Диссоциативное расстройство личности ( ДРИ ), также известное как расстройство множественной личности , раздвоение личности или диссоциативное расстройство личности , является членом семейства диссоциативных расстройств, классифицированных по DSM-5 , DSM-5-TR , ICD-10 , ICD-. 11 и Руководство Merck по диагностике. Это остается спорным диагнозом. [21] [22] [23] [24] [25]
Диссоциативное расстройство личности характеризуется наличием по крайней мере двух различных и относительно устойчивых состояний личности . [3] [26] (p331) Расстройство сопровождается более серьезными провалами в памяти , чем можно было бы объяснить обычной забывчивостью. [3] [26] (p331) [27] Состояния личности попеременно проявляются в поведении человека; [3] [26] (p331) , однако проявления расстройства различаются. [27] [28]
Согласно DSM-5-TR, ранняя детская травма, обычно в возрасте до 10 лет, может подвергнуть человека риску развития диссоциативного расстройства идентичности. [26] [29] (p334) В различных географических регионах 90% людей с диагнозом диссоциативное расстройство идентичности сообщают о множественных формах жестокого обращения в детстве , таких как изнасилование, насилие, пренебрежение или жестокое издевательство. [26] (p334) Другие травматические переживания в детстве, о которых сообщалось, включают болезненные медицинские или хирургические процедуры, [26] (p334) [30] войну, [26] (p334) терроризм, [26] (p334) нарушение привязанности , [ 26] (p334) стихийное бедствие, культ и оккультное насилие, [31] потеря любимого человека или близких, [30] торговля людьми , [26] (p334) [31] и дисфункциональная семейная динамика. [26] (стр.334) [32]
Лекарств для непосредственного лечения ДРИ не существует. Однако лекарства можно использовать при сопутствующих расстройствах или целенаправленном облегчении симптомов, например антидепрессанты или методы лечения для улучшения сна. [20] [33] Лечение обычно включает поддерживающую терапию и психотерапию . [13] Состояние обычно сохраняется без лечения. [13] [34] Считается, что от него страдают 1,1–1,5% населения в целом (на основании многочисленных эпидемиологических исследований) и 3% госпитализированных с проблемами психического здоровья в Европе и Северной Америке. [3] [26] (p334) [20] ДРИ диагностируется примерно в шесть раз чаще у женщин, чем у мужчин. [27] Число зарегистрированных случаев значительно возросло во второй половине 20-го века, наряду с числом личностей, о которых сообщили пострадавшие. [27]
Неясно, связано ли увеличение заболеваемости расстройством с лучшим признанием или с социокультурными факторами, такими как изображение в средствах массовой информации . [27] Типичные симптомы проявления в разных регионах мира также могут различаться в зависимости от культуры, например, изменение идентичности, принимающее форму одержимости духами, божествами , призраками или мифическими существами и фигурами в культурах, где нормативные состояния одержимости являются обычным явлением. [3] [26] (стр. 335)
Диссоциация , термин, лежащий в основе диссоциативных расстройств , включая ДРИ, не имеет точного, эмпирического и общепринятого определения. [24] [35] [36] (с.9)
Большое количество разнообразных переживаний было названо диссоциативными: от обычных нарушений внимания до нарушений процессов памяти, характеризующихся диссоциативными расстройствами. [35] [36] (стр. 19–21) Поэтому неизвестно, существует ли общность между всеми диссоциативными переживаниями или диапазон симптомов от легких до тяжелых является результатом различной этиологии и биологических структур. [24] Другие термины, используемые в литературе, включая личность , состояние личности, идентичность , эго-состояние и амнезию , также не имеют согласованных определений. [37] [38] Существует множество конкурирующих моделей, которые включают некоторые недиссоциативные симптомы, но исключают диссоциативные. [37]
Из-за отсутствия консенсуса относительно терминологии при изучении ДРИ было предложено несколько терминов. Один из них — это эго-состояние (поведение и опыт, имеющие проницаемые границы с другими такими же состояниями, но объединенные общим ощущением себя), тогда как другой термин — это « альтеры» (каждый из которых может иметь отдельную автобиографическую память , независимую инициативу и чувство собственности над собой). индивидуальное поведение). [39] [40]
Эллерт Ниенхейс и его коллеги предлагают проводить различие между личностями, ответственными за повседневное функционирование (связанными с притупленными физиологическими реакциями и сниженной эмоциональной реактивностью , называемыми «очевидно нормальной частью личности» или ВНП), и теми, кто возникает в ситуациях выживания ( включая реакции «бей или беги» , яркие травматические воспоминания и сильные, болезненные эмоции – «эмоциональная часть личности» или ЭП). [35] [41] [42] «Структурная диссоциация личности» используется Онно ван дер Хартом и его коллегами для различения диссоциации, которую они приписывают травматическим или патологическим причинам, которая, в свою очередь, делится на первичную, вторичную и третичную диссоциацию. [35] [42] Согласно этой теории, первичная диссоциация прототипически включает один ANP и один EP, тогда как вторичная диссоциация прототипно включает ANP и по крайней мере два EP, а третичная диссоциация, обычно характеризующаяся DID, описывается как имеющая по крайней мере два ANP и не менее двух EP. [24] [35] [41] [42] Были предприняты попытки психометрически различить нормальную и патологическую диссоциацию. [24]
Полное проявление диссоциативного расстройства идентичности может начаться в любом возрасте [26] , хотя симптомы обычно начинаются в возрасте 5–10 лет. [39] Согласно пятому изданию Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам ( DSM-5 ), симптомы ДРИ включают «наличие двух или более различных состояний личности», сопровождающихся неспособностью вспомнить личную информацию сверх ожидаемой. из-за обычных проблем с памятью. Другие симптомы DSM-5 включают потерю идентичности, связанную с отдельными состояниями личности, потерю субъективного восприятия течения времени и деградацию чувства себя и сознания. [43] У каждого человека клиническая картина варьируется, и уровень функционирования может варьироваться от тяжелого нарушения до минимального нарушения. [44] [13] Симптомы диссоциативной амнезии относятся к диагнозу ДРИ и, следовательно, не должны диагностироваться отдельно, если критерии ДРИ соблюдены. [3] Лица с ДРИ могут испытывать дистресс как из-за симптомов ДРИ (навязчивые мысли или эмоции), так и из-за последствий сопутствующих симптомов (диссоциация, из-за которой они не могут запомнить конкретную информацию). [45] Подавляющее большинство пациентов с ДРИ сообщают о сексуальном и/или физическом насилии в детстве . [46] [47] Амнезия между личностями может быть асимметричной; личности могут знать или не знать о том, что известно другому. [13] Люди с ДРИ могут неохотно обсуждать симптомы из-за ассоциаций с жестоким обращением, стыдом и страхом. [46] Пациенты с ДРИ также могут часто и интенсивно испытывать нарушения времени. [48]
Около половины людей с ДРИ имеют менее 10 личностей, а у большинства — менее 100; хотя сообщалось о 4500 случаях. [24] (стр. 503) Среднее количество идентичностей увеличилось за последние несколько десятилетий с двух или трех до нынешних в среднем примерно 16. Однако неясно, связано ли это с фактическим увеличением идентичностей или просто что психиатрическое сообщество стало более восприимчивым к большому количеству разделенных компонентов памяти. [24] [ не удалось проверить ]
Психиатрический анамнез часто содержит многочисленные предыдущие диагнозы различных расстройств и неудачи лечения . [49] Наиболее распространенной жалобой при ДРИ является депрессия , при этом головные боли являются частым неврологическим симптомом. Коморбидные расстройства могут включать расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ , расстройства пищевого поведения , тревожные расстройства , биполярное расстройство , расстройства личности и расстройства аутистического спектра . [50] [51] [52] [53] У значительного процента людей с диагнозом ДРИ в анамнезе наблюдалось пограничное расстройство личности и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). [22] Проявления диссоциации у людей с шизофренией отличаются от тех, кто страдает ДРИ, поскольку не связаны с травмой, и это различие может быть эффективно проверено, хотя для обоих состояний характерен высокий уровень диссоциативных слуховых галлюцинаций. [54] [55] Другими расстройствами, которые, как было установлено, являются коморбидными с ДРИ, являются соматизированные расстройства, большое депрессивное расстройство , а также предыдущая попытка самоубийства по сравнению с теми, у кого нет диагноза ДРИ. [56] Также предполагается, что нарушенный и измененный сон играет роль в диссоциативных расстройствах в целом и в частности при ДРИ; изменения в окружающей среде также в значительной степени влияют на пациентов с ДРИ. [57] Лица с диагнозом ДРИ демонстрируют самую высокую гипнабельность среди всех клинических групп населения. [45] Хотя ДРИ имеет высокую коморбидность и его развитие связано с травмой, существуют данные, позволяющие предположить, что ДРИ заслуживает отдельного диагноза от других состояний, таких как ПТСР. [58]
Существуют две конкурирующие теории о том, что вызывает развитие диссоциативного расстройства идентичности. Модель, связанная с травмой, предполагает, что травма или тяжелые невзгоды в детстве, также известные как травма развития, увеличивают риск развития диссоциативного расстройства идентичности. [25] [59] [60] Модель, не связанная с травмой, также называемая социокогнитивной моделью или фантазийной моделью, предполагает, что диссоциативное расстройство личности развивается в результате высокой склонности к фантазиям или внушаемости, ролевых игр или социокультурных влияний. [25] [59] [60]
В DSM-5-TR говорится, что «травма раннего возраста (например, пренебрежение и физическое, сексуальное и эмоциональное насилие, обычно в возрасте до 5–6 лет) представляет собой фактор риска диссоциативного расстройства личности». [26] (p333) Другие сообщаемые факторы риска включают болезненные медицинские процедуры, войну, терроризм или торговлю людьми в детстве. [26] (p333) Диссоциативные расстройства часто возникают после травмы, и DSM-5-TR помещает их после расстройств, связанных с травмой и стрессором, чтобы отразить эту тесную взаимосвязь. [26] (стр. 329)
Диссоциативное расстройство идентичности часто концептуализируется как «наиболее тяжелая форма посттравматического стрессового расстройства, возникшего в детстве». [25] По мнению многих исследователей, этиология диссоциативной идентичности многофакторна и включает сложное взаимодействие между травмой развития, социокультурными влияниями и биологическими факторами. [61] [25] [32]
Люди с диагнозом диссоциативное расстройство идентичности часто сообщают, что они подвергались физическому или сексуальному насилию в детстве [13] (хотя точность этих сообщений оспаривается [43] ); другие сообщают о сильном стрессе, серьезном заболевании или других травмирующих событиях в детстве. [13] Они также сообщают о большем количестве исторических психологических травм, чем те, у кого диагностировано любое другое психическое заболевание. [62] [а]
Тяжелая сексуальная, физическая или психологическая травма в детстве была предложена в качестве объяснения его развития; осознание, воспоминания и эмоции о вредных действиях или событиях, вызванных травмой, удаляются из сознания, и формируются альтернативные личности или субличности с разными воспоминаниями, эмоциями и поведением. [63] Диссоциативное расстройство личности связано с крайними проявлениями стресса или расстройствами привязанности . То, что у взрослых может выражаться как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), у детей может стать диссоциативным расстройством идентичности, возможно, из-за того, что они чаще используют воображение как форму преодоления трудностей . [45]
Возможно, из-за изменений в развитии и более целостного самоощущения после шестилетнего возраста переживание сильной травмы может привести к другим, хотя и сложным, диссоциативным симптомам и нарушениям идентичности. [45] Особая связь между жестоким обращением в детстве, дезорганизованной привязанностью и отсутствием социальной поддержки считается необходимым компонентом диссоциативного расстройства идентичности. [39] Хотя роль биологической способности ребенка к экстремальному уровню диссоциации остается неясной, некоторые данные указывают на нейробиологическое воздействие стресса, связанного с развитием. [32]
Отделение ранней травмы от этиологии диссоциации категорически отвергается теми, кто поддерживает модель ранней травмы. Однако обзорная статья 2012 года поддерживает гипотезу о том, что текущая или недавняя травма может повлиять на оценку человеком более отдаленного прошлого, изменяя опыт прошлого и приводя к диссоциативным состояниям. [64] Гисбрехт и др. предположили, что нет фактических эмпирических доказательств , связывающих раннюю травму с диссоциацией, и вместо этого предполагают, что проблемы с нейропсихологическим функционированием , такие как повышенная отвлекаемость в ответ на определенные эмоции и контексты, объясняют диссоциативные особенности. [65] Средняя позиция предполагает, что травма в некоторых ситуациях изменяет нейронные механизмы, связанные с памятью. Появляется все больше данных о том, что диссоциативные расстройства связаны как с перенесенными травмами, так и со «специфическими нервными механизмами». [45] Также было высказано предположение, что может существовать реальная, но более скромная связь между травмой и диссоциативным расстройством идентичности, причем ранняя травма вызывает повышенную склонность к фантазиям , что, в свою очередь, может сделать людей более уязвимыми для социально-когнитивных влияний, окружающих развитие. диссоциативного расстройства личности. [66] Другое предположение, сделанное Хартом, указывает на то, что в мозгу есть триггеры, которые могут быть катализатором различных самосостояний, и что жертвы травмы более восприимчивы к этим триггерам, чем те, кто не является жертвой травмы; Говорят, что эти триггеры связаны с диссоциативным расстройством идентичности. [67]
Пэрис заявляет, что травматическая модель диссоциативного расстройства идентичности повысила привлекательность диагноза среди медицинских работников, пациентов и общественности, поскольку подтвердила идею о том, что жестокое обращение с детьми имеет серьезные последствия на всю жизнь. Пэрис утверждает, что существует очень мало экспериментальных данных, подтверждающих гипотезу травмо-диссоциации, и нет исследований, показывающих, что диссоциация постоянно связана с нарушением долговременной памяти. [68]
Нейровизуализационные исследования показали неизменно меньший объем гиппокампа у пациентов с ДРИ, что подтверждает модель травмы. [22] [25]
Преобладающая модель диссоциации и диссоциативных расстройств, связанная с травмой, оспаривается. [66] Была выдвинута гипотеза, что симптомы диссоциативного расстройства идентичности могут быть созданы терапевтами, использующими методы «восстановления» воспоминаний (например, использование гипноза для «доступа» к изменению идентичности, облегчения возрастной регрессии или восстановления воспоминаний) у внушаемых людей. [38] [44] [69] [70] [71] Модель, не связанная с травмой, или социокогнитивная модель, или фантазийная модель, предполагает, что диссоциативное расстройство идентичности возникает из-за того, что человек сознательно или бессознательно ведет себя определенные способы, продвигаемые культурными стереотипами, [69] с невольными терапевтами, подающими сигналы с помощью неправильных терапевтических методов. Эта модель утверждает, что поведение усиливается за счет изображения диссоциативного расстройства идентичности в средствах массовой информации. [66]
Сторонники модели, не связанной с травмой, отмечают, что диссоциативные симптомы редко присутствуют перед интенсивной терапией, проводимой специалистами по лечению диссоциативного расстройства идентичности, которые в процессе выявления, общения и выявления изменений формируют или, возможно, создают диагноз. . [72] Хотя сторонники отмечают, что диссоциативное расстройство идентичности сопровождается искренними страданиями и тревожными симптомами и может быть надежно диагностировано с использованием критериев DSM, они скептически относятся к этиологии, связанной с травмой, предложенной сторонниками модели, связанной с травмой. [73] Сторонники диссоциативного расстройства идентичности, не связанного с травмой, обеспокоены возможностью гипнабельности, внушаемости, частых фантазий и умственной поглощенности, предрасполагающих людей к диссоциации. [33] Они отмечают, что за диагностику у большинства людей диссоциативного расстройства идентичности отвечает небольшая группа врачей. [74] [38] [68]
Психолог Николас Спанос и другие предположили, что помимо случаев, вызванных терапией, диссоциативное расстройство идентичности может быть результатом ролевых игр , хотя другие с этим не согласны, указывая на отсутствие стимула создавать или поддерживать отдельные идентичности и указывают на заявленные истории злоупотреблять. [75] Другие аргументы в пользу того, что терапия может вызвать диссоциативное расстройство идентичности, включают отсутствие детей с диагнозом ДРИ, внезапный всплеск заболеваемости после 1980 года (хотя диссоциативное расстройство идентичности не было диагнозом до DSM-IV, опубликованного в 1994 году), отсутствие доказательств увеличения уровня жестокого обращения с детьми, появление расстройства почти исключительно у лиц, проходящих психотерапию, особенно с использованием гипноза , наличие причудливых альтернативных личностей (например, тех, кто утверждает, что они животные или мифологические существа) и увеличение числа альтернативных идентичностей с течением времени [66] [38] (а также первоначальное увеличение их количества по мере того, как начинается психотерапия в рамках DID-ориентированной терапии [66] ). Эти различные культурные и терапевтические причины возникают в контексте ранее существовавшей психопатологии, особенно пограничного расстройства личности , которое обычно сочетается с диссоциативным расстройством личности. [66] Кроме того, проявления могут различаться в зависимости от культуры, например, индийские пациенты, которые меняют образы только после периода сна – именно так диссоциативное расстройство идентичности обычно представляют средства массовой информации в этой стране. [66]
Сторонники диссоциативного расстройства идентичности, не связанного с травмой, заявляют, что это расстройство тесно связано с (возможно, суггестивной) психотерапией, часто включающей восстановленные воспоминания (воспоминания, из-за которых у человека ранее была амнезия) или ложные воспоминания , и что такая терапия может вызвать дополнительные идентичности. . Такие воспоминания могут быть использованы для обвинения в сексуальном насилии над детьми . Существует мало согласия между теми, кто рассматривает терапию как причину и травму как причину. [76] Сторонники терапии как причины диссоциативного расстройства идентичности предполагают, что небольшое количество врачей, диагностирующих непропорционально большое количество случаев, предоставит доказательства своей позиции [69] , хотя также утверждается, что более высокие показатели диагностики в определенных странах, таких как в Соединенных Штатах это может быть связано с большей осведомленностью о DID. Более низкие показатели в других странах могут быть связаны с искусственно заниженной узнаваемостью диагноза. [44] Однако синдром ложных воспоминаний сам по себе не рассматривается экспертами в области психического здоровья как действительный диагноз, [77] и описывается как «непсихологический термин, созданный частным фондом, заявленной целью которого является поддержка обвиняемых родителей, « [78] и критики утверждают, что эта концепция не имеет эмпирической поддержки, и далее описывают Фонд синдрома ложной памяти как правозащитную группу, которая искажает и искажает исследования памяти. [79] [80]
Редкость диагноза диссоциативного расстройства идентичности у детей приводится в качестве причины усомниться в обоснованности этого расстройства [38] [69] , а сторонники обеих этиологий полагают, что обнаружение диссоциативного расстройства идентичности у ребенка, который никогда не проходил лечения, могло бы привести к возникновению диссоциативного расстройства идентичности у детей. критически подорвать модель, не связанную с травмами. И наоборот, если будет обнаружено, что у детей развивается диссоциативное расстройство идентичности только после прохождения лечения, это поставит под сомнение модель, связанную с травмой. [69] По состоянию на 2011 год [обновлять]было выявлено около 250 случаев диссоциативного расстройства идентичности у детей, хотя данные не дают однозначного подтверждения ни одной из теорий. Хотя у детей было диагностировано диссоциативное расстройство идентичности до начала терапии, некоторых из них врачи представили родителям, которым самим был поставлен диагноз диссоциативного расстройства идентичности; на других повлияло появление диссоциативного расстройства идентичности в популярной культуре или диагноз психоза из-за слуха о голосах - симптом, также встречающийся при диссоциативном расстройстве идентичности. Ни одно исследование не искало детей с диссоциативным расстройством идентичности в общей популяции, а единственное исследование, в котором пытались найти детей с диссоциативным расстройством идентичности, еще не проходящих терапию, сделало это путем обследования братьев и сестер тех, кто уже проходил терапию по поводу диссоциативного расстройства идентичности. Анализ диагностики детей, представленный в научных публикациях, показал, что 44 тематических исследования отдельных пациентов были распределены равномерно (т. е. каждое тематическое исследование было описано разным автором), но в статьях, касающихся групп пациентов, четыре исследователя отвечали за большинство отчетов. [69]
Первоначальное теоретическое описание диссоциативного расстройства идентичности заключалось в том, что диссоциативные симптомы были средством преодоления сильного стресса (особенно сексуального и физического насилия в детстве), но это убеждение было поставлено под сомнение данными многочисленных научных исследований. [66] Сторонники модели, связанной с травмой, утверждают, что высокая корреляция сексуального и физического насилия над детьми, о которой сообщают взрослые с диссоциативным расстройством идентичности, подтверждает связь между травмой и диссоциативным расстройством идентичности. [24] [66] Однако связь между диссоциативным расстройством идентичности и жестоким обращением подвергалась сомнению по нескольким причинам. Исследования, сообщающие о связях, часто основаны на самоотчетах, а не на независимых подтверждениях, и эти результаты могут быть ухудшены из-за систематической ошибки отбора и направления. [24] [66] Большинство исследований травм и диссоциации являются поперечными, а не продольными , что означает, что исследователи не могут объяснить причинно -следственную связь , а исследования, избегающие предвзятости воспоминаний , не смогли подтвердить такую причинную связь. [24] [66] Кроме того, исследования редко контролируют многие расстройства, сочетающиеся с диссоциативным расстройством идентичности или семейной дезадаптацией (которая сама по себе тесно коррелирует с диссоциативным расстройством идентичности). [24] [66] Популярная ассоциация диссоциативного расстройства идентичности с жестоким обращением в детстве возникла относительно недавно и возникла только после публикации « Сибиллы » в 1973 году. Большинство предыдущих примеров «множественных», таких как Крис Костнер Сайзмор , жизнь которого была изображена в книге и фильм «Три лица Евы» не раскрывают истории жестокого обращения в детстве. [73]
Несмотря на исследования ДРИ, включая структурную и функциональную магнитно-резонансную томографию , позитронно-эмиссионную томографию , однофотонную эмиссионную компьютерную томографию , потенциалы, связанные с событием , и электроэнцефалографию , никаких конвергентных результатов нейровизуализации в отношении ДРИ не было выявлено, за исключением меньшего объема гиппокампа при ДРИ. пациенты. Кроме того, многие из существующих исследований проводились с позиции, явно основанной на травме. На сегодняшний день нет исследований относительно нейровизуализации и появления ложных воспоминаний у пациентов с ДРИ [76] , хотя есть доказательства изменений зрительных параметров [81] и поддержка амнезии между альтерами. [76] [37] У пациентов с ДРИ также наблюдаются недостатки в тестах на сознательный контроль внимания и запоминания (которые также показывают признаки разделения имплицитной памяти между альтерами, но нет такого разделения для вербальной памяти ), а также повышенную и стойкую бдительность и реакции испуга. Звучать. Пациенты с ДРИ также могут демонстрировать измененную нейроанатомию . [39] Нейровизуализационные исследования показали постоянно меньший объем гиппокампа у пациентов с ДРИ. [22] [25]
В пятом, переработанном издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации ( DSM-5) диагностируется ДРИ в соответствии с диагностическими критериями, указанными под кодом 300.14 (диссоциативные расстройства) . ДРИ часто изначально ошибочно диагностируется, поскольку клиницисты мало обучены диссоциативным расстройствам или ДРИ и часто используют стандартные диагностические интервью, которые не включают вопросы о травме, диссоциации или посттравматических симптомах. [20] (стр. 118) Это усложняет диагностику расстройства и предвзятость врача. [20]
ДРИ редко диагностируется у детей, несмотря на то, что средний возраст появления первого альтера составляет три года. [38] Критерии требуют, чтобы человек периодически находился под контролем двух или более отдельных личностей или состояний личности , что сопровождалось провалами в памяти важной информации, не вызванной алкоголем, наркотиками или лекарствами, а также другими заболеваниями, такими как сложные парциальные припадки . [3] У детей симптомы нельзя лучше объяснить «воображаемыми товарищами по играм или другими фантастическими играми». [3] Диагноз обычно ставится специалистом в области психического здоровья с клиническим образованием, например, психиатром или психологом , посредством клинической оценки, бесед с семьей и друзьями, а также рассмотрения другого вспомогательного материала. При оценке также могут использоваться специально разработанные интервью (например, SCID-D ) и инструменты оценки личности. [49] Поскольку большинство симптомов зависят от самооценки и не являются конкретными и наблюдаемыми, существует определенная степень субъективности при постановке диагноза. [37] Люди часто не склонны обращаться за лечением, особенно потому, что их симптомы могут не восприниматься всерьез; таким образом, диссоциативные расстройства называют «болезнями скрытности». [33] [82]
Диагноз подвергся критике со стороны сторонников терапии как причины или социокогнитивной гипотезы, поскольку они считают, что это состояние , обусловленное культурой и часто вызванное оказанием медицинской помощи. [24] [38] [71] Социальные сигналы, участвующие в диагностике, могут играть важную роль в формировании поведения или атрибуции пациента, например, симптомы в одном контексте могут быть связаны с ДРИ, тогда как в другое время или в другом месте диагноз мог быть чем-то другим. чем СДЕЛАЛ. [68] Другие исследователи не согласны и утверждают, что существование этого состояния и его включение в DSM подтверждается множеством надежных доказательств, а диагностические критерии позволяют четко отличить его от состояний, за которые его часто принимают (шизофрения, пограничная личность). расстройство и судорожное расстройство). [44] Тот факт, что большая часть случаев диагностируется конкретными поставщиками медицинских услуг и что симптомы возникают у субъектов доклинических исследований при соответствующем сигнале, был предложен в качестве доказательства того, что небольшое количество клиницистов, специализирующихся на ДРИ, несут ответственность за создание изменений посредством терапии. [24] Это состояние может быть недостаточно диагностировано из-за скептицизма и недостаточной осведомленности специалистов в области психического здоровья, что затрудняется из-за отсутствия конкретных и надежных критериев диагностики ДРИ, а также из-за отсутствия показателей распространенности из-за невозможности обследования. систематически отобранные и репрезентативные группы населения. [70] [83]
У пациентов с ДРИ в среднем диагностируют 5-7 коморбидных расстройств – значительно больше, чем при других психических заболеваниях. [39]
Из-за перекрытия симптомов дифференциальный диагноз включает шизофрению , нормальное и быстроцикличное биполярное расстройство , эпилепсию , пограничное расстройство личности и расстройство аутистического спектра . [84] Бред или слуховые галлюцинации могут быть ошибочно приняты за речь другими личностями. [45] Стойкость и последовательность идентичности и поведения, амнезия, степень диссоциации или гипнабельности, а также сообщения членов семьи или других партнеров, указывающие на историю таких изменений, могут помочь отличить ДРИ от других состояний. Диагноз ДРИ имеет приоритет над любыми другими диссоциативными расстройствами. Отличие ДРИ от симуляции является проблемой, когда финансовая или юридическая выгода является проблемой, и искусственное расстройство также может рассматриваться, если человек ранее обращался за помощью или вниманием. Людям, которые заявляют, что их симптомы вызваны внешними духами или сущностями, входящими в их тела, обычно диагностируют диссоциативное расстройство, не указанное иным образом , а не ДРИ из-за отсутствия идентичности или состояний личности. [43] Большинство людей, которые приходят в отделение неотложной помощи и не знают своего имени, обычно находятся в психотическом состоянии. Хотя слуховые галлюцинации часто встречаются при ДРИ, могут также возникать сложные зрительные галлюцинации. [39] Люди с ДРИ обычно проходят адекватное тестирование реальности; у них могут быть положительные шнайдеровские симптомы шизофрении , но отсутствуют отрицательные симптомы. [85] Они воспринимают любые услышанные голоса как исходящие изнутри их головы (пациенты с шизофренией воспринимают их как внешние). [24] Кроме того, люди с психозом гораздо менее восприимчивы к гипнозу, чем люди с ДРИ. [45] Трудности дифференциальной диагностики возрастают у детей. [69]
ДРИ следует отличать или определять, если они сочетаются с различными расстройствами, включая расстройства настроения , психозы , тревожные расстройства , посттравматическое стрессовое расстройство , расстройства личности , когнитивные расстройства , неврологические расстройства , эпилепсию , соматоформное расстройство , искусственное расстройство , симуляцию , другие диссоциативные расстройства, и трансовые состояния. [86] Дополнительным аспектом споров о диагнозах является то, что существует множество форм диссоциации и провалов в памяти, которые могут быть распространены как в стрессовых, так и в нестрессовых ситуациях и могут быть отнесены к гораздо менее спорным диагнозам. [68] Лица, притворяющиеся или имитирующие ДРИ из-за искусственного расстройства, обычно преувеличивают симптомы (особенно когда они наблюдаются), лгут, обвиняют симптомы в плохом поведении и часто не проявляют особого беспокойства по поводу своего очевидного диагноза. Напротив, настоящие люди с ДРИ обычно испытывают замешательство, беспокойство и стыд по поводу своих симптомов и истории болезни. [86] Люди, которые выдумывают ДРИ, также часто основывают изображение своей предполагаемой альтернативной идентичности на стереотипных изображениях этого состояния из популярной культуры . [87]
Была выдвинута гипотеза о взаимосвязи между ДРИ и пограничным расстройством личности: различные врачи отмечали совпадение между симптомами и поведением, и было высказано предположение, что некоторые случаи ДРИ могут возникать «из-за субстрата пограничных черт». Обзоры пациентов с ДРИ и их медицинские записи пришли к выводу, что большинство из тех, у кого диагностирован ДРИ, также соответствуют критериям либо пограничного расстройства личности, либо, в более общем плане, пограничного расстройства личности. [39]
В DSM-5 подробно рассматриваются культурные особенности, влияющие на некоторые презентации DID. [3] (стр. 295)
На многие особенности диссоциативного расстройства идентичности могут влиять культурные особенности человека. У людей с этим расстройством могут наблюдаться выраженные необъяснимые с медицинской точки зрения неврологические симптомы, такие как неэпилептические припадки, параличи или потеря чувствительности, в культурных условиях, где такие симптомы распространены. Аналогично, в условиях, когда нормативная одержимость является обычным явлением (например, в сельских районах развивающегося мира, среди определенных религиозных групп в США и Европе), фрагментированные идентичности могут принимать форму одержимости духами, божествами, демонами, животными или мифическими цифры. Аккультурация или длительный межкультурный контакт могут формировать характеристики других идентичностей (например, идентичности в Индии могут говорить исключительно по-английски и носить западную одежду). Диссоциативное расстройство идентичности в форме одержимости можно отличить от общепринятых в культуре состояний одержимости тем, что первое является непроизвольным, мучительным, неконтролируемым и часто повторяющимся или постоянным; предполагает конфликт между человеком и окружающей его семейной, социальной или рабочей средой; и проявляется в то время и в местах, которые нарушают нормы культуры или религии.
ДРИ является одним из самых противоречивых диссоциативных расстройств и одним из самых противоречивых расстройств, обнаруженных в DSM-5. [23] [24] [25] Основной спор ведется между теми, кто считает, что ДРИ вызван травматическим стрессом, заставляющим разум разделиться на несколько личностей , каждая из которых имеет отдельный набор воспоминаний, [88] [37] и убеждением, что симптомы ДРИ создаются искусственно с помощью определенных психотерапевтических практик или пациентов, играющих роль, которую они считают подходящей для человека с ДРИ. [70] [71] [33] [89] [85] Дебаты между двумя позициями характеризуются интенсивными разногласиями. [76] [70] [38] [71] [89] [85] Исследование этой гипотезы характеризовалось плохой методологией . [88] Психиатр Джоэл Пэрис отмечает, что идея о том, что личность способна расщепляться на независимые альтеры, является недоказанным утверждением, которое противоречит исследованиям в области когнитивной психологии . [68]
Некоторые люди, такие как Рассел А. Пауэлл и Трэвис Л. Джи, полагают, что ДРИ вызвано медицинским обслуживанием, то есть симптомы ДРИ создаются самими терапевтами с помощью гипноза. Это убеждение также подразумевает, что люди с ДРИ более восприимчивы к манипуляциям с помощью гипноза и внушения, чем другие. [90] Ятрогенная модель также иногда утверждает, что лечение ДРИ вредно. По словам Брэнда, Левенштейна и Шпигеля, «[т] его утверждения о том, что лечение ДРИ вредно, основаны на отдельных случаях, мнениях, сообщениях о вреде, которые не подтверждены в научной литературе, искажениях данных и недопонимании о ДРИ. лечение и феноменология ДРИ». Их утверждение подтверждается тем фактом, что только у 5–10% людей, получающих лечение, симптомы первоначально ухудшаются. [34]
Психиатры Август Пайпер и Гарольд Мерски бросили вызов гипотезе травмы, утверждая, что корреляция не подразумевает причинно-следственную связь – тот факт, что люди с ДРИ сообщают о детской травме, не означает, что травма вызывает ДРИ – и указывают на редкость диагноза до 1980 года, а также на неспособность обнаружить ДРИ в качестве результата в продольных исследованиях травмированных детей. Они утверждают, что ДРИ не может быть точно диагностирован из-за расплывчатых и неясных диагностических критериев в DSM и неопределенных понятий, таких как «состояние личности» и «идентичность», и ставят под сомнение доказательства жестокого обращения в детстве, помимо самоотчетов, отсутствия определения того, что указывает на порог жестокого обращения, достаточный для того, чтобы вызвать ДРИ, и на чрезвычайно небольшое количество случаев у детей, у которых диагностирован ДРИ, несмотря на средний возраст появления первого изменения в три года. [38] Психиатр Колин Росс не согласен с выводом Пайпер и Мерски о том, что ДРИ не может быть точно диагностирован, указывая на внутреннюю согласованность между различными интервью по структурированным диссоциативным расстройствам (включая Шкалу диссоциативных переживаний , График интервью по диссоциативным расстройствам и структурированное клиническое интервью по диссоциативным расстройствам) [37] ] , которые находятся в диапазоне внутренней достоверности широко распространенных психических заболеваний, таких как шизофрения и большое депрессивное расстройство . По его мнению, Пайпер и Мерски устанавливают более высокие стандарты доказательства, чем для других диагнозов. Он также утверждает, что Пайпер и Мерски тщательно отобрали данные и не включили всю имеющуюся соответствующую научную литературу , например, независимые доказательства, подтверждающие травмы. [91]
Исследование 2018 года показало, что явления патологической диссоциации (включая изменение идентичности) были описаны в литературе древней китайской медицины, что позволяет предположить, что патологическая диссоциация является межкультурным состоянием. [92]
В статье, опубликованной в 2022 году в журнале Comprehensive Psychiatry , описывается, как длительное использование социальных сетей, особенно на платформах обмена видео, включая TikTok , подвергает молодых людей, в основном девочек-подростков, основную группу пользователей TikTok, растущему числу создателей контента, создающих видео о расстройствах, которые они самостоятельно диагностируют. «Все большее количество сообщений из США, Великобритании, Германии, Канады и Австралии отмечает рост функционального тикового поведения до и во время пандемии COVID- 19 , что совпало с увеличением контента в социальных сетях, связанного с [… ]диссоциативное расстройство личности." В заключение в документе говорится, что «существует острая необходимость целенаправленного эмпирического исследования этого тревожного явления, которое связано с более широкими исследованиями и дискурсами, изучающими влияние социальных сетей на психическое здоровье». [93] [94] [95] [96]
Возможно, из-за их предполагаемой редкости диссоциативные расстройства (включая ДРИ) изначально не были включены в структурированное клиническое интервью для DSM-IV (SCID), которое предназначено для того, чтобы сделать психиатрические диагнозы более точными и надежными. [37] Вместо этого, вскоре после публикации первоначального SCID, был опубликован отдельный протокол для диссоциативных расстройств (SCID-D) [97] . [37] Это интервью занимает от 30 до 90 минут в зависимости от опыта субъекта. [98] Также существует альтернативный диагностический инструмент — График интервью по поводу диссоциативных расстройств, но SCID-D обычно считается золотым стандартом. [37] График интервью по диссоциативным расстройствам (DDIS) представляет собой высокоструктурированное интервью, позволяющее различать различные диагнозы DSM-IV. DDIS обычно можно провести через 30–45 минут. [99]
Другие анкеты включают Шкалу диссоциативных переживаний (DES), Шкалу перцептивных изменений, Анкету по переживаниям диссоциации, Анкету диссоциации и Mini-SCIDD. Все они тесно взаимосвязаны, и, за исключением Mini-SCIDD, все они включают поглощение — нормальную часть личности, связанную с сужением или расширением внимания. [37] DES [100] представляет собой простой, быстрый и проверенный [101] опросник, который широко используется для скрининга диссоциативных симптомов, с вариациями для детей и подростков. Такие тесты, как DES, обеспечивают быстрый метод отбора субъектов, поэтому более трудоемкое структурированное клиническое интервью можно использовать в группе с высокими показателями DES. В зависимости от того, где установлено пороговое значение, люди, которым впоследствии будет поставлен диагноз, могут быть пропущены. Ранее рекомендованное пороговое значение составляло 15–20. [102] Надежность DES в доклинических образцах подвергалась сомнению. [103] [104]
Лечение направлено на улучшение интегрированного функционирования. [20] Международное общество по изучению травм и диссоциации опубликовало рекомендации по фазово-ориентированному лечению у взрослых, а также детей и подростков, которые широко успешно используются в области лечения ДРИ. [50] [20] В рекомендациях говорится, что «желательным результатом лечения является работоспособная форма интеграции или гармонии между альтернативными идентичностями». Некоторые специалисты по лечению людей с ДРИ используют методы, рекомендованные в рекомендациях по лечению 2011 года. [50] Эмпирическое исследование включает продольное исследование лечения TOP DD, которое показало, что у пациентов наблюдалось «статистически значимое снижение диссоциации, посттравматического стрессового расстройства, дистресса, депрессии, госпитализаций, попыток самоубийства, членовредительства, опасного поведения, употребления наркотиков и физической боли». "и улучшилось общее функционирование. [50] Эффекты лечения изучаются уже более тридцати лет, при этом некоторые исследования продолжались десять лет. [50] Существуют рекомендации по лечению взрослых и детей, которые предполагают трехэтапный подход [20] и основаны на консенсусе экспертов. [50] [20]
Общие методы лечения включают эклектичное сочетание методов психотерапии , включая когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), [20] [39] инсайт-ориентированную терапию , [37] диалектическую поведенческую терапию (DBT), гипнотерапию и десенсибилизацию и переработку движений глаз (EMDR). ). [б]
Гипноз следует тщательно учитывать при выборе лечения и практикующего врача из-за его опасности. Например, гипноз иногда может привести к ложным воспоминаниям и ложным обвинениям в жестоком обращении со стороны семьи, близких, друзей, поставщиков услуг и членов сообщества. Те, кто страдает диссоциативным расстройством идентичности, обычно подвергаются реальному насилию (сексуальному, физическому, эмоциональному, финансовому) со стороны терапевтов, семьи, друзей, близких и членов сообщества. [105] [106]
Некоторые поведенческие терапевты сначала используют поведенческие методы лечения, такие как реагирование только на одну личность, а затем используют более традиционную терапию, как только устанавливается последовательный ответ. [107] [ нужна обновленная информация ] Кратковременное лечение в связи с управляемым уходом может быть трудным, поскольку люди с диагнозом ДРИ могут испытывать необычные трудности с доверием к терапевту, и им может потребоваться длительный период, чтобы сформировать комфортный терапевтический альянс . [20] Рекомендуется регулярный контакт (по крайней мере, еженедельно), а лечение обычно длится годы, а не недели или месяцы. [39] Гигиена сна была предложена в качестве варианта лечения, но не была проверена. В целом клинических исследований по лечению ДРИ очень мало , ни одно из них не было рандомизированным контролируемым исследованием . [66] [ оспаривается ]
Терапия ДРИ обычно ориентирована на этапы. [50] Могут появиться разные альтеры, основанные на их большей способности справляться с конкретными ситуативными стрессами или угрозами. Хотя у некоторых пациентов первоначально может наблюдаться большое количество альтеров, это число может уменьшиться в ходе лечения – хотя для терапевта считается важным ознакомиться, по крайней мере, с наиболее выраженными состояниями личности, поскольку личность «хозяина» может не быть «хозяином». истинная» личность пациента. Определенные альтеры могут негативно реагировать на терапию, опасаясь, что целью терапевта является устранение альтер (особенно тех, которые связаны с незаконной или насильственной деятельностью). Более реалистичная и подходящая цель лечения — интегрировать адаптивные реакции на насилие, травмы или другие угрозы в общую структуру личности. [39] Ведутся споры по таким вопросам, как уместность экспозиционной терапии (переживание травматических воспоминаний, также известной как абреакция), взаимодействия с альтерами и физического контакта во время терапии, и существуют клинические мнения как за, так и против каждого варианта с небольшим количеством качественных данных. доказательства какой-либо позиции. [ нужна цитата ]
Первая фаза терапии фокусируется на симптомах и облегчении тревожных аспектов состояния, обеспечении безопасности человека, улучшении способности пациента формировать и поддерживать здоровые отношения, а также улучшении общего функционирования повседневной жизни. На этом этапе лечения рассматриваются сопутствующие расстройства, такие как расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ и расстройства пищевого поведения . [20] Второй этап фокусируется на поэтапном воздействии травматических воспоминаний и предотвращении повторной диссоциации. Заключительная фаза фокусируется на воссоединении личностей разрозненных альтеров в единую функционирующую личность со всеми ее воспоминаниями и опытом. [20]
Было проведено исследование с целью разработки «основанной на экспертных знаниях прогностической модели лечения сложного посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и диссоциативного расстройства идентичности (ДРИ)». Исследователи построили двухэтапный опрос, и факторный анализ, проведенный по элементам опроса, выявил 51 фактор, общий для сложного ПТСР и ДРИ. На основе своих выводов авторы пришли к выводу: «Модель поддерживает действующую модель фазового лечения, подчеркивая укрепление терапевтических отношений и ресурсов пациента на начальной фазе стабилизации. Необходимы дальнейшие исследования для проверки статистической и клинической достоверности модели. ." [108]
Мало что известно о прогнозе нелеченного ДРИ. [86] Редко, если вообще когда-либо, заболевание проходит без лечения, [46] [13] , но симптомы обычно со временем усиливаются и ослабевают. [13] Пациенты с преимущественно диссоциативными и посттравматическими симптомами имеют лучший прогноз, чем пациенты с коморбидными расстройствами или те, кто все еще находится в контакте с насильниками, а последние группы часто сталкиваются с более длительным и трудным курсом лечения. Суицидальные мысли , попытки самоубийства и членовредительство распространены среди людей с ДРИ. [13] Продолжительность лечения может варьироваться в зависимости от целей пациента, которые могут варьироваться от простого улучшения межальтернативного общения и сотрудничества до уменьшения межальтернативной амнезии, интеграции и слияния всех альтеров, но последняя цель обычно занимает годы, причем обученные и опытные психотерапевты. [13]
По данным Американской психиатрической ассоциации, 12-месячная распространенность ДРИ среди взрослых в США составляет 1,5%, при этом распространенность одинакова у женщин и мужчин. [109] Оценки распространенности среди населения широко варьируются, при этом некоторые оценки ДРИ в стационарных условиях предполагают 1-9,6%». [24] Зарегистрированные показатели в обществе варьируются от 1% до 3%, причем более высокие показатели среди психиатрических пациентов. [20] [44] По состоянию на 2017 год данные свидетельствуют о том, что распространенность ДРИ составляет 2–5% среди психиатрических стационарных пациентов, 2–3% среди амбулаторных пациентов и 1% среди населения в целом [32] [110] с показателями, указанными как среди подростков, находящихся в амбулаторных психиатрических учреждениях, этот показатель достигает 16,4% [ 109 ] .
По состоянию на 2012 год ДРИ диагностировался в 5–9 раз чаще у женщин, чем у мужчин в молодом возрасте, хотя это могло быть связано с предвзятостью отбора, поскольку подозревалось, что мужчины, соответствующие диагностическим критериям ДРИ, в конечном итоге попадают в систему уголовного правосудия, а не в больницы. [24] У детей показатели среди мужчин и женщин примерно одинаковы (5:4). [46] Диагнозы ДРИ у детей встречаются крайне редко; большая часть исследований ДРИ у детей проводилась в 1980-х и 1990-х годах и не затрагивает продолжающиеся споры вокруг этого диагноза. [69] ДРИ чаще встречается у молодых людей [111] , и его распространенность снижается с возрастом. [112]
В клинических условиях и среди широкой общественности имеется плохая осведомленность о ДРИ. В литературе описано плохое клиническое образование (или его отсутствие) по вопросам ДРИ и других диссоциативных расстройств: «большинство клиницистов учили (или предполагают), что ДРИ — это редкое расстройство с яркими, драматическими проявлениями». [20] [23] Симптомы у пациентов часто трудно различимы, что усложняет диагностику. [20] ДРИ имеет высокую корреляцию и описывается как форма сложного посттравматического стрессового расстройства . [113] Существует значительное совпадение симптомов между пограничным расстройством личности и ДРИ, хотя считается, что симптомы возникают из-за разных основных причин. [114] [ нужен лучший источник ]
Частота диагностированных ДРИ увеличивалась в конце 20-го века, достигнув пика диагнозов примерно в 40 000 случаев к концу 20-го века, по сравнению с менее чем 200 диагнозами до 1970 года. [46] [24] Первоначально ДРИ вместе с остальными диссоциативных расстройств считались редчайшими психологическими состояниями, к 1944 году они были диагностированы менее чем у 100 человек, и в последующие два десятилетия было зарегистрировано только один дополнительный случай. [37] В конце 1970-х и 80-х годах число диагнозов резко возросло. [37] По оценкам 1980-х годов, заболеваемость составляла 0,01%. [46] Этому росту сопутствовало увеличение количества альтер-личностей: в большинстве случаев от основной и одной альтер-личности до в среднем 13 в середине 1980-х годов (увеличение как числа случаев, так и количества альтер-личностей в каждом случае присутствуют оба фактора профессионального скептицизма в отношении диагноза). [37] Другие объясняют этот рост использованием неподходящих терапевтических методов у людей с высокой внушаемостью, хотя это само по себе является спорным [70] [89] , в то время как сторонники ДРИ утверждают, что рост заболеваемости происходит из-за увеличения признания и способности распознать расстройство. [24] Данные по психиатрическим популяциям (стационарным и амбулаторным пациентам) демонстрируют большое разнообразие в разных странах. [115]
В эссе 1996 года были предложены три возможные причины внезапного увеличения числа диагнозов ДРИ, среди которых автор подозревает, что наиболее вероятной является первая: [116]
Диссоциативные расстройства были исключены из проекта «Эпидемиологический охват» . [117]
ДРИ продолжает считаться спорным диагнозом; Когда-то это считалось явлением, ограниченным Северной Америкой, хотя с тех пор были опубликованы исследования популяций DID на 6 континентах. [71] [118] Хотя появились исследования, обсуждающие появление ДРИ в других странах и культурах [119] , и это состояние было описано в неанглоязычных странах и незападных культурах, все эти сообщения встречаются в англоязычных журналах. автор — международные исследователи, цитирующие западную научную литературу. [69] Этцель Карденья и Дэвид Гливс считали, что более широкое распространение ДРИ в Северной Америке было результатом повышения осведомленности и обучения об этом заболевании. [44]
В 19 веке «двойное сознание», исторический предшественник ДРИ, часто описывалось как состояние лунатизма , при этом ученые предполагали, что пациенты переключались между нормальным сознанием и «сомнамбулическим состоянием». [57]
Интенсивный интерес к спиритизму , парапсихологии и гипнозу продолжался на протяжении 19 и начала 20 веков, [118] параллельно со взглядами Джона Локка о том, что существует ассоциация идей , требующих сосуществования чувств с осознанием этих чувств. [120] Гипноз , который был впервые изобретен в конце 18 века Францем Месмером и Арманом-Мари Жаком де Шастене, маркизом де Пюисегюром , бросил вызов ассоциации идей Локка. Гипнотизеры сообщали о том, что, по их мнению, во время гипноза появлялись вторые личности, и задавались вопросом, как два разума могут сосуществовать. [118]
В 19 веке было зарегистрировано несколько случаев множественной личности, число которых, по оценкам Рибера [120] , было близко к 100. В некоторых случаях эпилепсия рассматривалась как фактор [120] , и обсуждение этой связи продолжается и в настоящее время. . [121] [122]
К концу 19 века было общепринято, что эмоционально травмирующие переживания могут вызывать долговременные расстройства, которые могут проявляться различными симптомами. [123] Было обнаружено, что эти конверсионные расстройства возникают даже у самых устойчивых людей, но с глубоким эффектом они проявляются у людей с эмоциональной нестабильностью, таких как Луи Виве (1863–?), у которого в 17-летнем возрасте произошел травматический опыт, когда он столкнулся с гадюка. Вивет был предметом бесчисленных медицинских работ и стал наиболее изученным случаем диссоциации в 19 веке.
Между 1880 и 1920 годами различные международные медицинские конференции посвящали время сеансам диссоциации. [124] Именно в этой атмосфере Жан-Мартен Шарко представил свои идеи о влиянии нервных потрясений как причины различных неврологических заболеваний. Один из учеников Шарко, Пьер Жане , воспользовался этими идеями и развил свою собственную теорию диссоциации. [125] Одним из первых людей с диагнозом множественной личности, подлежащим научному изучению, была Клара Нортон Фаулер под псевдонимом Кристин Бошан ; Американский невролог Мортон Принс изучал Фаулер между 1898 и 1904 годами, описав ее тематическое исследование в своей монографии 1906 года « Диссоциация личности» . [125] [126]
В начале 20 века интерес к диссоциации и множественности личностей ослаб по нескольким причинам. После смерти Шарко в 1893 году многие из его так называемых истерических пациентов были разоблачены как мошенники, а связь Джане с Шарко запятнала его теории диссоциации. [118] Зигмунд Фрейд отказался от своего прежнего акцента на диссоциации и детских травмах. [118]
В 1908 году Ойген Блейлер ввел термин «шизофрения» , чтобы представить пересмотренную концепцию заболевания для раннего слабоумия Эмиля Крепелина . [127] В то время как сущность естественного заболевания Крепелина была закреплена в метафоре прогрессирующего ухудшения, умственной слабости и дефектов, Блейлер предложил новую интерпретацию, основанную на диссоциации или «расщеплении» ( Spaltung ), и широко расширил критерии включения для диагноза. Обзор Index medicus с 1903 по 1978 год показал резкое снижение числа сообщений о множественной личности после того, как диагноз шизофрении стал популярным, особенно в Соединенных Штатах. [128] Появление широкой диагностической категории раннего слабоумия также было связано с исчезновением «истерии» (обычного диагностического обозначения случаев множественной личности) к 1910 году. [129] Ряд факторов способствовал созданию большого климата скептицизма и неверия; Параллельно с возросшим подозрением на ДРИ наблюдалось снижение интереса к диссоциации как лабораторному и клиническому феномену. [124]
Начиная примерно с 1927 года, наблюдался значительный рост числа зарегистрированных случаев шизофрении, сопровождавшийся столь же значительным уменьшением числа сообщений о множественной личности. [124] С появлением уникального американского переосмысления раннего слабоумия/шизофрении как функционального расстройства или «реакции» на психобиологические стрессоры – теории, впервые выдвинутой Адольфом Мейером в 1906 году – многие вызванные травмой состояния связаны с диссоциацией, в том числе « к этим диагнозам относились контузия» или «военные неврозы» во время Первой мировой войны. [127] В 1980-х годах утверждалось, что пациентам с ДРИ часто ошибочно ставили диагноз шизофрении. [124]
Однако общественность познакомилась с психологическими идеями, которые ее заинтересовали. « Франкенштейн » Мэри Шелли , «Странная история доктора Джекила и мистера Хайда» Роберта Льюиса Стивенсона и многие рассказы Эдгара Аллана По оказали огромное влияние. [120]
В 1957 году, с публикацией бестселлера « Три лица Евы» психиатров Корбетта Х. Тигпена и Херви М. Клекли , основанного на исследовании случая их пациента Криса Костнера Сайзмора , и последующего популярного одноименного фильма , Интерес американской общественности к множественной личности возродился. В последующие годы было диагностировано больше случаев диссоциативного расстройства идентичности. [130] Причина внезапного увеличения числа случаев не определена, но ее можно объяснить возросшей осведомленностью, которая выявила ранее не диагностированные случаи, или новые случаи могли быть вызваны влиянием средств массовой информации на поведение людей и судебные решения. терапевтов. [130] В 1970-х годах первоначально небольшое количество врачей выступало за то, чтобы этот диагноз считался законным. [124]
В DSM-II используется термин истерический невроз диссоциативного типа . Он описывал возможное возникновение изменений в состоянии сознания или личности пациента и включал симптомы «амнезии, сомнамбулизма, фуги и множественной личности». [131] DSM-III сгруппировал этот диагноз с четырьмя другими основными диссоциативными расстройствами, используя термин «расстройство множественной личности». DSM -IV внес в ДРИ больше изменений, чем в любое другое диссоциативное расстройство, [44] и переименовал его в ДРИ. [43] Название было изменено по двум причинам: во-первых, изменение подчеркивает, что основная проблема заключается не в множестве личностей, а, скорее, в отсутствии единой, единой идентичности [44] и акценте на «идентичности как центры информации». обработка". [45] Во-вторых, термин «личность» используется для обозначения «характерных моделей мыслей, чувств, настроений и поведения всего человека», в то время как для пациента с ДРИ переключение между идентичностями и моделями поведения является личностью. . [44] Именно по этой причине в DSM-IV-TR упоминаются «отдельные идентичности или состояния личности», а не личности. Диагностические критерии также изменились, чтобы указать, что, хотя пациент может называть и персонализировать альтеры, им не хватает независимого, объективного существования. [44] Изменения также включали добавление амнезии в качестве симптома, который не был включен в DSM-III-R, поскольку, несмотря на то, что он является основным симптомом этого состояния, пациенты могут испытывать «амнезию ради амнезии» и не сообщать об этом. . [45] Амнезия сменилась, когда стало ясно, что риск ложноотрицательных диагнозов низок, поскольку амнезия занимает центральное место в ДРИ. [44]
МКБ -10 относит диагноз к категории «диссоциативные расстройства» в подкатегории «другие диссоциативные (конверсионные) расстройства», но продолжает относить это состояние к расстройству множественной личности. [132]
Критерии DSM-IV-TR для ДРИ подвергались критике за то, что они не отражали клиническую сложность ДРИ и не были полезны для диагностики лиц с ДРИ (например, за счет сосредоточения внимания на двух наименее частых и наиболее тонких симптомах ДРИ). уровень ложноотрицательных результатов и чрезмерное количество диагнозов ДДНО, за исключение одержимости (рассматриваемой как межкультурная форма ДРИ) и за включение только двух «основных» симптомов ДРИ (амнезия и самоизменение), при этом не обсуждаются галлюцинации. , трансоподобные состояния, соматоформные симптомы , симптомы деперсонализации и дереализации . Были выдвинуты аргументы в пользу того, что диагноз можно поставить на основании наличия некоторых, но не всех характеристик ДРИ, вместо того, чтобы в настоящее время сосредоточиться исключительно на двух наименее распространенных и заметных признаках. [45] Критерии DSM-IV-TR также подвергались критике [133] за тавтологию , использование неточных и неопределенных формулировок и за использование инструментов, которые дают ложное ощущение достоверности и эмпирической достоверности диагноза.
DSM -5 обновил определение DID в 2013 году, резюмируя изменения следующим образом: [134]
В DSM-5 было внесено несколько изменений в критерии диссоциативного расстройства идентичности. Во-первых, критерий А был расширен и теперь включает в себя определенные феномены одержимости и функциональные неврологические симптомы, чтобы объяснить более разнообразные проявления расстройства. Во-вторых, критерий А теперь конкретно гласит, что переходы в идентичности могут наблюдаться другими или сообщаться самими собой. В-третьих, согласно критерию Б, у людей с диссоциативным расстройством идентичности могут возникать периодические провалы в воспоминании повседневных событий, а не только травматических переживаний. Другие текстовые изменения разъясняют природу и ход нарушений идентичности.
Между 1968 и 1980 годами для обозначения диссоциативного расстройства личности использовался термин «истерический невроз диссоциативного типа». АПА писала во втором издании DSM: «При диссоциативном типе изменения могут возникать в состоянии сознания пациента или в его личности, вызывая такие симптомы, как амнезия, сомнамбулизм, фуга и множественная личность». [131] Число случаев резко возросло в конце 1970-х и на протяжении 80-х годов, а первые научные монографии по этой теме появились в 1986 году. [37]
В 1974 году была опубликована очень влиятельная книга «Сивилла» , которая позже была превращена в мини-сериал в 1976 году и снова в 2007 году . Описывая то, что Роберт Рибер назвал «третьим по известности случаем множественной личности», [135] оно представило подробное обсуждение проблем лечения «Сибил Изабель Дорсетт», псевдонима Ширли Арделл Мейсон .
Хотя книга и последующие фильмы помогли популяризировать диагноз и спровоцировать эпидемию этого диагноза, [68] более поздний анализ случая предложил разные интерпретации, начиная от того, что проблемы Мейсон были вызваны терапевтическими методами и инъекциями пентатола натрия, использованными ее психиатром, до CB Wilbur , или непреднамеренная мистификация, отчасти связанная с прибыльными издательскими правами, [135] [136] , хотя этот вывод сам по себе был оспорен. [137]
Дэвид Шпигель, психиатр из Стэнфорда, чей отец время от времени лечил Ширли Арделл Мейсон, говорит, что его отец описал Мейсон как «блестящую истеричку. Он чувствовал, что Уилбур имел тенденцию оказывать на нее давление, чтобы она преувеличивала диссоциацию, которая у нее уже была». [138] [ нужен лучший источник ] По мере того, как внимание средств массовой информации к ДРИ увеличивалось, росли и споры вокруг диагноза. [139]
В DSM-III намеренно опущены термины «истерия» и «невроз», назвав их диссоциативными расстройствами, включая множественное расстройство личности [140] , а также добавлено посттравматическое стрессовое расстройство в раздел «Тревожные расстройства».
По мнению психиатра Университета Макгилла Джоэла Пэрис, это непреднамеренно легитимизировало их, вынудив учебники, имитирующие структуру DSM, включать по ним отдельную главу, что привело к увеличению диагностики диссоциативных состояний. Когда-то это редко возникающее спонтанное явление (исследование 1944 года показало только 76 случаев) [141] диагноз стало «артефактом плохой (или наивной) психотерапии», поскольку пациенты, способные к диссоциации, были случайно побуждены к выражению своих симптомов «чрезмерно увлеченными» пациентами. терапевты. [142]
В главе книги 1986 года (позже переизданной в другом томе) философ науки Ян Хакинг сосредоточился на расстройстве множественной личности как на примере «придумывания людей» посредством неблагоприятного воздействия на людей «динамического номинализма» в медицине и психиатрии. Предполагается, что с изобретением новых терминов создаются совершенно новые категории «естественных видов» людей, и те, кому поставлен такой диагноз, отвечают воссозданием своей идентичности в свете новых культурных, медицинских, научных, политических и моральных ожиданий. Хакинг утверждал, что процесс «составления людей» исторически условен, поэтому неудивительно, что с течением времени возникают взлеты, падения и возрождения таких категорий. [143] Хакинг вновь обратился к своей концепции «придумывания людей» в 2006 году. [144]
«Межличностная амнезия» была исключена из DSM III как диагностический признак в 1987 году, что, возможно, способствовало увеличению частоты постановки диагноза. [37] По состоянию на 1980 год было зарегистрировано 200 случаев ДРИ, а с 1980 по 1990 год — 20 000. [145] Джоан Акокелла сообщает, что с 1985 по 1995 год было диагностировано 40 000 случаев. [146] Пик научных публикаций, касающихся ДРИ, пришелся на середину 1990-х годов. затем резко снизился. [147]
Было несколько факторов, способствовавших быстрому снижению количества сообщений о расстройстве множественной личности/диссоциативном расстройстве идентичности. Одним из них было прекращение в декабре 1997 года журнала «Диссоциация: прогресс в диссоциативных расстройствах», журнала Международного общества по изучению множественной личности и диссоциации. [148] Общество и его журнал воспринимались как некритические источники легитимности необычайных заявлений о существовании сатанинских культов, передаваемых из поколения в поколение, ответственных за «скрытый холокост» [149] сатанинских ритуальных злоупотреблений , который был связан с ростом сообщений MPD. Стремясь дистанцироваться от растущего скептицизма в отношении клинической достоверности MPD, организация исключила из своего официального названия термин «множественная личность» в 1993 году, а затем в 1997 году снова сменила название на Международное общество по изучению травм и диссоциации. . [ нужна цитата ]
В 1994 году четвертое издание DSM снова заменило критерии и изменило название состояния с «расстройство множественной личности» на нынешнее «диссоциативное расстройство идентичности», чтобы подчеркнуть важность изменений сознания и идентичности, а не личности. Включение межличностной амнезии помогло отличить ДРИ от диссоциативного расстройства, не уточненного иначе (ДДНОС), но это состояние сохраняет присущую ему субъективность из-за сложности определения таких терминов, как личность, идентичность, эго-состояние и даже амнезия . [37] В МКБ-10 ДРИ классифицируется как «диссоциативное [конверсионное] расстройство» и используется название «расстройство множественной личности» с классификационным номером F44.81. [132] В МКБ-11 Всемирная организация здравоохранения классифицировала ДРИ под названием «диссоциативное расстройство идентичности» (код 6B64 ), и большинство случаев, ранее диагностированных как ДДНОС, классифицируются как «частичное диссоциативное расстройство идентичности» (код 6B65 ). [150]
В исследовании 2006 года научные исследования и публикации о ДРИ и диссоциативной амнезии сравнивались с другими состояниями психического здоровья, такими как нервная анорексия , расстройство, связанное с употреблением алкоголя , и шизофрения , с 1984 по 2003 год. Было обнаружено, что результаты были необычно распределены с очень низким уровнем публикаций в 1980-х годах, за которым последовал значительный рост, достигший пика в середине 1990-х годов, а затем быстро снизившийся в последующее десятилетие. По сравнению с 25 другими диагнозами «пузырь» публикаций о ДРИ в середине 1990-х годов был уникальным. По мнению авторов обзора, результаты публикации свидетельствуют о том, что период «моды» пошел на убыль, и что эти два диагноза «[не получили] широкого научного признания». [147]
Давнее увлечение общественности ДРИ привело к появлению ряда различных книг и фильмов, [20] (стр. 169) , в которых многие представления описываются как усиление стигмы, увековечивающей миф о том, что люди с психическими заболеваниями обычно опасны. [151] Фильмы о ДРИ также подвергались критике за плохое представление как ДРИ, так и его лечения, включая «значительно преувеличенное представление» роли гипноза в терапии, [152] демонстрацию значительно меньшего количества личностей, чем у многих людей с ДРИ, [151 ] 153] [152] [154] и искажают представление о людях с ДРИ как о театральных и вопиющих переключениях между очень заметными и разными альтами. [155] Некоторые фильмы являются пародиями и высмеивают ДРИ, например, «Я, я и Ирен» , в котором также неверно утверждается, что ДРИ — это шизофрения . [156] В некоторых рассказах DID используется в качестве сюжетного устройства, например, в « Бойцовском клубе » и в детективных рассказах, таких как «Тайное окно» . [157] [156]
Сообщается, что «Соединенные Штаты Тары» стали первым телесериалом в США, в центре внимания которого было DID, и Международное общество по изучению травм и диссоциации опубликовало профессиональные комментарии к каждому эпизоду. [158] [159] Совсем недавно в отмеченном наградами корейском сериале «Убей меня, исцели меня» ( корейский : 킬미, 힐미 ; RR : Килми, Хильми ) фигурировал богатый молодой человек с семью личностями, одна из которых влюбляется в красивая жительница психиатрии, которая пытается ему помочь. [160]
Документальный фильм A&E «Много сторон Джейн» [161] рассказывает о молодой маме, которая изо всех сил пытается стать матерью-одиночкой с диссоциативным расстройством идентичности. Джейн хочет привлечь внимание к беспорядку.
Ряд людей с ДРИ публично рассказали о своем опыте, в том числе комик и ведущая ток-шоу Розанна Барр , которая взяла интервью у Трудди Чейза , автора книги « Когда кролик воет» ; Крис Костнер Сайзмор , герой книги «Три лица Евы» , Кэмерон Уэст, автор книги «От первого лица во множественном числе: Моя жизнь как множественная» , и игрок НФЛ Гершель Уокер , автор книги « Вырываясь на свободу: Моя жизнь с диссоциативным расстройством личности» . [153] [162]
В «Трех лицах Евы» (1957) гипноз используется для выявления детской травмы, которая затем позволяет ей объединить три личности в одну. [152] Однако книги Сайзмора «Я Ева» и «Мой собственный разум» показали, что это длилось недолго; Позже она попыталась покончить жизнь самоубийством, обратилась за дальнейшим лечением, и на самом деле у нее было двадцать две личности, а не три. [152] [154] Сайзмор снова приступил к терапии и к 1974 году добился длительного выздоровления. [152] « Внутренние голоса: Жизнь Трудди Чейз» изображает многих из 92 личностей, описанных Чейз в ее книге « Когда воет кролик» , и отличается необычным отрывом от типичного финала, заключающегося в объединении в одно целое. [155] [156] Фрэнки и Элис (2010), в главной роли Холли Берри ; и мини-сериал «Сибил» также были основаны на реальных людях с ДРИ. [157] В популярной культуре диссоциативное расстройство идентичности часто путают с шизофренией , [163] и некоторые фильмы, рекламируемые как представляющие диссоциативное расстройство идентичности, могут быть более репрезентативными для психоза или шизофрении , например «Психо» (1960). [151] [157]
В своей книге «Врачи ЦРУ: нарушения прав человека американскими психиатрами» психиатр Колин А. Росс утверждает, что на основании документов, полученных в рамках законодательства о свободе информации , психиатр, связанный с проектом MKULTRA, сообщил, что он может намеренно вызвать диссоциативное расстройство личности, используя различные аверсивные или оскорбительные методы, создающие маньчжурского кандидата для военных целей. [164] [165]
В телевизионном производстве USA Network « Мистер Робот» главный герой Эллиот Олдерсон был создан на основе анекдотического опыта DID друзей создателя шоу. Сэм Эсмаил сказал, что консультировался с психологом, который «конкретизировал» состояние психического здоровья персонажа, особенно его множественность. [166]
В серии фильмов о супергероях М. Найта Шьямалана « Неуязвимый » (в частности, в фильмах « Сплит » и «Стекло ») у Кевина Венделла Крамба диагностирован ДРИ, и некоторые личности обладают сверхчеловеческими способностями. Эксперты и правозащитники говорят, что эти фильмы негативно изображают ДРИ и способствуют стигматизации этого расстройства. [167]
В малаяламском фильме 1993 года «Маничитратхажу» главный герой, которого играет Шобана , страдает ДРИ, которое в фильме упоминается как расстройство множественной личности. В болливудском ремейке «Маничитратхажу», «Бхул Бхулайя» (2007), Видья Балан сыграла Авни, человека с диагнозом ДРИ, который ассоциировал себя с Манджуликой, умершей танцовщицей в королевском дворце. Хотя фильм критиковали за бесчувственность, [168] его также хвалили за распространение информации о ДРИ и вклад в устранение стигмы в отношении психического здоровья. [169]
В комиксах Marvel показано , что персонаж Лунного Рыцаря СДЕЛАЛ. В сериале «Лунный рыцарь» , основанном на персонаже комиксов, главный герой Марк Спектор изображен с DID; веб-сайт Национального альянса по психическим заболеваниям появляется в финальных титрах сериала. [170] У другого персонажа Marvel, Легиона , в комиксах был ДИД, хотя в версии телешоу у него была шизофрения , что подчеркивает путаницу широкой публики между двумя разными и отдельными расстройствами. [171]
Люди с диссоциативным расстройством личности могут участвовать в судебных делах в качестве свидетелей, обвиняемых или потерпевших/потерпевших. Заявления DID лишь изредка использовались для аргументации преступного безумия в суде. [139] [172] В Соединенных Штатах ранее было обнаружено, что диссоциативное расстройство личности соответствует тесту Фрая как общепринятому заболеванию, а также новому стандарту Добера . [173] [174] В юридических кругах ДРИ называют одним из наиболее спорных психиатрических диагнозов, поэтому необходимы судебно-медицинские экспертизы . [76] Что касается обвиняемых, чья защита утверждает, что у них диагноз ДРИ, суды должны различать тех, у кого действительно ДРИ, и тех, кто симулирует, чтобы избежать ответственности. [173] [76] В таких случаях для оценки обвиняемых обычно привлекаются свидетели-эксперты, [139] хотя некоторые стандартные оценки, такие как MMPI-2, не были разработаны для людей с травмами в анамнезе, а шкалы достоверности могут ошибочно предполагать симуляцию. [175] Многомасштабный опросник диссоциации (Briere, 2002) хорошо подходит для оценки симулятивных и диссоциативных расстройств, в отличие от шкалы диссоциативного опыта, основанной на самоотчете. [175] В DID доказательства об измененных состояниях сознания, действиях альтер-идентичностей и эпизодах амнезии могут быть исключены из суда, если они не сочтены относящимися к делу, хотя в разных странах и регионах действуют разные законы. [139] Диагноз ДРИ может быть использован для оправдания невиновности по причине невменяемости , но это очень редко бывает успешным, или в связи с ограниченной дееспособностью, что может сократить продолжительность приговора. [172] [174] DID также может повлиять на способность предстать перед судом. [176] Заявление о невиновности по причине невменяемости впервые было успешно использовано в американском суде в 1978 году в деле штата Огайо против Миллигана . [172] Однако диагноз ДРИ не считается автоматически оправданием для приговора о невменяемости, и со времен Миллигана несколько дел, утверждающих о невменяемости, в основном были безуспешными. [172]
Сообщество DID существует в социальных сетях , включая YouTube , Reddit , Discord и TikTok . В этих контекстах опыт диссоциативной идентичности получил название множественности. [177] [178] Высокопоставленных членов этого сообщества критиковали за то, что они симулировали свое состояние ради взглядов или за легкомысленное изображение расстройства. [177] Психолог Наоми Торрес-Маки, руководитель исследований Коалиции психического здоровья, заявила: «Внезапно все мои пациенты-подростки думают, что у них есть это, а на самом деле это не так... Люди начинают придавать клиническое значение и чувство типа: «Мне должен поставить этот диагноз. Для этого мне нужно лекарство», хотя на самом деле многие из этих переживаний являются нормативными и не нуждаются в патологизации или лечении». [179] [ чрезмерный вес? ] Однако онлайн-сообщества для DID могут быть полезными. Обри Баккер, нейропсихолог, говорит: «Диссоциативное расстройство идентичности может быть чрезвычайно изолирующим… и участие в сообществе DID в TikTok может частично исправить эту изоляцию». [180]
Некоторые защитники считают DID формой нейроразнообразия , что приводит к пропаганде признания «позитивного плюрализма» и использования местоимений множественного числа, таких как «мы» и «наш». [153] [181] Защитники также оспаривают необходимость интеграции. [182] [183] Тимоти Бэйнс утверждает, что альтеры имеют полный моральный статус, как и их хозяин. Он заявляет, что, поскольку интеграция может повлечь за собой (непроизвольное) устранение такой сущности, принуждение людей проходить ее в качестве терапевтического лечения «серьезно аморально». [184]
В 2011 году автор Лэнс Липперт писал, что большинство людей с ДРИ преуменьшают или минимизируют свои симптомы, вместо того, чтобы искать славы, часто из-за стыда или страха перед последствиями стигмы. [20] [185] Терапевты могут отговаривать людей с ДРИ от работы в СМИ из-за опасений, что они могут чувствовать себя эксплуатируемыми или травмированными, например, в результате демонстрации переключения между состояниями личности для развлечения других. [20] (стр. 169) Лиз Фонг-Джонс утверждает, что люди с этим заболеванием могут бояться «раскрываться» о своем DID, поскольку это может поставить их в уязвимое положение. [186]
День осведомленности о DID (или диссоциативной идентичности) проводится ежегодно 5 марта, и используется разноцветная лента осведомленности, основанная на идее «сумасшедшего лоскутного одеяла». [187] [188]
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на февраль 2024 г. ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на февраль 2024 г. ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )Луи Виве.
{{cite book}}: |newspaper=игнорируется ( помощь )
Определения из Викисловаря
СМИ из Commons
Тексты из Wikisource
