Рак предстательной железы — это неконтролируемый рост клеток в предстательной железе , железе мужской репродуктивной системы , расположенной ниже мочевого пузыря . Аномальный рост ткани предстательной железы обычно обнаруживается с помощью скрининговых тестов, как правило, анализов крови, которые проверяют уровень простат-специфического антигена (ПСА). Те, у кого в крови высокий уровень ПСА, подвержены повышенному риску развития рака предстательной железы. Для диагностики требуется биопсия предстательной железы. Если рак присутствует, патолог назначает балл по шкале Глисона , и более высокий балл указывает на более опасную опухоль. Медицинская визуализация проводится для поиска рака, который распространился за пределы простаты. На основании балла по шкале Глисона, уровня ПСА и результатов визуализации случаю рака присваивается стадия от 1 до 4. Более высокая стадия означает более запущенное, более опасное заболевание.
Большинство опухолей простаты остаются небольшими и не вызывают проблем со здоровьем. Их лечат с помощью активного наблюдения , мониторинга опухоли с помощью регулярных тестов, чтобы убедиться, что она не выросла. Опухоли, которые, скорее всего, опасны, можно уничтожить с помощью лучевой терапии или удалить хирургическим путем с помощью радикальной простатэктомии . Те, у кого рак распространяется за пределы простаты, лечатся гормональной терапией, которая снижает уровень андрогенов (мужских половых гормонов), необходимых клеткам простаты для выживания. В конечном итоге раковые клетки могут стать устойчивыми к этому лечению. Эта самая запущенная стадия заболевания, называемая кастрационно-резистентным раком простаты, лечится с помощью постоянной гормональной терапии вместе с химиотерапевтическим препаратом доцетаксел . Некоторые опухоли метастазируют (распространяются) в другие области тела, особенно в кости и лимфатические узлы . Там опухоли вызывают сильную боль в костях , слабость ног или паралич и в конечном итоге смерть. Прогноз рака простаты зависит от того, насколько далеко распространился рак на момент постановки диагноза. У большинства мужчин опухоли ограничены простатой; 99% из них живут более 10 лет с момента постановки диагноза. Наиболее опасны опухоли, которые метастазируют в отдаленные органы: пятилетняя выживаемость составляет 30–40%.
Риск развития рака простаты увеличивается с возрастом; средний возраст постановки диагноза составляет 67 лет. Люди с семейным анамнезом любого вида рака более склонны к раку простаты, особенно те, кто наследует связанные с раком варианты гена BRCA2 . Каждый год диагностируется 1,2 миллиона случаев рака простаты, и 350 000 умирают от этой болезни [2], что делает ее второй по значимости причиной рака и смерти от рака у мужчин. У одного из восьми мужчин рак простаты диагностируется при жизни, и один из сорока умирает от этой болезни [3] . Опухоли простаты были впервые описаны в середине 19 века во время операций у мужчин с обструкцией мочевыводящих путей. Первоначально простатэктомия была основным методом лечения рака простаты. К середине 20 века были разработаны лучевая терапия и гормональная терапия для улучшения лечения рака простаты. Изобретение гормональной терапии рака предстательной железы было отмечено Нобелевской премией 1966 года, присужденной Чарльзу Б. Хаггинсу , и премией 1977 года, присужденной Анджею В. Шалли .
Ранний рак простаты обычно не вызывает никаких симптомов. По мере прогрессирования рака он может вызывать эректильную дисфункцию , кровь в моче или сперме или проблемы с мочеиспусканием – обычно включающие частое мочеиспускание и медленную или слабую струю мочи. [4] Более половины мужчин старше 50 лет испытывают ту или иную форму проблем с мочеиспусканием, [5] как правило, из-за проблем, не связанных с раком простаты, таких как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (нераковое увеличение простаты). [4]
Опухоли простаты на поздних стадиях могут метастазировать в близлежащие лимфатические узлы и кости, особенно в области таза, бедер, позвоночника, ребер, головы и шеи. [6] Там они могут вызывать усталость , необъяснимую потерю веса и боли в спине или костях, которые не проходят после отдыха. [7] [8] Метастазы могут повреждать кости вокруг них, и примерно у четверти людей с метастатическим раком простаты развивается перелом кости . [9] Растущие метастазы также могут сдавливать спинной мозг, вызывая слабость в ногах и ступнях или паралич конечностей. [10] [11]
Большинство случаев рака простаты диагностируются с помощью скрининговых тестов, когда опухоли слишком малы, чтобы вызывать какие-либо симптомы. [4] Это делается с помощью анализов крови для измерения уровня белка простатического специфического антигена (ПСА), который повышен у людей с увеличенной простатой, будь то из-за рака простаты или доброкачественной гиперплазии предстательной железы . [12] [13] В крови типичного мужчины содержится около 1 нанограмма (нг) ПСА на миллилитр (мл) анализируемой крови. [14] У тех, у кого уровень ПСА ниже среднего, очень маловероятно, что в течение следующих 8-10 лет разовьется опасный рак простаты. [14] Мужчины с уровнем ПСА выше 4 нг/мл подвергаются повышенному риску — примерно у 1 из 4 разовьется рак простаты — и их часто направляют на биопсию простаты. [15] [16] Уровень ПСА выше 10 нг/мл указывает на еще более высокий риск: более половины мужчин в этой группе заболевают раком простаты. [15] Мужчинам с высоким уровнем ПСА часто рекомендуют повторить анализ крови через четыре-шесть недель, поскольку уровень ПСА может колебаться независимо от рака простаты. [17] Доброкачественная гиперплазия предстательной железы , инфекция простаты , недавняя эякуляция и некоторые урологические процедуры могут повысить уровень ПСА; прием ингибиторов 5α-редуктазы может снизить уровень ПСА. [15]
Те, у кого повышен ПСА, могут пройти вторичные скрининговые анализы крови, которые измеряют подтипы ПСА и других молекул, чтобы лучше предсказать вероятность того, что у человека разовьется агрессивный рак простаты. Многие измеряют «свободный ПСА» — фракцию ПСА, не связанную с другими белками крови, обычно около 10–30%. Мужчины, у которых более низкий процент свободного ПСА, с большей вероятностью имеют рак простаты. [18] Несколько распространенных тестов точнее выявляют случаи рака простаты, также измеряя подтипы свободного ПСА, включая индекс здоровья простаты (измеряет фрагмент, называемый −2proPSA) и оценку 4K (измеряет неповрежденный свободный ПСА). [19] [20] Другие тесты измеряют уровни в крови дополнительных белков, связанных с простатой, таких как калликреин-2 (также измеряется оценкой 4K), или уровни в моче молекул мРНК, общих для опухолей простаты, таких как PCA3 и TMPRSS2, слитых с ERG . [21]
Несколько крупных исследований показали, что мужчины, прошедшие скрининг на рак простаты, имеют сниженный риск смерти от этой болезни; [22] однако, выявление случаев рака, которые в противном случае не повлияли бы на здоровье, может вызвать беспокойство и привести к ненужным биопсиям и лечению, оба из которых могут вызвать нежелательные осложнения. [12] Основные национальные организации здравоохранения предлагают разные рекомендации, пытаясь сбалансировать преимущества ранней диагностики с потенциальным вредом лечения людей, чьи опухоли вряд ли повлияют на здоровье. [12] Большинство медицинских рекомендаций рекомендуют, чтобы мужчины с высоким риском рака простаты (из-за возраста, семейного анамнеза, этнической принадлежности или предыдущих доказательств высокого уровня ПСА в крови) были проконсультированы о рисках и преимуществах тестирования ПСА и им был предоставлен доступ к скрининговым тестам. [12] Медицинские рекомендации, как правило, не рекомендуют проводить скрининг мужчинам старше 70 лет или с ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет, поскольку недавно диагностированный рак простаты вряд ли повлияет на их естественную продолжительность жизни. [12] [22] Распространенность скрининга варьируется в зависимости от географии — в США и Западной Европе его проходят более 80% мужчин, в Японии — 20%, а в регионах с низким индексом развития человеческого потенциала скрининг проводится редко . [22]
Мужчины с подозрением на рак простаты могут пройти несколько тестов для оценки простаты. Одной из распространенных процедур является пальцевое ректальное исследование , при котором врач вводит смазанный палец в прямую кишку, чтобы ощутить близлежащую простату. [23] [24] Опухоли ощущаются как жесткие, неправильной формы комки на фоне остальной части простаты. Затвердение простаты также может быть вызвано доброкачественной гиперплазией простаты ; около 20–25% тех, у кого обнаружены аномальные результаты ректального исследования, имеют рак простаты. [25] Руководства нескольких урологических обществ рекомендуют магнитно-резонансную томографию (МРТ) для оценки простаты на предмет потенциальных опухолей у мужчин с высоким уровнем ПСА. Результаты МРТ могут помочь отличить тех, у кого есть потенциально опасные опухоли, от тех, у кого их нет. [26]
Для окончательного диагноза рака простаты требуется биопсия простаты. Биопсия простаты обычно проводится с помощью иглы, проходящей через прямую кишку или промежность , под контролем трансректального УЗИ , МРТ или комбинации этих двух методов. [27] [24] Для повышения шансов обнаружения опухолей из нескольких областей простаты берут от десяти до двенадцати образцов. [24] Биопсии отправляются на гистопатологическую диагностику рака простаты , где их исследует под микроскопом патолог , который определяет тип и степень наличия раковых клеток. Рак сначала классифицируется на основе его внешнего вида под микроскопом. Более 95% случаев рака простаты классифицируются как аденокарциномы (напоминающие ткань железы ), а остальные в основном плоскоклеточная карцинома (напоминающая плоскоклеточные клетки , тип эпителиальных клеток ) и переходно-клеточная карцинома (напоминающая переходные клетки ). [28]
Затем образцы опухоли классифицируются на основе того, насколько опухолевая ткань отличается от нормальной ткани простаты; чем больше опухоль отличается, тем быстрее она, скорее всего, будет расти. Обычно используется система оценки по шкале Глисона , в которой патолог присваивает номера от 3 (наиболее похожи на здоровую ткань простаты) до 5 (наименее похожи) различным областям биопсийной ткани. Затем они вычисляют «балл по шкале Глисона», складывая два числа, которые представляют самые большие области образца биопсии. [28] Наименьший возможный балл по шкале Глисона 6 представляет биопсию, наиболее похожую на здоровую простату; наивысший балл по шкале Глисона 10 представляет наиболее тяжелую раковую опухоль. [примечание 1] Баллы по шкале Глисона обычно группируются в «группы баллов по шкале Глисона», которые предсказывают прогноз заболевания: балл по шкале Глисона 6 соответствует группе баллов по шкале Глисона 1 (наилучший прогноз). Оценка 7 (с оценками по шкале Глисона 4 + 3 или оценками по шкале Глисона 3 + 4, где наиболее значимая оценка указана первой) может быть группой степени 2 или 3; это группа степени 2, если менее выраженная оценка по шкале Глисона (3) покрыла большую площадь; группа степени 3, если более выраженная оценка по шкале Глисона (4) покрыла большую площадь. Оценка 8 соответствует группе степени 4. Оценка 9 или 10 соответствует группе степени 5 (наихудший прогноз). [28]
Степень распространения рака оценивается с помощью МРТ или сканирования ПСМА — метода позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), при котором радиоактивная метка , связывающая белок простаты , специфический мембранный антиген простаты, используется для обнаружения метастазов, удаленных от простаты. [30] [24] Также может использоваться КТ , но она менее способна обнаружить распространение за пределами простаты, чем МРТ. Сцинтиграфия костей используется для проверки распространения рака на кости. [30]
После постановки диагноза опухоль стадируется, чтобы определить степень ее роста и распространения. Рак предстательной железы обычно стадируется с использованием трехкомпонентной системы TNM Американского объединенного комитета по борьбе с раком (AJCC) , при этом баллы присваиваются за степень опухоли (T), распространение на любые лимфатические узлы (N) и наличие метастазов (M). [31] Баллы T1 и T2 представляют опухоли, которые остаются в пределах простаты: T1 — для опухолей, не обнаруживаемых с помощью визуализации или пальцевого ректального исследования; T2 — для опухолей, обнаруживаемых с помощью визуализации или ректального исследования, но все еще ограниченных простатой. [32] T3 — для опухолей, которые растут за пределы простаты — T3a для опухолей с любым распространением за пределы простаты; T3b для опухолей, которые проникают в соседние семенные пузырьки . T4 для опухолей, которые проросли в органы за пределами семенных пузырьков. [32] Баллы N и M являются бинарными (да или нет). N1 представляет собой любое распространение на близлежащие лимфатические узлы. M1 представляет собой любые метастазы в другие части тела. [32]
Затем AJCC объединяет баллы TNM, группу оценки по шкале Глисона и результаты анализа крови на ПСА, чтобы отнести случаи рака к одной из четырех стадий и их подразделениям. Случаи рака с локализованными опухолями (T1 или T2), без распространения (N0 и M0), группой оценки по шкале Глисона 1 и уровнем ПСА менее 10 нг/мл обозначаются как стадия I. Те, у кого локализованные опухоли и уровень ПСА от 10 до 20 нг/мл обозначаются как стадия II — подразделяются на IIA для группы оценки по шкале Глисона 1, IIB для группы оценки 2 и IIC для группы оценки 3 или 4. Стадия III — это обозначение для любого из трех более высоких факторов риска: IIIA — для уровня ПСА около 20 нг/мл; IIIB — для опухолей T3 или T4; IIIC — для группы по шкале Глисона 5. Стадия IV — для рака, который распространился на лимфатические узлы (N1, стадия IVA) или другие органы (M1, стадия IVB). [31]
Национальный институт здравоохранения и медицинского обслуживания Соединенного Королевства рекомендует пятиступенчатую систему, основанную на прогнозе заболевания, называемую Кембриджской прогностической группой, с прогностическими группами CPG 1 - CPG 5. [33] CPG 1 - это то же самое, что и стадия I по AJCC. Случаи с локализованными опухолями (T1 или T2) и либо группой 2 по шкале Глисона, либо более высокими уровнями ПСА (от 10 до 20 нг/мл) обозначаются как CPG 2. CPG 3 представляет либо группу 3 по шкале Глисона, либо комбинацию критериев CPG 2. CPG 4 похожа на стадию 3 по AJCC - любая из группы 4 по шкале Глисона, уровни ПСА выше 20 нг/мл или опухоль, которая проросла за пределы простаты (T3). CPG 5 предназначена для случаев с самым высоким риском: либо опухоль T4, либо группа 5 по шкале Глисона, либо любые два из критериев CPG 4. [34]
Ни один препарат или вакцина не одобрены регулирующими органами для профилактики рака простаты. Несколько исследований показали, что ингибиторы 5α-редуктазы снижают общую заболеваемость раком простаты; однако по состоянию на 2022 год неясно, снижают ли они какие-либо случаи опасного заболевания. [35]
Лечение рака простаты зависит от того, насколько запущен рак, риска его распространения, а также от состояния здоровья и личных предпочтений пострадавшего. [36] Те, у кого локализованное заболевание с низким риском распространения, часто с большей вероятностью пострадают от побочных эффектов лечения, чем от самой болезни, и поэтому их регулярно проверяют на предмет ухудшения течения заболевания. [37] Те, у кого более высокий риск, могут получить лечение для устранения опухоли — обычно простатэктомию (операцию по удалению простаты) или лучевую терапию , иногда вместе с гормональной терапией . [38] Те, у кого метастатическое заболевание, лечатся химиотерапией , а также лучевой терапией или другими средствами для облегчения симптомов метастатических опухолей. [38] Уровень ПСА в крови контролируют каждые несколько месяцев, чтобы оценить эффективность лечения и то, рецидивирует ли заболевание или прогрессирует. [39]
Мужчины, у которых диагностированы случаи рака простаты с низким уровнем риска, часто откладывают лечение и регулярно контролируются на предмет прогрессирования рака путем активного наблюдения , которое включает тестирование на рост опухоли через фиксированные интервалы времени с помощью тестов на ПСА (примерно каждые шесть месяцев), пальцевого ректального исследования (ежегодно) и МРТ или повторных биопсий (каждые один-три года). [40] Эта программа продолжается до тех пор, пока повышение уровня ПСА, степени Глисона или размера опухоли не укажет на опухоль с более высоким риском, которая может потребовать вмешательства. [41] По крайней мере половина мужчин остаются под активным наблюдением, никогда не требуя более прямого лечения опухолей простаты. [42]
Те, кто выбирает терапию, получают лучевую терапию или простатэктомию ; они имеют схожие показатели контроля рака, но разные побочные эффекты. [43] [44] Радиация может быть доставлена с помощью лучевой терапии с модулированной интенсивностью (IMRT), которая позволяет доставлять высокие дозы (более 80 Гр ) к простате с относительно небольшим облучением других органов, или с помощью брахитерапии , когда радиоактивный источник хирургическим путем вводится в простату. [45] [46] IMRT проводится в течение нескольких сеансов, причем процедуры повторяются пять дней в неделю в течение нескольких недель. Брахитерапия обычно проводится за один сеанс, при этом радиоактивный источник постоянно имплантируется в простату, где он расходует свою радиоактивность в течение следующих нескольких месяцев. [47] При любом из методов радиационное повреждение близлежащих органов может увеличить риск последующего рака мочевого пузыря и вызвать эректильную дисфункцию , бесплодие , необратимую поясничную плексопатию [48] и радиационный проктит — повреждение прямой кишки, которое может вызвать диарею , кровавый стул , недержание кала и боль. [49]
Радикальная простатэктомия направлена на хирургическое удаление раковой части простаты вместе с семенными пузырьками и концом семявыносящего протока (протока, который доставляет сперму из яичек). [50] В более богатых странах это обычно делается с помощью роботизированной хирургии , где роботизированные инструменты, вставленные через небольшие отверстия в животе, позволяют хирургу совершать небольшие и точные движения во время операции. [51] Этот метод приводит к более короткому пребыванию в больнице, меньшей кровопотере и меньшему количеству осложнений, чем традиционная открытая хирургия. [51] В местах, где роботизированная хирургия недоступна, простатэктомию можно выполнить лапароскопически (с использованием камеры и ручных инструментов через небольшие отверстия в животе) или с помощью традиционной открытой хирургии с разрезом над половым членом (ретропубический подход) или под мошонкой (промежностный подход). [52] [51] Четыре подхода приводят к схожим показателям контроля рака. [52] Повреждение близлежащих тканей во время операции может привести к эректильной дисфункции и недержанию мочи . Эректильная дисфункция более вероятна у людей пожилого возраста или у тех, у кого ранее были проблемы с эрекцией. [52] Недержание мочи чаще встречается у людей пожилого возраста и у тех, у кого более короткие уретры . [52] Как для результатов прогрессирования рака, так и для побочных эффектов хирургического вмешательства, мастерство и опыт отдельного хирурга, проводящего процедуру, являются одними из важнейших определяющих факторов успеха. [52]
После простатэктомии уровень ПСА быстро падает, достигая очень низких или неопределяемых уровней в течение двух месяцев. Лучевая терапия также существенно снижает уровень ПСА, но медленнее и менее полно, при этом уровень ПСА достигает своего надира через два года после лучевой терапии. [53] После любого лечения уровень ПСА регулярно контролируется. До половины прошедших лечение в конечном итоге будут иметь рост уровня ПСА, что свидетельствует о том, что опухоль или небольшие метастазы снова растут. [54] Людям с высоким или растущим уровнем ПСА часто предлагают еще один курс лучевой терапии, направленной на бывшее место опухоли. Это снижает риск дальнейшего прогрессирования на 75%. [55] Те, у кого подозревают метастазы, могут пройти ПЭТ-сканирование с чувствительными радиофармпрепаратами C-11 холином, F-18 флуцикловином и F-18 или Ga-68, прикрепленными к препарату, нацеленному на ПСМА, каждый из которых способен обнаруживать небольшие метастазы более чувствительно, чем альтернативные методы визуализации. [56] [55]
Для тех, у кого метастатическое заболевание, стандартом лечения является терапия андрогенной депривацией (также называемая «химической кастрацией»), препараты, которые снижают уровень андрогенов (мужских половых гормонов), которые требуются клеткам простаты для роста. [57] Различные препараты используются для снижения уровня андрогенов путем блокирования синтеза или действия тестостерона , основного андрогена. Первая линия лечения обычно включает агонисты ГнРГ, такие как лейпролид , гозерелин или трипторелин, в виде инъекций ежемесячно или реже по мере необходимости. [58] [57] Агонисты ГнРГ вызывают кратковременное повышение уровня тестостерона в начале лечения, что может ухудшить заболевание у людей со значительными симптомами метастазов. [59] Этим людям вместо этого назначают антагонисты ГнРГ , такие как дегареликс или релуголикс , которые также могут быстро снизить уровень тестостерона. [59] Снижение уровня тестостерона может вызвать различные побочные эффекты, включая приливы , снижение мышечной массы и плотности костей, снижение полового влечения, утомляемость, изменения личности и повышенный риск диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и депрессии. [59] Гормональная терапия останавливает рост опухоли у более чем 95% прошедших лечение, [60] а уровень ПСА возвращается к норме у 70%. [61]
Несмотря на сниженный уровень тестостерона, метастатические опухоли простаты в конечном итоге продолжают расти, что проявляется повышением уровня ПСА в крови и метастазами в близлежащие кости. [62] [63] Это самая поздняя стадия заболевания, называемая кастрационно-резистентным раком простаты (КРРПЖ). Опухоли КРРПЖ постоянно развивают устойчивость к лечению, что требует нескольких линий терапии, каждая из которых используется последовательно для продления выживаемости. Стандартом лечения является химиотерапия доцетакселом вместе с антиандрогенными препаратами, а именно антагонистами андрогенных рецепторов энзалутамидом , апалутамидом и даролутамидом , а также ингибитором выработки тестостерона абиратерона ацетатом . [64] [62] [65] Альтернативой является процедура клеточной терапии Sipuleucel-T , при которой иммунные клетки пораженного человека удаляются, обрабатываются для более эффективного воздействия на клетки рака простаты и вводятся повторно. [62] Опухоли, у которых развивается резистентность к доцетакселу, могут получать таксановый препарат второго поколения кабазитаксел . [62]
Некоторые методы лечения CRPC используются только у мужчин, чьи опухоли обладают определенными характеристиками, которые делают терапию более эффективной. Мужчины, чьи опухоли экспрессируют белок PSMA , могут получать радиофармацевтический препарат Lu-177 PSMA , который связывается с PSMA-положительными клетками и разрушает их. [66] [62] Те, чьи опухоли имеют дефектное восстановление повреждений ДНК, получают пользу от лечения препаратом- ингибитором иммунных контрольных точек пембролизумабом и ингибиторами PARP , а именно олапарибом , рукапарибом или нирапарибом . [62]
Метастазы в костях, присутствующие примерно у 85% пациентов с метастатическим раком простаты, являются основной причиной симптомов и смерти от метастатического рака простаты. [67] [7] Тем, у кого постоянная боль, назначают нестероидные противовоспалительные препараты . [68] Однако люди с метастазами в костях могут испытывать «прорывную боль», внезапные всплески сильной боли, которые проходят примерно за 15 минут, прежде чем обезболивающие препараты подействуют. [68] Отдельные участки боли можно лечить с помощью внешней лучевой терапии , чтобы уменьшить близлежащие опухоли. [69] Более рассеянную боль в костях можно лечить с помощью радиоактивных соединений, которые непропорционально накапливаются в костях, таких как радий-223 и самарий-153-EDTMP , которые помогают уменьшить размер опухолей костей. Аналогичным образом системные химиотерапевтические препараты, используемые при метастатическом раке простаты, могут уменьшать боль, поскольку они уменьшают опухоли. [69] Другие агенты, модифицирующие костную ткань, такие как золедроновая кислота и деносумаб, могут уменьшить боль в костях при раке простаты, хотя они мало влияют на размер опухоли. [69] Метастазы сдавливают спинной мозг у 12% пациентов с метастатическим раком простаты, вызывая боль, слабость, онемение и паралич. [70] [71] Воспаление в позвоночнике можно лечить с помощью высоких доз стероидов, а также хирургического вмешательства и лучевой терапии для уменьшения опухолей позвоночника и снятия давления на спинной мозг. [70] [71]
Пациенты с запущенным раком простаты страдают от усталости, вялости и общей слабости. Это отчасти вызвано желудочно-кишечными проблемами, при этом часто встречаются потеря аппетита , потеря веса, тошнота и запоры . Обычно их лечат препаратами, повышающими аппетит — ацетатом мегестрола или кортикостероидами — противорвотными средствами или методами лечения, которые фокусируются на основных желудочно-кишечных проблемах. [72] Общая слабость также может быть вызвана анемией , которая сама по себе вызвана сочетанием самого заболевания, плохого питания и повреждения костного мозга от лечения рака или метастазов в костях. [73] Анемию можно лечить различными способами в зависимости от причины или можно устранить напрямую с помощью переливания крови . [73] Повреждение органов и метастазы в лимфатических узлах могут привести к неприятному накоплению жидкости (так называемому лимфедеме ) в половых органах или нижних конечностях. Эти отеки могут быть чрезвычайно болезненными, ограничивая способность пострадавшего человека мочиться, заниматься сексом или нормально ходить. Лимфедему можно лечить, применяя давление для улучшения дренажа, хирургическим путем дренируя скопившуюся жидкость, а также очищая и обрабатывая близлежащие поврежденные участки кожи. [74]
Люди с раком простаты примерно в два раза чаще испытывают тревогу или депрессию по сравнению с людьми без рака. [75] При добавлении к обычному лечению рака простаты психологические вмешательства, такие как психообразование и когнитивно-поведенческая терапия, могут помочь уменьшить тревогу, депрессию и общее расстройство. [76]
По мере того, как тяжелобольные метастатическим раком простаты приближаются к концу своей жизни, большинство из них испытывают спутанность сознания и могут галлюцинировать или испытывать трудности с узнаванием близких. [77] [78] Спутанность сознания может быть вызвана различными состояниями, включая почечную недостаточность , сепсис , обезвоживание и побочный эффект различных препаратов, особенно опиоидов . [77] Большинство людей спят в течение длительного времени, а некоторые чувствуют сонливость, когда бодрствуют. [78] Также распространено беспокойство, иногда вызванное физическим дискомфортом от запора или задержки мочи , иногда вызванное тревогой. [78] В последние несколько дней дыхание у пострадавших мужчин может стать поверхностным и медленным, с длинными паузами между вдохами. Дыхание может сопровождаться хриплым шумом , поскольку жидкость задерживается в горле, но это не вызывает дискомфорта у пострадавшего человека. [78] [79] Их руки и ноги могут холодеть на ощупь, а кожа становится пятнистой или синей из-за ослабления кровообращения. Многие прекращают есть и пить, что приводит к ощущению сухости во рту, которое можно устранить, увлажнив рот и губы. [78] Человек становится все менее и менее восприимчивым, и в конечном итоге сердце и дыхание останавливаются. [79]
Прогноз диагностированного рака простаты сильно варьируется в зависимости от степени и стадии рака на момент постановки диагноза; у пациентов с более низкой стадией заболевания прогнозы значительно лучше. Около 80% диагнозов рака простаты ставят мужчинам, у которых рак все еще ограничен простатой. Эти мужчины могут жить долго после постановки диагноза, причем до 99% из них все еще живы через 10 лет с момента постановки диагноза. [80] Мужчины, у которых рак метастазировал в близлежащую часть тела (около 15% диагнозов), имеют худшие прогнозы, с пятилетней выживаемостью 60–80%. [1] Те, у кого метастазы в отдаленных участках тела (около 5% диагнозов), имеют относительно плохие прогнозы, с пятилетней выживаемостью 30–40%. [1]
Те, у кого на момент постановки диагноза уровень ПСА в крови низкий, а опухоли имеют низкую степень по шкале Глисона и менее запущенную клиническую стадию, как правило, имеют лучшие прогнозы. [81] После простатэктомии или радиотерапии те, у кого между лечением и последующим повышением уровня ПСА проходит мало времени, или уровень ПСА быстро повышается, с большей вероятностью умрут от рака. [54] Кастрационно-резистентный метастатический рак простаты неизлечим, [82] и убивает большинство тех, чья болезнь достигает этой стадии. [62]
Рак предстательной железы вызывается накоплением генетических мутаций в ДНК клеток предстательной железы. Эти мутации затрагивают гены, участвующие в росте клеток, репликации, гибели клеток и восстановлении повреждений ДНК . [83] При нарушении регуляции этих процессов некоторые клетки реплицируются ненормально, образуя скопление клеток, называемое опухолью. [84] По мере роста опухоли ее клетки накапливают больше мутаций, что позволяет ей стимулировать рост новых кровеносных сосудов для поддержки дальнейшего роста. [85] В конечном итоге опухоль может вырасти достаточно большой, чтобы проникнуть в близлежащие органы, такие как семенные пузырьки или мочевой пузырь . [86] В запущенных опухолях клетки могут развить способность отделяться от своего исходного участка ткани и уклоняться от иммунной системы . [85] Эти клетки могут распространяться через лимфатическую систему в близлежащие лимфатические узлы или через кровоток в костный мозг и (реже) другие участки тела. [85] В этих новых местах раковые клетки нарушают нормальную функцию организма и продолжают расти. Метастазы вызывают большую часть дискомфорта, связанного с раком простаты, и в конечном итоге могут привести к смерти больного. [85]
Большинство опухолей простаты начинаются в периферической зоне – самой внешней части простаты. [87] Когда клетки начинают расти бесконтрольно, они образуют небольшой комок нерегулируемых клеток, называемый простатической интраэпителиальной неоплазией (ПИН). [88] Некоторые ПИН продолжают расти, образуя слои ткани, которые прекращают экспрессировать гены, общие для их исходного расположения в ткани – p63 , цитокератин 5 и цитокератин 14 – и вместо этого начинают экспрессировать гены, типичные для клеток во внутренней оболочке протока поджелудочной железы – цитокератин 8 и цитокератин 18. [ 87] Эти многослойные ПИН также часто сверхэкспрессируют ген AMACR , который связан с прогрессированием рака простаты. [87]
Некоторые PIN могут в конечном итоге перерасти в опухоли. [88] Это обычно сопровождается крупномасштабными изменениями в геноме , при этом последовательности хромосом перестраиваются или копируются повторно. Некоторые геномные изменения особенно распространены при раннем раке простаты, а именно слияние генов между TMPRSS2 и онкогеном ERG (до 60% опухолей простаты), мутации, которые отключают SPOP (до 15% опухолей), и мутации, которые гиперактивируют FOXA1 (до 5% опухолей). [87]
Метастатический рак простаты, как правило, имеет больше генетических мутаций, чем локализованное заболевание. [89] Многие из этих мутаций находятся в генах, которые защищают от повреждения ДНК, таких как p53 (мутировал в 8% локализованных опухолей, более чем в 27% метастатических) и RB1 (1% локализованных опухолей, более чем в 5% метастатических). [89] Аналогично мутации в генах, связанных с репарацией ДНК, BRCA2 и ATM, редки при локализованном заболевании, но встречаются по крайней мере в 7% и 5% случаев метастатического заболевания соответственно. [89]
Переход от кастрационно-чувствительного к кастрационно-резистентному раку простаты также сопровождается приобретением различных генных мутаций. При кастрационно-резистентном заболевании более 70% опухолей имеют мутации в сигнальном пути андрогенового рецептора — амплификации и мутации усиления функции в самом гене рецептора, амплификации его активаторов (например, FOXA1) или инактивирующие мутации в его негативных регуляторах (например, ZBTB16 и NCOR1 ). [89] Эти нарушения андрогенового рецептора обнаруживаются только в 6% биопсий кастрационно-чувствительного метастатического заболевания. [89] Аналогичным образом, делеции супрессора опухоли PTEN присутствуют в 12–17% кастрационно-чувствительных опухолях, но более чем в 40% кастрационно-резистентных опухолях. [89] Реже опухоли имеют аномальную активацию сигнального пути Wnt из-за нарушения членов APC (9% опухолей) или CTNNB1 (4% опухолей); или дисрегуляцию пути PI3K из-за мутаций PI3KCA/PI3KCB (6% опухолей) или AKT1 (2% опухолей). [89]
Рак предстательной железы является вторым по частоте диагностируемым видом рака у мужчин и второй по частоте причиной смерти от рака у мужчин (после рака легких ). [2] [3] Ежегодно диагностируется около 1,2 миллиона новых случаев рака предстательной железы, и ежегодно от этой болезни умирает более 350 000 человек. [2] У одного из восьми мужчин рак предстательной железы диагностируется в течение жизни, и около одного из сорока умирают от этой болезни. [3] Показатели рака предстательной железы увеличиваются с возрастом. В связи с этим показатели рака предстательной железы, как правило, выше в частях мира с более высокой продолжительностью жизни, которые также, как правило, являются регионами с более высоким валовым внутренним продуктом и более высоким индексом развития человеческого потенциала . [2] Самая высокая заболеваемость наблюдается в Австралии, Европе, Северной Америке, Новой Зеландии и некоторых частях Южной Америки. Самая низкая заболеваемость раком предстательной железы наблюдается в Южной Азии, Центральной Азии и странах Африки к югу от Сахары; хотя заболеваемость быстро растет в этих регионах. [2] Рак предстательной железы является наиболее часто диагностируемым видом рака у мужчин в более чем половине стран мира и основной причиной смерти от рака у мужчин примерно в четверти стран. [91]
Рак простаты редко встречается у лиц моложе 40 лет, [92] и большинство случаев приходится на лиц старше 60 лет, [2] при этом средний человек диагностируется в возрасте 67 лет. [93] Средний возраст тех, кто умирает от рака простаты, составляет 77 лет. [93] Только в небольшом количестве случаев рака простаты он диагностируется. Вскрытия мужчин, умерших в разном возрасте, показали рак простаты у более чем 40% мужчин старше 50 лет. Заболеваемость увеличивается с возрастом, и почти у 70% мужчин, вскрытых в возрасте 80–89 лет, был обнаружен рак простаты. [94]
Рак предстательной железы чаще встречается в семьях с историей любого рака. [95] Мужчины с пораженным родственником первой степени (отец или брат) имеют более чем в два раза больший риск развития рака предстательной железы, а те, у кого есть два родственника первой степени, имеют в пять раз больший риск по сравнению с мужчинами без семейного анамнеза. [96] Повышенный риск также наблюдается в некоторых этнических группах, причем мужчины африканского и афро-карибского происхождения имеют особенно высокий риск - рак предстательной железы имеет более высокие показатели и имеет более агрессивный рак предстательной железы, который развивается в более раннем возрасте. [97] Крупные общегеномные ассоциативные исследования выявили более 100 вариантов генов, связанных с повышенным риском рака предстательной железы. [95] Наибольшее увеличение риска связано с изменениями в BRCA2 (до восьмикратного увеличения риска) и HOXB13 (трехкратного увеличения риска), оба из которых участвуют в восстановлении повреждений ДНК . [95] Варианты в других генах, участвующих в восстановлении повреждений ДНК, также были связаны с повышенным риском развития рака простаты — особенно раннего рака простаты — включая BRCA1 , ATM , NBS1 , MSH2 , MSH6 , PMS2 , CHEK2 , RAD51D и PALB2 . [95] Кроме того, варианты в геноме около онкогена MYC связаны с повышенным риском. [95] Как и однонуклеотидные полиморфизмы в рецепторе витамина D , распространенные у афроамериканцев, и в рецепторе андрогена , CYP3A4 и CYP17, участвующих в синтезе и передаче сигналов тестостерона . [96] По оценкам, известные варианты генов в совокупности вызывают около 25% случаев рака простаты, включая 40% случаев раннего рака простаты. [96]
Мужчины, которые выше ростом, подвержены несколько более высокому риску развития рака простаты, как и мужчины, страдающие ожирением . [98] Высокий уровень холестерина в крови также связан с повышенным риском развития рака простаты; следовательно, те, кто принимает препараты, снижающие уровень холестерина, статины , имеют сниженный риск развития рака простаты на поздних стадиях. [99] Хроническое воспаление может вызывать различные виды рака. Потенциальные связи между инфекцией (или другими источниками воспаления) и раком простаты изучались, но ни одна из них не была окончательно обнаружена, и одно большое исследование не обнаружило никакой связи между раком простаты и историей гонореи , сифилиса , хламидиоза или заражения различными вирусами папилломы человека . [100]
Регулярные энергичные упражнения могут снизить риск развития рака простаты на поздней стадии, как и ряд диетических вмешательств. [101] Те, чей рацион богат крестоцветными овощами (определенная листовая зелень, брокколи и цветная капуста), рыбой , генистеином (содержится в сое ) или ликопином (содержится в томатах), имеют пониженный риск симптоматического рака простаты. [96] [102] И наоборот, те, кто потребляет большое количество пищевых жиров, полициклических ароматических углеводородов (при приготовлении красного мяса) или кальция, могут быть подвержены повышенному риску развития рака простаты на поздней стадии. [96] [103] Было изучено несколько пищевых добавок, и было обнаружено, что они не влияют на риск рака простаты, включая селен , витамин С , витамин D и витамин Е. [ 35] [103]
У трансгендерных женщин и гендерно неконформных людей с простатой может развиться рак простаты. Те, кто прошел гормональную терапию, подтверждающую пол , или операцию, подтверждающую пол, имеют сниженный риск развития рака простаты по сравнению с цисгендерными мужчинами того же возраста. [104] Скрининговые тесты в этой группе сложны, так как у трансгендерных женщин может быть более низкий уровень ПСА, чем у цисгендерных мужчин из-за их пониженного уровня тестостерона. [105] Уровень ПСА выше 1 нг/мл специалисты по гендерным вопросам обычно считают выше нормы. [106] Пальцевое ректальное исследование простаты часто невозможно у женщин, перенесших вагинопластику , так как длина и жесткость нового влагалища могут препятствовать доступу к простате из прямой кишки. [106]
Масса предстательной железы была впервые описана в 1817 году английским хирургом Джорджем Лангстаффом после вскрытия мужчины, который умер в возрасте 68 лет от боли в нижней части тела и проблем с мочеиспусканием. [107] [108] В 1853 году хирург Лондонской больницы Джон Адамс описал еще одну опухоль предстательной железы у мужчины, который умер от проблем с мочеиспусканием; Адамс поручил патологу осмотреть опухоль, что стало первым подтвержденным случаем раковой опухоли в предстательной железе. [107] [109] Первоначально заболевание описывалось редко; в отчете 1893 года было обнаружено всего 50 случаев, описанных в медицинской литературе. [110] На рубеже 19-го века хирургия предстательной железы для устранения обструкции мочевыводящих путей стала более распространенной, что позволило хирургам и патологам исследовать удаленную ткань предстательной железы. Два исследования, проведенные примерно в то же время, обнаружили рак в 10% хирургических образцов, что позволяет предположить, что рак предстательной железы был довольно распространенной причиной увеличения предстательной железы. [110]
На протяжении большей части 20-го века основным методом лечения рака простаты была операция по удалению простаты. Перинеальная простатэктомия была впервые выполнена в 1904 году Хью Х. Янгом в больнице Джона Хопкинса . [111] [112] Метод Янга стал широко распространенным стандартом, изначально применявшимся в первую очередь для облегчения симптомов закупорки мочевыводящих путей. [111] В 1931 году стал доступен новый хирургический метод, трансуретральная резекция простаты , который заменил перинеальную простатэктомию для симптоматического облегчения обструкции. [110] В 1945 году Теренс Миллин описал подход ретропубикальной простатэктомии, который обеспечивал более легкий доступ к тазовым лимфатическим узлам для помощи в определении степени заболевания и был более простым для обучения хирургов. [111] Он был улучшен Патриком К. Уолшем в 1983 году, который описал подход ретропубикальной простатэктомии, который позволял избежать повреждения нервов вблизи простаты, сохраняя эректильную функцию. [111] [113]
Лучевая терапия рака простаты иногда использовалась в начале 20-го века, при этом радий имплантировался в уретру или прямую кишку, чтобы уменьшить размер опухоли и связанные с ней симптомы. [114] В 1950-х годах появление более мощных радиационных аппаратов позволило проводить внешнюю лучевую радиотерапию для достижения простаты. К 1960-м годам это часто сочеталось с гормональной терапией для повышения эффективности терапии. [114] В 1970-х годах Уиллет Уитмор стал пионером метода открытой хирургии, при котором иглы с йодом-125 помещались непосредственно в простату. Это было усовершенствовано Хенриком Х. Холмом в 1983 году с использованием трансректального ультразвука для управления имплантацией радиоактивного материала. [114]
Наблюдение о том, что яички (и гормоны, которые они выделяют) влияют на размер простаты, было сделано еще в конце 18 века посредством экспериментов по кастрации на животных. Однако отдельные эксперименты в течение следующего столетия давали неоднозначные результаты, вероятно, из-за невозможности отделить опухоли простаты от простаты, увеличенной из-за доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В 1941 году Чарльз Б. Хаггинс и Кларенс В. Ходжес опубликовали два исследования с использованием хирургической кастрации или перорального эстрогена для снижения уровня андрогенов и улучшения симптомов рака простаты. Хаггинс был награжден Нобелевской премией по физиологии и медицине 1966 года за это открытие, первую системную терапию рака простаты. [115] [116] В 1960-х годах крупные исследования показали, что эстрогеновая терапия столь же эффективна, как хирургическая кастрация, при лечении рака простаты, но у тех, кто проходил эстрогеновую терапию, был повышен риск образования тромбов . [115] В 1980-х годах исследования ГнРГ, проведенные Анджеем В. Шалли, привели к разработке агонистов ГнРГ, которые оказались столь же эффективными, как эстроген, но без повышенного риска образования тромбов. [115] [117] Шалли был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине 1977 года за свою работу по ГнРГ и раку простаты. [115]
Системная химиотерапия рака предстательной железы изучалась с 1950-х годов, но клинические испытания не показали преимуществ у большинства людей, которые получали эти препараты. [118] В 1996 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило системную химиотерапию митоксантроном для пациентов с кастрационно-резистентным раком предстательной железы на основании испытаний, показавших, что он улучшает симптомы, хотя и не улучшает выживаемость. [119] В 2004 году доцетаксел был одобрен в качестве первой химиотерапии, которая увеличила выживаемость у пациентов с кастрационно-резистентным раком предстательной железы. [119] После дополнительных испытаний в 2015 году использование доцетаксела было распространено на пациентов с кастрационно-чувствительным раком предстательной железы. [120]
Скрининг рака простаты и повышение осведомленности о нем широко пропагандировались с начала 2000-х годов в рамках Месяца осведомленности о раке простаты в сентябре и Movember в ноябре. [121] Однако анализ поисковых запросов в Интернете показывает, что ни одно из этих мероприятий не меняет уровень интереса или обсуждения рака простаты в значительной степени, в отличие от более устоявшегося Месяца осведомленности о раке груди . [121]
Рак простаты является одной из основных тем текущих исследований. В период с 2016 по 2020 год в исследования рака простаты было инвестировано более 1,26 млрд долларов, что составляет около 5% от мировых фондов исследований рака. [122] Это ставит рак простаты на 10-е место среди 18 распространенных типов рака по финансированию на одну смерть от рака и на 9-е место по финансированию на один потерянный год жизни с поправкой на инвалидность . [123]
Исследования рака простаты опираются на ряд лабораторных моделей для проверки аспектов заболевания. Широко используются несколько линий бессмертных клеток простаты, а именно классические линии DU145 , PC-3 и LNCaP , а также более поздние линии клеток 22Rv1, LAPC-4 , VCaP и MDA-PCa-2a и -2b. [124] Исследования, требующие более сложных моделей простаты, используют органоиды — кластеры клеток простаты, которые можно выращивать из опухолей простаты человека или стволовых клеток. [125] Моделирование роста опухоли и метастазирования требует модельного организма , как правило, мыши. Исследователи могут либо хирургическим путем имплантировать опухоли простаты человека мышам с ослабленным иммунитетом (метод, называемый ксенотрансплантатом, полученным от пациента ), [126] или вызывать опухоли простаты у мышей с помощью генной инженерии . [127] Эти генетически модифицированные мышиные модели обычно используют систему рекомбиназы Cre для разрушения супрессоров опухолей или активации онкогенов, особенно в клетках предстательной железы. [128]
Определения из Викисловаря
Медиа из Commons
Новости из Викиновостей
Цитаты из Викицитатника
Тексты из Викиресурса
Учебники из Wikibooks
Ресурсы из Викиверситета