевстве клиническое вскрытие может проводиться только с согласия семьи умершего, в отличие от судебно-медицинского вскрытия по указанию коронера (Англия и Уэльс) или финансового прокурора (Шотландия), при котором семья не может возражать. [ нужна цитата ]
Со временем вскрытие не только позволило определить причину смерти, но и привело к открытию различных заболеваний, таких как алкогольный синдром плода, болезнь легионеров и даже вирусный гепатит.
Академические вскрытия проводятся студентами-анатомами с целью обучения, что дает студентам-медикам и резидентам непосредственный опыт наблюдения за анатомией и патологией. Посмертные исследования требуют умения связать воедино анатомическую и клиническую патологию, поскольку они затрагивают системы органов и прерываются прижизненно и посмертно. Эти академические вскрытия позволяют студентам практиковаться и развивать навыки в области патологии, а также стать более внимательными при последующих обследованиях. [15]
Виртуальные вскрытия проводятся с использованием рентгенографических методов, которые можно использовать при патологоанатомическом исследовании умершего человека. [16] Это альтернатива медицинскому вскрытию, при котором используются рентгенограммы, например, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография ( КТ ), которые создают рентгенографические изображения для определения причины смерти, характера и причин смерти. способ смерти, без вскрытия покойного. Его также можно использовать при опознании умершего. [17] Этот метод полезен при решении вопросов, касающихся вскрытия, не подвергая исследователя риску биологически опасных материалов, которые могут находиться в организме человека.
В 2004 году в Англии и Уэльсе зарегистрировано 514 000 смертей, из которых 225 500 были переданы коронеру . Из них 115 800 (22,5% всех смертей) закончились патологоанатомическими исследованиями, а 28 300 дознаний , 570 - с участием присяжных. [18]
За последние 50 лет количество добровольных (больничных) вскрытий в Великобритании и во всем мире резко снизилось. В Великобритании в 2013 году только 0,7% случаев смерти взрослых в стационаре сопровождались вскрытием по согласию. [19]
Частота вскрытий в Германии ниже 5% и, следовательно, намного ниже, чем в других странах Европы. Правительственного возмещения едва ли достаточно, чтобы покрыть все расходы, поэтому медицинский журнал Deutsches Ärzteblatt , издаваемый Немецкой медицинской ассоциацией , прилагает усилия для повышения осведомленности о недостаточном финансировании вскрытий. Те же источники утверждают, что уровень вскрытий в Швеции и Финляндии достигает 20–30%. [20]
В Соединенных Штатах частота вскрытий снизилась с 17% в 1980 г. до 14% в 1985 г. [21] и 11,5% в 1989 г. [22] , хотя цифры заметно различаются от округа к округу. [23]
Тело доставляют в офис судмедэкспертизы, муниципальный морг или больницу в мешке для трупов или в листе вещественных доказательств. Для каждого тела используется новый мешок для трупов, чтобы гарантировать, что внутри мешка содержатся только доказательства этого тела. Листы улик - альтернативный способ транспортировки тела. Лист доказательств — это стерильная простыня, которая закрывает тело при его перемещении. Если есть основания полагать, что на руках могут быть какие-либо существенные улики, например, следы огнестрельного оружия или кожа под ногтями , на каждую руку надевают отдельный бумажный пакет и завязывают скотчем вокруг запястья.
Физический осмотр тела состоит из двух частей: внешнего и внутреннего осмотра. Токсикология , биохимические тесты или генетическое тестирование / молекулярное вскрытие часто дополняют их и часто помогают патологоанатому установить причину или причины смерти.
Во многих учреждениях человека, ответственного за обращение с телом, его очистку и перемещение, называют динером , что по -немецки означает «слуга» . В Великобритании эту роль выполняет техник анатомической патологии (APT), который также будет помогать патологоанатому в потрошении тела и его реконструкции после вскрытия. После получения тела его сначала фотографируют . Затем экзаменатор отмечает тип одежды (если она есть) и ее положение на теле, прежде чем ее снять. Затем с внешних поверхностей тела собираются любые улики, такие как остатки, хлопья краски или другие материалы. Ультрафиолетовый свет также может использоваться для поиска на поверхности тела любых доказательств, которые трудно увидеть невооруженным глазом. Берутся образцы волос , ногтей и т.п., а тело также может быть получено рентгенографическое изображение . После сбора внешних доказательств тело вынимают из мешка, раздевают и осматривают все имеющиеся раны . Затем тело очищают, взвешивают и измеряют для подготовки к внутреннему осмотру.
Затем делается общее описание тела с учетом этнической принадлежности , пола , возраста, цвета и длины волос, цвета глаз и других отличительных особенностей ( родимые пятна , старые рубцы , родинки , татуировки и т. д.). Для записи этой информации обычно используется диктофон или стандартная экзаменационная форма .
В некоторых странах [ нужна ссылка ] , например , в Шотландии, Франции, Германии, России и Канаде, вскрытие может включать только внешний осмотр. Эту концепцию иногда называют «представление и разрешение». Принцип, лежащий в основе этого, заключается в том, что в медицинских записях, истории умершего и обстоятельствах смерти указывается причина и характер смерти без необходимости внутреннего обследования. [24]
Под плечи трупа подкладывают пластиковый или резиновый кирпич, называемый «головным блоком», если он еще не установлен; гиперсгибание шеи заставляет позвоночник выгибаться назад, одновременно растягивая и подталкивая грудную клетку вверх, чтобы облегчить разрез. Это дает APT, или патологоанатому, максимальную доступность туловища . После этого начинается внутренний экзамен. Внутренний осмотр заключается в осмотре внутренних органов тела путем вскрытия на наличие признаков травмы или других признаков причины смерти. Для проведения внутреннего экзамена существует ряд различных подходов:
Нет необходимости делать какой-либо надрез, который будет виден после завершения осмотра, когда покойного облачат в саван. Во всех вышеперечисленных случаях разрез затем доходит до лобковой кости (с отклонением в обе стороны от пупка), избегая, по возможности, пересечения любых шрамов, которые могут присутствовать.
Кровотечение из порезов минимально или вообще отсутствует, поскольку в этот момент единственным источником кровяного давления является сила тяжести , что напрямую связано с полным отсутствием сердечной деятельности. Однако в некоторых случаях имеются неофициальные данные о том, что кровотечение может быть весьма обильным, особенно в случае утопления .
На этом этапе ножницы используются для вскрытия грудной полости. Исследователь использует этот инструмент, чтобы прорезать ребра реберного хряща и удалить грудину; это делается для того, чтобы сердце и легкие можно было увидеть на месте и чтобы сердце, в частности перикардиальный мешок , не было повреждено или нарушено при открытии. Ножом ПМ 40 отделяют грудину от мягких тканей, прикрепляющих ее к средостению. Теперь легкие и сердце обнажены. Грудина откладывается и в конечном итоге будет заменена в конце вскрытия.
На этом этапе органы обнажаются. Обычно органы удаляют систематически. Принятие решения о том, в каком порядке следует извлекать органы, будет во многом зависеть от конкретного случая. Органы можно удалить несколькими способами: первый — это массовая техника Летюля, при которой все органы удаляются как одна большая масса. Второй — метод Гона en bloc. Наиболее популярной в Великобритании является модифицированная версия этого метода, которая разделена на четыре группы органов. Хотя это два преобладающих метода потрошения, в Великобритании широко распространены их вариации.
Здесь описан один метод: перикардиальный мешок открывается для осмотра сердца. Кровь для химического анализа можно взять из нижней полой вены или легочных вен. Перед удалением сердца вскрывают легочную артерию с целью поиска тромба. Затем сердце можно удалить, перерезав нижнюю полую вену, легочные вены, аорту и легочную артерию, а также верхнюю полую вену . Этот метод оставляет дугу аорты нетронутой, что облегчает работу бальзамировщика. Левое легкое становится легко доступным и может быть удалено путем разрезания бронха , артерии и вены в области ворот . Правое легкое затем может быть удалено аналогичным образом. Органы брюшной полости можно удалять по одному, предварительно исследовав их взаимоотношения и сосуды.
Однако большинство патологов предпочитают, чтобы органы удалялись все одним «блоком». Использование расслоения фасции, тупое рассечение; использование пальцев или рук и вытяжение; органы иссекаются одним куском для дальнейшего осмотра и отбора проб. При вскрытии младенцев этот метод используется практически постоянно. Различные органы исследуются, взвешиваются и берутся образцы тканей в виде срезов. На этом этапе разрезаются и осматриваются даже крупные кровеносные сосуды . Далее исследуют и взвешивают содержимое желудка и кишечника. Это может быть полезно для установления причины и времени смерти из-за естественного прохождения пищи через кишечник во время пищеварения. Чем больше пустовало пространство, тем дольше умерший оставался без еды перед смертью.
Блок тела, который раньше использовался для подъема грудной клетки, теперь используется для подъема головы. Чтобы исследовать мозг , делается разрез за одним ухом, над макушкой головы до точки за другим ухом. Когда вскрытие завершено, разрез можно аккуратно зашить, и его не заметят, когда голова покоится на подушке в открытом похоронном гробу . Скальп отделяют от черепа двумя лоскутами: передний лоскут закрывает лицо, а задний - заднюю часть шеи. Затем череп разрезают сабельной пилой с круглым (или полукруглым) лезвием, чтобы создать «шапку», которую можно снять, обнажая мозг. Затем мозг осматривают на месте. Затем связи головного мозга с черепными нервами и спинным мозгом разрываются, а мозг извлекается из черепа для дальнейшего исследования. Если мозг необходимо сохранить перед осмотром, его помещают в большой контейнер с формалином (15-процентный раствор формальдегида в забуференной воде ) не менее двух, а лучше четырех недель. Это не только сохраняет мозг, но и делает его более прочным, что упрощает обращение с ним без повреждения тканей.
Важным компонентом вскрытия является восстановление тела таким образом, чтобы при желании его могли осмотреть родственники умершего после процедуры. После исследования на теле обнаруживают открытую и пустую грудную полость с открытыми с обеих сторон грудными створками; верхняя часть черепа отсутствует, а створки черепа натянуты на лицо и шею. Необычно осматривать лицо, руки, кисти или ноги изнутри.
В Великобритании, в соответствии с Законом о человеческих тканях 2004 года, все органы и ткани должны быть возвращены в тело, если только семья не дает разрешения на сохранение каких-либо тканей для дальнейшего исследования. Обычно внутренняя полость тела выстилается ватой, шерстью или подобным материалом, а затем органы помещаются в пластиковый пакет, чтобы предотвратить утечку, и возвращаются в полость тела. Затем створки груди закрываются и сшиваются вместе, а тюбетейка пришивается обратно на место. Затем тело можно завернуть в саван , и родственники обычно не могут сказать, что процедура была проведена, когда тело осматривают в похоронном бюро после бальзамирования .
Вскрытие инсульта может помочь установить время, прошедшее от начала инфаркта головного мозга до момента смерти.
Иногда при инфаркте обнаруживаются различные микроскопические находки: [25]
Около 3000 г. до н.э. древние египтяне были одной из первых цивилизаций, которые практиковали удаление и исследование внутренних органов человека в рамках религиозной практики мумификации . [1] [26]
Вскрытие тела, которое вскрывало тело для определения причины смерти, было засвидетельствовано, по крайней мере, в начале третьего тысячелетия до нашей эры, хотя против него выступали во многих древних обществах, где считалось, что внешнее обезображивание мертвых людей не позволяло им войти в загробную жизнь [ 27]. (как в случае с египтянами, которые удаляли органы через крошечные разрезы в теле). [1] Известными греческими аутопсистами были Эрасистрат и Герофил Халкидонский , жившие в Александрии III века до нашей эры , но в целом в Древней Греции вскрытия проводились редко. [27] В 44 г. до н.э. Юлий Цезарь стал предметом официального вскрытия после его убийства конкурирующими сенаторами, в отчете врача отмечалось, что второе ножевое ранение, полученное Цезарем, было смертельным. [27] Юлий Цезарь получил в общей сложности 23 ножевых ранения. [28] Примерно к 150 г. до н.э. древнеримская юридическая практика установила четкие параметры вскрытий. [1] Величайшим анатомом древности был Гален ( 129–216 гг. н. э .), чьи выводы не будут подвергаться сомнению до эпохи Возрождения , которая произошла более тысячи лет спустя. [29]
Ибн Туфаил подробно остановился на аутопсии в своем трактате « Хай ибн Якзан», а Надя Мафтуни , обсуждая эту тему в обширной статье, считает, что он был одним из первых сторонников аутопсии и вивисекции . [30]
Рассечение человеческих останков по медицинским или научным причинам продолжало практиковаться нерегулярно и после римлян, например, арабскими врачами Авензоаром и Ибн ан-Нафисом . В Европе их делали с достаточной регулярностью, чтобы стать квалифицированными еще в 1200 году, и предпринимали успешные попытки сохранить тело, заполняя вены воском и металлами. [29] До 20-го века, [29] считалось, что современный процесс вскрытия произошел от анатомов эпохи Возрождения . Джованни Баттиста Морганьи (1682–1771), известный как отец анатомической патологии , [31] написал первую исчерпывающую работу по патологии De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis («Местоположения и причины болезней, исследуемых анатомией», 1769). [1]
В 1543 году Андреас Везалий провел публичное вскрытие тела бывшего преступника. Он утвердил и сформулировал кости, и это стало старейшим сохранившимся анатомическим препаратом в мире. Он до сих пор выставлен в Анатомическом музее Базельского университета. [32]
В середине 1800-х годов Карл фон Рокитанский и его коллеги из Второй Венской медицинской школы начали проводить вскрытие как средство улучшения диагностической медицины. [28]
Медицинский исследователь XIX века Рудольф Вирхов в ответ на отсутствие стандартизации процедур вскрытия установил и опубликовал конкретные протоколы вскрытия (один из таких протоколов до сих пор носит его имя). Он также разработал концепцию патологических процессов. [33]
На рубеже 20-го века Скотланд-Ярд создал Управление судебно-медицинского эксперта, получившего медицинское образование, которому было поручено расследование причин всех неестественных смертей, включая несчастные случаи, убийства, самоубийства и т. Д.
Посмертное исследование, или вскрытие , гораздо чаще встречается в ветеринарной медицине , чем в медицине человека . Для многих видов, у которых мало внешних симптомов (овцы) или которые не подходят для детального клинического обследования (домашняя птица, птицы в клетках, животные в зоопарках), это обычный метод, используемый ветеринарными врачами для постановки диагноза. Вскрытие чаще всего используется как вскрытие для определения причины смерти. Все тело осматривается на грубом визуальном уровне, и берутся образцы для дополнительных анализов. [34]
Цитаты, связанные с аутопсией, в Wikiquote
