Стеатотическая болезнь печени, связанная с метаболической дисфункцией ( MASLD ), — это название, принятое в 2023 году для состояния, ранее известного как неалкогольная жировая болезнь печени ( НАЖБП ). [a] Это состояние диагностируется при избыточном накоплении жира в печени (стеатоз печени) и наличии хотя бы одного метаболического фактора риска. [1] [3] [4] При умеренном употреблении алкоголя используется термин MetALD, и его отличают от алкогольной болезни печени (ALD), когда она является единственной причиной стеатоза печени. [1] [12] Термины «неалкогольная жировая дистрофия печени » ( НАФЛ ) и «неалкогольный стеатогепатит» ( НАСГ , теперь «МАСГ» ) использовались для описания различных степеней тяжести, причем последний указывает на наличие дальнейшего воспаления печени . [4] [5] [8] НАФЛ менее опасен, чем НАСГ, и обычно не прогрессирует до него, [4] но такое прогрессирование может в конечном итоге привести к осложнениям, таким как цирроз печени , рак печени , печеночная недостаточность и сердечно-сосудистые заболевания . [4] [13]
Ожирение и диабет 2 типа являются сильными факторами риска MASLD. [7] Другие риски включают избыточный вес , метаболический синдром (определяемый как минимум три из пяти следующих заболеваний: абдоминальное ожирение, высокое кровяное давление , высокий уровень сахара в крови , высокий уровень триглицеридов в сыворотке и низкий уровень холестерина ЛПВП в сыворотке ), диету с высоким содержанием фруктоза и пожилой возраст. [4] [8] Получение образца печени после исключения других потенциальных причин жировой дистрофии печени может подтвердить диагноз. [3] [7] [8]
Лечение MASLD заключается в потере веса путем изменения диеты и физических упражнений; [5] [14] [15] бариатрическая хирургия может улучшить или разрешить тяжелые случаи. [14] [16] Хотя ни один препарат не одобрен для лечения MASLD, [17] имеются некоторые данные об использовании ингибиторов SGLT-2 , агонистов GLP-1 , пиоглитазона и витамина Е. [18] [19] У людей с MASH риск смерти увеличивается на 2,6% в год. [5]
MASLD является наиболее распространенным заболеванием печени в мире; около 25% людей имеют его. [20] Это очень распространено в развитых странах, таких как США, и в 2017 году от него пострадало от 75 до 100 миллионов американцев. [21] [22] [23] [24] Более 90% людей, страдающих ожирением, 60% диабетиков и до 20% людей с нормальным весом заболевают MASLD. [25] [26] MASLD была основной причиной хронических заболеваний печени [24] [25] и второй наиболее распространенной причиной трансплантации печени в США и Европе в 2017 году. [14] MASLD поражает примерно 20–25% пациентов. люди в Европе. [16] По оценкам, в США от 30% до 40% взрослых страдают MASLD и примерно от 3% до 12% взрослых имеют MASH. [4] Годовое экономическое бремя в США в 2016 году составило около 103 миллиардов долларов США. [25]
НАЖБП определялось как аномальное накопление жира в печени при отсутствии вторичных причин ожирения печени, таких как злоупотребление алкоголем , вирусный гепатит или прием лекарств, которые могут вызвать ожирение печени. [20] Тем не менее, термин MASLD предполагает, что могут присутствовать и другие состояния, но фокусируется на метаболических нарушениях, способствующих расстройству. [1] [12] MASLD охватывает целый ряд нарушений печени: от стеатоза печени, связанного с метаболической дисфункцией (MASL, простой стеатоз), до стеатогепатита , связанного с метаболической дисфункцией (MASH). Эти заболевания начинаются с накопления жира в печени ( стеатоз печени ). Печень может оставаться жировой без нарушения функции печени (MASL), но в результате различных механизмов и возможных повреждений печени она может также прогрессировать в стеатогепатит (MASH), состояние, при котором стеатоз сочетается с воспалением , а иногда и с фиброзом . [1] MASH может привести к таким осложнениям, как цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома . [3] [5] [27]
Новое название — стеатотическая болезнь печени, связанная с метаболической дисфункцией (MASLD), было предложено после того, как 70% группы экспертов выразили поддержку этому названию. [1] Это новое название было принято в 2023 году. [1] [10]
Люди с MASLD часто не имеют заметных симптомов, и их часто обнаруживают только во время обычных анализов крови или несвязанной визуализации брюшной полости или биопсии печени . [5] [27] В некоторых случаях это может вызывать симптомы, связанные с дисфункцией печени, такие как усталость, недомогание и тупой дискомфорт в правом верхнем квадранте живота . Может наблюдаться легкое изменение цвета кожи на желтый , хотя это случается редко. [28] MASH может серьезно ухудшить функцию печени, что приведет к циррозу печени , печеночной недостаточности и раку печени . [5]
Это состояние тесно связано или вызвано диабетом 2 типа, резистентностью к инсулину и метаболическим синдромом (определяемым как минимум три из пяти следующих заболеваний: абдоминальное ожирение, высокое кровяное давление, высокий уровень сахара в крови, высокий уровень триглицеридов в сыворотке и низкий уровень триглицеридов в сыворотке). липопротеины высокой плотности). Оно также связано с гормональными нарушениями ( пангипопитуитаризм , гипотиреоз , гипогонадизм , синдром поликистозных яичников ), стойко повышенными трансаминазами , старением и гипоксией , вызванной обструктивным апноэ во сне ; некоторые из этих состояний предсказывают прогрессирование заболевания. [3] [7] [13] [29] [21] [25] [30]
Большинство людей с нормальным весом и MASLD («худой MASLD») имеют нарушенную чувствительность к инсулину, ведут малоподвижный образ жизни, имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и повышенный уровень липидов в печени. Это последствия снижения способности к хранению жира и снижения функции митохондрий в жире, а также увеличения липогенеза в печени de novo . [7] [25] Недавний систематический обзор сообщил о повышенном риске тяжелой инфекции COVID-19 у пациентов с MASLD, но никакой разницы в смертности между пациентами с MASLD и без MASLD не наблюдалось. [31]
Две трети семей с диабетом 2 типа в анамнезе сообщают о наличии MASLD у более чем одного члена семьи. Существует более высокий риск фиброза для членов семьи, у которых был диагностирован MASH. [27] Азиатское население более восприимчиво к метаболическому синдрому и MASLD, чем его западные коллеги. [7] У латиноамериканцев распространенность MASLD выше, чем у белых, тогда как самая низкая распространенность наблюдается у чернокожих. [25] MASLD в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин, [5] что можно объяснить более низким уровнем эстрогена у мужчин. [32]
С MASLD связаны генетические вариации двух генов: несинонимичные однонуклеотидные полиморфизмы (SNP) в PNPLA3 и TM6SF2 . Оба коррелируют с наличием и тяжестью MASLD, но их роль в диагностике остается неясной. [25] [33] Хотя НАЖБП имеет генетический компонент, Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) не рекомендует проводить скрининг членов семьи, поскольку нет достаточного подтверждения наследственности, [5] хотя есть некоторые данные о семейных заболеваниях. агрегирование и близнецовые исследования . [25]
По данным Азиатско-Тихоокеанской рабочей группы (APWG) по MASLD, избыточное питание является основным фактором MASLD и MASH, особенно для худощавого MASLD. [7] Состав и количество рациона, в частности жирные кислоты омега-6 и фруктоза , играют важную роль в прогрессировании заболевания от MASL до MASH и фиброза. [34] [35] Дефицит холина может привести к развитию MASLD. [36]
Более высокое потребление обработанного , красного мяса и субпродуктов связано с более высоким риском развития MASLD. [37] [38] [39] Некоторые исследования также показывают, что яйца также связаны с развитием MASLD. [40] [41] С другой стороны, исследования показали, что полезные растительные продукты, такие как бобовые и орехи , связаны с более низким риском развития MASLD. [42] [43] Два различных исследования показали, что здоровая растительная диета , богатая здоровой растительной пищей и низким содержанием продуктов животного происхождения, связана с более низким риском развития MASLD, даже после поправки на ИМТ. [44] [45]
Привычный храп может быть фактором риска MASLD. Сильный храп часто сигнализирует об обструктивном апноэ во сне (СОАС), гораздо более серьезном заболевании дыхания. Закупорка или сужение дыхательных путей, даже временное, может привести к снижению уровня кислорода в крови . Это, в свою очередь, может вызвать различные изменения в организме, такие как воспаление тканей , повышение резистентности к инсулину и повреждение печени. [46] Проспективное когортное исследование выявило значительную связь между привычным храпом и развитием MASLD, причем эта тенденция была отмечена как наиболее заметная у худощавых людей. [47]
Основной характеристикой MASLD является накопление липидов в печени, главным образом в форме триглицеридов . [20] Однако механизмы накопления триглицеридов и причины, по которым накопление может привести к дисфункции печени, сложны и до конца не изучены. [20] [48] [49] MASLD может включать стеатоз наряду с различными признаками повреждения печени: дольковым или портальным воспалением (форма повреждения печени) или баллонной дегенерацией . Аналогично, НАСГ может включать гистологические особенности, такие как портальное воспаление, инфильтраты полиморфно-ядерных клеток , тельца Мэллори , апоптотические тельца, прозрачные вакуолизированные ядра, микровезикулярный стеатоз , мегамитохондрии и перисинусоидальный фиброз . [16] Гибель гепатоцитов в результате апоптоза или некроптоза увеличивается при MASH по сравнению с простым стеатозом, а воспаление является отличительной чертой MASH. [33]
Один из обсуждаемых механизмов предполагает, что стеатоз печени прогрессирует до стеатоза с воспалением после какого-либо дальнейшего повреждения или второго удара . Окислительный стресс , гормональный дисбаланс и митохондриальные аномалии являются потенциальными причинами этого феномена «второго удара». [27] Еще одна модель нутригеномики , названная «множественное попадание» , расширяет модель «второе попадание» , предполагая, что множественные биомаркеры заболеваний и факторы, такие как гены и питание, влияют на прогрессирование НАЖБП и НАСГ. Эта модель пытается использовать эти факторы для прогнозирования влияния изменений образа жизни и генетики на развитие патологии НАЖБП. [50] Многие исследователи описывают НАЖБП как мультисистемное заболевание, поскольку оно поражает и находится под влиянием других органов и регуляторных путей, помимо печени. [51] [52] [53]
Накопление стареющих клеток в печени наблюдается у лиц с НАЖБП. [54] У мышей стареющие гепатоциты печени приводят к увеличению отложения жира в печени. [54] Было показано, что лечение мышей с НАЖБП сенолитическими агентами уменьшает стеатоз печени. [54]
На основании исследований нокаута генов на мышиных моделях было высказано предположение, что, среди многих других патогенных факторов, сигналы TGF-бета могут иметь решающее значение в стимулировании прогрессирования НАСГ. [55]
Неалкогольная и алкогольная жировая болезнь печени имеют схожие гистологические особенности, что позволяет предположить, что они могут иметь общие патогенетические пути. Фруктоза может вызывать воспаление печени и зависимость, как и этанол, используя схожие метаболические пути, в отличие от глюкозы. Поэтому некоторые исследователи утверждают, что неалкогольные и алкогольные жировые заболевания печени более похожи, чем считалось ранее. [34] [56] Кроме того, высокое потребление фруктозы способствует накоплению жира в печени, стимулируя липогенез de novo в печени и уменьшая бета-окисление жира. [20] В отличие от сахара глюкозы , фермент фруктокиназа быстро метаболизирует фруктозу. Это приводит к снижению уровня внутриклеточного аденозинтрифосфата (АТФ). [20] Снижение уровня АТФ увеличивает окислительный стресс и нарушения правильного синтеза белка и функции митохондрий в печени. [20]
Инсулинорезистентность способствует накоплению токсичного жира в печени несколькими способами. Во-первых, он способствует высвобождению свободных жирных кислот (СЖК) из жировой ткани в кровь. Обычно жировая ткань хранит липиды в форме триглицеридов , медленно высвобождая их в кровоток при низком уровне инсулина. В инсулинорезистентной жировой ткани, например, у людей с ожирением и диабетом 2 типа, больше триглицеридов расщепляется на СЖК и высвобождается в кровоток, способствуя их поглощению печенью. [20] Во-вторых, инсулин способствует выработке новых СЖК в печени посредством липогенеза de novo ; производство жиров в печени продолжает стимулироваться инсулином, даже когда другие ткани устойчивы к инсулину. [20] Эти СЖК объединяются обратно в триглицериды в печени, образуя основной компонент накопленного жира в печени. [20] Три источника свободных жирных кислот, которые способствуют накоплению триглицеридов в печени, включают СЖК, циркулирующие в кровотоке (59%), СЖК, полученные из углеводов, таких как фруктоза и глюкоза (26%), и диету (14%). [20] Несмотря на накопление триглицеридов в печени, они не оказывают прямого токсичного воздействия на ткани печени. [20] Вместо этого, изменение профиля других подтипов липидов, присутствующих в печени, таких как диацилглицерины , фосфолипиды , церамиды и свободный холестерин , играют более значительную роль в патогенезе MASLD. [20]
Как только MASLD прогрессирует до уровня НАСГ, это способствует дальнейшей резистентности к инсулину в жировой ткани и печени, что приводит к вредному циклу резистентности к инсулину, накоплению жира в печени и воспалению. [20] Дисфункция жировой ткани также снижает секрецию инсулин-сенсибилизирующего адипокина адипонектина у людей с НАЖБП. [20] Адипонектин обладает несколькими свойствами, которые защищают печень. [20] Эти свойства включают улучшение метаболизма жиров в печени, снижение липогенеза de novo , снижение выработки глюкозы в печени , противовоспалительные и антифиброзные свойства. [20] Инсулинорезистентность скелетных мышц также может играть роль в MASLD. Инсулинорезистентные скелетные мышцы не так эффективно поглощают глюкозу из кровотока после еды. [20] Такое неэффективное поглощение глюкозы способствует перераспределению потребляемых углеводов из глюкозы, предназначенной для использования в запасах гликогена в скелетных мышцах, на использование в качестве субстрата для липогенеза de novo в печени. [20]
Нарушения в кишечной микробиоте, по-видимому, влияют на риск НАЖБП несколькими способами. [57] У людей с НАСГ может наблюдаться повышенный уровень в крови этанола и псевдомонадоты (которые производят алкоголь), причем в качестве механизма этого повышения предполагается дисбиоз. [58] Изменения в составе кишечной микробиоты могут влиять на риск НАЖБП несколькими способами. Эти изменения, по-видимому, увеличивают проницаемость кишечной ткани, тем самым способствуя увеличению воздействия на печень вредных веществ (например, транслоцированных бактерий, бактериальных токсинов и воспалительных химических сигналов ). Повышенный транспорт этих вредных веществ в печень способствует воспалению печени, улучшает усвоение питательных веществ и калорий и изменяет метаболизм холина . [58] [59] [60] Более высокий уровень кишечных бактерий, вырабатывающих бутират , может иметь защитную функцию. [58]
Чрезмерное потребление макронутриентов способствует воспалению кишечника и нарушению гомеостаза, также могут быть задействованы микроэлементы. [61] Помимо снижения веса и факторов риска, изменения образа жизни могут вызвать положительные изменения в микробиоте кишечника. [62] В частности, разнообразие диеты может играть роль, которую упускали из виду в исследованиях на животных, поскольку они часто сравнивают западную диету с высоким содержанием жиров и низким разнообразием с едой с низким содержанием жиров, но с большим разнообразием. [63] Польза для здоровья после бариатрической хирургии может также включать изменения в микробиоте кишечника за счет увеличения его проницаемости. [63]
НАЖБП определялась по наличию избыточного жира в печени, который нельзя объяснить другим фактором, например, чрезмерным употреблением алкоголя (>21 стандартного напитка в неделю для мужчин и >14 для женщин в США; >30 г в день для мужчин и женщин). >20 г для женщин в Великобритании и ЕС, >140 г/неделю для мужчин и >70 г/неделю для женщин в Азиатско-Тихоокеанском регионе), повреждение печени, вызванное лекарствами, токсинами или вирусами , дефицитом питательных веществ или эндокринными заболеваниями. На практике диагноз часто ставился просто на основании клинической картины и отсутствия чрезмерного употребления алкоголя, о котором сообщил пациент, но это ненадежный метод диагностики. [3] [5] [7] [64] [16] [65]
НАЖБП включает две гистологические категории: НАЖБ и более агрессивную форму НАСГ. Наличие не менее 5% жировой дистрофии печени характерно как для НАФЛ, так и для НАСГ, но признаки значительного долькового воспаления и повреждения гепатоцитов, такие как вздутие живота или гиалин Маллори, наблюдаются только при НАСГ. В большинстве случаев НАФЛ воспаление минимально или отсутствует. [3] [5] [7] Перицентральный и перисинусоидальный фиброз чаще встречается при НАСГ у взрослых, тогда как портальный фиброз чаще встречается у детей с этим заболеванием. НАСГ представляет собой более позднюю стадию НАФЛ и связан с плохими исходами, такими как сердечно-сосудистые события, цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома. В МКБ-11 не используется термин НАЖБП, поскольку считалось, что он путает с семейством расстройств НАЖБП. Вместо этого предпочтительными описаниями являются: НАЖБП без НАСГ или простой стеатоз и «НАСГ». Также диагностическое описание завершает модификатор с фиброзом или циррозом печени или без него. [3] [7]
После переименования НАЖБП в МАСЛД [1] [10] эти определения обновляются.
Функциональные показатели печени могут быть отклоняющимися от нормы, но они часто остаются в пределах нормы даже на поздних стадиях заболевания. [13] [64] [25] Другие анализы крови, которые могут быть полезны для подтверждения диагноза, включают скорость оседания эритроцитов , уровень глюкозы в сыворотке и альбумин . Поскольку печень важна для выработки белков, используемых в свертывании крови , часто проводятся исследования, связанные со свертыванием крови, особенно с измерением протромбинового времени . У людей с жировой инфильтрацией печени и сопутствующим воспалительным поражением (стеатогепатитом) обычно проводятся анализы крови, чтобы исключить определенные типы вирусного гепатита и аутоиммунных заболеваний . Низкая активность щитовидной железы более распространена у людей с НАСГ, что можно обнаружить путем определения уровня тиреотропного гормона . [66] Были разработаны некоторые анализы крови на основе биомаркеров, которые могут быть полезны для диагностики. [67]
Хотя анализы крови не могут диагностировать MASLD, биомаркеры фиброза печени в циркулирующей сыворотке могут дать умеренные оценки при диагностике фиброза и цирроза печени. Отношение трансаминазного фермента печени аспартатаминотрансферазы (АСТ) к тромбоцитам в крови, известное как индекс соотношения АСТ/тромбоциты (оценка APRI), и фибротест рекомендованы Азиатско-Тихоокеанской ассоциацией исследований в качестве предпочтительных неинвазивных тестов на цирроз печени. печени (АПАСЛ). [68] Некоторые другие показатели, такие как показатель FIB-4 и показатель фиброза НАЖБП, также могут отражать бремя фиброза в печени, [69] и предыдущие исследования подтвердили, что эти показатели могут предсказать будущее развитие смертности и рака печени. [70]
Ультразвуковое сканирование печени или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут диагностировать стеатоз [71] , но не фиброз, поэтому рекомендуется подтверждение раннего выявления цирроза с помощью ультразвука другими диагностическими методами. [68] Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) рекомендует проводить скрининг на стеатоз при подозрении на НАЖБП, поскольку это является сильным предиктором развития заболевания и прогнозирует будущий диабет 2 типа, сердечно-сосудистые события и гипертонию . [16] Эти неинвазивные методы могут использоваться для скрининга НАЖБП, но не принимаются в качестве замены биопсии печени в клинических исследованиях НАЖБП или НАСГ, поскольку только биопсия печени может определить патологию печени. [7] [14]
УЗИ обладало средней чувствительностью и специфичностью для диагностики заболевания у детей, тогда как у взрослой популяции чувствительность и специфичность были значительно выше. Магнитно-резонансная томография фракции жира с протонной плотностью все чаще используется для диагностики стеатоза у педиатрических пациентов. [ нужна цитата ]
Ультразвуковая эластография является эффективным инструментом для определения стадии фиброза печени и диагностики НАСГ у детей. [72]
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография более точны в выявлении цирроза печени, чем обычное УЗИ. [68] Транзиентная эластография рекомендуется для первоначальной оценки фиброза и цирроза печени и помогает прогнозировать осложнения и прогноз, но интерпретация результатов тщательно взвешивается при наличии ограничивающих факторов, таких как стеатоз, высокий ИМТ, низкий уровень фиброза печени. узкие промежутки между ребрами и портальная гипертензия . Транзиторная эластография не заменяет биопсию печени. [68]
Магнитно-резонансная эластография (MRE) — признанный метод, позволяющий точно оценить фиброз печени, рекомендованный APASL, AGA, ACR и AASLD. [68] MRE обладает превосходной точностью для выявления фиброза при НАЖБП независимо от ИМТ и воспаления и предлагается в качестве более надежной альтернативы для диагностики НАЖБП и ее прогрессирования в НАСГ по сравнению с ультразвуком и анализами крови. [28] [33] [73] [74]
Биопсия печени (исследование тканей) является единственным широко признанным тестом ( золотым стандартом ), позволяющим окончательно диагностировать и отличать НАЖБП (включая НАЖБП и НАСГ) от других форм заболеваний печени и может использоваться для оценки тяжести воспаления и возникающего в результате фиброза. Однако, поскольку у большинства людей, страдающих НАЖБП, симптомы, скорее всего, протекают бессимптомно, биопсия печени представляет слишком высокий риск для рутинной диагностики, поэтому предпочтительны другие методы, такие как УЗИ печени или МРТ печени . Молодым людям рекомендации рекомендуют УЗИ печени, но лучшим доказательством остается биопсия. [5] [7] [64] [28] Биопсия печени также является золотым стандартом для выявления фиброза печени и оценки его прогрессирования. [68] Рутинные анализы крови на функцию печени недостаточно чувствительны для выявления MASLD, а биопсия является единственной процедурой, которая может надежно дифференцировать НАФЛ от НАСГ. [16]
Существует несколько методов биопсии печени для получения ткани печени. Чрескожная биопсия печени остается наиболее распространенной практикой. Биопсию также можно проводить трансвенозным путем, либо во время операции, либо с помощью лапароскопии , особенно у людей с противопоказаниями к чрескожному доступу. Биопсия печени также может проводиться под визуальным контролем в режиме реального времени или нет, что рекомендуется в некоторых клинических ситуациях, например, людям с известными внутрипеченочными поражениями, предшествующей внутрибрюшной хирургией, у которых могут быть спайки, маленькой печени, которая затруднена для перкуссии, людям с ожирением и людям с выраженным асцитом. После этого необходимо часто контролировать жизненно важные показатели (по крайней мере, каждые 15 минут в течение часа после биопсии). [68]
Согласно рекомендациям AASLD, биопсия печени может быть рассмотрена у людей с НАЖБП, которые подвергаются повышенному риску развития стеатогепатита с выраженным фиброзом или без него, но только тогда, когда исключены все другие конкурирующие хронические заболевания печени (например, алкогольная болезнь печени). Наличие метаболического синдрома, оценка фиброза НАЖБП (FIB-4) или жесткость печени (измеряемая с помощью виброконтролируемой транзиторной эластографии или MRE ) могут идентифицировать людей с более высоким риском развития стеатогепатита или прогрессирующего фиброза. [5]
AASLD и ICD-11 считают, что клинически полезные отчеты о патологии различают «между НАФЛ (стеатоз), НАФЛ с воспалением и НАСГ (стеатоз с дольковым и портальным воспалением и гепатоцеллюлярным баллонированием)», при этом описывается наличие или отсутствие фиброза и, при необходимости, комментируются строгость. [5] [7] EASL рекомендует использовать алгоритм подавления прогрессирования жировой печени (FLIP) для оценки раздутия печени и классификации MASLD-ассоциированного повреждения печени, а также использовать шкалу активности НАЖБП (NAS) для оценки тяжести НАСГ, а не для его диагностики. Они также считают, что оценка стеатоза, активности и фиброза (SAF) является точной и воспроизводимой системой оценки. [16] AASLD рекомендует использовать систему оценок NAS с оценкой SAF или без нее, если это считается целесообразным. [5] Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа не рекомендует использовать НАС, поскольку он считается неинформативным для НАЖБП и неприемлемым для диагностики НАСГ. [14]
Для оценки фиброза печени чрескожная биопсия печени с визуальным контролем или без него противопоказана людям, отказывающимся сотрудничать. [68] Трансъюгулярная биопсия печени показана любому человеку с диффузным заболеванием печени, которому необходима биопсия, но имеется противопоказание к чрескожной биопсии или необходимо проведение гемодинамической оценки в диагностических целях. Трансвенозная биопсия печени рекомендуется вместо чрескожного доступа у людей с клинически выраженным асцитом, хотя чрескожная биопсия является приемлемой альтернативой после удаления асцита. [68]
MASLD требует лечения независимо от того, имеет ли пострадавший избыточный вес или нет. [7] MASLD является предотвратимой причиной смерти . [24] Рекомендации доступны в Американской ассоциации по изучению заболеваний печени (AASLD), Американской ассоциации клинических эндокринологов (AACE), Национальном институте здравоохранения и передового ухода (NICE), Европейской ассоциации по изучению печени (EASL ). ) и Азиатско-Тихоокеанской рабочей группы по НАЖБП. [5] [7] [14] [64] [16] [76] [77]
Снижение веса является наиболее эффективным методом лечения НАЖБП. Рекомендуется потеря массы тела на 4–10 %, при этом потеря массы тела на 10–40 % полностью обращает вспять НАСГ без цирроза печени. Структурированная программа по снижению веса помогает людям с MASLD сбросить больше веса, чем при использовании одних только советов. Этот тип программы также приводит к улучшению показателей НАЖБП, измеренному с помощью анализов крови, ультразвука, визуализации или биопсии печени. Хотя фиброз улучшается при изменении образа жизни и снижении веса, данные об улучшении цирроза ограничены. [7] [14] [76] [78]
Сочетание улучшенной диеты и физических упражнений, а не что-то одно, лучше всего помогает справиться с НАЖБП и снизить резистентность к инсулину. [5] [15] [16] [79] [80] Мотивационная поддержка, например, с помощью когнитивно-поведенческой терапии , полезна, поскольку большинство людей с MASLD не воспринимают свое состояние как болезнь и, следовательно, имеют низкую мотивацию к изменениям. . [5] [13] [64] [16] [48]
Высокоинтенсивные поведенческие методы снижения веса (сочетание диеты и физических упражнений) могут привести к большей потере веса, чем методы более низкой интенсивности. Систематический обзор 2019 года предложил изменить рекомендации, чтобы рекомендовать эти методы лечения для лечения MASLD. Потеря веса связана с улучшением биомаркеров, степенью MASLD и снижением вероятности НАСГ, но ее влияние на здоровье в долгосрочной перспективе не было известно. [78]
Мета-анализ исследований, проведенных в 2021 году за период от 1 до 28 месяцев, выявил ограниченные доказательства того, что модификация образа жизни и пищевые добавки влияют на смертность, цирроз печени, декомпенсацию печени, трансплантацию печени и гепатоцеллюлярную карциному у людей с заболеваниями, не связанными с алкоголем. жировая болезнь печени; авторы заявили, что маловероятно, что различия в клинических результатах станут очевидными в исследованиях с периодом наблюдения менее 5–10 лет, и что размеры выборки должны быть намного больше, чем использовались. [81] [82]
Лечение НАЖБП обычно включает консультирование по улучшению питания и ограничению калорий . [13] [76] [83] Людям с НАЖБП может быть полезна диета с умеренным или низким содержанием углеводов и диета с низким содержанием жиров. [13] [84] Средиземноморская диета также показала многообещающие результаты в 6-недельном исследовании по уменьшению воспаления и фиброза, вызванных НАСГ, независимо от потери веса. [13] [16] [80] [85] Предварительные данные подтверждают необходимость диетического вмешательства у людей с ожирением печени, не имеющих избыточного веса. [86]
EASL рекомендует ограничение калорий на 500–1000 ккал в неделю меньше, чем при обычном ежедневном рационе, целевую потерю веса на 7–10 % при ожирении/избыточном весе (MASLD), диету с низким или умеренным содержанием жиров и умеренным или высоким содержанием углеводов. или кетогенную диету с низким содержанием углеводов или диету с высоким содержанием белка, такую как средиземноморская диета, и избегайте всех напитков и продуктов, содержащих фруктозу. [16]
Алкоголь является отягчающим фактором, и AASLD рекомендует людям с НАЖБП или НАСГ избегать употребления алкоголя. [5] [13] [64] [87] EASL разрешает употребление алкоголя ниже 30 г/день для мужчин и 20 г/день для женщин. [16] Роль потребления кофе в лечении НАЖБП неясна, хотя некоторые исследования показывают, что регулярное употребление кофе может иметь защитный эффект. [16] [88] [89]
Растительные соединения, такие как силимарин ( экстракт семян расторопши ), [90] куркумин, экстракт куркумы [ 91] и зеленый чай , по-видимому, улучшают биомаркеры НАЖБП и снижают степень НАЖБП. [53] Исследования предполагают связь между микроскопическими организмами, населяющими кишечник (микробиотой), и MASLD. В обзорах сообщалось, что использование пробиотиков и синбиотиков (комбинаций пробиотиков и пребиотиков ) было связано с улучшением печеночно-специфичных маркеров воспаления печени, показателей жесткости печени и стеатоза у людей с MASLD. [92] [93]
Витамин Е не улучшает фиброз печени у пациентов с MASLD, но, по-видимому, улучшает определенные маркеры функции печени и уменьшает воспаление и ожирение печени у некоторых людей с MASLD. [5] [13] [64] Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа сообщает, что витамин Е может улучшить состояние печени и уровень аминотрансфераз, но только у взрослых без диабета или цирроза печени и с НАСГ. [14] Рекомендации NICE рекомендуют витамин Е в качестве альтернативы детям и взрослым с НАЖБП и прогрессирующим фиброзом печени, независимо от того, страдает ли человек сахарным диабетом. [13] [64]
Снижение веса может улучшить MASLD и особенно рекомендуется людям с ожирением или избыточным весом; [94] [95] [96] Людям с избыточным весом и MASLD рекомендуются такие же физические нагрузки и диеты, как и другим людям с ожирением и избыточным весом. [64] [80] Хотя физическая активность менее важна для снижения веса, чем адаптация к диете (для снижения потребления калорий), [48] NICE рекомендует физическую активность для уменьшения жира в печени, даже если общего снижения массы тела нет. [13] [64] Снижение веса с помощью физических упражнений или диеты является наиболее эффективным способом уменьшить жировые отложения в печени и способствовать ремиссии НАСГ и фиброза. [48] Сами по себе физические упражнения могут предотвратить или уменьшить стеатоз печени, но остается неизвестным, могут ли они улучшить все другие аспекты работы печени; поэтому рекомендуется комбинированный подход с диетой и физическими упражнениями. [5] [15] Аэробные упражнения могут быть более эффективными, чем тренировки с отягощениями, хотя результаты противоречивы. [13] [97] Энергичные тренировки предпочтительнее умеренных, поскольку только упражнения высокой интенсивности снижают вероятность развития MASLD в НАСГ или прогрессирующий фиброз. [13] [98] EASL рекомендует от 150 до 200 минут в неделю в виде 3-5 сеансов аэробной физической активности средней интенсивности или тренировок с отягощениями. Поскольку оба метода эффективно уменьшают жир в печени, предпочтительным является прагматичный подход к выбору физической активности, учитывающий предпочтения человека в отношении того, что он может поддерживать в долгосрочной перспективе. Любое участие в физической активности или увеличение по сравнению с предыдущим уровнем лучше, чем сидячий образ жизни. [16]
Хотя многие методы лечения, по-видимому, улучшают биохимические маркеры, такие как уровень аланинтрансаминазы , большинство из них не обращают вспять гистологические отклонения и не улучшают результаты. [5] [14] [99] [ нужна обновленная информация ] Лечение медикаментами в первую очередь направлено на улучшение состояния печени и обычно ограничивается пациентами с подтвержденным биопсией НАСГ и фиброзом. [5] [64] [16]
Сенсибилизаторы инсулина ( метформин и тиазолидиндионы , такие как пиоглитазон ) не рекомендуются специально при MASLD, поскольку они не улучшают напрямую состояние печени. После тщательной оценки рисков они могут быть показаны лицам, страдающим диабетом, для снижения резистентности к инсулину и риска осложнений. [5] [14] Действительно, побочные эффекты, связанные с тиазолидиндионовыми препаратами, которые включают остеопению , повышенный риск переломов, задержку жидкости, застойную сердечную недостаточность , рак мочевого пузыря и длительное увеличение веса, ограничивают их применение. [13] [100] [101] Из-за этих побочных эффектов AASLD рекомендует использовать пиоглитазон только людям с подтвержденным биопсией НАСГ, а Азиатско-Тихоокеанская рабочая группа рекомендует его только людям с MASLD и известными диабетическими проблемами. Однако AASLD не рекомендует использовать метформин, поскольку исследования не дали убедительных результатов в отношении улучшения гистологического состояния печени. Хотя наблюдалось улучшение резистентности к инсулину и уровня аминотрансфераз в сыворотке, это не привело к улучшению НАСГ. [5] NICE предоставляет аналогичные AASLD рекомендации в отношении пиоглитазона и рекомендует назначать его в учреждениях вторичной медицинской помощи взрослым с прогрессирующим фиброзом печени, независимо от того, есть ли у них диабет. [64]
Согласно систематическому обзору 2023 года, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 не менее эффективны, чем пиоглитазон и витамин Е, и значительно уменьшают стеатоз, баллонный некроз, дольковое воспаление и фиброз. [19] Ингибиторы SGLT-2 также показали успех в некоторых клинических испытаниях и оказались более полезными, чем агонисты GLP-1 в единственном прямом испытании, завершенном по состоянию на 2024 год. [18]
Статины , по-видимому, улучшают гистологию печени и биохимические показатели печени у людей с MASLD. Поскольку люди с НАЖБП подвергаются более высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний, показано лечение статинами. По данным AASLD и EASL, люди с НАЖБП не подвергаются более высокому риску серьезного повреждения печени от статинов. Однако даже если статины безопасны для использования у людей с НАСГ циррозом печени, AASLD предлагает избегать их применения у людей с декомпенсированным циррозом печени. [5] [16] [102] Рекомендации рекомендуют статины для лечения дислипидемии у людей с MASLD. Согласно рекомендациям NICE, прием статинов можно продолжать, если уровень ферментов печени не удвоится в течение трех месяцев после начала приема статинов. [64] Лечение пентоксифиллином не рекомендуется. [14]
Жирные кислоты омега-3 могут уменьшить жировые отложения в печени и улучшить липидный профиль крови, но, по-видимому, не улучшают гистологию печени (фиброз, цирроз, рак). [14] NICE не рекомендует прием добавок жирных кислот омега-3, поскольку рандомизированные исследования оказались безрезультатными. [13] [64] Предыдущие систематические обзоры показали, что прием добавок жирных кислот омега-3 у пациентов с НАЖБП/НАСГ в дозах один грамм в день или более (средняя доза четыре грамма в день при средней продолжительности лечения шесть месяцев) был связан с улучшениями. в жире печени. [48] [103] Согласно рекомендациям AASLD, «жирные кислоты омега-3 не следует использовать в качестве специфического лечения НАЖБП или НАСГ, но их можно рассматривать для лечения гипертриглицеридемии у пациентов с НАЖБП». [5]
Ресметиром (Рездиффра) был одобрен для медицинского применения в США в марте 2024 года для лечения нецирротического неалкогольного стеатогепатита. [104] [105]
Аспирин , 81 мг в течение 6 месяцев, значительно снижал количество жира в печени по сравнению с плацебо среди 40 рандомизированных участников с MASLD в 6-месячном рандомизированном двойном слепом клиническом исследовании фазы 2, проведенном в одной больнице в Бостоне, штат Массачусетс. [106]
Бариатрическая хирургия является эффективным методом для людей с ожирением и диабетом с MASLD, позволяющим снизить вес и уменьшить или устранить воспаление НАСГ, включая фиброз, а также улучшить продолжительность жизни. [13] [14] [16] [48] [107] [108] При AASLD бариатрическая хирургия может рассматриваться только при НАСГ в индивидуальном порядке с помощью опытной программы бариатрической хирургии. [5] Действительно, у некоторых людей могут развиться новые или ухудшиться характеристики MASLD. [108]
Около 92% людей с MASLD наблюдали улучшение стеатоза и 70% полное разрешение после бариатрической операции. [109]
Предоперационная диета, такая как низкокалорийная диета или очень низкокалорийная диета, обычно рекомендуется для уменьшения объема печени на 16–20%. Предоперационная потеря веса является единственным фактором, связанным с послеоперационной потерей веса. [110] [111] Предоперационная потеря веса может сократить время операции и время пребывания в больнице, [110] [112] [113] хотя недостаточно доказательств того, что предоперационная потеря веса снижает долгосрочную заболеваемость или осложнения. [113] [114] Потеря веса и уменьшение размера печени могут не зависеть от степени ограничения калорий. [111]
APWG по MASLD рекомендует бариатрическую хирургию в качестве варианта лечения для людей с ожирением II степени ( ИМТ >32,5 кг/м 2 для азиатов, 35 кг/м 2 для европеоидов). Они считают, что его влияние на уменьшение осложнений, связанных с печенью, еще не доказано, но оно эффективно увеличивает продолжительность жизни за счет улучшения сердечно-сосудистых факторов. [14]
Хирургическое вмешательство сопряжено с большим риском для людей с НАСГ циррозом печени: по оценкам обзора, общая заболеваемость составляет 21%. Людям с MASLD и недифференцированным циррозом печени APWG рекомендует провести исследование, чтобы определить причину цирроза, а также функцию печени человека и наличие у него портальной гипертензии. [14]
EASL считает скрининг сердечно-сосудистой системы обязательным, поскольку исходы MASLD часто приводят к сердечно-сосудистым осложнениям [16] , которые могут проявляться в виде субклинического атеросклероза , причины большинства смертей, связанных с MASLD. [51] [115] Люди с MASLD подвергаются высокому риску сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, и согласно AASLD, «агрессивная модификация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний оправдана у всех пациентов». [5]
AASLD также рекомендует людям с циррозом НАСГ систематически обследоваться на предмет варикозного расширения вен желудка и пищевода и рака печени . Они не рекомендуют рутинную биопсию печени и скрининг рака печени людям без цирроза печени с НАСГ, но такой скрининг иногда проводится в индивидуальном порядке. [5]
Кроме того, людей с MASLD можно рассмотреть для скрининга гепатоцеллюлярной карциномы (рака печени) и варикозно расширенных вен желудочно-пищеводного тракта. NICE рекомендует регулярно проверять НАЖБП на выраженный фиброз печени каждые три года взрослым и каждые два года детям с использованием анализа крови на усиленный фиброз печени (ELF). [64] Последующее наблюдение рекомендуется для людей с ожирением и инсулинорезистентностью с использованием модели оценки гомеостазной инсулинорезистентности (HOMA-IR). Люди с НАСГ с фиброзом и гипертонией заслуживают более тщательного наблюдения, поскольку существует более высокий риск прогрессирования заболевания. [16]
MASLD является вторым наиболее распространенным показанием к трансплантации печени в США и Европе по состоянию на 2017 год. [14]
Согласно EASL, для людей с НАСГ и терминальной стадией заболевания печени, печеночной недостаточностью или раком печени трансплантация печени является общепринятой процедурой. [16] Людям с НАСГ-циррозом НАСГ, которым рассматривается возможность трансплантации печени, требуется систематическое обследование на наличие сердечно-сосудистых заболеваний (независимо от того, выражены симптомы или нет). [5]
Общая выживаемость сравнима с трансплантацией после других заболеваний. [14] [16] Люди с НАСГ циррозом печени, перенесшие трансплантацию печени, с большей вероятностью умрут после трансплантации из-за сердечно-сосудистых заболеваний или хронической болезни почек . Эти люди с НАСГ часто старше и, следовательно, более склонны к этим осложнениям. [14] По этим и другим причинам люди с патологическим ожирением ( ИМТ ≥ 40 кг/м 2 ) и НАСГ с циррозом печени могут считаться непригодными для трансплантации печени до тех пор, пока они не изменят образ жизни для снижения массы тела. [14] Люди с диабетом с плохим гликемическим контролем подвергаются аналогичному риску, и перед попыткой трансплантации необходим оптимальный гликемический контроль. [14]
Рекомендации Азиатско-Тихоокеанской рабочей группы рекомендуют медицинским работникам обсуждать изменения образа жизни до и после трансплантации, чтобы снизить потенциальные риски хирургического вмешательства и помочь в лечении MASLD после трансплантации. [14]
Одновременная бариатрическая хирургия и трансплантация печени проводились в исключительных случаях. [14]
После трансплантации биопсия печени является лучшим методом мониторинга развития посттрансплантационного фиброза, при этом значительный фиброз или портальная гипертензия через год после трансплантации прогнозируют быстрое прогрессирование и потерю трансплантата и указывают на необходимость срочного вмешательства. [68]
Средняя скорость прогрессирования от одной стадии фиброза печени к следующей у людей с НАСГ оценивается в семь лет. Ход прогрессирования варьируется в зависимости от различных клинических проявлений у разных людей. [25] [27] [116] Фиброз у людей с MASH прогрессировал быстрее, чем у людей с MASLD. [13] Ожирение прогнозирует худшие долгосрочные последствия, чем для худых людей. [117] [118] В Азиатско-Тихоокеанском регионе около 25% случаев MASLD переходят в MASH в течение трех лет, но лишь у небольшой части (3,7%) развивается прогрессирующий фиброз печени. [7] Международное исследование показало, что у людей с MASLD и выраженным фиброзом 10-летняя выживаемость составляет 81,5%. [5]
MASLD является фактором риска фиброза, гипертонии, хронической болезни почек, фибрилляции предсердий , инфаркта миокарда, ишемического инсульта и смерти от сердечно-сосудистых причин, что основано на доказательствах очень низкого и низкого качества, полученных в обсервационных исследованиях. [64] [119] Хотя MASLD может вызывать цирроз печени , печеночную недостаточность и рак печени, большинство смертей среди людей с НАЖБП связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями. [51] Согласно метаанализу 34 000 человек с MASLD в течение семи лет, у этих людей на 65% повышен риск развития фатальных или несмертельных сердечно-сосудистых событий по сравнению с лицами без MASLD. [27]
MASLD и НАСГ повышают риск рака печени. Цирроз и рак печени, вызванный НАЖБП, были второй причиной трансплантации печени в США в 2017 году. Рак печени развивается при НАСГ при отсутствии цирроза в 45% случаев [120] , а люди с НАСГ имеют повышенный риск цирроза печени. рак печени. За период с 2002 по 2012 год в США заболеваемость раком печени, связанным с НАСГ, увеличилась в четыре раза, что больше, чем любая другая причина рака печени. MASLD представляет собой третий наиболее распространенный фактор риска рака печени. [121] Было обнаружено, что НАЖБП и НАСГ ухудшаются при циррозе печени у 2–3% и 15–20% людей соответственно в течение 10–20 лет. [13] Цирроз печени обнаруживается только примерно у 50% людей с MASLD и раком печени, поэтому рак печени и цирроз не всегда связаны. [14]
MASLD является предшественником метаболического синдрома, хотя возможно двунаправленное влияние. [122] [123] [124] Наличие и стадия фиброза являются наиболее сильными прогностическими факторами для событий, связанных с печенью, и смертности, в частности для MASLD. [25]
Заболеваемость MASLD быстро растет вместе с ожирением и диабетом и стала наиболее распространенной причиной заболеваний печени в развитых странах у взрослых, подростков и детей. [24] [25] Процент людей с MASLD колеблется от 9 до 36,9% в разных частях мира. [125] [126] Примерно 20% населения США и 25% населения Азиатско-Тихоокеанского региона страдают неалкогольной жировой болезнью печени. [7] [22] Аналогичная распространенность наблюдается и в Европе, хотя данных меньше. [25] MASLD наиболее распространен на Ближнем Востоке (32%) и в Южной Америке (30%), а в Африке самые низкие показатели (13%). [5] [25] По сравнению с 2000-ми годами в 2010-е годы в США показатели НАФЛ и НАСГ увеличились соответственно в 2 и 2,5 раза. [127]
MASLD и НАСГ более распространены среди латиноамериканцев, что можно объяснить высоким уровнем ожирения и диабета 2 типа среди латиноамериканцев, промежуточным среди белых и самым низким среди чернокожих. [23] [25] [128] Было обнаружено, что НАЖБП в два раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин. [5] У людей с тяжелым ожирением распространенность MASLD возрастает более чем на 90%, у людей с диабетом - более чем на 60% и до 20% у людей с нормальным весом. [25] [26] MASLD присутствует у 65–90% людей, перенесших бариатрическую операцию, и до 75% из них имеют MASH. [14] Ультрасонография и исследования протонной ЯМР-спектроскопии показывают, что около 25% населения страдают MASLD или MASH. [7] [25]
Хотя заболевание обычно связано с ожирением, значительная часть заболевших имеют нормальный вес или худощавые. Бедный MASLD затрагивает от 10 до 20% американцев и европейцев и примерно 25% азиатов, хотя в некоторых странах заболеваемость выше (например, в Индии очень высока доля худого MASLD и почти нет MASLD с ожирением). PNPLA3 может иметь значение для прогрессирования MASLD у худых людей. Таким образом, люди с MASLD заслуживают рассмотрения для лечения независимо от наличия или отсутствия ожирения. [7] [25] [48] [117]
У детей в возрасте от 1 до 19 лет распространенность составила примерно от 8% в общей популяции до 34% в исследованиях с данными клиник детского ожирения. [129]
Считается, что в большинстве случаев криптогенный цирроз печени обусловлен MASH. [7] Ожидается, что распространенность НАЖБП будет неуклонно расти: [130] с 25% в 2018 году до прогнозируемых 33,5% людей с MASLD во всем мире в 2030 году, а с 20% до прогнозируемых 27% людей с MASLD перейдут в MASH. [131]
Первый подтвержденный случай неалкогольной жировой дистрофии печени, связанной с ожирением, наблюдался в 1952 году Сэмюэлем Зельманом. [132] [133] Зельман начал расследование после того, как заметил ожирение печени у сотрудника больницы, который выпивал более двадцати бутылок кока-колы в день. Затем он разработал исследование в течение полутора лет на 20 людях, страдающих ожирением, которые не были алкоголиками, и обнаружил, что около половины из них имели ожирение печени. [132] Однако ожирение печени было связано с диабетом, по крайней мере, с 1784 года [134] — это наблюдение снова было подтверждено в 1930-х годах. [135] Исследования на экспериментальных животных выявили нехватку холина в 1920-х годах и чрезмерное потребление сахара в 1949 году. [136]
Название «неалкогольный стеатогепатит» (НАСГ) позже было дано в 1980 году Юргеном Людвигом и его коллегами из клиники Майо [137] с целью повышения осведомленности о существовании этой патологии, поскольку ранее подобные сообщения отвергались как «ложь пациентов». ". [133] В то время этот документ по большей части игнорировался, но в конечном итоге стал рассматриваться как знаковый документ, и, начиная с середины 1990-х годов, это состояние начало интенсивно изучаться, и с тех пор по этой теме была проведена серия международных встреч. 1998. [138] Более широкий термин НАЖБП начал использоваться примерно в 2002 году. [138] [139] Начали разрабатываться диагностические критерии, и в 2005 году Комитет по патологии Сети клинических исследований NIH NASH предложил систему оценки NAS. [138]
EASL рекомендует органам общественного здравоохранения Европы «ограничить рекламу и маркетинг подслащенных сахаром напитков и промышленно обработанных пищевых продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров, сахара и соли», а также «фискальные меры, препятствующие потреблению подслащенных сахаром напитков, и принять законодательство, обеспечить, чтобы пищевая промышленность улучшила маркировку и состав обработанных пищевых продуктов», а также «кампании по повышению осведомленности общественности о заболеваниях печени, подчеркивая, что они связаны не только с чрезмерным употреблением алкоголя». [130]
Во Франции французский синдикат безалкогольных напитков «Boissons Rafraîchissantes de France» (в который входили такие производители безалкогольных напитков , как Coca-Cola France, Orangina, PepsiCo France) был обвинен французским журналом fr:Canard Enchainé в том, что он вводил потребителей в заблуждение с помощью сообщение на их веб-сайте под названием «Лучшее понимание патологии НАСГ», [140] поясняющее, что «патологию НАСГ иногда называют газированной болезнью из-за языковых злоупотреблений или неудачного семантического ярлыка, поскольку она не связана напрямую с употреблением безалкогольных напитков. ". Эта страница и другие страницы на том же веб-сайте, например страница под названием «Скажи нет дезинформации», с тех пор были удалены. [141]
О педиатрическом MASLD впервые сообщалось в 1983 году. [142] [143] Это наиболее распространенное хроническое заболевание печени среди детей и подростков, по крайней мере, с 2007 года, от которого в 2016 году в США пострадало от 10 до 20% из них. [25] [143] [144] MASLD связан с метаболическим синдромом , который представляет собой группу факторов риска, способствующих развитию сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа. Исследования показали, что абдоминальное ожирение и резистентность к инсулину, в частности, вносят значительный вклад в развитие НАЖБП. [145] [146] [147] [148] [149] Сопутствующие заболевания печени, такие как гепатит С, и сердечно-сосудистые заболевания, такие как атеросклероз, также связаны с повышенным риском НАЖБП. [28] [51] Некоторым детям диагноз был поставлен уже в возрасте двух лет, средний возраст постановки диагноза - от 11 до 13 лет. [143] Средний возраст обычно превышает 10 лет, поскольку у детей также могут отмечаться неспецифические симптомы , и поэтому у них трудно диагностировать MASLD. [143]
У мальчиков чаще диагностируется MASLD, чем у девочек. [28] [129] Избыточный вес или даже увеличение веса в детстве и подростковом возрасте связаны с повышенным риском MASLD в более позднем возрасте, при этом MASLD у взрослых прогнозируется в 31-летнем последующем исследовании по факторам риска в детстве, включая ИМТ. , уровни инсулина в плазме, мужской пол, генетический фон (варианты PNPLA3 и TM6SF2) и низкий вес при рождении, новый фактор риска развития MASLD во взрослом возрасте. [25] [28] В исследовании простой стеатоз присутствовал у 45% детей с клиническим подозрением на MASLD. [28] Дети с простым стеатозом имеют худший прогноз, чем взрослые, при этом значительно чаще у них прогрессирует от НАЖБП до НАСГ по сравнению со взрослыми. Действительно, у 17-25% детей с MASLD развивается MASH в целом и до 83% у детей с тяжелым ожирением (по сравнению с 29% у взрослых), что также позволяет предположить, что фиброз печени, по-видимому, имеет более агрессивное клиническое течение у детей по сравнению с таковым у детей. Взрослые. [143]
Ранняя диагностика MASLD у детей может помочь предотвратить развитие заболеваний печени во взрослом возрасте. [147] [150] Это сложно, поскольку у большинства детей с MASLD симптомы отсутствуют, и только у 42–59% наблюдаются боли в животе. [28] [150] Могут присутствовать и другие симптомы, такие как боль в правом подреберье или черный акантоз , последний из которых часто присутствует у детей с НАСГ. Увеличение печени встречается у 30–40% детей с НАЖБП. [28]
AASLD рекомендует диагностическую биопсию печени у детей, когда диагноз неясен или перед началом потенциально гепатотоксичной медикаментозной терапии. [5] EASL предлагает использовать тесты на фиброз, такие как эластография , визуализация акустического радиационного импульса и сывороточные биомаркеры, чтобы уменьшить количество биопсий. [16] В дальнейшем рекомендации NICE рекомендуют медицинским работникам предлагать детям регулярный скрининг MASLD на прогрессирующий фиброз печени каждые два года с использованием анализа крови на усиленный фиброз печени (ELF). [64] Некоторые исследования также предлагают магнитно-резонансную эластографию как альтернативу менее надежному УЗИ. [28]
Интенсивные изменения образа жизни, включая физическую активность и изменения в питании, являются первой линией лечения согласно AASLD и EASL, поскольку они улучшают гистологию печени и уровень аминотрансфераз. Что касается фармакологического лечения, AASLD и EASL не рекомендуют метформин, но витамин Е может улучшить здоровье печени у некоторых детей. [5] [16] NICE рекомендует использовать витамин Е детям с прогрессирующим фиброзом печени, независимо от того, есть ли у них диабет или нет. [64] Единственное лечение, которое доказало свою эффективность при MASLD у детей, — это потеря веса. [151]
Некоторые данные указывают на то, что недостаточное или избыточное питание матери повышает восприимчивость ребенка к НАСГ и ускоряет его прогрессирование. [152]
Поскольку диагноз MASLD, основанный на биопсии печени, является инвазивным и затрудняет оценку эпидемиологии, высоким приоритетом исследований является поиск точных, недорогих и неинвазивных методов диагностики и мониторинга заболевания MASLD и его прогрессирования. [33] [153] Поиск этих биомаркеров MASLD, НАФЛ и НАСГ включает в себя липидомику , медицинскую визуализацию , протеомику , анализы крови и системы оценки. [33]
Согласно обзору, оценка фракции жира по протонной плотности с помощью магнитно-резонансной томографии (MRI-PDFF) может считаться наиболее точным и даже золотым стандартным тестом для количественной оценки стеатоза печени. Они рекомендуют транзиентную эластографию на основе ультразвука для точной диагностики как фиброза, так и цирроза печени в рутинных клинических условиях, с большей объективностью, чем ультразвуковое исследование, но с меньшей точностью, чем магнитно-резонансная эластография; и уровни фрагмента плазменного цитокератина 18 (CK18) являются умеренно точным биомаркером стеатогепатита. [33] Однако транзиторная эластография может оказаться неудачной у людей с предпеченочной портальной гипертензией. [68]
В клинических испытаниях были протестированы различные лекарства с различным механизмом действия . [154] Клинические испытания можно разделить на четыре основные цели, которые, как полагают, замедляют прогрессирование заболевания или обращают его вспять: [155]
Другие методы лечения, такие как агонисты фарнезоидного X-рецептора (FXR), агонисты рецептора, активирующего пролифератор пероксисом (PPAR), и ингибиторы ASK1 (киназы 1, регулирующей сигнал апоптоза), могут улучшить НАЖБП за счет нескольких механизмов одновременно. [156] К препаратам, находящимся в III фазе испытаний с 2024 года, относятся тиромиметик ресметиром , ланифибранор (агонист пан-PPAR) и агонист GLP-1 семаглутид . [157]
Стабильные, разнообразные и здоровые микробные экосистемы желудочно-кишечного тракта являются важным компонентом, который следует учитывать при использовании диеты для нарушения физиологических систем в моделях заболеваний на животных, и этот аспект часто упускают из виду. Распространенной моделью изучения ожирения и резистентности к инсулину является модель, в которой диета переключается с основной диеты на «западную» или «высокожировую» диету с преобладанием жиров и сахара.
В данную статью включен текст из этого источника, находящегося в свободном доступе .
