Лоскут (операция)

Хирургическая процедура, при которой ткань пересаживается с неповрежденным кровоснабжением.

Лоскутная хирургия — это метод пластической и реконструктивной хирургии , при котором ткань с неповрежденным кровоснабжением поднимается с донорского участка и перемещается в реципиентный участок. Лоскуты отличаются от трансплантатов , которые не имеют неповрежденного кровоснабжения и полагаются на рост новых кровеносных сосудов. Лоскуты делаются для заполнения дефекта, например, раны, возникшей в результате травмы или операции, когда оставшаяся ткань неспособна поддерживать трансплантат, или для восстановления более сложных анатомических структур, таких как грудь или челюсти. ^{[1] [2]}

Использует

Лоскутная хирургия — это метод, необходимый для пластической и реконструктивной хирургии . Лоскут определяется как ткань, которая может быть перемещена в другое место и имеет собственное кровоснабжение . Это сопоставимо с кожным трансплантатом , который не имеет собственного кровоснабжения и зависит от васкуляризации из места реципиента. ^[2] Лоскуты имеют множество применений при заживлении ран и используются, когда раны большие, сложные или требуют ткани и объема для успешного закрытия. ^[2]

Анатомия

Лоскуты могут содержать множество различных комбинаций слоев ткани, от кожи до кости (см. § Классификация). Основная цель лоскута — поддерживать приток крови к тканям для поддержания их выживания, а понимание анатомии в конструкции лоскута является ключом к успешной лоскутной операции. ^[2]

Распределение кровеносных сосудов в коже подошвы стопы . Дерма называется кориумом .

Анатомия кожи

В состав лоскутов может входить кожа. Кожа важна по многим причинам, но именно ее роль в терморегуляции , иммунной функции и кровоснабжении помогает выживанию лоскута. ^[2] Кожу можно разделить на три основных слоя: эпидермис , дерму и подкожную клетчатку . Кровь в основном поступает в кожу через две сети кровеносных сосудов. Глубокая сеть лежит между дермой и подкожной клетчаткой, в то время как неглубокая сеть лежит в сосочковом слое дермы. ^[3] Эпидермис снабжается диффузией из этой неглубокой сети, и обе сети снабжаются коллатералями и перфорирующими артериями, которые доставляют кровь из более глубоких слоев либо между мышцами (септокожные перфораторы), либо через мышцы (мышечно-кожные перфораторы). ^[2]

Это надежное и избыточное кровоснабжение важно при лоскутной хирургии, ^[2] поскольку лоскуты отсекаются от других кровеносных сосудов, когда они поднимаются и удаляются из окружающей их родной ткани. ^[2] Оставшееся кровоснабжение должно затем поддерживать ткань живой до тех пор, пока не будет сформировано дополнительное кровоснабжение посредством ангиогенеза . ^[4]

Ангиосома

Ангиосома — это концепция, впервые предложенная Яном Тейлором в 1987 году. ^[5] Это трехмерная область ткани, которая снабжается одной артерией и может включать кожу, мягкие ткани и кости. ^{[5] [6]} Соседние ангиосомы соединены более узкими удушающими сосудами, и несколько ангиосом могут снабжаться одной артерией. Знание этих питающих артерий и связанных с ними ангиосом полезно при планировании местоположения, размера и формы лоскута. ^[4]

Классификация

Лоскуты можно классифицировать по их механизму движения, типам присутствующих тканей или по их кровоснабжению. ^[2] Хирург обычно выбирает наименее сложный тип, который позволит достичь желаемого эффекта с помощью концепции, известной как реконструктивная лестница . ^{[7] [8]}

Механизм движения

Местные лоскуты

• Местные лоскуты создаются путем освобождения слоя ткани и последующего растяжения освобожденного слоя для заполнения дефекта. Это наименее сложный тип лоскута, включающий в себя продвигаемые лоскуты, ротационные лоскуты и транспозиционные лоскуты в порядке от наименее к наиболее сложному. При продвигаемом лоскуте разрезы вытягиваются параллельно ране, создавая прямоугольник с одним краем, остающимся нетронутым. Этот прямоугольник освобождается от более глубоких тканей, а затем растягивается (или продвигается) вперед, чтобы закрыть рану. Лоскут отсоединяется от тела, за исключением неразрезанного края, который содержит кровоснабжение, поступающее горизонтально. Ротационный лоскут похож, за исключением того, что вместо того, чтобы растягиваться по прямой линии, лоскут растягивается по дуге. Более сложный транспозиционный лоскут включает в себя вращение соседнего участка ткани, что приводит к созданию нового дефекта, который затем должен быть закрыт. ^[4]

• Региональные или интерполяционные лоскуты не прилегают непосредственно к дефекту. Вместо этого освобожденный тканевый «островок» перемещается над или под нормальной тканью, чтобы достичь дефекта, который необходимо заполнить, при этом кровоснабжение все еще подключено к донорскому участку через ножку. ^[9] Ножка может быть удалена после того, как сформируется новое кровоснабжение. Примеры: мышечно -кожный лоскут большой грудной мышцы и дельтопекторальный лоскут для дефектов головы и шеи, а также лоскут широчайшей мышцы спины и лоскут поперечной прямой мышцы живота (TRAM) для реконструкции груди. ^[4]

• Дистантные лоскуты используются, когда донорский участок находится далеко от дефекта. Это самый сложный класс лоскутов. Прямые или трубчатые лоскуты подразумевают, что лоскут одновременно соединяется с донорским и реципиентным участками, образуя мост. Это позволяет поставлять кровь из донорского участка, в то время как из реципиентного участка формируется новый запас крови. Как только это произойдет, мост может быть отсоединен от донорского участка, если это необходимо, завершая перенос. ^[10] Свободный лоскут имеет перерезанный кровоток, а затем микрохирургически присоединенный к новому запасу крови в реципиентном участке. ^{[11] [12]}

Тип ткани

Лоскуты можно классифицировать по содержанию в них ткани.

• Кожные лоскуты содержат всю толщину кожи, жира и поверхностной фасции и используются для заполнения небольших дефектов. Они обычно снабжаются случайным кровоснабжением. Примерами являются Z-пластика , глубокие нижние эпигастральные перфоранты (DIEP) и VY-продвигающиеся лоскуты. ^[2]

• Фасциокожные лоскуты содержат подкожную ткань и глубокую фасцию, что обеспечивает более надежное кровоснабжение и способность заполнять более крупные дефекты. Для кровоснабжения фасциокожных лоскутов используется классификация Кормака и Ламберти. ^[13] Примеры: височно-теменной и переднелатеральный бедренный фасциокожный лоскут, латеральный фасциокожный лоскут, задний фасциокожный лоскут. ^[2]

Реконструкция груди с использованием широчайшей мышцы спины и имплантата. Это пример кожно-мышечного лоскута на ножке.

• Мышечно-кожные и мышечные лоскуты содержат слой мышц , чтобы обеспечить объем, который может заполнить более глубокий дефект. Если необходимо кожное покрытие, поверх него можно разместить кожный трансплантат . Примеры: лоскут икроножной мышцы , лоскут широчайшей мышцы спины, лоскут TRAM и лоскут поперечной верхней тонкой мышцы . ^[2]

• Костные лоскуты содержат кость и используются, когда необходима структурная поддержка, например, при реконструкции челюсти. Пример: лоскут малоберцовой кости. ^{[2] [4] [14]}

• Лоскуты сальника можно использовать при дефектах грудной стенки, а лоскуты кишечника можно использовать для реконструкции трубчатых структур, таких как пищевод. ^[2]

Сосудистое снабжение

Классификация по кровоснабжению лоскута:

• Осевые лоскуты снабжаются поименованной артерией и веной . Это позволяет освободить большую область от окружающей и подлежащей ткани, оставив только небольшую ножку, содержащую сосуды. ^[2] Лоскуты с обратным потоком представляют собой тип осевого лоскута, в котором питающая артерия перерезана на одном конце, а кровь поступает обратным потоком с другого направления. Случайные лоскуты проще и не имеют поименованного кровоснабжения; они снабжаются подкожным сплетением. ^{[3] [4]}

• Лоскуты на ножке остаются прикрепленными к донорскому участку с помощью ножки, которая содержит кровоснабжение, в отличие от свободного лоскута, где сосуды разрезаются и анастомозируются с другим кровоснабжением. ^{[1] [2]}

Противопоказания

Любой, кто нестабилен для операции, не должен подвергаться лоскутной операции. Как и при большинстве операций, люди, которые больнее, могут иметь больше трудностей с заживлением ран , в том числе люди с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет , курение , иммуносупрессия и сосудистые заболевания . ^{[15] [16]}

Риски или осложнения

Риски лоскутной хирургии включают инфекцию, распад раны , накопление жидкости , кровотечение , повреждение близлежащих структур и рубцевание . ^[10] Наиболее заметным риском при этой процедуре является гибель лоскута, когда лоскут теряет кровоснабжение. Потеря крови может быть вызвана многими причинами, но обычно она вызвана натяжением сосудистого снабжения и недостаточным притоком крови к конечным сегментам лоскута. ^[10] Иногда это можно исправить с помощью другой операции или с помощью дополнительных методов заживления в реконструктивной лестнице. ^[17]

Восстановление

Как и при заживлении любой раны, заживление лоскута поддерживает тот же процесс заживления раны. Существует четыре стадии заживления раны: гемостаз , воспаление , пролиферация и ремоделирование , каждая из которых может занять до года. ^{[18] [2]}

После операции с лоскутом наибольший риск при восстановлении — это гибель лоскута. Отторжение лоскута — редкое явление, но оно случается. Сообщается, что частота отторжения лоскута при свободных лоскутах составляет менее 5%. ^[19] Наиболее частой причиной является венозная недостаточность, составляющая 54% всех причин. ^[19] Венозная недостаточность обычно вызывается венозным тромбом в течение первых 2 дней после операции. ^{[19] [18]} После непосредственного послеоперационного риска лоскут продолжит заживать, придерживаясь стадий нормального заживления ран, и потребуется более 3 месяцев, чтобы разрез достиг 80% прочности на разрыв по сравнению с нормальной тканью. ^[18]

Уолтер Йео , первый человек, перенесший пластическую операцию, до (слева) и после (справа) операции по пересадке кожного лоскута, проведенной Гарольдом Джиллисом в 1917 году. Эта операция была одной из первых, в которой использовался кожный лоскут с непораженной части тела, и проложила путь к внезапной волне улучшений в этой области.

История

Кожные лоскуты являются неотъемлемой частью набора инструментов хирурга в пластической хирургии. Они являются частью реконструктивной лестницы. ^[17] Первые известные сообщения о хирургических лоскутах появились в 600 г. до н. э. в Индии у Сушруты , где каста производителей черепицы реконструировала носы с помощью региональных лоскутов из-за практики ампутации носа как формы юридического наказания. ^{[20] [17]} Следующее описание лоскутной хирургии исходит от Цельса, древнего римлянина, который описал развитие кожных лоскутов с 25 г. до н. э. по 50 г. н. э. ^{[20] [17]} В 15 веке Гаспаре Тальякоцци , итальянский хирург, помог разработать «итальянский метод» реконструкции носа, отсроченную кожную пересадку на ножке, при которой кожа с руки прикреплялась к носу на многие месяцы для создания реконструкции, впервые напечатанной в книге 1597 года De Curtorum Chirurgia per Insitionem . ^[21] Итальянский метод был заново открыт в 1800 году немецким хирургом Карлом Фердинандом фон Грефе . ^[22] Основные достижения в современной пластической хирургии в основном приписываются Гарольду Джиллису , который был пионером реконструкции лица во время Первой мировой войны, используя стебельчатые лоскуты у таких пациентов, как Уолтер Йео , и разработке шагающего стебельчатого кожного лоскута двоюродным братом Жиля Арчибальдом МакИндоу в 1930 году. ^{[20] [23]}

Прогресс в лоскутной хирургии продолжался. С появлением операционного микроскопа достижения микрососудистой хирургии позволили накладывать анастомозы кровеносных сосудов. ^[12] Это привело к возможности свободной пересадки тканей, и в 1958 году Бернард Зайденберг перенес часть тощей кишки в пищевод для удаления раковой опухоли . ^{[12] [24]} Современные достижения в лоскутной хирургии продолжаются с этого времени и теперь широко используются во многих процедурах. ^[12]

Смотрите также

• Реконструкция груди
• DIEP-лоскут
• Хирургия кисти
• Список пластических хирургических лоскутов
• Перфораторные клапаны
• Ринопластика
• Поворотный лоскут
• Рак кожи
• Z-пластика

Ссылки

1. Song DH, Henry G, Reid RR, Wu LC, Wirth GA, Dorafshar AH (2007). "Глава 2: Трансплантаты и лоскуты". Пластическая хирургия: основы для студентов . Фонд пластического хирургического образования.
2. Chung KC (2020). Пластическая хирургия Грэбба и Смита (8-е изд.). Филадельфия. ISBN 978-1-4963-8824-7. OCLC  1091585260.{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )
3. Clark JM, Wang TD (ноябрь 2001 г.). «Местные лоскуты при ревизии рубцов». Facial Plast Surg . 17 (4): 295–308. doi :10.1055/s-2001-18831. PMID  11735064. S2CID  42728956.
4. Guyuron B, Eriksson E, Persing JA (2009). "Глава 8: Лоскуты". Пластическая хирургия: Показания и практика . Том 1. Saunders Elsevier. ISBN 978-1-4160-4081-1.
5. Taylor GI, Palmer JH (март 1987). «Сосудистые территории (ангиосомы) тела: экспериментальное исследование и клиническое применение». Br J Plast Surg . 40 (2): 113–41. doi :10.1016/0007-1226(87)90185-8. PMID  3567445.
6. Houseman ND, Taylor GI, Pan WR (июнь 2000 г.). «Ангиосомы головы и шеи: анатомическое исследование и клиническое применение». Plast Reconstr Surg . 105 (7): 2287–313. doi :10.1097/00006534-200006000-00001. PMID  10845282. S2CID  34422340.
7. Turner AJ, Parkhouse N (июль 2006 г.). «Возвращаясь к реконструктивной лестнице». Plast Reconstr Surg . 118 (1): 267–8. doi :10.1097/01.prs.0000222224.03137.d5. PMID  16816714.
8. Boyce DE, Shokrollahi K (март 2006 г.). «Реконструктивная хирургия». BMJ . 332 (7543): 710–2. doi :10.1136/bmj.332.7543.710. PMC 1410906 . PMID  16565127. 
9. Меллетт-младший, Хо DQ (январь 2005 г.). «Интерполяционные закрылки». Дерматол Клин . 23 (1): 87–112, vi. дои : 10.1016/j.det.2004.08.010. ПМИД  15620622.
10. Tschoi M, Hoy EA, Granick MS (апрель 2005 г.). «Кожные лоскуты». Clin Plast Surg . 32 (2): 261–73. doi :10.1016/j.cps.2004.11.005. PMID  15814122.
11. Guyuron B, Eriksson E, Persing JA (2009). "Глава 9: Микрохирургия и свободные лоскуты". Пластическая хирургия: показания и практика . Том 1. Saunders Elsevier. ISBN 978-1-4160-4081-1.
12. Wolff KD, Hölzle F (2011). Поднятие микрососудистых лоскутов: систематический подход (2-е изд.). Берлин: Springer. ISBN 978-3-642-13831-7. OCLC  733542624.
13. Cormack GC, Lamberty BG (январь 1984). «Классификация фасцио-кожных лоскутов в соответствии с их моделями васкуляризации». Br J Plast Surg . 37 (1): 80–7. doi :10.1016/0007-1226(84)90049-3. PMID  6692066.
14. Cormack GC, Lamberty BGH (1986). Артериальная анатомия кожных лоскутов. Лондон: Churchill Livingstone. OCLC  12808179.
15. Каррау, Рикардо Л.; Вескан, Аллан Д.; Снайдерман, Карл Х.; Кассам, Амин Б. (1 января 2008 г.). Майерс, Юджин Н.; Каррау, Рикардо Л.; Эйблинг, Дэвид Э.; Фергюсон, Беррилин Дж. (ред.). Глава 105 - Реконструкция после операции на основании черепа. Филадельфия: У. Б. Сондерс. стр. 1061–1068. ISBN 978-1-4160-2445-3. Получено 30 октября 2022 г. . {{cite book}}: |work=проигнорировано ( помощь )
16. Saint-Cyr M, Wong C, Buchel EW, Colohan S, Pederson WC (декабрь 2012 г.). «Свободные трансферы тканей и реплантация». Plast Reconstr Surg . 130 (6): 858e–878e. doi :10.1097/PRS.0b013e31826da2b7. PMID  23190838. S2CID  22788028.
17. Gottlieb LJ, Krieger LM (июнь 1994). «От реконструктивной лестницы к реконструктивному лифту». Plast Reconstr Surg . 93 (7): 1503–4. doi : 10.1097/00006534-199406000-00027 . PMID  7661898.
18. Buchanan PJ, Kung TA, Cederna PS (сентябрь 2016 г.). «Доказательная медицина: закрытие ран». Plast Reconstr Surg . 138 (3 Suppl): 257S–270S. doi :10.1097/PRS.0000000000002775. PMID  27556770. S2CID  5865301.
19. Kroll SS, Schusterman MA, Reece GP, Miller MJ, Evans GR, Robb GL, Baldwin BJ (декабрь 1996 г.). «Время тромбоза ножки и потери лоскута после свободной пересадки ткани». Plast Reconstr Surg . 98 (7): 1230–3. doi :10.1097/00006534-199612000-00017. PMID  8942909. S2CID  20380107.
20. Chambers JA, Ray PD (ноябрь 2009 г.). «Достижение роста и совершенства в медицине: история вооруженного конфликта и современная реконструктивная хирургия». Ann Plast Surg . 63 (5): 473–8. doi :10.1097/SAP.0b013e3181bc327a. PMID  20431512.
21. Томба П., Вигано А., Руджери П., Гасбаррини А. (2014). «Гаспаре Тальякоцци, пионер пластической хирургии и распространение его техники по всей Европе, в «De Curtorum Chirurgia per Insitionem»". Eur Rev Med Pharmacol Sci . 18 (4): 445–50. PMID  24610608.
22. Erovic BM (2015). Руководство по реконструкции головы и шеи с использованием региональных и свободных лоскутов. Springer Vienna. ISBN 978-3-7091-1172-7. OCLC  974391518.
23. Gillies HD (2019). Пластическая хирургия лица на основе избранных случаев военных травм лица, включая ожоги; с оригинальными иллюстрациями. Забытые книги. ISBN 978-0-259-73591-5. OCLC  1152260318.
24. Seidenberg B, Rosenak SS, Hurwitt ES, Som ML (февраль 1959). «Немедленная реконструкция шейного отдела пищевода с помощью реваскуляризированного изолированного сегмента тонкой кишки». Ann Surg . 149 (2): 162–71. doi :10.1097/00000658-195902000-00002. PMC 1450976 . PMID  13627972. 

Внешние ссылки

• Лоскутная хирургия в eMedicine