Кластерная головная боль ( КГ ) — неврологическое расстройство , характеризующееся периодическими сильными головными болями в одной половине головы, обычно вокруг глаз . [1] Часто наблюдается слезотечение, заложенность носа или отек вокруг глаза на пораженной стороне. [1] Эти симптомы обычно длятся от 15 минут до 3 часов. [2] Атаки часто происходят группами, которые обычно длятся неделями или месяцами, а иногда и более года. [2]
Причина неизвестна [2] , но, скорее всего, связана с дисфункцией заднего гипоталамуса . [6] Факторы риска включают в себя воздействие табачного дыма в анамнезе и семейный анамнез этого заболевания. [2] Воздействия, которые могут спровоцировать приступы, включают алкоголь , нитроглицерин и гистамин . [2] Это первичная головная боль типа вегетативной цефалгии тройничного нерва . [2] Диагноз ставится на основании симптомов. [2]
Рекомендуемое лечение включает в себя адаптацию образа жизни, например, избегание потенциальных триггеров. [2] Лечение острых приступов включает кислород или триптан быстрого действия . [2] [4] Меры, рекомендуемые для снижения частоты приступов, включают инъекции стероидов , гальканезумаба , цивамида , верапамила или пероральных глюкокортикоидов , таких как преднизолон . [6] [4] [7] Иногда можно использовать нервную стимуляцию или хирургическое вмешательство, если другие меры не эффективны. [2] [6]
Это заболевание поражает около 0,1% населения в какой-то момент жизни и 0,05% в любой конкретный год. [5] Это состояние обычно впервые возникает в возрасте от 20 до 40 лет. [2] Мужчины болеют примерно в четыре раза чаще, чем женщины. [5] Кластерные головные боли получили свое название по возникновению групп приступов головной боли (кластеров). [1] Их также называют «суицидальными головными болями». [2]
Кластерные головные боли представляют собой повторяющиеся приступы тяжелых односторонних приступов головной боли. [8] [9] Продолжительность типичного приступа CH колеблется от 15 до 180 минут. [2] Около 75% нелеченых приступов длятся менее 60 минут. [10] Однако женщины могут иметь более длительную и тяжелую форму ВГ. [11]
Приступ начинается быстро и обычно без ауры . Предварительные ощущения боли в общей области приступа, называемые «тенями», могут сигнализировать о неизбежном ВГ, либо эти симптомы могут сохраняться после окончания приступа или между приступами. [12] Хотя СН является строго односторонним, есть несколько документированных случаев «сдвига в сторону» между кластерными периодами [13] или, реже, одновременных (в пределах одного и того же кластерного периода) двусторонних кластерных головных болей. [14]
Боль возникает только с одной стороны головы, вокруг глаза, особенно за или над глазом, в виске. Боль обычно сильнее, чем при других головных болях, включая мигрень , и обычно описывается как жгучая, колющая, сверлящая или сжимающая. [15] Хотя самоубийства случаются редко, люди с кластерными головными болями могут испытывать суицидальные мысли (альтернативное название «суицидальная головная боль» или «суицидальная головная боль»). [16] [17] Термин «головная боль» не отражает адекватно тяжесть состояния; эта болезнь может быть самым болезненным состоянием, известным медицинской науке. [18] [19]
Доктор Питер Гоудсби , профессор клинической неврологии Университетского колледжа Лондона, ведущий исследователь этого заболевания, прокомментировал:
«Кластерная головная боль, вероятно, самая сильная боль, которую испытывают люди. Я знаю, что это довольно сильное замечание, но если вы спросите пациента с кластерной головной болью, были ли у него ощущения хуже, они обычно скажут, что нет. Женщины с кластерной головной болью скажет вам, что приступ хуже, чем роды.Так что вы можете себе представить, что эти люди рожают без анестезии один или два раза в день, в течение шести, восьми или десяти недель подряд, а затем делают перерыв. Это просто ужас." [20]
Типичные симптомы кластерной головной боли включают групповое возникновение и рецидив (кластер) приступов головной боли, сильную одностороннюю орбитальную, супраорбитальную и/или височную боль. Если не лечить, частота приступов может варьироваться от одного приступа каждые два дня до восьми приступов в день. [2] [21] Приступ кластерной головной боли сопровождается по крайней мере одним из следующих вегетативных симптомов: опущение век , сужение зрачков , покраснение конъюнктивы , слезотечение , насморк и реже покраснение лица , отек или потливость, обычно проявляющиеся на той стороне головы, где болит. [21] Подобно мигрени, во время СН может возникнуть чувствительность к свету ( фотофобия ) или шуму ( фонофобия ). Тошнота является редким симптомом, хотя о ней сообщалось. [8]
Может возникнуть беспокойство (например, ходьба или раскачивание вперед и назад). Вторичные эффекты могут включать неспособность организовывать мысли и планы, физическое истощение, спутанность сознания, возбуждение, агрессивность, депрессию и тревогу. [16]
Люди с ВГ могут бояться столкнуться с новой головной болью и корректировать свою физическую или социальную активность в зависимости от возможного возникновения этой проблемы в будущем. Точно так же они могут обратиться за помощью для выполнения того, что в противном случае было бы обычными задачами. Они могут колебаться в построении планов из-за регулярности или, наоборот, непредсказуемости графика болей. Эти факторы могут привести к генерализованным тревожным расстройствам , паническому расстройству , [16] серьезным депрессивным расстройствам , [22] социальной изоляции и изоляции. [23]
Кластерные головные боли недавно были связаны с сопутствующим заболеванием обструктивного апноэ во сне . [24]
Кластерные головные боли иногда можно назвать «головной болью будильника» из-за регулярности их повторения. Приступы CH часто пробуждают людей ото сна. Как отдельные атаки, так и кластерная группировка могут иметь метрономическую закономерность; атаки обычно происходят в точное время суток каждое утро или ночь. Рецидив группировки кластеров головных болей может чаще возникать во время солнцестояний или сезонных изменений, иногда с примерной периодичностью. И наоборот, частота приступов может быть крайне непредсказуемой и вообще не иметь периодичности. Эти наблюдения побудили исследователей предположить участие или дисфункцию гипоталамуса. Гипоталамус контролирует «биологические часы» и циркадный ритм организма . [25] [26] При эпизодической кластерной головной боли приступы возникают один или несколько раз в день, часто в одно и то же время каждый день в течение нескольких недель, после чего следует период отсутствия головной боли, продолжающийся неделями, месяцами или годами. Примерно 10–15% кластерных головных болей являются хроническими , при этом множественные головные боли возникают каждый день в течение многих лет, иногда без какой-либо ремиссии. [27]
В соответствии с диагностическими критериями Международного общества головной боли (IHS) кластерные головные боли, возникающие в два и более кластерных периода продолжительностью от 7 до 365 дней с безболевой ремиссией между приступами головной боли в течение месяца и более, могут быть классифицированы как эпизодические. Если приступы головной боли наблюдаются более года без безболевой ремиссии продолжительностью не менее трех месяцев, состояние классифицируют как хроническое. [21] Хронический ХГ возникает и рецидивирует без каких-либо периодов ремиссии между циклами; циклы могут различаться, то есть частота и тяжесть приступов могут меняться непредсказуемо в течение определенного периода времени. Частота, тяжесть и продолжительность приступов головной боли, испытываемых людьми в течение этих циклов, варьируются у разных людей и не свидетельствуют о полной ремиссии эпизодической формы. Состояние может непредсказуемо меняться из хронического в эпизодическое и из эпизодического в хроническое. [28]
Конкретные причины и патогенез кластерных головных болей до конца не изучены. [6] Третье издание Международной классификации расстройств головной боли относит СН к вегетативным цефалгиям тройничного нерва . [29]
Некоторые эксперты считают, что задний гипоталамус играет важную роль в патогенезе кластерных головных болей. Это подтверждается относительно высоким уровнем успеха терапии глубокой стимуляции серого вещества заднего гипоталамуса . [6]
Терапия, воздействующая на блуждающий нерв ( CN X) и большой затылочный нерв, показала эффективность в лечении кластерной головной боли, но конкретная роль этих нервов недостаточно изучена. [6] Считается, что при ВГ важную роль играют два нерва: тройничный нерв и лицевой нерв . [30]
Кластерная головная боль может протекать в некоторых семьях по аутосомно-доминантному типу наследования. [31] [32] Люди, у которых есть родственники первой степени родства с этим заболеванием, примерно в 14–48 раз чаще заболевают им сами, [1] и примерно от 8 до 10% людей с ВГ имеют положительный семейный анамнез. [31] [33] Несколько исследований показали, что большее число родственников, затронутых этим заболеванием, встречается среди женщин. [33] Другие предполагают, что эти наблюдения могут быть связаны с меньшим количеством женщин в этих исследованиях. [33] Возможные генетические факторы требуют дальнейших исследований, текущие данные о генетическом наследовании ограничены. [32]
Гены, которые, как полагают, играют роль в заболевании, включают рецептор гипокретина/орексина типа 2 (HCRTR2), алкогольдегидрогеназу 4 (ADH4), G-белок бета 3 (GNB3), рецептор гипофизарного полипептида, активирующего аденилатциклазу типа I (ADCYAP1R1). и гены мембранной металлоэндопептидазы (ММЕ). [31]
Около 65% людей с ВГ являются или были курильщиками табака. [1] Прекращение курения не приводит к улучшению состояния, и ВГ встречается и у тех, кто никогда не курил (например, у детей); [1] считается маловероятным, что курение является причиной. [1] Люди с CH могут быть предрасположены к определенным чертам характера, включая курение или другие привычки образа жизни. [34]
Обзор предполагает, что супрахиазматическое ядро гипоталамуса , которое является основными биологическими часами в организме человека, может быть вовлечено в кластерные головные боли, поскольку СН возникает с суточной и сезонной ритмичностью . [35]
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) показывает области мозга, которые активируются только во время приступа, а не в периоды отсутствия боли. На этих изображениях желто-оранжевым цветом показаны области мозга, которые активны во время боли (так называемая «матрица боли»). Область в центре (во всех трех видах) специально активируется только во время CH. Морфометрия на основе вокселей нижнего ряда (VBM) показывает структурные различия мозга между людьми с CH и без него; отличается только часть гипоталамуса . [36]
Кластерная головная боль может быть диагностирована как вторичная головная боль, а не как кластерная головная боль. [21]
Подробный анамнез помогает практикующим врачам правильно провести дифференциальный диагноз, поскольку не существует подтверждающих тестов на ВГ. Дневник головной боли может быть полезен для отслеживания того, когда и где возникает боль, насколько она сильна и как долго она длится. Запись об используемых стратегиях преодоления трудностей может помочь отличить тип головной боли; Данные о частоте, тяжести и продолжительности приступов головной боли являются необходимым инструментом для начальной и правильной дифференциальной диагностики состояний головной боли. [37]
Правильная постановка диагноза представляет собой проблему, поскольку первый приступ СН может возникнуть, если персонал не обучен диагностике редких или сложных хронических заболеваний. [10] Опытных сотрудников скорой помощи иногда обучают распознавать типы головной боли. [38] Хотя приступы CH сами по себе не представляют прямой угрозы для жизни, наблюдались суицидальные мысли . [16]
Лица с ВГ обычно испытывают задержку в диагностике до постановки правильного диагноза. [39] Людям часто ставят неправильный диагноз из-за сообщений о симптомах шеи, зубов, челюсти и пазух, и они могут без необходимости терпеть многолетние направления к специалистам по отоларингологии (ЛОР) для исследования пазух; стоматологи для оценки зубов; мануальные терапевты и мануальные терапевты для лечения; или психиатры , психологи и представители других медицинских дисциплин, прежде чем их головные боли будут правильно диагностированы. [40] Недостаточное признание ВГ медицинскими работниками отражается в последовательных выводах в Европе и США о том, что среднее время постановки диагноза составляет около семи лет. [41]
Кластерную головную боль можно ошибочно принять за мигрень или синусит . [41] Другие типы головной боли иногда ошибочно принимают за головную боль или могут имитировать ее. Неправильные термины, такие как «кластерная мигрень», путают типы головной боли, затрудняют дифференциальный диагноз и часто являются причиной ненужной задержки диагностики [42] , что в конечном итоге приводит к задержке соответствующего специализированного лечения.
Головные боли, которые можно спутать с СН, включают:
Лечение кластерной головной боли делится на три основные категории: абортивное, переходное и профилактическое. [48] Профилактическое лечение используется для уменьшения или устранения приступов кластерной головной боли; они обычно используются в сочетании с абортивными и переходными методами. [8]
Рекомендуемой профилактической терапией первой линии является верапамил , блокатор кальциевых каналов . [2] [49] Верапамил ранее недостаточно применялся у людей с кластерной головной болью. [8] Улучшение можно наблюдать в среднем через 1,7 недели при эпизодическом ХГ и через 5 недель при хроническом ХГ при использовании дозировки в диапазоне от 160 до 720 мг (в среднем 240 мг/день). [50] Считается, что профилактическая терапия верапамилом эффективна, поскольку она влияет на циркадный ритм и CGRP. Поскольку высвобождение CGRP контролируется потенциалзависимыми кальциевыми каналами. [50]
Поскольку эти соединения являются стероидами , существует мало доказательств, подтверждающих долгосрочную пользу от глюкокортикоидов , [2] , но их можно использовать до тех пор, пока не начнут действовать другие лекарства, поскольку они кажутся эффективными через три дня. [2] Их обычно прекращают после 8–10 дней лечения. [8] Преднизолон назначают в начальной дозе 60–80 миллиграммов в день; затем ее уменьшают на 5 миллиграмм каждый день. Кортикостероиды также используются для прерывания цикла, особенно у хронических пациентов. [51]
Нервные стимуляторы могут быть вариантом для небольшого числа людей, состояние которых не улучшается при приеме лекарств. [52] [53] Могут быть полезны две процедуры: глубокая стимуляция мозга или стимуляция затылочного нерва ; [2] ранний опыт показывает пользу примерно в 60% случаев. [54] Обычно для того, чтобы это преимущество появилось, требуются недели или месяцы. [53] Изучается неинвазивный метод с использованием чрескожной электрической стимуляции нервов (ЧЭНС). [53]
Также можно рассмотреть возможность проведения ряда хирургических процедур, таких как ризотомия или микрососудистая декомпрессия [53] , но доказательства, подтверждающие их, ограничены, и есть случаи, когда симптомы у людей ухудшаются после этих процедур. [53]
Альтернативными методами лечения рекомендуются литий , метисергид и топирамат , [49 , 55] , хотя доказательств в пользу использования топирамата или метисергида мало. [2] [56] Это также верно для тианептина , мелатонина и эрготамина . [2] Вальпроат , суматриптан и кислород не рекомендуются в качестве профилактических мер. [2] Инъекции ботулотоксина показали ограниченный успех. [57] Доказательства наличия баклофена , ботулинического токсина и капсаицина неясны. [56]
Существует два основных метода лечения острого ХГ: кислород и триптаны [2] , но они недостаточно используются из-за неправильной диагностики синдрома. [8] Во время приступов головных болей следует избегать таких провоцирующих факторов, как алкоголь , нитроглицерин и дневной сон. [10]
Кислородная терапия может помочь купировать приступы, но не предотвращает будущие эпизоды. [2] Обычно его вводят через маску без рециркуляции со скоростью 12–15 литров в минуту в течение 15–20 минут. [2] Один обзор показал, что около 70% пациентов чувствуют себя лучше в течение 15 минут. [10] Однако доказательства эффективности 100% кислорода слабы. [10] [58] Гипербарический кислород при давлении примерно в 2 раза превышающем атмосферное давление может облегчить кластерные головные боли. [58]
Другим рекомендуемым методом лечения острых приступов является подкожное или интраназальное введение суматриптана . [49] [59] Было показано, что суматриптан и золмитриптан улучшают симптомы во время приступа, причем суматриптан превосходит их. [60] Из-за сосудосуживающего побочного эффекта триптанов они могут быть противопоказаны людям с ишемической болезнью сердца . [2] Сосудосуживающие соединения спорыньи могут быть полезны, [10] но недостаточно изучены при острых приступах. [60]
Использование опиоидных препаратов при лечении ХГ не рекомендуется [61] и может ухудшить синдромы головной боли. [62] [63] Длительное употребление опиоидов связано с хорошо известными синдромами зависимости, привыкания и абстиненции. [64] Назначение опиоидных препаратов может дополнительно привести к дальнейшей задержке дифференциального диагноза, недостаточному лечению и неэффективному лечению. [61]
Интраназальный лидокаин (распрыскиваемый в ипсилатеральную ноздрю) может оказаться эффективным средством лечения пациентов, резистентных к более традиционному лечению. [11]
Было продемонстрировано, что октреотид , вводимый подкожно, более эффективен, чем плацебо, при лечении острых приступов. [65]
Субокципитальные инъекции стероидов доказали свою эффективность и рекомендуются для использования в качестве переходной терапии для временного облегчения головной боли при назначении более долгосрочной профилактической терапии. [66]
Кластерная головная боль в какой-то момент жизни поражает около 0,1% населения в целом. [5] Мужчины болеют примерно в четыре раза чаще, чем женщины. [5] Заболевание обычно начинается в возрасте от 20 до 50 лет, хотя может возникнуть в любом возрасте. [1] Примерно каждый пятый взрослый человек сообщает о появлении кластерной головной боли в возрасте от 10 до 19 лет. [67]
Первое полное описание кластерной головной боли дал лондонский невролог Уилфред Харрис в 1926 году, назвавший заболевание мигренозной невралгией . [68] [69] [70] Описания CH датируются 1745 годом и, вероятно, раньше. [71]
Первоначально это состояние было названо цефалгией Хортона в честь Баярда Тейлора Хортона , американского невролога, который выдвинул первую теорию их патогенеза. В его оригинальной статье описывается серьезность головных болей, которая может заставить нормальных мужчин совершить попытку самоубийства или умереть от него; в его статье 1939 года говорилось:
«Наши пациенты были инвалидами из-за этого расстройства и страдали от приступов боли от двух до двадцати раз в неделю. Они не находили облегчения от обычных методов лечения. Их боль была настолько сильной, что за некоторыми из них приходилось постоянно наблюдать из-за страха. Большинство из них были готовы пойти на любую операцию, которая могла бы принести облегчение». [72]
СН поочередно называют эритропрозопалгией Бинга, цилиарной невралгией, эритромелалгией головы, головной болью Хортона, гистаминовой цефалгией, каменистой невралгией, клиновидно-небной невралгией, видиевой невралгией, невралгией Слюдера, синдромом Слюдера и ангиопаралитической гемикранией. [73]
Роберт Шапиро, профессор неврологии, говорит, что, хотя кластерные головные боли встречаются примерно так же часто, как рассеянный склероз с аналогичным уровнем инвалидности, по состоянию на 2013 год Национальные институты здравоохранения США потратили 1,872 миллиарда долларов на исследования рассеянного склероза за одно десятилетие, но менее 2 миллионов долларов на исследования CH за 25 лет. [74]
Некоторые сообщения о случаях предполагают, что прием триптаминов, таких как ЛСД , псилоцибин (который содержится в галлюциногенных грибах) или ДМТ , может купировать приступы и прервать циклы кластерных головных болей. [75] [76] Галлюциноген ДМТ имеет химическую структуру, аналогичную триптану суматриптану, что указывает на возможный общий механизм предотвращения или остановки мигрени и триптанов. [51] В опросе 53 человек, проведенном в 2006 году, 18 из 19 потребителей псилоцибина сообщили о длительных периодах ремиссии. Опрос не был слепым или контролируемым исследованием и был «ограничен из-за предвзятости припоминания и отбора». [75] Безопасность и эффективность псилоцибина в настоящее время изучаются при кластерной головной боли. [77] [78]
Фреманезумаб , гуманизированное моноклональное антитело , направленное против пептидов альфа и бета, связанных с геном кальцитонина, проходило третью фазу клинических испытаний по поводу CH, но было прекращено досрочно из-за бесполезного анализа, показавшего, что успешный результат маловероятен. [79] [80]