Гиперурикемия или гиперурикемия — это аномально высокий уровень мочевой кислоты в крови . В условиях pH жидкости организма мочевая кислота существует в основном в виде уратов, ионной формы. [1] [2] Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови более 6 мг/дл у женщин, 7 мг/дл у мужчин и 5,5 мг/дл у молодых людей (до 18 лет) определяется как гиперурикемия. [3] Количество уратов в организме зависит от баланса между количеством пуринов , потребляемых с пищей, количеством уратов, синтезируемых в организме (например, посредством клеточного обмена ), и количеством уратов, которые выводятся с мочой или через желудочно-кишечный тракт. [2] Гиперурикемия может быть результатом повышенного производства мочевой кислоты, снижения выведения мочевой кислоты или как увеличения выработки, так и снижения выведения. [3]
Прегиперурикемия. Прегиперурикемию (пре-ГУ) можно определить как метаболическое состояние, при котором уровень мочевой кислоты в сыворотке крови находится на высоком нормальном уровне: 6–7 мг/дл у мужчин и 5–6 мг/дл у женщин. В настоящее время это значение считается нормальным или высоким нормальным. На этом уровне или даже ниже развивается системное воспаление, вызванное МК. [4]
Если в клинической лаборатории не будет определен высокий уровень мочевой кислоты в крови , у большинства людей гиперурикемия может не вызывать заметных симптомов. [5] Развитие подагры – болезненного, кратковременного заболевания – является наиболее частым последствием гиперурикемии, которая вызывает отложение кристаллов мочевой кислоты обычно в суставах конечностей, но может также вызывать образование камней в почках , еще одного болезненного явления. расстройство. [6] Симптомами подагры обычно являются воспаление , отек и покраснение сустава, например пальца ноги или колена, сопровождающиеся сильной болью. [5] Не у всех людей с гиперурикемией развивается подагра. [5]
Гиперурикемии способствуют многие факторы, в том числе генетика , резистентность к инсулину , гипертония , [3] гипотиреоз , хроническая болезнь почек , ожирение , диета , перегрузка железом , использование диуретиков (например, тиазидов , петлевых диуретиков ) и чрезмерное употребление алкогольных напитков . [7] Из них наиболее важным является употребление алкоголя. [8]
Причины гиперурикемии можно разделить на три функциональных типа: [9] повышенная продукция мочевой кислоты, снижение экскреции мочевой кислоты и смешанный тип. Причины увеличения производства включают высокий уровень пурина в рационе и повышенный метаболизм пурина . Причины снижения выведения включают заболевание почек, прием некоторых лекарств и конкуренцию за выведение мочевой кислоты с другими молекулами. Смешанные причины включают высокий уровень алкоголя и/или фруктозы в рационе, а также голодание. [ нужна цитата ]
Диета, богатая пуринами, является распространенной, но незначительной причиной гиперурикемии. Одной только диеты обычно недостаточно, чтобы вызвать гиперурикемию (см. Подагра ). Продукты с высоким содержанием пуринов, аденина и гипоксантина могут усугубить симптомы гиперурикемии. [10]
Различные исследования показали, что более высокий уровень мочевой кислоты положительно связан с потреблением мяса и морепродуктов и обратно связан с потреблением молочных продуктов. [11]
Миогенная гиперурикемия, возникающая в результате реакции миокиназы (аденилаткиназы) и пуринового нуклеотидного цикла, когда запасы АТФ в мышечных клетках низкие (АДФ>АТФ), является общей патофизиологической особенностью гликогенозов, таких как GSD-III , GSD-V. и GSD-VII , поскольку они представляют собой метаболические миопатии , которые нарушают способность выработки АТФ (энергии) для использования мышечными клетками. [12] При этих метаболических миопатиях миогенная гиперурикемия вызывается физической нагрузкой; Уровень инозина, гипоксантина и мочевой кислоты увеличивается в плазме после тренировки и снижается в течение нескольких часов во время отдыха. [12] Избыток АМФ (аденозинмонофосфата) превращается в мочевую кислоту. АМФ → ИМФ → Инозин → Гипоксантин → Ксантин → Мочевая кислота
Гиперурикемия, проявляющаяся при подагре , является частым осложнением трансплантации паренхиматозных органов . [13] Помимо нормальных вариаций (с генетическим компонентом), синдром лизиса опухоли приводит к экстремальному уровню мочевой кислоты, что в основном приводит к почечной недостаточности . Синдром Леша -Нихана также связан с чрезвычайно высоким уровнем мочевой кислоты. [14]
Основными препаратами, которые способствуют гиперурикемии за счет снижения экскреции, являются первичные антиурикозурики . Другие препараты и агенты включают диуретики , салицилаты , пиразинамид , этамбутол , никотиновую кислоту , циклоспорин , 2-этиламино-1,3,4-тиадиазол и цитотоксические агенты . [15]
Ген SLC2A9 кодирует белок, который помогает транспортировать мочевую кислоту в почках. Известно, что несколько однонуклеотидных полиморфизмов этого гена имеют значительную корреляцию с уровнем мочевой кислоты в крови. [16] Было показано , что гиперурикемия, косегрегирующая несовершенный остеогенез, связана с мутацией в GPATCH8 с помощью секвенирования экзома [17]
Кетогенная диета ухудшает способность почек выводить мочевую кислоту из-за конкуренции за транспорт между мочевой кислотой и кетонами . [18]
Повышенное содержание свинца в крови значимо коррелирует как с нарушением функции почек, так и с гиперурикемией (хотя причинно-следственная связь между этими корреляциями неизвестна). В исследовании с участием более 2500 человек, проживающих на Тайване, уровень свинца в крови, превышающий 7,5 мкг/дл (небольшое повышение), имел отношение шансов 1,92 (95% ДИ: 1,18–3,10) для почечной дисфункции и 2,72 (95% ДИ: 1,64). -4,52) при гиперурикемии. [19] [20]
Причины гиперурикемии смешанного типа имеют двойное действие, увеличивая продукцию и уменьшая экскрецию мочевой кислоты. [ нужна цитата ]
Псевдогипоксия (нарушение соотношения НАДН/НАД + ), вызванная диабетической гипергликемией и чрезмерным употреблением алкоголя, приводит к гиперурикемии. Лактацидоз подавляет секрецию мочевой кислоты почками, тогда как дефицит энергии из-за ингибирования окислительного фосфорилирования приводит к увеличению продукции мочевой кислоты за счет увеличения оборота аденозиновых нуклеотидов посредством миокиназной реакции и пуринового нуклеотидного цикла . [21]
Высокое потребление алкоголя ( этанола ), важной причины гиперурикемии, имеет двойное действие, которое усугубляется множеством механизмов. Этанол увеличивает выработку мочевой кислоты за счет увеличения производства молочной кислоты , следовательно, лактоацидоза . Этанол также увеличивает концентрацию гипоксантина и ксантина в плазме за счет ускорения деградации адениннуклеотидов и, возможно, является слабым ингибитором ксантиндегидрогеназы. В качестве побочного продукта процесса ферментации пиво дополнительно содержит пурины. Этанол снижает выведение мочевой кислоты, способствуя обезвоживанию и (редко) клиническому кетоацидозу . [8]
Высокое потребление фруктозы с пищей значительно способствует гиперурикемии. [22] [23] [24] В большом исследовании, проведенном в Соединенных Штатах, употребление четырех или более подслащенных сахаром безалкогольных напитков в день дало отношение шансов 1,82 для гиперурикемии. [25] Повышенное производство мочевой кислоты является результатом вмешательства продуктов метаболизма фруктозы в пуриновый обмен. Это вмешательство имеет двойное действие: одновременно увеличивает превращение АТФ в инозин и, следовательно, в мочевую кислоту, и увеличивает синтез пурина. [26] Фруктоза также ингибирует выведение мочевой кислоты, по-видимому, конкурируя с мочевой кислотой за доступ к транспортному белку SLC2A9. [27] Влияние фруктозы на снижение экскреции мочевой кислоты увеличивается у людей с наследственной (генетической) предрасположенностью к гиперурикемии и/или подагре. [26]
Голодание заставляет организм метаболизировать собственные (богатые пуринами) ткани для получения энергии. Таким образом, как и при диете с высоким содержанием пуринов, голодание увеличивает количество пурина, превращающегося в мочевую кислоту. Очень низкокалорийная диета с недостатком углеводов может вызвать сильную гиперурикемию; включение некоторого количества углеводов (и уменьшение количества белка) снижает уровень гиперурикемии. [28] Голодание также ухудшает способность почек выводить мочевую кислоту из-за конкуренции за транспорт между мочевой кислотой и кетонами. [29]
Гиперурикемию можно обнаружить с помощью анализов крови и мочи. [ нужна цитата ]
Лекарства , используемые для лечения гиперурикемии, делятся на две категории: ингибиторы ксантиноксидазы и урикозурики . Людям, у которых повторяются приступы подагры, рекомендуется принимать одну из этих двух категорий лекарств. [3] Доказательства того, что люди с бессимптомной гиперурикемией принимают эти лекарства, не ясны. [3]
Ингибиторы ксантиноксидазы, в том числе аллопуринол , фебуксостат и топироксостат , уменьшают выработку мочевой кислоты, вмешиваясь в работу ксантиноксидазы . [ нужна цитата ]
Урикозурические средства ( бензбромарон , бензиодарон , пробенецид , лезинурад , сульфинпиразон , этебенцид, зоксазоламин и тикринафен ) увеличивают выведение мочевой кислоты за счет уменьшения реабсорбции мочевой кислоты после ее фильтрации из крови почками.
Некоторые из этих препаратов используются по назначению , другие – не по назначению . У людей, находящихся на гемодиализе , севеламер может значительно снижать уровень мочевой кислоты в сыворотке крови [30] [31], по-видимому, за счет адсорбции уратов в кишечнике. [31] У женщин прием комбинированных пероральных контрацептивов в значительной степени связан со снижением уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. [32] Следуя принципу Ле Шателье , снижение концентрации мочевой кислоты в крови может позволить любым существующим кристаллам мочевой кислоты постепенно раствориться в крови, откуда растворенная мочевая кислота может быть выведена из организма. Поддержание более низкой концентрации мочевой кислоты в крови также должно уменьшить образование новых кристаллов. Если у человека хроническая подагра или известные тофусы , то в суставах и других тканях может накопиться большое количество кристаллов мочевой кислоты, и может потребоваться агрессивное и/или длительное применение лекарств. Известно, что осаждение кристаллов мочевой кислоты и, наоборот, их растворение зависят от концентрации мочевой кислоты в растворе, рН , концентрации натрия и температуры. [ нужна медицинская ссылка ]
Немедикаментозные методы лечения гиперурикемии включают диету с низким содержанием пуринов (см. Подагра ) и различные пищевые добавки. [ нужна медицинская ссылка ] Лечение солями лития использовалось, поскольку литий улучшает растворимость мочевой кислоты. [ нужна медицинская ссылка ]
pH сыворотки не может быть изменен ни безопасно, ни легко. Терапия, изменяющая pH, в основном изменяет pH мочи, чтобы предотвратить возможное осложнение урикозурической терапии: образование мочекислых камней в почках из-за повышенного содержания мочевой кислоты в моче (см. Нефролитиаз ). Лекарства, оказывающие аналогичный эффект, включают ацетазоламид . [ нужна медицинская ссылка ]
Низкая температура является провоцирующим фактором острой подагры. [33] Примером может служить день, проведенный в холодной воде, за которым на следующее утро последовал приступ подагры. Считается, что это происходит из-за температурно-зависимого осаждения кристаллов мочевой кислоты в тканях при температуре ниже нормальной. Таким образом, одной из целей профилактики является сохранение рук и ног в тепле, а купание в горячей воде может оказаться лечебным. [ нужна цитата ]
Повышенные уровни предрасполагают к подагре , а если очень высокие, то к почечной недостаточности . Метаболический синдром часто проявляется гиперурикемией. [34] Прогноз хороший при регулярном приеме аллопуринола или фебуксостата . [ нужна цитата ]