stringtranslate.com

Кахексия

Кахексия ( / k ə ˈ k ɛ k s i ə / [1] ) — сложный синдром, связанный с основным заболеванием, вызывающий постоянную потерю мышечной массы , которая не полностью устраняется с помощью пищевых добавок . Кахексию может вызвать ряд заболеваний, чаще всего рак , застойная сердечная недостаточность , хроническая обструктивная болезнь легких , хроническая болезнь почек и СПИД . Системное воспаление, вызванное этими заболеваниями, может вызвать пагубные изменения метаболизма и состава тела. В отличие от потери веса из-за недостаточного потребления калорий, кахексия вызывает в основном потерю мышечной массы, а не жира. Диагностика кахексии может быть затруднена из-за отсутствия четко установленных диагностических критериев. Кахексия может улучшиться при лечении основного заболевания, но другие подходы к лечению имеют ограниченную пользу. Кахексия связана с повышенной смертностью и низким качеством жизни.

Этот термин происходит от греческого κακός kakos «плохой» и ἕξις hexis «состояние».

Причины

Процессы и механизмы, связанные с кахексией, связанной с раком

Кахексия может быть вызвана различными медицинскими состояниями, но чаще всего она связана с терминальной стадией рака , известной как раковая кахексия . Примерно у 50% всех онкологических больных развивается кахексия. У пациентов с раком верхних отделов желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы наблюдается самая высокая частота развития кахексического симптома. Распространенность кахексии возрастает на более поздних стадиях и, по оценкам, затрагивает 80% терминальных онкологических больных. [2]

Застойная сердечная недостаточность , СПИД , хроническая обструктивная болезнь легких и хроническая болезнь почек — другие состояния, которые часто вызывают кахексию. [3] Кахексия также может быть результатом поздних стадий муковисцидоза , рассеянного склероза , болезни двигательных нейронов , болезни Паркинсона , деменции , туберкулеза , множественной системной атрофии , отравления ртутью , болезни Крона , трипаносомоза , ревматоидного артрита и целиакии , а также других системных заболеваний. [4] [5]

Механизм

Точный механизм, при котором эти заболевания вызывают кахексию, плохо изучен и, вероятно, является многофакторным с вовлечением множества путей заболевания. Воспалительные цитокины , по-видимому, играют центральную роль, включая фактор некроза опухоли (ФНО) (который также называют «кахексином» или «кахектином»), интерферон гамма и интерлейкин 6. Было показано, что ФНО оказывает прямое катаболическое действие на скелетные мышцы и жировую ткань через путь убиквитин-протеасомы . Этот механизм включает образование активных форм кислорода, приводящее к повышению регуляции фактора транскрипции NF-κB . NF-κB является известным регулятором генов, кодирующих цитокины и рецепторы цитокинов. Повышенная продукция цитокинов вызывает протеолиз и распад миофибриллярных белков. [6] Системное воспаление также вызывает снижение синтеза белка за счет ингибирования пути Akt/ mTOR . [7]

Хотя многие различные ткани и типы клеток могут быть ответственны за увеличение циркулирующих цитокинов, данные свидетельствуют о том, что опухоли сами по себе являются важным источником факторов, которые могут способствовать кахексии при раке. Молекулы, полученные из опухолей, такие как фактор мобилизации липидов, фактор, индуцирующий протеолиз , и митохондриальные разобщающие белки , могут вызывать деградацию белков и способствовать кахексии. [8] Неконтролируемое воспаление при кахексии может привести к повышению скорости метаболизма в состоянии покоя, что еще больше увеличивает потребность в источниках белка и энергии. [7]

Также имеются данные об изменении в петлях контроля питания при кахексии. Высокий уровень лептина , гормона, секретируемого адипоцитами, блокирует высвобождение нейропептида Y , который является наиболее мощным пептидом, стимулирующим питание, в гипоталамической орексигенной сети, что приводит к снижению потребления энергии, несмотря на высокую метаболическую потребность в питательных веществах. [8]

Диагноз

Диагностические рекомендации и критерии для дифференциации от саркопении были предложены лишь недавно [ когда? ] , несмотря на распространенность кахексии и различные критерии; основными признаками кахексии являются прогрессирующее истощение мышечной и жировой массы, снижение потребления пищи, аномальный метаболизм углеводов, белков и жиров, снижение качества жизни и усиление физических нарушений. [9]

Исторически изменения массы тела использовались в качестве основных показателей кахексии, включая низкий индекс массы тела и непроизвольную потерю веса более чем на 10%. Использование только веса ограничено наличием отеков, опухолевой массы и высокой распространенностью ожирения среди населения в целом. [10] Критерии, основанные на весе, не учитывают изменения состава тела, особенно потерю мышечной массы.

В попытке включить более широкую оценку бремени кахексии были предложены диагностические критерии с использованием оценок лабораторных показателей и симптомов в дополнение к весу. Критерии включали потерю веса не менее 5% за 12 месяцев или низкий индекс массы тела (менее 22 кг/м 2 ) с по крайней мере тремя из следующих признаков: снижение мышечной силы, утомляемость, анорексия, низкий индекс массы без жира или аномальная биохимия (повышенные маркеры воспаления, анемия, низкий сывороточный альбумин). [11] У онкологических больных кахексия диагностируется по непреднамеренной потере веса более чем на 5%. У онкологических больных с индексом массы тела менее 20 кг/м 2 кахексия диагностируется после непреднамеренной потери веса более чем на 2%. Кроме того, ее можно диагностировать по саркопении или потере скелетной мышечной массы. [12]

Лабораторные маркеры используются для оценки людей с кахексией, включая альбумин , преальбумин, С-реактивный белок или гемоглобин . Однако лабораторные показатели и пороговые значения не стандартизированы по различным диагностическим критериям. Реагенты острой фазы (ИЛ-6, ИЛ-1b, фактор некроза опухоли-a, ИЛ-8, интерферон-g) иногда измеряются, но плохо коррелируют с результатами. Биомаркеров для выявления людей с раком, у которых может развиться кахексия, не существует . [9] [10]

В попытке лучше классифицировать тяжесть кахексии было предложено несколько систем оценки, включая Cachexia Staging Score (CSS) и Cachexia Score (CASCO). CSS учитывает потерю веса, субъективную оценку мышечной функции, статус работоспособности, потерю аппетита и лабораторные изменения для классификации пациентов на некахексию, прекахексию, кахексию и рефрактерную кахексию. Cachexia SCOre (CASCO) — еще одна проверенная оценка, которая включает оценку потери веса и состава тела, воспаления, метаболических нарушений, иммуносупрессии, физической работоспособности, анорексии и качества жизни. [10]

Оценка изменений в составе тела ограничена трудностью измерения мышечной массы и здоровья неинвазивным и экономически эффективным способом. Визуализация с количественной оценкой мышечной массы была исследована, включая анализ биоэлектрического импеданса , компьютерную томографию, двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DEXA) и магнитно-резонансную томографию , но они не нашли широкого применения. [10]

Определение

Выявление, лечение и исследование кахексии исторически были ограничены отсутствием общепринятого определения кахексии. В 2011 году международная консенсусная группа приняла определение кахексии как «многофакторного синдрома, определяемого продолжающейся потерей массы скелетных мышц (с потерей или без потери жировой массы), которая может быть частично, но не полностью обращена вспять обычной нутритивной поддержкой». [13]

Кахексия отличается от потери веса из-за недоедания от мальабсорбции , нервной анорексии или анорексии из-за большого депрессивного расстройства . Потеря веса из-за недостаточного потребления калорий обычно вызывает потерю жира до потери мышечной массы, тогда как кахексия вызывает преимущественно потерю мышечной массы. Кахексия также отличается от саркопении или возрастной потери мышечной массы, хотя они часто сосуществуют. [11]

Уход

Лечение кахексии зависит от первопричины, общего прогноза и потребностей пострадавшего человека. [14] Наиболее эффективным подходом к кахексии является лечение основного заболевания. Примером может служить снижение кахексии от СПИДа с помощью высокоактивной антиретровирусной терапии . [15] Однако это часто невозможно или может быть недостаточным для устранения синдрома кахексии при других заболеваниях. Подходы к смягчению потери мышечной массы включают упражнения, диетотерапию и медикаменты.

Упражнение

Терапия, включающая регулярные физические упражнения, может быть рекомендована для лечения кахексии из-за положительного воздействия упражнений на скелетные мышцы, но текущие данные остаются неопределенными относительно ее эффективности, приемлемости и безопасности для онкологических больных. [16] Люди с кахексией, как правило, сообщают о низком уровне физической активности и лишь немногие занимаются спортом из-за низкой мотивации к занятиям спортом и убеждения, что занятия спортом могут ухудшить их симптомы или причинить вред. [17]

Лекарства

Препараты, стимулирующие аппетит, используются для лечения кахексии, чтобы увеличить потребление пищи, но они неэффективны в остановке мышечной атрофии и могут иметь пагубные побочные эффекты. К стимуляторам аппетита относятся глюкокортикоиды , каннабиноиды или прогестины , такие как ацетат мегестрола . [9] [18] [19] Противорвотные средства, такие как антагонисты 5-HT 3, также часто используются при раковой кахексии, если тошнота является выраженным симптомом. [6]

Анаболические андрогенные стероиды , такие как оксандролон, могут быть полезны при кахексии, но их использование рекомендуется в течение максимум двух недель, поскольку более длительное лечение увеличивает побочные эффекты . [19] [20] Хотя предварительные исследования предполагали, что талидомид может быть полезен, обзор Cochrane не нашел никаких доказательств, позволяющих принять обоснованное решение об использовании этого препарата у онкологических больных с кахексией. [21]

Питание

Повышенная скорость метаболизма и подавление аппетита, характерные для кахексии, могут усугубить потерю мышечной массы. [7] Исследования с использованием калорийной белковой добавки показали, что по крайней мере можно достичь стабилизации веса, хотя улучшения сухой массы тела в этих исследованиях не наблюдалось. [6]

Добавки

Введение экзогенных аминокислот было исследовано на предмет использования в качестве сберегающего белок метаболического топлива путем предоставления субстратов как для мышечного метаболизма, так и для глюконеогенеза . Аминокислоты с разветвленной цепью лейцин и валин могут иметь потенциал для ингибирования сверхэкспрессии путей распада белка. [22] Аминокислота глутамин использовалась в качестве компонента пероральной добавки для устранения кахексии у людей с запущенным раком [23] или ВИЧ/СПИДом . [24]

β-гидрокси β-метилбутират (HMB) — метаболит лейцина, который действует как сигнальная молекула для стимуляции синтеза белка. Исследования показали положительные результаты при хронических заболеваниях легких, переломах бедра и кахексии, связанной со СПИДом и раком. Однако многие из этих клинических исследований использовали HMB в качестве компонента комбинированного лечения с глутамином, аргинином, лейцином, более высоким содержанием диетического белка и/или витаминами, что ограничивает оценку эффективности HMB в отдельности. [25] [26]

Креатин показал себя многообещающим в качестве пищевой добавки для лечения кахексии, уменьшая мышечную атрофию. [27]

Эпидемиология

Точные эпидемиологические данные о распространенности кахексии отсутствуют из-за изменения диагностических критериев и недостаточной идентификации людей с этим расстройством. [28] По оценкам, кахексия от любого заболевания затрагивает более 5 миллионов человек в Соединенных Штатах. [9] Распространенность кахексии растет и оценивается в 1% населения. Распространенность ниже в Азии, но из-за большей численности населения представляет собой аналогичное бремя. Кахексия также является значительной проблемой в Южной Америке и Африке. [28]

Наиболее частыми причинами кахексии в Соединенных Штатах по распространенности среди населения являются: 1) хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), 2) сердечная недостаточность, 3) раковая кахексия, 4) хроническая болезнь почек . Распространенность кахексии колеблется от 15 до 60% среди людей с раком, увеличиваясь до оценочных 80% у людей с терминальным раком. [2] Этот широкий диапазон объясняется различиями в определении кахексии, изменчивостью популяций раковых больных и сроками постановки диагноза. [9] Хотя распространенность кахексии среди людей с ХОБЛ или сердечной недостаточностью ниже (оценочно от 5% до 20%), большое количество людей с этими состояниями резко увеличивает общее бремя кахексии. [5] [28]

Кахексия приводит к значительной потере функции и использованию медицинской помощи. Оценки с использованием Национальной выборки стационарных больных в Соединенных Штатах показывают, что кахексия стала причиной 177 640 госпитализаций в 2016 году. [29] Кахексия считается непосредственной причиной смерти многих людей с раком, по оценкам, от 22 до 40%. [30]

История

Слово «кахексия» происходит от греческих слов « kakos » (плохой) и « hexis » (состояние). Английский офтальмолог Джон Захария Лоренс был первым, кто использовал фразу «раковая кахексия», сделав это в 1858 году. Он применил эту фразу к хроническому истощению, связанному со злокачественными новообразованиями. Только в 2011 году термин «рак-ассоциированная кахексия» получил официальное определение в публикации Кеннета Фирона . Фирон определил его как «многофакторный синдром, характеризующийся продолжающейся потерей скелетных мышц (с потерей жировой массы или без нее), которая не может быть полностью устранена обычной нутритивной поддержкой и приводит к прогрессирующему функциональному ухудшению». [12]

Исследовать

Несколько препаратов находятся на стадии изучения или уже были опробованы для лечения кахексии, но в настоящее время не нашли широкого клинического применения:

Медицинская марихуана разрешена для лечения кахексии в некоторых штатах США, таких как Миссури, Иллинойс, Мэриленд, Делавэр, Невада, Мичиган, Вашингтон, Орегон, Калифорния, Колорадо, Нью-Мексико, Аризона, Вермонт, Нью-Джерси, Род-Айленд, Мэн и Нью-Йорк [34] [35], Гавайи [36] и Коннектикут. [18] [37]

Мультимодальная терапия

Несмотря на обширные исследования отдельных терапевтических целей для кахексии, наиболее эффективные методы лечения используют многоцелевые терапии. В Европе используется сочетание немедикаментозных подходов, включая физические тренировки, диетологическое консультирование и психотерапевтическое вмешательство, поскольку считается, что этот подход может быть более эффективным, чем монотерапия. [19] Применение противовоспалительных препаратов показало эффективность и безопасность при лечении людей с прогрессирующей раковой кахексией. [31]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ "Кахексия | Определение кахексии по Lexico". Словари Lexico | Английский язык . Архивировано из оригинала 8 ноября 2019 г.
  2. ^ ab Fearon KC, Moses AG (сентябрь 2002 г.). «Раковая кахексия». Международный журнал кардиологии . 85 (1): 73–81. doi :10.1016/S0167-5273(02)00235-8. PMID  12163211.
  3. ^ abcd Ebner N, Springer J, Kalantar-Zadeh K, Lainscak M, Doehner W, Anker SD, von Haehling S (июль 2013 г.). «Механизм и новые терапевтические подходы к истощению при хронических заболеваниях». Maturitas . 75 (3): 199–206. doi :10.1016/j.maturitas.2013.03.014. PMID  23664695. S2CID  42148927.[ постоянная мертвая ссылка ]
  4. ^ Meresse B, Ripoche J, Heyman M, Cerf-Bensussan N (январь 2009 г.). «Целиакия: от оральной толерантности до кишечного воспаления, аутоиммунитета и лимфомагенеза». Mucosal Immunology . 2 (1): 8–23. doi : 10.1038/mi.2008.75 . PMID  19079330. S2CID  24980464.
  5. ^ ab Morley JE, Thomas DR, Wilson MM (апрель 2006 г.). «Кахексия: патофизиология и клиническая значимость». Американский журнал клинического питания . 83 (4): 735–43. doi : 10.1093/ajcn/83.4.735 . PMID  16600922.
  6. ^ abc Kumar NB, Kazi A, Smith T, Crocker T, Yu D, Reich RR, Reddy K, Hastings S, Exterman M, Balducci L, Dalton K, Bepler G (декабрь 2010 г.). «Раковая кахексия: традиционные методы лечения и новые подходы к лечению, основанные на молекулярных механизмах». Current Treatment Options in Oncology . 11 (3–4): 107–17. doi :10.1007/s11864-010-0127-z. PMC 3016925 . PMID  21128029. 
  7. ^ abc Argilés JM, Campos N, Lopez-Pedrosa JM, Rueda R, Rodriguez-Mañas L (сентябрь 2016 г.). «Скелетные мышцы регулируют метаболизм через межорганные перекрестные помехи: роли в здоровье и болезнях». Журнал Американской ассоциации медицинских директоров . 17 (9): 789–96. doi : 10.1016/j.jamda.2016.04.019 . PMID  27324808.
  8. ^ аб Мартиньони М.Э., Кунце П., Фрисс Х. (ноябрь 2003 г.). «Раковая кахексия». Молекулярный рак . 2 (1): 36. дои : 10.1186/1476-4598-2-36 . ПМК 280692 . ПМИД  14613583. 
  9. ^ abcde Peterson SJ, Mozer M (февраль 2017 г.). «Дифференциация саркопении и кахексии среди пациентов с раком». Питание в клинической практике . 32 (1): 30–39. doi :10.1177/0884533616680354. PMID  28124947. S2CID  206555460.
  10. ^ abcd Dev R (январь 2019 г.). «Измерение диагностических критериев кахексии». Annals of Palliative Medicine . 8 (1): 24–32. doi : 10.21037/apm.2018.08.07 . PMID  30525765.
  11. ^ аб Эванс В.Дж., Морли Дж.Э., Аргилес Дж., Бэйлс С., Баракос В., Гаттридж Д. и др. (декабрь 2008 г.). «Кахексия: новое определение». Клиническое питание . 27 (6): 793–9. дои : 10.1016/j.clnu.2008.06.013. PMID  18718696. S2CID  206821612.
  12. ^ ab Biswas, Anup K.; Acharyya, Swarnali (2020). «Cancer-Associated Cachexia: A Systemic Consequence of Cancer Progression». Annual Review of Cancer Biology . 4 : 391–411. doi : 10.1146/annurev-cancerbio-030419-033642 .
  13. ^ Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL и др. (Май 2011 г.). «Определение и классификация раковой кахексии: международный консенсус». The Lancet Oncology . 12 (5): 489–95. doi :10.1016/s1470-2045(10)70218-7. PMID  21296615.
  14. ^ "Руководство по ведению ухода при усталости, анорексии и кахексии" (PDF) . Архивировано из оригинала (PDF) 2014-05-14 . Получено 23 февраля 2014 .
  15. ^ "СПИД-синдром истощения". WebMD .
  16. ^ Grande AJ, Silva V, Sawaris Neto L, Teixeira Basmage JP, Peccin MS, Maddocks M (март 2021 г.). «Упражнения при раковой кахексии у взрослых». База данных систематических обзоров Cochrane . 2021 (3): CD010804. doi :10.1002/14651858.CD010804.pub3. PMC 8094916. PMID  33735441 . 
  17. ^ Wasley D, Gale N, Roberts S, Backx K, Nelson A, van Deursen R, Byrne A (февраль 2018 г.). «Пациенты с установленной раковой кахексией не имеют мотивации и самоэффективности для выполнения регулярных структурированных упражнений» (PDF) . Psycho-Oncology . 27 (2): 458–464. doi :10.1002/pon.4512. hdl : 10369/8759 . PMID  28758698. S2CID  206378678.
  18. ^ ab Gagnon B, Bruera E (май 1998). «Обзор лекарственного лечения кахексии, связанной с раком». Drugs . 55 (5): 675–88. doi :10.2165/00003495-199855050-00005. PMID  9585863. S2CID  22180434.
  19. ^ abcdefgh "Новые европейские рекомендации: клинические практические рекомендации по раковой кахексии у пациентов с прогрессирующим раком". European Palliative Care Research Collaborative. Архивировано из оригинала 2 мая 2014 года . Получено 23 февраля 2014 года .
  20. ^ Джованни Мантовани (6 октября 2007 г.). Кахексия и истощение: современный подход. Springer Science & Business Media. стр. 673–. ISBN 978-88-470-0552-5.
  21. ^ Reid J, Mills M, Cantwell M, Cardwell CR, Murray LJ, Donnelly M (апрель 2012 г.). «Талидомид для лечения раковой кахексии». База данных систематических обзоров Cochrane . 2021 (4): CD008664. doi :10.1002/14651858.cd008664.pub2. PMC 6353113. PMID  22513961 . 
  22. ^ Eley HL, Russell ST, Tisdale MJ (октябрь 2007 г.). «Влияние аминокислот с разветвленной цепью на атрофию мышц при раковой кахексии». The Biochemical Journal . 407 (1): 113–20. doi :10.1042/BJ20070651. PMC 2267397. PMID 17623010  . 
  23. ^ May PE, Barber A, D'Olimpio JT, Hourihane A, Abumrad NN (апрель 2002 г.). «Обращение вспять истощения, связанного с раком, с помощью перорального приема комбинации бета-гидрокси-бета-метилбутирата, аргинина и глутамина». American Journal of Surgery . 183 (4): 471–9. doi :10.1016/s0002-9610(02)00823-1. PMID  11975938.
  24. ^ "Глютамин". WebMD . WebMD, LLC . Получено 2015-03-15 .
  25. ^ Brioche T, Pagano AF, Py G, Chopard A (август 2016 г.). «Истощение мышц и старение: экспериментальные модели, жировые инфильтраты и профилактика» (PDF) . Молекулярные аспекты медицины . 50 : 56–87. doi :10.1016/j.mam.2016.04.006. PMID  27106402. S2CID  29717535.
  26. ^ Holeček M (август 2017 г.). «Добавки бета-гидрокси-бета-метилбутирата и скелетные мышцы в здоровых и мышечно-атрофированных условиях». Журнал кахексии, саркопении и мышц . 8 (4): 529–541. doi :10.1002/jcsm.12208. PMC 5566641. PMID  28493406 . 
  27. ^ Lulu W, Ranran W, Kai L, Xiaolu J, Li L (7 декабря 2022 г.). «Креатин модулирует клеточный энергетический метаболизм и защищает от мышечной атрофии, связанной с раковой кахексией». Frontiers in Pharmacology . 13. doi : 10.3389/fphar.2022.1086662 . PMC 9767983. PMID  36569317 . 
  28. ^ abc von Haehling S, Anker SD (сентябрь 2010 г.). «Кахексия как основная недооцененная и неудовлетворенная медицинская потребность: факты и цифры». Журнал кахексии, саркопении и мышц . 1 (1): 1–5. doi : 10.1007/s13539-010-0002-6. PMC 3060651. PMID  21475699. 
  29. ^ Barrett ML, Bailey MK, Owens PL. Нематеринское и неноворожденное пребывание в стационаре в Соединенных Штатах, связанное с недоеданием, 2016. ОНЛАЙН. 30 августа 2018 г. Агентство США по исследованиям и качеству в области здравоохранения. Доступно: https://www.hcup-us.ahrq.gov/reports/HCUPMalnutritionHospReport_083018.pdf Архивировано 27 ноября 2021 г. на Wayback Machine .
  30. ^ Alhamarneh O, Agada F, Madden L, Stafford N, Greenman J (март 2011 г.). «Число сывороточных IL10 и циркулирующих регуляторных Т-клеток CD4(+) CD25(high) как предикторы клинического исхода и выживаемости у пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи». Head & Neck . 33 (3): 415–23. doi : 10.1002/hed.21464 . PMID  20645289. S2CID  20061488.
  31. ^ ab Аргилес Х.М., Бускетс С., Лопес-Сориано Ф.Дж. (сентябрь 2011 г.). «Противовоспалительная терапия при раковой кахексии». Европейский журнал фармакологии . 668 (Приложение 1): S81–6. дои : 10.1016/j.ejphar.2011.07.007. ПМИД  21835173.
  32. ^ Райс А., Троттенберг П., Элснер Ф., Штиль С., Хауген Д., Кааса С., Радбрух Л. (июнь 2012 г.). «Систематический обзор роли рыбьего жира в лечении кахексии при прогрессирующем раке: проект рекомендаций EPCRC по кахексии» (PDF) . Паллиативная медицина . 26 (4): 294–304. doi :10.1177/0269216311418709. PMID  21865295. S2CID  2801425.
  33. ^ аб Сузуки Х, Асакава А, Амитани Х, Накамура Н, Инуи А (май 2013 г.). «Раковая кахексия - патофизиология и лечение». Журнал гастроэнтерологии . 48 (5): 574–94. дои : 10.1007/s00535-013-0787-0. ПМЦ 3698426 . ПМИД  23512346. 
  34. ^ «Информация и новости программы — Программа медицинской марихуаны штата Нью-Йорк». www.health.ny.gov .
  35. ^ Правила, регулирующие программу медицинского использования марихуаны в штате Мэн. Архивировано 12 ноября 2014 г. на Wayback Machine - 10-144 CMR Глава 122 - Раздел 3.1.3
  36. ^ "Программа реестра медицинской марихуаны | Приемлемые изнурительные медицинские состояния". health.hawaii.gov . Архивировано из оригинала 2016-05-22 . Получено 2016-04-27 .
  37. ^ Yavuzsen T, Davis MP, Walsh D, LeGrand S, Lagman R (ноябрь 2005 г.). «Систематический обзор лечения анорексии и потери веса, связанной с раком». Журнал клинической онкологии . 23 (33): 8500–11. doi :10.1200/JCO.2005.01.8010. PMID  16293879.

Внешние ссылки

Найдите информацию о кахексии в Викисловаре, бесплатном словаре.