Термины «медицинская карта» , «медицинская карта» и «медицинская карта» используются в некоторой степени как взаимозаменяемые для описания систематического документирования истории болезни одного пациента и ухода за ним на протяжении времени в пределах юрисдикции одного конкретного поставщика медицинских услуг. [1] Медицинская документация включает в себя различные типы «заметок», вносимых медицинскими работниками с течением времени , записи наблюдений и применения лекарств и методов лечения, приказы о назначении лекарств и методов лечения, результаты анализов, рентгеновские снимки , отчеты и т. д. Ведение полных и точных медицинских записей является требованием поставщиков медицинских услуг и обычно является обязательным условием лицензирования или сертификации.
Эти термины используются для письменных (бумажные заметки), физических (видеофильмы) и цифровых записей, которые существуют для каждого отдельного пациента, а также для совокупности содержащейся в них информации.
Медицинские записи традиционно собирались и хранились поставщиками медицинских услуг, но достижения в области онлайн-хранения данных привели к развитию личных медицинских записей (PHR), которые ведутся самими пациентами, часто на сторонних веб-сайтах. [2] Эта концепция поддерживается национальными органами управления здравоохранением США [3] и AHIMA , Американской ассоциацией управления медицинской информацией. [4]
Поскольку многие считают информацию в медицинских записях конфиденциальной частной информацией, на которую распространяется требование конфиденциальности , при их хранении возникает множество этических и юридических проблем, таких как доступ третьих лиц, а также надлежащее хранение и удаление. [5] Хотя оборудование для хранения медицинских записей обычно является собственностью поставщика медицинских услуг, в большинстве юрисдикций сама запись считается собственностью пациента, который может получить копии по запросу. [6]
Информация, содержащаяся в медицинской документации, позволяет поставщикам медицинских услуг определить историю болезни пациента и предоставить информированную помощь. Медицинская карта служит центральным хранилищем для планирования ухода за пациентом и документирования общения между пациентом, поставщиком медицинских услуг и специалистами, участвующими в уходе за пациентом. Все более возрастающая цель медицинской документации состоит в обеспечении документального подтверждения соответствия институциональному, профессиональному или государственному регулированию.
Традиционные медицинские записи для стационарного лечения могут включать записи о приеме , записи о приеме на работу, записи о ходе работы ( заметки SOAP ), предоперационные записи, операционные записи , послеоперационные записи, записи о процедурах, записи о доставке, послеродовые записи и записи о выписке .
Личные медицинские записи сочетают в себе многие из вышеперечисленных функций с портативностью, что позволяет пациенту обмениваться медицинскими записями между поставщиками услуг и системами здравоохранения. [7]
Электронные медицинские записи также могут быть изучены для количественной оценки бремени болезней – например, количества смертей от устойчивости к противомикробным препаратам [8] – или помочь определить причины, факторы и факторы, способствующие заболеваниям, [9] [10], особенно в сочетании с геномными данными. широкие ассоциативные исследования . [11] [12] Для таких целей электронные медицинские записи потенциально могут быть доступны в безопасно анонимизированной или псевдонимизированной форме [13] для обеспечения конфиденциальности пациентов. [14] [12] [15] [16]
Индивидуальная медицинская карта пациента идентифицирует пациента и содержит информацию об истории болезни пациента у конкретного поставщика услуг. Медицинская карта, а также любой хранимый в электронном виде вариант традиционных бумажных файлов содержит надлежащую идентификацию пациента. [17] Дополнительная информация зависит от индивидуальной истории болезни пациента.
Содержание обычно написано с учетом интересов других специалистов здравоохранения. Это может привести к замешательству и обиде, когда пациенты читают эти записи. [18] Например, некоторые сокращения, например, одышка , аналогичны сокращениям, обозначающим ненормативную лексику, и взятие «тайм-аута» для соблюдения протокола хирургической безопасности может быть неправильно истолковано как дисциплинарная мера в отношении детей . [18]
Традиционно медицинские записи записывались на бумаге и хранились в папках, часто разделенных на разделы для каждого типа записей (запись о ходе работы, приказ, результаты анализов), при этом новая информация добавлялась в каждый раздел в хронологическом порядке. Активные записи обычно хранятся в клиническом центре, но более старые записи часто архивируются за пределами учреждения.
Появление электронных медицинских записей не только изменило формат медицинских записей, но и повысило доступность файлов. Использование медицинских записей в виде индивидуального досье, в которых записи хранятся по каждому пациенту с указанием имени и типа заболевания, возникло в клинике Майо из-за желания упростить отслеживание пациентов и обеспечить возможность проведения медицинских исследований. [ нужна цитата ]
Ведение медицинских записей требует принятия мер безопасности для предотвращения несанкционированного доступа или фальсификации записей. [ нужна цитата ]
История болезни – это продольная запись того, что произошло с пациентом с момента рождения. В нем ведется хроника заболеваний , серьезных и второстепенных заболеваний , а также ориентиров роста . Это дает клиницисту почувствовать, что произошло с пациентом раньше. В результате это часто может дать подсказку о текущем состоянии заболевания. Он включает в себя несколько подмножеств, подробно описанных ниже.
В медицинской документации отдельные медицинские обращения отмечаются дискретным обобщением истории болезни пациента врачом, практикующей медсестрой или фельдшером и могут принимать несколько форм. Документация о госпитализации (т. е. когда пациенту требуется госпитализация) или консультация специалиста часто принимают исчерпывающую форму, в которой подробно описывается все предыдущее состояние здоровья и медицинская помощь. Однако рутинные визиты врача, знакомого пациенту, могут принимать более короткую форму, например, проблемно-ориентированную медицинскую карту (POMR), которая включает проблемный список диагнозов или метод документирования « SOAP » для каждого визита. Каждая встреча обычно содержит следующие аспекты:
Письменные назначения медицинских работников включаются в медицинскую документацию. В них подробно описаны инструкции, данные другим членам бригады здравоохранения основными поставщиками медицинских услуг.
Когда пациент госпитализирован, в медицинскую карту ежедневно вносятся обновления, документирующие клинические изменения, новую информацию и т. д. Они часто имеют форму SOAP- записок и вносятся всеми членами медицинской бригады (врачи, медсестры, физиотерапевты). терапевты, диетологи, клинические фармацевты, респираторные терапевты и т. д.). Они хранятся в хронологическом порядке и документируют последовательность событий, приведших к текущему состоянию здоровья.
Включены результаты анализов, таких как анализы крови (например, общий анализ крови ), радиологические исследования (например, рентген ), патологоанатомические исследования (например, результаты биопсии ) или специализированные исследования (например, тестирование функции легких ). Часто, как и в случае с рентгеновскими снимками, вместо фильма прилагается письменный отчет о результатах .
Многие другие предметы по-разному хранятся в медицинской документации. Цифровые изображения пациента, схемы операций/ отделения интенсивной терапии , формы информированного согласия , записи ЭКГ , результаты медицинских устройств (таких как кардиостимуляторы ), протоколы химиотерапии и множество других важных фрагментов информации составляют часть записи в зависимости от пациента. и его или ее набор болезней/лечения.
.jpg/1280px-Ward_clerk_Menn_Hospital_La_Junta_CO_(24648175876).jpg)
Медицинские записи являются юридическими документами , которые могут быть использованы в качестве доказательств посредством повестки в суд duces tecum [20] и, таким образом, подчиняются законам страны/штата, в котором они составлены. Таким образом, существуют большие различия в правилах, регулирующих производство, владение, доступность и уничтожение. Существуют некоторые разногласия относительно доказательств, подтверждающих факты, или отсутствия фактов в протоколе, помимо самой медицинской документации. [ нужна цитата ]
В 2009 году Конгресс санкционировал и профинансировал закон, известный как Закон о медицинских информационных технологиях для экономического и клинического здравоохранения [21], чтобы стимулировать преобразование бумажных медицинских записей в электронные карты. Хотя с тех пор многие больницы и врачебные кабинеты успешно сделали это, собственные системы поставщиков электронного здравоохранения иногда оказываются несовместимыми. [22]
Демографические данные включают информацию о пациентах, которая не носит медицинского характера. Часто это информация, позволяющая определить местонахождение пациента, включая идентификационные номера, адреса и контактные телефоны. Он может содержать информацию о расе и религии , а также о месте работы и роде занятий . Он также содержит информацию о медицинской страховке пациента . В этом разделе медицинской карты обычно также можно найти контактную информацию для экстренных случаев.
В Соединенных Штатах письменные записи должны быть отмечены датой и временем и написаны несмываемыми ручками без использования корректирующей бумаги. Ошибки в записи следует зачеркнуть одной строкой (чтобы первоначальная запись оставалась разборчивой) и поставить автограф автора. [20] Приказы и заметки должны быть подписаны автором. Электронные версии требуют наличия электронной подписи .
Право собственности и ведение записей пациентов варьируется от страны к стране.
В Соединенных Штатах данные, содержащиеся в медицинской карте, принадлежат пациенту, тогда как физическая форма, которую принимают данные, принадлежит организации, ответственной за ведение записи [23] в соответствии с Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования . [24] Пациенты имеют право гарантировать точность информации, содержащейся в их записях, и могут обратиться к своему поставщику медицинских услуг с просьбой исправить фактически неверную информацию в своих записях. [20] [25]
В Соединенных Штатах нет единого мнения относительно владения медицинскими документами . Факторы, усложняющие вопросы владения, включают форму и источник информации, хранение информации, договорные права и изменения в законодательстве штата. [26] Федерального закона о праве собственности на медицинские записи не существует. HIPAA дает пациентам право доступа и внесения изменений в свои записи, но в нем нет формулировок относительно права собственности на записи. [27] Двадцать восемь штатов и Вашингтон, округ Колумбия , не имеют законов, определяющих право собственности на медицинские записи. В двадцати одном штате действуют законы, согласно которым владельцами записей являются поставщики услуг. Только в одном штате, Нью-Гэмпшире , действует закон, закрепляющий за пациентом право собственности на медицинские записи. [28]
Согласно канадскому федеральному закону , информация, содержащаяся в медицинской карте, принадлежит пациенту, но сами записи принадлежат поставщику медицинских услуг. [29] То же самое справедливо и для домов престарелых, и для стоматологических карт. В тех случаях, когда поставщиком услуг является сотрудник клиники или больницы, право собственности на записи принадлежит работодателю. По закону все поставщики медицинских услуг должны хранить медицинские записи в течение 15 лет после последней записи. [30]
Прецедентом для принятия закона является решение Верховного суда Канады 1992 года по делу Макинерни против Макдональда. В этом постановлении была отклонена апелляция врача, доктора Элизабет МакИнерни, оспаривающая доступ пациента к его собственной медицинской документации. Пациентка, Маргарет Макдональд, выиграла постановление суда, предоставившее ей полный доступ к своей медицинской карте. [31] Дело осложнялось тем, что записи были в электронной форме и содержали информацию, предоставленную другими поставщиками. Макинерни утверждала, что она не имела права публиковать записи, авторами которых она сама не являлась. Суды постановили иначе. Затем последовало законодательство, закрепившее в законе принципы постановления. Это закон, согласно которому поставщики медицинских услуг считаются владельцами медицинских записей, но требуют, чтобы доступ к этим записям был предоставлен самому пациенту. [32]
В Соединенном Королевстве в прошлом право собственности на медицинские записи Национальной службы здравоохранения обычно описывалось как принадлежащее министру здравоохранения [33], и некоторые считают, что это означает, что авторские права также принадлежат властям. [34]
В Германии относительно новый закон [35] , принятый в 2013 году, усиливает права пациентов. В нем, среди прочего, говорится об установленной законом обязанности медицинского персонала документировать лечение пациента на бумажном носителе или в электронной карте пациента (EPR). Эта документация должна осуществляться своевременно и охватывать каждую форму лечения, которую получает пациент, а также другую необходимую информацию, такую как история болезни пациента, диагнозы, результаты лечения, методы лечения и их эффекты, хирургические вмешательства и их последствия. эффекты, а также информированное согласие. Информация должна включать практически все, что имеет функциональное значение как для фактического, так и для будущего лечения. Эта документация должна также включать медицинское заключение и храниться у лечащего врача не менее 10 лет. В законе четко указано, что эти записи являются не только вспомогательным средством памяти для врачей, но также должны храниться для пациентов и предоставляться по требованию.
Кроме того, в январе 2014 года была выпущена электронная карта медицинского страхования, действующая в Германии (Elektronische Gesundheitskarte или eGK), а также в других государствах-членах Европейского Союза ( Европейская карта медицинского страхования ). Он содержит такие данные, как: название медицинской страховой компании, срок действия карты и личную информацию о пациенте (имя, дата рождения, пол, адрес, номер медицинского страхования), а также информацию о страховом статусе пациента. и дополнительные сборы. Кроме того, он может содержать медицинские данные, если на это есть согласие пациента. Эти данные могут включать информацию, касающуюся неотложной помощи, рецептов, электронной медицинской карты и электронных писем врача. Однако из-за ограниченного места для хранения (32 КБ) некоторая информация хранится на серверах.
В Соединенных Штатах самые основные правила, регулирующие доступ к медицинской документации, диктуют, что только пациент и поставщики медицинских услуг, непосредственно участвующие в оказании медицинской помощи, имеют право просматривать записи. Однако пациент может дать согласие любому физическому или юридическому лицу на оценку записи. Полные правила, касающиеся доступа и безопасности медицинских записей, изложены в соответствии с Законом о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA). В особых ситуациях правила усложняются. Исследование 2018 года выявило расхождения в том, как крупные больницы обрабатывают запросы на записи: формы отображают ограниченную информацию по сравнению с телефонными разговорами. [36]
В постановлении Верховного суда Канады 1992 года по делу Макинерни против Макдональда пациентам было предоставлено право копировать и проверять всю информацию в их медицинских записях, при этом сами записи оставались собственностью поставщика медицинских услуг . [31] Закон о защите личной медицинской информации 2004 года (PHIPA) содержит нормативные рекомендации по защите конфиденциальности информации о пациентах для организаций здравоохранения, действующих в качестве распорядителей их медицинских записей. [37] Несмотря на юридический прецедент доступа по всей стране, в законах все еще существуют некоторые различия в зависимости от провинции. Среди поставщиков медицинских услуг также существует некоторая путаница относительно объема информации о пациентах, к которой они должны предоставлять доступ, но формулировка постановления Верховного суда дает пациентам права доступа ко всей их истории болезни. [38]
В Соединенном Королевстве Законы о защите данных , а затем и Закон о свободе информации 2000 года предоставили пациентам или их представителям право на копию их записей, за исключением случаев, когда информация нарушает конфиденциальность (например, информация от другого члена семьи или когда пациент спросил информация не подлежит разглашению третьим лицам) или может нанести вред благополучию пациента (например, некоторые психиатрические обследования). Кроме того, законодательство дает пациентам право проверять свои записи на наличие ошибок и настаивать на внесении изменений, если это необходимо.
Как правило, организации, имеющие медицинские записи, обязаны хранить эти записи в течение определенного периода. В Соединенном Королевстве медицинские записи требуются на протяжении всей жизни пациента и по закону до тех пор, пока может быть подана жалоба. Как правило, в Великобритании любая записанная информация по закону должна храниться в течение 7 лет, но для медицинских записей должно быть предоставлено дополнительное время, чтобы любой ребенок достиг возраста ответственности (20 лет). Медицинские записи требуются через много лет после смерти пациента для расследования заболеваний в обществе (например, промышленных или экологических заболеваний или даже смертей от рук врачей, совершивших убийства, как в случае Гарольда Шипмана ). [39]
Аутсорсинг транскрипции и хранения медицинских записей может привести к нарушению конфиденциальности между пациентом и врачом, поскольку возможно предоставление неподотчетным лицам доступа к данным пациентов . В связи с увеличением количества клинических записей, передаваемых в результате принятия Закона о лечении в XXI веке , увеличение количества конфиденциальных терминов, используемых в записях всех пациентов, включая несовершеннолетних, все чаще распространяется среди медицинских бригад, что усложняет конфиденциальность. [40] Исторически сложилось так, что медицинские записи интерсексуалов намеренно фальсифицировались/скрывались , чтобы скрыть пол при рождении и интерсексуальные медицинские процедуры . Кристиана Фёллинг стала первым интерсексуалом в Европе, успешно предъявившим иск за медицинскую халатность . [41]
Фальсификация медицинской документации медицинским работником является уголовным преступлением в большинстве юрисдикций США. Правительства часто отказывались раскрывать медицинские записи военнослужащих, которые использовались в качестве подопытных.
Учитывая серию утечек медицинских данных и отсутствие общественного доверия, некоторые страны приняли законы, требующие принятия мер для защиты безопасности и конфиденциальности медицинской информации при ее передаче в электронном виде, а также предоставления пациентам некоторых важных прав по контролю за их состоянием. медицинские записи и получать уведомления об утрате и несанкционированном получении медицинской информации. Соединенные Штаты и ЕС ввели обязательные уведомления об утечке медицинских данных. [42]
Медицинская информация пациентов может быть передана нескольким людям как в сфере здравоохранения, так и за ее пределами. Закон о переносимости и доступности медицинского страхования (HIPAA) — это федеральный закон США, касающийся конфиденциальности медицинской информации , который вступил в силу в 2003 году. Этот закон установил стандарты конфиденциальности пациентов во всех 50 штатах, включая право пациентов на доступ к своим собственным записям. . HIPAA обеспечивает некоторую защиту, но не решает проблемы, связанные с конфиденциальностью медицинских записей. [43]
В период 2006–2012 годов поставщики медицинских услуг столкнулись с 767 нарушениями безопасности, в результате которых была скомпрометирована конфиденциальная медицинская информация 23 625 933 пациентов. [44]
Федеральный закон о переносимости и доступности медицинского страхования (HIPAA) решает проблему конфиденциальности, предоставляя рекомендации по обращению с медицинской информацией. [45] Он связан не только Кодексом профессиональной этики своей профессии (в случае врачей и медсестер), но также законодательством о защите данных и уголовным законодательством. Профессиональная тайна распространяется на практикующих врачей, психологов, медсестер, физиотерапевтов, эрготерапевтов, младших медсестер, педикюров и административный персонал, а также вспомогательный персонал больниц. Сохранение конфиденциальности и приватности пациентов подразумевает, прежде всего, историю болезни, которая должна надлежащим образом охраняться, оставаясь доступной только уполномоченному персоналу. Однако правила конфиденциальности должны соблюдаться во всех сферах больничной жизни: конфиденциальность во время сбора анамнеза и физикального исследования, конфиденциальность во время информирования родственников, разговоров между медицинскими работниками в коридорах. , поддержание адекватного сбора данных о пациентах в условиях контроля медсестер в больнице (доски, грифельные доски), телефонных разговоров, открытых переговорных устройств и т. д.
{{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )Личные медицинские записи, включая рентгеновские снимки, в отношении пациентов, получающих лечение в рамках Национальной службы здравоохранения, считаются собственностью государственного секретаря. Медицинские записи больниц Национальной службы здравоохранения хранятся в помещениях, назначенных соответствующим органом здравоохранения. Доступ к медицинским записям пациента регулируется в интересах пациента этикой медицинских и смежных профессий.
право собственности и авторские права на эти записи, как правило, принадлежат Фонду NHS или Управлению здравоохранения, а не какому-либо отдельному сотруднику или подрядчику.
