Мания , также известная как маниакальный синдром , является психиатрическим поведенческим синдромом [1] [2], определяемым как состояние ненормально повышенного возбуждения , аффекта и уровня энергии. [3] Во время маниакального эпизода человек будет испытывать быстро меняющиеся эмоции и настроение, сильно зависящие от окружающих стимулов . Хотя манию часто воспринимают как «зеркальное отражение» депрессии , повышенное настроение может быть как дисфорическим, так и эйфорическим . [4] По мере усиления мании раздражительность может быть более выраженной и приводить к тревоге или гневу .
Симптомы мании включают в себя повышенное настроение (эйфорическое или раздражительное), полет мыслей , напор речи , повышенную энергию, сниженную «потребность» и желание спать, а также гиперактивность . Они наиболее очевидны в полностью развитых гипоманиакальных состояниях, однако, в полномасштабной мании эти симптомы постепенно обостряются . В тяжелых маниакальных эпизодах эти симптомы могут даже быть скрыты другими признаками и симптомами, характерными для психоза , такими как бред, галлюцинации, фрагментация поведения и кататония . [5]
Мания — это синдром с множеством причин. [6] Хотя подавляющее большинство случаев происходит в контексте биполярного расстройства , это ключевой компонент других психических расстройств (таких как шизоаффективное расстройство , биполярный тип) и может также возникать вторично по отношению к различным общим медицинским состояниям, таким как рассеянный склероз ; некоторые лекарства могут поддерживать маниакальное состояние, например преднизон ; или вещества, склонные к злоупотреблению, особенно стимуляторы, такие как амфетамин и кокаин . В текущем DSM-5 гипоманиакальные эпизоды отделены от более тяжелых полных маниакальных эпизодов, которые, в свою очередь, характеризуются как легкие, умеренные или тяжелые, с определенными диагностическими критериями (например, кататония , психоз ). Мания делится на три стадии: гипомания, или стадия I; острая мания, или стадия II; и делириозная мания ( делирий ), или стадия III. Такая «стадийность» маниакального эпизода полезна с описательной и дифференциально-диагностической точки зрения. [7] [8]
Мания различается по интенсивности: от легкой мании ( гипомании ) до делириозной мании, которая характеризуется такими симптомами, как дезориентация, острый психоз , бессвязность и кататония . [9] Для измерения тяжести маниакальных эпизодов можно использовать стандартизированные инструменты, такие как шкала самооценки мании Альтмана [10] и шкала оценки мании Янга [11] . Поскольку мания и гипомания также долгое время ассоциировались с творчеством и художественным талантом, [12] не всегда пациент с явным маниакальным/гипоманиакальным биполярным расстройством нуждается или хочет получить медицинскую помощь; такие люди часто либо сохраняют достаточный самоконтроль, чтобы нормально функционировать, либо не осознают, что они «стали маниакальными» достаточно серьезно, чтобы быть вовлеченными или взять на себя обязательства . [13] Маниакальных людей часто можно ошибочно принять за находящихся под воздействием наркотиков . [14]
В смешанном аффективном состоянии человек, хотя и соответствует общим критериям гипоманиакального ( обсуждаемого ниже) или маниакального эпизода, испытывает три или более одновременных депрессивных симптома. Это вызвало некоторые предположения среди клиницистов [ кто? ] , что мания и депрессия, а не составляют «истинные» полярные противоположности, являются, скорее, двумя независимыми осями в униполярно-биполярном спектре.
Смешанное аффективное состояние, особенно с выраженными маниакальными симптомами, повышает риск самоубийства у пациента . Депрессия сама по себе является фактором риска, но в сочетании с увеличением энергии и целенаправленной деятельностью пациент гораздо более склонен к агрессивным действиям в ответ на суицидальные импульсы.
Гипомания , что означает «меньше, чем мания», [15] — это пониженное состояние мании, которое мало влияет на функции или качество жизни. [16] Хотя творчество и гипомания исторически связаны, обзор и метаанализ, изучающие эту связь, показали, что это предположение может быть слишком общим, а эмпирические данные отсутствуют. [17] При гипомании потребность во сне снижается, а целенаправленное поведение и метаболизм увеличиваются. Однако некоторые исследования, изучающие метаболизм мозга у субъектов с гипоманией, не нашли никакой убедительной связи; хотя есть исследования, в которых сообщалось об отклонениях, некоторые не смогли обнаружить различий. [18] Хотя повышенное настроение и уровень энергии, типичные для гипомании, можно рассматривать как преимущество, сама по себе истинная мания обычно имеет много нежелательных последствий, включая суицидальные наклонности , и гипомания может, если преобладающее настроение раздражительное , а не эйфорическое , быть довольно неприятным опытом. Кроме того, преувеличенный случай гипомании может привести к проблемам. Например, позитивность, основанная на чертах характера, может сделать человека более общительным и общительным, а также вызвать у него позитивный взгляд на жизнь. [19] Однако, когда это преувеличено в гипомании, такой человек может демонстрировать чрезмерный оптимизм , грандиозность и плохое принятие решений, часто не задумываясь о последствиях. [19]
Одиночный маниакальный эпизод, при отсутствии вторичных причин (например, расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ , определенных лекарств или общих медицинских состояний ) часто достаточен для диагностики биполярного расстройства I типа . Гипомания может быть признаком биполярного расстройства II типа . Маниакальные эпизоды часто осложняются бредом и/или галлюцинациями ; и если психотические черты сохраняются в течение значительно большего времени, чем эпизод типичной мании (две недели или более), более уместным будет диагноз шизоаффективного расстройства . Некоторые расстройства обсессивно-компульсивного спектра , а также расстройства контроля импульсов имеют суффикс «-мания», а именно, клептомания , пиромания и трихотилломания . Однако, несмотря на неудачную ассоциацию, подразумеваемую названием, никакой связи между манией или биполярным расстройством и этими расстройствами не существует. Кроме того, данные свидетельствуют о том, что дефицит витамина B12 также может вызывать симптомы, характерные для мании и психоза. [20]
Гипертиреоз может вызывать симптомы, схожие с симптомами мании, такие как возбуждение, приподнятое настроение, повышенная энергия, гиперактивность, нарушения сна, а иногда, особенно в тяжелых случаях, психоз. [21] [22] Послеродовой психоз также может вызывать маниакальные эпизоды ( униполярная мания ).
Маниакальный эпизод определяется в диагностическом руководстве Американской психиатрической ассоциации (DSM) как «отчетливый период ненормально и постоянно повышенного, экспансивного или раздражительного настроения и ненормально и постоянно повышенной активности или энергии, длящийся не менее 1 недели и присутствующий большую часть дня, почти каждый день (или в течение любой длительности, если необходима госпитализация)» [23] , когда настроение не вызвано наркотиками/медикаментами или непсихическим заболеванием (например, гипертиреозом ) и: (a) вызывает очевидные трудности на работе или в социальных отношениях и деятельности, или (b) требует госпитализации для защиты человека или других, или (c) у человека психоз . [24]
Чтобы классифицировать эпизод как маниакальный, при наличии нарушенного настроения и повышения целенаправленной активности или энергии должны постоянно присутствовать по крайней мере три (или четыре, если присутствует только раздражительность) из следующих признаков:
Хотя действия, в которых участвует человек в маниакальном состоянии, не всегда негативны, гораздо более вероятны те, которые могут иметь негативные последствия.
Если человек одновременно находится в депрессии, говорят, что у него смешанный эпизод . [24]
Международная классификация болезней (МКБ) Всемирной организации здравоохранения определяет маниакальный эпизод как эпизод , при котором настроение выше, чем того требует ситуация человека, и может варьироваться от расслабленного приподнятого настроения до едва контролируемого восторга, сопровождается гиперактивностью, навязчивым желанием говорить, сниженной потребностью во сне, трудностями в поддержании внимания и/или часто повышенной отвлекаемостью. Часто уверенность и самооценка чрезмерно увеличиваются, и высказываются грандиозные, экстравагантные идеи. Поведение, которое не свойственно человеку и рискованно, глупо или неуместно, может быть результатом потери нормальной социальной сдержанности. [5]
У некоторых людей также наблюдаются физические симптомы, такие как потливость , хождение по комнате и потеря веса . При полномасштабной мании часто маниакальный человек чувствует, что его цель (цели) имеет первостепенное значение, что нет никаких последствий или что негативные последствия будут минимальными, и что ему не нужно проявлять сдержанность в достижении того, к чему он стремится. [25] Гипомания отличается, так как она может вызывать незначительное или вообще не вызывать никаких нарушений функций. Связь гипоманиакального человека с внешним миром и его стандарты взаимодействия остаются нетронутыми, хотя интенсивность настроений повышается. Но те, у кого длительная неразрешенная гипомания, действительно рискуют развить полноценную манию и могут пересечь эту «грань», даже не осознавая, что они это сделали. [26]
Одним из характерных симптомов мании (и в меньшей степени гипомании ) является то, что многие описывают как скачки мыслей . Обычно это случаи, когда маниакальный человек чрезмерно отвлекается на объективно неважные стимулы. [27] Этот опыт создает рассеянность, когда мысли маниакального человека полностью поглощают его, делая его неспособным следить за временем или осознавать что-либо, кроме потока мыслей. Скачущие мысли также мешают способности заснуть.
Маниакальные состояния всегда соотносятся с нормальным состоянием интенсивности затронутого человека; таким образом, уже раздражительные пациенты могут обнаружить, что теряют самообладание еще быстрее, а академически одаренный человек может во время гипоманиакальной стадии приобрести, казалось бы, «гениальные» характеристики и способность действовать и артикулировать на уровне, намного превосходящем тот, на который он был бы способен во время эутимии . Очень простым показателем маниакального состояния было бы, если бы до этого клинически депрессивный пациент внезапно стал необычайно энергичным, восторженным, веселым, агрессивным или «сверхсчастливым». Другие, часто менее очевидные, элементы мании включают бред (обычно либо величия , либо преследования , в зависимости от того, является ли преобладающее настроение эйфорическим или раздражительным), гиперчувствительность, гипербдительность , гиперсексуальность, гиперрелигиозность, гиперактивность и импульсивность, навязчивое желание слишком много объяснять (обычно сопровождающееся давлением речи), грандиозные схемы и идеи и сниженную потребность во сне (например, чувство отдохнувшего всего лишь после 3 или 4 часов сна). В последнем случае глаза таких пациентов могут выглядеть и казаться ненормально «широко открытыми», редко моргающими, и могут способствовать ошибочному мнению некоторых врачей, что эти пациенты находятся под воздействием стимулирующего препарата, когда на самом деле пациент либо не принимает никаких изменяющих сознание веществ, либо принимает депрессант. Люди также могут вести себя нехарактерно во время эпизода, например, совершать сомнительные деловые операции, расточительно тратить деньги (например, транжирить), рискованно заниматься сексом, злоупотреблять рекреационными веществами, играть в азартные игры, безрассудно вести себя (например, экстремально превышать скорость или делать что-то другое), ненормально общаться (например, излишне фамильярно общаться с незнакомцами) или вести громкие споры. Такое поведение может усилить стресс в личных отношениях, привести к проблемам на работе и увеличить риск ссор с правоохранительными органами. Существует высокий риск импульсивного участия в деятельности, потенциально вредной для себя и других. [28] [29]
Хотя «сильно приподнятое настроение» звучит несколько желанным и приятным, опыт мании в конечном итоге часто бывает довольно неприятным и иногда тревожным, если не пугающим, для вовлеченного человека и для его близких, и это может привести к импульсивному поведению, о котором позже можно пожалеть. Это также может часто осложняться отсутствием у человека суждения и понимания относительно периодов обострения характерных состояний. Маниакальные пациенты часто бывают грандиозными, навязчивыми, импульсивными, раздражительными, агрессивными и часто отрицают, что с ними что-то не так. [30] Поскольку мания часто поощряет высокую энергию и сниженное восприятие потребности или способности спать, в течение нескольких дней маниакального цикла может возникнуть психоз , вызванный недостатком сна , что еще больше усложняет способность ясно мыслить. Гонка мыслей и неправильное восприятие приводят к фрустрации и снижению способности общаться с другими.
Мания также может, как упоминалось ранее, быть разделена на три «стадии». Стадия I соответствует гипомании и может характеризоваться типичными гипоманиакальными характеристиками, такими как общительность и эйфория . Однако на стадиях II и III мании пациент может быть чрезвычайно раздражительным, психотическим или даже бредовым . Эти последние две стадии называются острой и бредовой (или Белла) соответственно.
Различные триггеры были связаны с переключением из эутимического или депрессивного состояния в манию. Одним из распространенных триггеров мании является терапия антидепрессантами . Исследования показывают, что риск переключения во время приема антидепрессантов составляет от 6 до 69 процентов. Дофаминергические препараты, такие как ингибиторы обратного захвата и агонисты дофамина, также могут повышать риск переключения. Другие лекарства, возможно, включают глутаминергические агенты и препараты, которые изменяют ось HPA . Триггеры образа жизни включают нерегулярные графики сна-бодрствования и лишение сна , а также чрезвычайно эмоциональные или стрессовые стимулы . [31]
Различные гены, которые были вовлечены в генетические исследования биполярного расстройства, были изменены в доклинических моделях животных для получения синдромов, отражающих различные аспекты мании. Полиморфизмы CLOCK и DBP были связаны с биполярным расстройством в популяционных исследованиях, а поведенческие изменения, вызванные нокаутом, отменяются при лечении литием. Метаботропный глутаматный рецептор 6 был генетически связан с биполярным расстройством и, как было обнаружено, недостаточно экспрессирован в коре головного мозга. Пептид, активирующий аденилатциклазу гипофиза, был связан с биполярным расстройством в исследованиях сцепления генов, а нокаут у мышей вызывает поведение, подобное мании. Цели различных методов лечения, такие как GSK-3 и ERK1, также продемонстрировали поведение, подобное мании, в доклинических моделях. [32]
Мания может быть связана с инсультами, особенно с поражениями головного мозга в правом полушарии. [33] [34]
Глубокая мозговая стимуляция субталамического ядра при болезни Паркинсона была связана с манией, особенно с электродами, помещенными в вентромедиальный STN . Предложенный механизм включает в себя повышенный возбуждающий вход от STN к дофаминергическим ядрам. [35]
Существуют определенные психоактивные вещества, которые могут вызывать состояние маниакального психоза, в том числе: амфетамин , катинон , кокаин , МДМА , метамфетамин , метилфенидат , оксикодон , фенциклидин , дизайнерские наркотики и т. д. [36]
Мания также может быть вызвана физической травмой или болезнью . Когда причины физические, это называется вторичной манией . [37] У некоторых людей маниакальные симптомы также связаны с сезоном весны. [38] [39]
Механизм, лежащий в основе мании, неизвестен, но нейрокогнитивный профиль мании в значительной степени соответствует дисфункции правой префронтальной коры , что является распространенным результатом исследований нейровизуализации. [40] [41] Различные линии доказательств, полученные в результате посмертных исследований, и предполагаемые механизмы действия антиманиакальных агентов указывают на аномалии в GSK-3 , [42] дофамине , протеинкиназе C и инозитолмонофосфатазе . [43]
Метаанализ исследований нейровизуализации демонстрирует повышенную активность таламуса и двусторонне сниженную активацию нижней лобной извилины . [44] Активность в миндалевидном теле и других подкорковых структурах, таких как вентральный полосатый участок, имеет тенденцию к повышению, хотя результаты противоречивы и, вероятно, зависят от характеристик задачи, таких как валентность. Сниженная функциональная связь между вентральной префронтальной корой и миндалевидным телом наряду с переменными результатами подтверждает гипотезу об общей дисрегуляции подкорковых структур префронтальной корой. [45] Склонность к положительно валентным стимулам и повышенная отзывчивость в схеме вознаграждения могут предрасполагать к мании. [46] Мания, как правило, связана с поражениями правого полушария, в то время как депрессия, как правило, связана с поражениями левого полушария. [47]
Вскрытие биполярного расстройства показывает повышенную экспрессию протеинкиназы C (PKC). [48] Хотя некоторые исследования ограничены, они показывают, что манипуляция PKC у животных вызывает изменения поведения, отражающие манию, а лечение ингибитором PKC тамоксифеном (также антиэстрогенным препаратом) демонстрирует антиманиакальные эффекты. Традиционные антиманиакальные препараты также демонстрируют свойства ингибирования PKC, среди других эффектов, таких как ингибирование GSK3. [41]
Маниакальные эпизоды могут быть вызваны агонистами дофаминовых рецепторов , и это в сочетании с предварительными сообщениями об увеличении активности VMAT2 , измеренной с помощью ПЭТ-сканирования радиолигандного связывания , предполагает роль дофамина в мании. Снижение уровня метаболита серотонина 5-HIAA в спинномозговой жидкости также было обнаружено у пациентов с манией, что может быть объяснено нарушением серотонинергической регуляции и дофаминергической гиперактивностью. [49]
Ограниченные данные свидетельствуют о том, что мания связана с поведенческой гиперчувствительностью к вознаграждению, а также с нейронной гиперчувствительностью к вознаграждению. Электрофизиологические данные, подтверждающие это, получены из исследований, связывающих активность левой лобной ЭЭГ с манией. Поскольку активность левой лобной ЭЭГ обычно считается отражением активности системы поведенческой активации , считается, что это подтверждает роль гиперчувствительности к вознаграждению при мании. Предварительные данные также получены из одного исследования, в котором сообщалось о связи между чертами мании и негативностью обратной связи во время получения или потери денежного вознаграждения. Данные нейровизуализации во время острой мании немногочисленны, но в одном исследовании сообщалось о повышенной активности орбитофронтальной коры на денежное вознаграждение, а в другом — о повышенной активности полосатого тела на отсутствие вознаграждения. Последнее открытие было интерпретировано в контексте либо повышенной базовой активности (что привело к нулевому результату гиперчувствительности к вознаграждению), либо сниженной способности различать вознаграждение и наказание, что по-прежнему подтверждает гиперактивность вознаграждения при мании. [50] Гипочувствительность к наказанию , отраженная в ряде нейровизуализационных исследований как сниженная латеральная орбитофронтальная реакция на наказание, была предложена как механизм гиперчувствительности к вознаграждению при мании. [51]
В МКБ-10 выделяют несколько расстройств с маниакальным синдромом: органическое маниакальное расстройство (F06.30), мания без психотических симптомов (F30.1), мания с психотическими симптомами (F30.2), другие маниакальные эпизоды (F30.8), неуточненный маниакальный эпизод (F30.9), маниакальный тип шизоаффективного расстройства (F25.0), биполярное расстройство , текущий эпизод мании без психотических симптомов (F31.1), биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод мании с психотическими симптомами (F31.2). [52]
Перед началом лечения мании необходимо провести тщательную дифференциальную диагностику, чтобы исключить вторичные причины.
Острое лечение маниакального эпизода биполярного расстройства включает использование либо стабилизатора настроения (например, карбамазепина , вальпроата , лития или ламотриджина ), либо атипичного антипсихотика (например, оланзапина , кветиапина , рисперидона , арипипразола или карипразина ). [53] Совсем недавно такие вещества, как илоперидон, были одобрены для острого лечения маниакальных эпизодов, связанных с биполярным расстройством I типа . [54] Использование антипсихотических средств при лечении острой мании было рассмотрено Тоэном и Виетой в 2009 году. [55]
Когда маниакальное поведение проходит, долгосрочное лечение фокусируется на профилактическом лечении, чтобы попытаться стабилизировать настроение пациента, как правило, с помощью комбинации фармакотерапии и психотерапии . [30] Вероятность рецидива очень высока для тех, кто пережил два или более эпизодов мании или депрессии. Хотя медикаментозное лечение биполярного расстройства важно для управления симптомами мании и депрессии, исследования показывают, что полагаться только на лекарства не является самым эффективным методом лечения. Медикаментозное лечение наиболее эффективно, когда используется в сочетании с другими методами лечения биполярного расстройства, включая психотерапию , стратегии самопомощи и здоровый образ жизни. [56] [57]
Литий является классическим стабилизатором настроения для предотвращения дальнейших маниакальных и депрессивных эпизодов. Систематический обзор показал, что долгосрочное лечение литием существенно снижает риск рецидива биполярного маниакального расстройства, на 42%. [58] Противосудорожные препараты, такие как вальпроат , окскарбазепин и карбамазепин , также используются для профилактики . Более современные лекарственные решения включают ламотриджин и топирамат , оба также противосудорожные.
В некоторых случаях бензодиазепины длительного действия , в частности клоназепам , используются после того, как другие варианты исчерпаны. В более срочных обстоятельствах, например, в отделениях неотложной помощи, лоразепам в сочетании с галоперидолом используется для быстрого облегчения симптомов возбуждения, агрессии и психоза .
Монотерапия антидепрессантами не рекомендуется для лечения депрессии у пациентов с биполярными расстройствами I или II, и не было продемонстрировано никакой пользы от комбинирования антидепрессантов со стабилизаторами настроения у этих пациентов. Однако некоторые атипичные антидепрессанты , такие как миртазапин и тразодон , иногда использовались после того, как другие варианты не дали результата. [59]
В книге Энди Бермана «Электробой: Воспоминания о мании » он описывает свой опыт мании как «самые идеальные очки по рецепту, с которыми можно увидеть мир... жизнь предстает перед вами как огромный киноэкран». [60] В начале своих мемуаров Берман указывает, что видит себя не как человека с неконтролируемой инвалидизирующей болезнью, а как режиссера фильма, который является его яркой и эмоционально живой жизнью. Есть некоторые свидетельства того, что люди в творческих отраслях чаще страдают биполярным расстройством, чем люди в других профессиях. [61] У Уинстона Черчилля были периоды маниакальных симптомов, которые могли быть как преимуществом, так и недостатком. [62]
Английский актер Стивен Фрай , страдающий биполярным расстройством , [63] рассказывает о маниакальном поведении в юности: «Когда мне было около 17 лет... ходить по Лондону по двум украденным кредитным картам, это было своего рода фантастическое переосмысление себя, попытка. Я покупал нелепые костюмы с жесткими воротниками и шелковыми галстуками из 1920-х годов, ходил в Savoy и Ritz и пил коктейли». [64] Хотя он и испытывал мысли о самоубийстве , он говорит, что маниакальная сторона его состояния оказала положительное влияние на его жизнь. [63]
Нозология различных стадий маниакального эпизода изменилась за десятилетия. Слово происходит от древнегреческого μανία ( manía ), « безумие , неистовство» [65] и глагола μαίνομαι ( maínomai ), «быть сумасшедшим, бушевать, быть в ярости». [66]
{{cite book}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )