История болезни , история болезни или анамнез (от греч. ἀνά, aná , «открытый», и μνήσις, mnesis , «память») пациента — это набор информации, которую врачи собирают во время медицинских интервью . Она включает пациента и, в конечном итоге, близких ему людей, чтобы собрать надежную/объективную информацию для управления медицинской диагностикой и предложения эффективного медицинского лечения . Медицински значимые жалобы, сообщаемые пациентом или другими лицами, знакомыми с пациентом, называются симптомами , в отличие от клинических признаков , которые устанавливаются путем прямого обследования со стороны медицинского персонала. Большинство медицинских обращений приведут к сбору той или иной формы истории болезни. Медицинские истории болезни различаются по своей глубине и направленности. Например, фельдшер скорой помощи обычно ограничивает свою историю важными подробностями, такими как имя, история жалоб, аллергии и т. д. Напротив, психиатрический анамнез часто бывает длинным и подробным, поскольку многие подробности о жизни пациента имеют значение для разработки плана лечения психического заболевания.
Полученная таким образом информация вместе с физическим обследованием позволяет врачу и другим медицинским работникам сформировать диагностику и план лечения . Если диагноз поставить невозможно, можно сформулировать предварительный диагноз и добавить другие возможности ( дифференциальные диагнозы ), перечисленные в порядке вероятности по соглашению. Затем план лечения может включать дальнейшие исследования для уточнения диагноза.
Метод, с помощью которого врачи собирают информацию о прошлом и настоящем состоянии здоровья пациента для принятия обоснованных клинических решений, называется анамнезом и физическим осмотром ( также известным как H&P). Анамнез требует, чтобы врач был искусен в постановке соответствующих и релевантных вопросов, которые могут дать ему некоторое представление о том, что может испытывать пациент. Стандартизированный формат анамнеза начинается с главного беспокойства (почему пациент находится в клинике или больнице?), за которым следует история настоящего заболевания (чтобы охарактеризовать природу симптома(ов) или беспокойства(й)), анамнез прошлого заболевания, анамнез прошлого хирургического вмешательства, семейный анамнез, социальный анамнез, принимаемые лекарства, аллергии и обзор систем (где кратко проводится всестороннее обследование симптомов, потенциально влияющих на остальную часть тела, чтобы убедиться, что ничего серьезного не было упущено). [1] После того, как были заданы все важные вопросы анамнеза, обычно проводится целенаправленный физический осмотр (то есть такой, который включает только то, что имеет отношение к главному беспокойству). На основе информации, полученной из H&P, назначаются лабораторные и визуальные тесты и при необходимости назначается медицинское или хирургическое лечение.
Врач обычно задает вопросы, чтобы получить следующую информацию о пациенте:
Сбор анамнеза может быть всеобъемлющим (задается фиксированный и обширный набор вопросов, как это практикуется только студентами-медиками, студентами-ассистентами врачей или студентами-практикантами) или итеративной проверкой гипотез (вопросы ограничены и адаптированы для подтверждения или исключения вероятных диагнозов на основе уже полученной информации, как это практикуется занятыми врачами). Компьютеризированный сбор анамнеза может быть неотъемлемой частью систем поддержки принятия клинических решений .
Процедура последующего наблюдения начинается в начале заболевания, чтобы зафиксировать детали будущего прогресса и результаты после лечения или выписки. Это известно как катамнез в медицинской терминологии.
Какой бы системой ни ограничивалось конкретное состояние, все остальные системы обычно рассматриваются в комплексной истории. Обзор систем часто включает все основные системы организма, что может дать возможность упомянуть симптомы или проблемы, которые человек мог не упомянуть в истории. Специалисты здравоохранения могут структурировать обзор систем следующим образом:
Факторы, препятствующие сбору надлежащего анамнеза, включают физическую неспособность пациента общаться с врачом, например, бессознательное состояние и расстройства коммуникации . В таких случаях может возникнуть необходимость записать такую информацию, которая может быть получена от других людей, знающих пациента. В медицинских терминах это известно как гетероанамнез, или сопутствующая история, в отличие от самоотчетного анамнеза.
Сбор анамнеза также может быть затруднен различными факторами, препятствующими установлению нормальных взаимоотношений между врачом и пациентом , например, переходом к незнакомым для пациента врачам.
Сбор анамнеза по вопросам, связанным с сексуальной или репродуктивной медициной, может быть затруднен нежеланием пациента раскрывать интимную или неудобную информацию. Даже если такая проблема волнует пациента, он часто не начинает говорить о ней, пока врач не задаст конкретный вопрос о сексуальном или репродуктивном здоровье . [2] Некоторая степень знакомства с врачом, как правило, облегчает пациентам обсуждение интимных вопросов, таких как сексуальные темы, но для некоторых пациентов очень высокая степень знакомства может заставить пациента неохотно раскрывать такие интимные вопросы. [2] При посещении поставщика медицинских услуг по вопросам сексуальных проблем присутствие обоих партнеров пары часто необходимо и, как правило, является хорошим делом, но также может помешать раскрытию определенных тем и, согласно одному отчету, повышает уровень стресса. [2]
Системы сбора анамнеза с помощью компьютера или компьютеризированные системы сбора анамнеза доступны с 1960-х годов. [3] Однако их использование остается различным в разных системах предоставления медицинских услуг. [4]
Одним из преимуществ использования компьютеризированных систем в качестве вспомогательного или даже основного источника медицинской информации является то, что пациенты могут быть менее подвержены предвзятости социальной желательности . [4] Например, пациенты могут с большей вероятностью сообщать о том, что они вели нездоровый образ жизни. Еще одним преимуществом использования компьютеризированных систем является то, что они обеспечивают легкую и высокоточную переносимость в электронную медицинскую карту пациента . Еще одним преимуществом является экономия денег и бумаги.
Одним из недостатков многих компьютеризированных систем истории болезни является то, что они не могут обнаружить невербальную коммуникацию, которая может быть полезна для выяснения тревог и планов лечения. Другим недостатком является то, что люди могут чувствовать себя менее комфортно, общаясь с компьютером, чем с человеком. В обстановке сбора сексуального анамнеза в Австралии с использованием компьютерного самоинтервью 51% людей чувствовали себя очень комфортно, 35% чувствовали себя комфортно, а 14% чувствовали себя либо некомфортно, либо очень некомфортно. [5]
Доказательства за или против систем сбора анамнеза с помощью компьютера скудны. По состоянию на 2011 год не было рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих сбор анамнеза с помощью компьютера и традиционный устный и письменный сбор анамнеза для выявления пациентов с повышенным риском развития сахарного диабета 2 типа . [6] В 2021 году субисследование [7] большого проспективного когортного исследования [8] показало, что большинство (70%) пациентов с острой болью в груди могли бы при сборе анамнеза с помощью компьютера предоставить достаточные данные для стратификации риска с хорошо установленной оценкой риска ( оценка HEART ).