Задержка внутриутробного развития ( ЗВУР ) или задержка роста плода — это плохой рост плода в утробе матери во время беременности . ЗВУР определяется клиническими признаками недоедания и признаками замедленного роста независимо от процентиля веса ребенка при рождении. [5] Причины ЗВУР обширны и могут включать осложнения со стороны матери, плода или плаценты. [ 6]
По меньшей мере 60% из 4 миллионов случаев смерти новорожденных , которые происходят во всем мире каждый год, связаны с низкой массой тела при рождении (НМТ), вызванной задержкой внутриутробного развития (ЗВУР), преждевременными родами и генетическими аномалиями [7] , что свидетельствует о том, что недостаточное питание уже является одной из основных проблем со здоровьем при рождении .
Задержка внутриутробного развития может привести к рождению ребенка с малым весом для гестационного возраста (SGA), что чаще всего определяется как вес ниже 10-го процентиля для гестационного возраста . [8] В конце беременности это может привести к низкой массе тела при рождении.
Существует две основные категории ЗВУР: псевдоЗВУР и истинная ЗВУР [ необходима ссылка ]
При псевдо-ЗВУР плод имеет массу тела при рождении ниже десятого процентиля для соответствующего гестационного возраста, но имеет нормальный весовой индекс, отложение подкожного жира и пропорции тела. Псевдо-ЗВУР возникает из-за беспрепятственного внутриутробного течения и может быть исправлена надлежащим послеродовым уходом и питанием. Таких детей также называют маленькими для гестационного возраста. [ необходима цитата ]
Истинная ЗВУР возникает из-за патологических состояний, которые могут быть как фетальными, так и материнскими по происхождению. В дополнение к низкой массе тела они имеют аномальный весовой индекс, диспропорцию тела и низкое отложение подкожного жира. Существует два типа — симметричный и асимметричный. [9] [10] Некоторые состояния связаны как с симметричным, так и с асимметричным ограничением роста. [ необходима цитата ]
Асимметричная ЗВУР составляет 70-80% всех случаев ЗВУР. [11] При асимметричной ЗВУР наблюдается снижение поступления кислорода или питательных веществ к плоду в третьем триместре беременности из-за плацентарной недостаточности . [12] Этот тип ЗВУР иногда называют «щадящим голову», потому что рост мозга обычно меньше страдает, что приводит к относительно нормальной окружности головы у этих детей. [13] Из-за снижения поступления кислорода к плоду кровь отводится к жизненно важным органам, таким как мозг и сердце. В результате приток крови к другим органам, включая печень, мышцы и жир, уменьшается. Это приводит к уменьшению окружности живота у этих детей. [13]
Недостаток подкожного жира приводит к тонкому и маленькому телу, непропорциональному печени. Обычно при рождении мозг плода в 3 раза больше веса печени. При ЗВУР он становится в 5-6 раз больше. В этих случаях эмбрион / плод нормально рос в течение первых двух триместров, но сталкивается с трудностями в третьем, иногда вторичными по отношению к осложнениям, таким как преэклампсия. Другие симптомы, помимо диспропорции, включают сухую, шелушащуюся кожу и слишком тонкую пуповину . Ребенок подвергается повышенному риску гипоксии и гипогликемии . Этот тип ЗВУР чаще всего вызывается внешними факторами, которые влияют на плод на более поздних сроках беременности. Конкретные причины включают: [ необходима цитата ]
Симметричная ЗВУР обычно известна как глобальная задержка роста и указывает на то, что плод развивался медленно на протяжении всей беременности и, таким образом, был затронут с очень ранней стадии. Окружность головы такого новорожденного пропорциональна остальной части тела. Поскольку большинство нейронов развиваются к 18-й неделе беременности, плод с симметричной ЗВУР с большей вероятностью будет иметь постоянные неврологические последствия . К распространенным причинам относятся: [ необходима цитата ]
Задержка внутриутробного развития плода может быть вызвана различными факторами: факторами плода, матери, плаценты или генетическими факторами. [11]
Если причина ЗВУР внешняя по отношению к плоду (родительская или маточно-плацентарная), передача кислорода и питательных веществ плоду снижается. Это вызывает сокращение запасов гликогена и липидов у плода . Это часто приводит к гипогликемии при рождении. Полицитемия может возникнуть вторично по отношению к повышенной выработке эритропоэтина , вызванной хронической гипоксемией . Гипотермия , тромбоцитопения , лейкопения , гипокальциемия и кровотечение в легких часто являются результатами ЗВУР. [5]
Младенцы с ЗВУР подвержены повышенному риску перинатальной асфиксии из-за хронической гипоксии , обычно связанной с плацентарной недостаточностью , отслойкой плаценты или травмой пуповины. [16] Эта хроническая гипоксия также подвергает младенцев с ЗВУР повышенному риску стойкой легочной гипертензии новорожденных , что может нарушить оксигенацию крови младенца и переход к постнатальному кровообращению . [17]
Если причина ЗВУР является внутренней для плода, рост ограничивается из-за генетических факторов или как следствие инфекции. ЗВУР связана с широким спектром краткосрочных и долгосрочных нарушений развития нервной системы . [ необходима цитата ]
При ЗВУР наблюдается увеличение сосудистого сопротивления в плацентарной циркуляции, что приводит к увеличению сердечной постнагрузки . Также наблюдается повышенная вазоконстрикция артерий на периферии, которая возникает в ответ на хроническую гипоксию для сохранения адекватного притока крови к жизненно важным органам плода. [18] Эта длительная вазоконстрикция приводит к ремоделированию и повышению жесткости артерий, что также способствует увеличению сердечной постнагрузки. Поэтому сердце плода должно работать сильнее, чтобы сокращаться во время каждого сердечного удара, что приводит к увеличению напряжения стенки и гипертрофии сердца . [19] Эти изменения в сердце плода приводят к повышению долгосрочного риска гипертонии , атеросклероза , сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта . [19]
Нормальное развитие легких прерывается у плодов с ЗВУР, что увеличивает риск респираторных нарушений и нарушения функции легких в более позднем возрасте. Недоношенные дети с ЗВУР более склонны к бронхолегочной дисплазии (БЛД), хроническому заболеванию легких, которое, как полагают, связано с длительным использованием искусственной вентиляции легких. [19]
IUGR ассоциируется с долгосрочными двигательными дефицитами и когнитивными нарушениями. [19] Для того, чтобы адаптироваться к хронической гипоксии, связанной с плацентарной недостаточностью, кровоток перенаправляется в мозг, чтобы попытаться сохранить рост и развитие мозга в максимально возможной степени. Несмотря на то, что это считается защитным, плоды с IUGR, которые прошли эту щадящую мозг адаптацию, имеют худшие неврологические результаты по сравнению с теми, кто не прошел эту адаптацию. [20]
Магнитно-резонансная томография (МРТ) может обнаружить изменения в объеме и структурном развитии младенцев с ЗВУР по сравнению с теми, чей рост соответствует гестационному возрасту (AGA). Но МРТ не является легкодоступной для всех пациентов. [19]
Эффекты белого вещества – В послеродовых исследованиях младенцев было показано, что наблюдалось снижение фрактальной размерности белого вещества у младенцев с ЗВУР в скорректированном возрасте один год. Это было сравнено с доношенными и недоношенными младенцами в скорректированном возрасте один год. [ необходима цитата ]
Влияние на серое вещество . Также было показано, что у младенцев с ЗВУР в возрасте одного года скорректировано уменьшение количества серого вещества. [21]
У детей с ЗВУР часто наблюдается реорганизация мозга, включая нейронные цепи. [22] Реорганизация связана с различиями в обучении и памяти между детьми, родившимися в срок, и детьми, родившимися с ЗВУР. [23]
Исследования показали, что дети, рожденные с ЗВУР, имели более низкий IQ . У них также наблюдаются другие дефициты, указывающие на дисфункцию лобной доли . [ необходима цитата ]
У детей с ЗВУР и сохранением мозга наблюдается ускоренное созревание гиппокампа , который отвечает за память. [24] Это ускоренное созревание часто может приводить к нехарактерному развитию, которое может поставить под угрозу другие сети и привести к дефициту памяти и обучения. [ необходима цитата ]
Матерей, у которых плоду поставлен диагноз задержки внутриутробного развития, можно лечить с помощью нескольких методов мониторинга и родовспоможения. В настоящее время рекомендуется, чтобы любой плод, у которого есть задержка роста и дополнительные структурные аномалии, оценивался с помощью генетического тестирования . [6] В дополнение к оценке скорости роста плода , плод должен в первую очередь контролироваться с помощью ультрасонографии каждые 3–4 недели. [6] Дополнительным методом мониторинга является допплеровская велосиметрия . Допплеровская велосиметрия полезна для мониторинга кровотока через маточные и пупочные артерии и может указывать на признаки маточно-плацентарной недостаточности . [25] Этот метод также может обнаруживать кровеносные сосуды, в частности, венозный проток и средние мозговые артерии , которые не развиваются должным образом или могут плохо адаптироваться после рождения. [25] Было показано, что мониторинг с помощью допплеровской велосиметрии снижает риск заболеваемости и смертности до и после родов среди пациенток с ЗВУР. [26] Также рекомендуется стандартное наблюдение за плодом с помощью нестрессовых тестов и/или оценки биофизического профиля. [25] [6] Постельный режим не улучшает результаты и обычно не рекомендуется. [27] В настоящее время отсутствуют доказательства, подтверждающие какие-либо изменения в диете или добавках, которые могут предотвратить развитие ЗВУР. [6]
Оптимальное время родов для плода с ЗВУР неизвестно. Однако время родов в настоящее время определяется на основе причины ЗВУР [6] и параметров, полученных с помощью допплера пупочной артерии. Некоторые из них включают: индекс пульсации, индекс сопротивления и конечные диастолические скорости, которые являются показателями кровообращения плода. [26] Плодам с предполагаемыми родами до 34 недель беременности рекомендуется получать кортикостероиды для облегчения созревания плода. [6] [28] Ожидаемые роды до 32 недель должны получать сульфат магния для защиты развития мозга плода. [29]
После внесения поправок на несколько факторов, таких как низкий гестационный вес родителей, было подсчитано, что только около 3% беременностей страдают от истинной ЗВУР. У 20% мертворожденных младенцев наблюдается ЗВУР. Показатели перинатальной смертности в 4-8 раз выше для младенцев с ЗВУР, а заболеваемость присутствует у 50% выживших младенцев. [30] Распространенные причины смертности плодов/младенцев с ЗВУР включают: тяжелую плацентарную недостаточность и хроническую гипоксию, врожденные пороки развития , врожденные инфекции , отслойку плаценты , несчастные случаи с пуповиной, выпадение пуповины , плацентарные инфаркты и тяжелую перинатальную депрессию . [5]
IUGR чаще встречается у недоношенных детей, чем у доношенных (37–40 недель беременности) детей, и ее частота уменьшается с увеличением гестационного возраста. По сравнению с недоношенными детьми, у которых не наблюдается IUGR, недоношенные дети с IUGR с большей вероятностью имеют неблагоприятные неонатальные исходы, включая респираторный дистресс-синдром , внутрижелудочковое кровоизлияние и некротизирующий энтероколит . Эта связь с недоношенностью предполагает полезность скрининга на IUGR как потенциальный фактор риска преждевременных родов. [31]
Непереносимость кормления, гипотермия , гипогликемия и гипергликемия часто встречаются у младенцев в постнатальном периоде, что указывает на необходимость тщательного контроля температуры и питания этих пациентов. [32] Кроме того, быстрые метаболические и физиологические изменения в первые несколько дней после рождения могут привести к восприимчивости к гипокальциемии , полицитемии , иммунологическим нарушениям и почечной дисфункции . [33] [34]
Согласно теории бережливого фенотипа , внутриутробное ограничение роста запускает эпигенетические реакции у плода, которые в противном случае активируются во время хронической нехватки пищи. Если потомство фактически развивается в среде, где пища легкодоступна, оно может быть более склонно к метаболическим нарушениям, таким как ожирение и диабет II типа . [35]
Младенцы с ЗВУР могут продолжать демонстрировать признаки аномального роста в течение всего детства. Младенцы с асимметричной ЗВУР (сохранение головы) обычно имеют более устойчивый догоняющий постнатальный рост по сравнению с младенцами с симметричной ЗВУР, которые могут оставаться маленькими на протяжении всей жизни. Большая часть догоняющего роста происходит в первые 6 месяцев жизни, но может продолжаться в течение первых двух лет. Примерно 10% младенцев, которые являются маленькими для гестационного возраста из-за ЗВУР, будут по-прежнему иметь низкий рост в позднем детстве. [36]
Младенцы с ЗВУР также подвержены повышенному риску аномалий развития нервной системы, включая задержку моторики и когнитивные нарушения . Низкий IQ во взрослом возрасте может наблюдаться у трети младенцев, родившихся маленькими для гестационного возраста из-за ЗВУР. Младенцы, которые не демонстрируют адекватного догоняющего роста в первые несколько лет жизни, могут демонстрировать худшие результаты. [37] [38]
Догоняющий рост может изменить распределение жира у детей, у которых в младенчестве была диагностирована ЗВУР, и повысить риск метаболического синдрома . [39] Младенцы с ЗВУР могут быть подвержены долгосрочному нарушению нескольких эндокринных процессов, включая сигнализацию гормона роста , гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось и половое созревание . [40] Дисфункция почек , нарушение развития легких и нарушение метаболизма костей также связаны с ЗВУР. [41]
У овец внутриутробное ограничение роста может быть вызвано тепловым стрессом в начале и середине беременности. Эффект объясняется снижением развития плаценты, что приводит к снижению роста плода. [42] [43] [44] Гормональные эффекты, по-видимому, связаны с снижением развития плаценты. [44] Хотя раннее снижение развития плаценты не сопровождается одновременным снижением роста плода; [42] оно имеет тенденцию ограничивать рост плода на поздних сроках беременности. Обычно масса плаценты овец увеличивается примерно до 70-го дня беременности, [45] но высокая потребность в плаценте для роста плода возникает позже. (Например, результаты исследований показывают, что нормальный средний плод овцы породы суффолк x тарги имеет массу около 0,15 кг на 70-й день и темпы роста около 31 г/день на 80-й день, 129 г/день на 120-й день и 199 г/день на 140-й день беременности, достигая массы около 6,21 кг на 140-й день, за несколько дней до родов. [46] )
У овец-подростков (т. е. овцематок) перекармливание во время беременности также может вызвать задержку внутриутробного роста, изменяя распределение питательных веществ между маткой и зачатком. [47] [48] Задержка роста плода у овец-подростков, перекормленных в период от ранней до средней беременности, не устраняется переключением на более низкое потребление питательных веществ после 90-го дня беременности; тогда как такое переключение на 50-й день приводит к большему росту плаценты и улучшению исхода беременности. [48] Практические выводы включают важность оценки порогового значения «перекорма» при ведении беременных овцематок. В исследовании овец пород Ромни и Купворт, скрещенных с баранами породы Перендейл, кормление для приблизительного прироста живой массы без зачатия в 0,15 кг/день (т.е. в дополнение к массе зачатия), начатое через 13 дней после середины синхронизированного периода размножения, не дало снижения массы ягнят при рождении, в то время как в сравнении с кормлением, дающим прирост живой массы без зачатия около 0 и 0,075 кг/день. [49] В обеих вышеприведенных моделях ЗВУР у овец абсолютная величина маточного кровотока снижается. [48] Доказательства существенного снижения транспортной способности плацентарной глюкозы были обнаружены у беременных овец, которые подверглись тепловому стрессу во время развития плаценты. [50] [51]
внутриутробного роста (ЗВУР), которая определяется как вес плода менее 10 процентов от прогнозируемого для гестационного возраста, может привести к значительной заболеваемости и смертности плода, если ее правильно не диагностировать. Чаще всего это состояние вызвано неадекватным кровообращением матери и плода, что приводит к снижению роста плода.
названия: Задержка внутриутробного развития; ЗВУР