stringtranslate.com

Обморожение

Обморожение — это повреждение кожи , которое возникает, когда человек подвергается воздействию крайне низких температур, вызывая замерзание кожи или других тканей, [1] обычно поражая пальцы рук , ног , нос , уши , щеки и подбородок . [6] Чаще всего обморожение происходит в области рук и ног. [7] [8] Первоначальные симптомы, как правило, представляют собой чувство холода и покалывания или онемения . [1] За этим может последовать неловкость с белым или синюшным цветом кожи. [1] После лечения могут возникнуть отеки или волдыри . [1] Осложнения могут включать гипотермию или синдром сдавления . [2] [1]

Люди, которые подвергаются воздействию низких температур в течение длительного времени, такие как любители зимних видов спорта, военнослужащие и бездомные , подвергаются наибольшему риску. [7] [1] Другие факторы риска включают употребление алкоголя , курение , проблемы с психическим здоровьем , прием определенных лекарств и предыдущие травмы из-за холода. [1] Основной механизм включает повреждение кристаллами льда и тромбами в мелких кровеносных сосудах после оттаивания. [1] Диагноз основывается на симптомах. [3] Тяжесть можно разделить на поверхностную (1-й и 2-й степени) или глубокую (3-й и 4-й степени). [2] Сканирование костей или МРТ могут помочь в определении степени травмы. [1]

Профилактика заключается в ношении надлежащей, полностью закрывающей одежды, избегании низких температур и ветра, поддержании гидратации и питания, а также достаточной физической активности для поддержания внутренней температуры без истощения. [2] Лечение заключается в согревании, погружении в теплую воду (близкую к температуре тела) или при контакте с телом и должно проводиться только тогда, когда можно поддерживать постоянную температуру, чтобы повторное замерзание не было риском. [ 2] [1] Следует избегать быстрого нагревания или охлаждения, поскольку это может потенциально вызвать жжение или сердечную нагрузку. [9] Следует избегать растирания или приложения силы к пораженным участкам, поскольку это может вызвать дальнейшие повреждения, такие как ссадины . [2] Для облегчения боли или уменьшения отека или воспаления рекомендуется использовать ибупрофен и столбнячный анатоксин . [1] При тяжелых травмах можно использовать илопрост или тромболитики . [1] Иногда необходимо хирургическое вмешательство, включая ампутацию. [1] [2]

Доказательства обморожения, происходящего у людей, датируются 5000 лет назад. [1] Доказательства были задокументированы в доколумбовой мумии, обнаруженной в Андах. [7] Количество случаев обморожения неизвестно. [5] Показатели могут достигать 40% в год среди тех, кто занимается альпинизмом . [1] Наиболее распространенной возрастной группой, страдающей от обморожения, являются люди в возрасте от 30 до 50 лет. [4] Обморожение также сыграло важную роль в ряде военных конфликтов. [1] Первое официальное описание этого состояния было сделано в 1813 году Домиником Жаном Ларреем , врачом армии Наполеона , во время его вторжения в Россию . [1]

Признаки и симптомы

Обморожение

Обычно поражаются такие области, как щеки, уши, нос, пальцы рук и ног. Обморожению часто предшествует обморожение. [2] Симптомы обморожения прогрессируют при длительном воздействии холода. Исторически обморожение классифицировалось по степеням в зависимости от изменений кожи и ощущений, аналогично классификации ожогов. Однако степени не соответствуют объему долгосрочного повреждения. [10] Упрощенная система классификации — поверхностные (первая или вторая степень) или глубокие повреждения (третья или четвертая степень). [11]

Первая степень

Развивается обморожение третьей степени. Допплеровское артериальное УЗИ показало адекватную перфузию стопы без притока крови к пальцам. Гангрена все еще демаркируется.

Вторая степень

Обморожение третьей степени. Хирургическое вмешательство не рекомендовано, так как гангренозная часть раны еще не демаркировалась.

Третья степень

Четвертая степень

Обморожение 12 дней спустя

Причины

Факторы риска

Основным фактором риска обморожения является воздействие холода из-за географии, профессии и/или отдыха. Неподходящая одежда и укрытие являются основными факторами риска. Обморожение более вероятно, когда способность организма вырабатывать или удерживать тепло нарушена. Физические, поведенческие и экологические факторы могут способствовать развитию обморожения. Неподвижность и физический стресс (например, недоедание или обезвоживание) также являются факторами риска. [7] Расстройства и вещества, которые ухудшают кровообращение, способствуют этому, включая диабет , феномен Рейно , табакокурение и употребление алкоголя . [11] Бездомные и люди с некоторыми психическими заболеваниями могут быть в группе более высокого риска. [7]

Механизм

Замораживание

При обморожении охлаждение тела вызывает сужение кровеносных сосудов ( вазоконстрикцию ). Длительное воздействие температур ниже −2 °C (28 °F) может привести к образованию кристаллов льда в тканях, а длительное воздействие температур ниже −4 °C (25 °F) может привести к образованию кристаллов льда в крови. [13] Кристаллы льда могут повредить мелкие кровеносные сосуды в месте травмы. [11] Как правило, длительное воздействие температур ниже −0,55 °C (31,01 °F) может вызвать обморожение. [14]

Согревание

Согревание вызывает повреждение тканей через реперфузионное повреждение , которое включает в себя вазодилатацию , отек (эдему) и плохой кровоток (стазис). Агрегация тромбоцитов является еще одним возможным механизмом повреждения. После согревания могут развиться волдыри и спазм кровеносных сосудов ( вазоспазм ). [11]

Холодовая травма без обморожения

Процесс обморожения отличается от процесса незамерзающей холодовой травмы (NFCI). При NFCI температура в тканях снижается постепенно. Это более медленное снижение температуры позволяет организму попытаться компенсировать ее посредством чередующихся циклов закрытия и открытия кровеносных сосудов ( вазоконстрикция и вазодилатация ). Если этот процесс продолжается, в этой области действуют воспалительные тучные клетки . Образуются небольшие сгустки (микротромбы), которые могут перекрыть приток крови к пораженной области (известно как ишемия ) и повредить нервные волокна. Согревание вызывает ряд воспалительных химических веществ, таких как простагландины, которые увеличивают локальное свертывание. [15]

Патофизиология

Патологический механизм, посредством которого обморожение вызывает повреждение тканей тела, можно охарактеризовать четырьмя стадиями: предобморожение, замораживание-оттаивание, сосудистый стаз и поздняя ишемическая стадия. [16]

  1. Фаза предварительного замораживания: включает охлаждение тканей без образования кристаллов льда. [16]
  2. Фаза замораживания-оттаивания: образуются кристаллы льда, что приводит к повреждению клеток и их гибели. [16]
  3. Фаза сосудистого стаза: характеризуется свертыванием крови или вытеканием крови из сосудов. [16]
  4. Поздняя ишемическая фаза: характеризуется воспалительными явлениями, ишемией и гибелью тканей. [16]

Диагноз

Обморожение диагностируется на основе признаков и симптомов, описанных выше, а также истории болезни пациента . Другие состояния, которые могут иметь схожий вид или возникать в то же время, включают:

Люди, страдающие гипотермией, часто также страдают от обморожения. [10] Поскольку гипотермия опасна для жизни, ее следует лечить в первую очередь. Технеций-99 или МРТ- сканирование не требуются для диагностики, но могут быть полезны в прогностических целях. [19]

Профилактика

Инфографическое видео Центров по контролю и профилактике заболеваний о профилактике обморожений

Wilderness Medical Society рекомендует закрывать кожу и голову, принимать адекватное питание, избегать тесной обуви и одежды и оставаться активным, не вызывая истощения. Дополнительный кислород также может быть полезен на больших высотах. Повторное воздействие холодной воды делает людей более восприимчивыми к обморожению. [20] Дополнительные меры по предотвращению обморожения включают: [2]

Уход

Лица с обморожением или потенциальным обморожением должны отправиться в защищенное место и получить теплые жидкости. Если нет риска повторного обморожения, конечность можно обнажить и согреть в подмышке товарища или в паху. Если позволить области снова обмерзнуть, может быть более серьезное повреждение тканей. Если область невозможно надежно поддерживать в тепле, человека следует доставить в медицинское учреждение без повторного согревания. Растирание пораженной области также может усилить повреждение тканей. Аспирин и ибупрофен можно давать в полевых условиях [7] для предотвращения свертывания и воспаления. Ибупрофен часто предпочтительнее аспирина, потому что аспирин может блокировать подгруппу простагландинов , которые важны для восстановления травм. [21]

Первоочередной задачей для людей с обморожением должна быть оценка гипотермии и других опасных для жизни осложнений воздействия холода. Перед лечением обморожения температура тела должна быть поднята выше 35 °C. Следует вводить жидкости перорально или внутривенно . [7]

Другие соображения относительно стандартного управления больницей включают:

Согревание

Если область все еще частично или полностью заморожена, ее следует согреть в больнице с помощью теплой ванны с повидон-йодом или хлоргексидином в качестве антисептика . [7] Активное согревание направлено на то, чтобы согреть поврежденную ткань как можно быстрее, не обжигая ее. Чем быстрее размораживается ткань, тем меньше ее повреждается. [22] По словам Хэндфорда и коллег, «Руководство по лечению холодовых травм Wilderness Medical Society и штата Аляска рекомендует температуру 37–39 °C, что уменьшает боль, испытываемую пациентом, и при этом лишь немного замедляет время согревания». Согревание занимает от 15 минут до 1 часа. Кран следует оставить открытым, чтобы вода могла циркулировать. [23] Согревание может быть очень болезненным, поэтому важно контролировать боль. [7]

Лекарства

Людям с потенциалом для больших ампутаций, которые обращаются в течение 24 часов после травмы, можно назначить TPA с гепарином . [1] Эти лекарства следует отменить, если есть какие-либо противопоказания. Для оценки повреждений можно сделать сканирование костей или КТ-ангиографию . [24]

Лекарства, расширяющие кровеносные сосуды, такие как илопрост, могут предотвратить закупорку кровеносных сосудов. [7] Это лечение может быть целесообразным при обморожении 2–4 степени, когда люди получают лечение в течение 48 часов. [24] В дополнение к вазодилататорам, симпатолитические препараты могут использоваться для противодействия пагубному периферическому сужению сосудов , которое происходит во время обморожения. [25]

Систематический обзор и метаанализ показали, что илопрост в отдельности или илопрост в сочетании с рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rtPA) может снизить частоту ампутаций в случае сильного обморожения по сравнению с одним только буфломедилом, при этом не было зарегистрировано серьезных побочных эффектов от илопроста или илопроста в сочетании с rtPA во включенных исследованиях. [26]

Операция

При обморожении могут быть показаны различные виды хирургического вмешательства в зависимости от типа и степени повреждения. Удаление или ампутация некротических тканей обычно откладываются, если нет гангрены или системной инфекции ( сепсиса ). [7] Это привело к поговорке «Замерзший в январе, ампутируй в июле». [27] Если развиваются симптомы синдрома сдавления , можно провести фасциотомию , чтобы попытаться сохранить кровоток. [7]

Прогноз

3 недели после первичного обморожения

Потеря ткани и самоампутация являются потенциальными последствиями обморожения. Может произойти постоянное повреждение нервов, включая потерю чувствительности. Может потребоваться несколько недель, чтобы узнать, какие части ткани выживут. [11] Время воздействия холода более прогнозирует длительную травму, чем температура, которой подвергался человек. Система классификации степеней, основанная на реакции ткани на первоначальное согревание и других факторах, предназначена для прогнозирования степени долгосрочного восстановления. [7]

Оценки

Степень 1: если в этой области нет начальных поражений, ампутация или долгосрочные последствия не ожидаются.

Степень 2: если поражение локализуется на дистальной части тела, возможно разрушение тканей и ногтей.

Степень 3: если поражение находится в средней или близлежащей части тела, может произойти самоампутация и потеря функции.

Степень 4: если поражение находится очень близко к телу (например, запястья руки), конечность может быть потеряна. Ожидается сепсис и/или другие системные проблемы. [7]

После обморожения может возникнуть ряд долгосрочных последствий. К ним относятся временные или постоянные изменения чувствительности, парестезии , повышенное потоотделение, раковые заболевания и разрушение костей/ артрит в пораженной области. [28]

Эпидемиология

Отсутствует полная статистика по эпидемиологии обморожений. В Соединенных Штатах обморожения чаще встречаются в северных штатах. В Финляндии ежегодная заболеваемость составила 2,5 на 100 000 среди гражданского населения по сравнению с 3,2 на 100 000 в Монреале. Исследования показывают, что мужчины в возрасте 30–49 лет подвергаются наибольшему риску, возможно, из-за профессионального или рекреационного воздействия холода. [29]

История

Обморожение описывалось в военной истории на протяжении тысячелетий. Греки сталкивались и обсуждали проблему обморожения еще в 400 году до нашей эры. [11] Исследователи обнаружили доказательства обморожения у людей, которым 5000 лет, в мумии из Анд. Армия Наполеона была первым задокументированным случаем массового обморожения в начале 1800-х годов. [7] По словам Зафрена, около 1 миллиона бойцов стали жертвами обморожения в Первой и Второй мировых войнах, а также в Корейской войне. [11]

Общество и культура

Альпинист Найджел Варди в больнице после обморожения, полученного во время ночного восхождения на Денали в 1999 году. Впоследствии ему ампутировали нос, пальцы рук и ног.

Несколько известных случаев обморожения включают в себя:

Направления исследований

Недостаточно доказательств, чтобы определить, может ли гипербарическая оксигенотерапия как дополнительное лечение помочь в спасении тканей. [34] Случаи были зарегистрированы, но рандомизированных контролируемых испытаний на людях не проводилось. [35] [36] [37] [38] [39]

Также была предпринята попытка медикаментозной симпатэктомии с использованием внутривенного резерпина, но с ограниченным успехом. [28] Исследования показали, что введение тканевого активатора плазминогена (tPa) внутривенно или внутриартериально может снизить вероятность возможной необходимости ампутации. [40]

Ссылки

  1. ^ abcdefghijklmnopqrstu vw Handford, C; Thomas, O; Imray, CHE (май 2017 г.). «Обморожение». Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки . 35 (2): 281–299. doi :10.1016/j.emc.2016.12.006. PMID  28411928.
  2. ^ abcdefghijklm Макинтош, Скотт Э.; Опачич, Мэтью; Фрир, Луанн; Гриссом, Колин К.; Ауэрбах, Пол С.; Родвей, Джордж У.; Кокран, Амалия; Гисбрехт, Гордон Г.; Макдевитт, Мэрион (1 декабря 2014 г.). «Руководство по профилактике и лечению обморожений Общества врачей дикой природы: обновление 2014 г.». Wilderness & Environmental Medicine . 25 (4 Suppl): S43–54. doi : 10.1016/j.wem.2014.09.001 . ISSN  1545-1534. PMID  25498262.
  3. ^ ab Singleton, Joanne K.; DiGregorio, Robert V.; Green-Hernandez, Carol (2014). Первичная медицинская помощь, второе издание: межпрофессиональная перспектива. Springer Publishing Company. стр. 172. ISBN 9780826171474.
  4. ^ ab Ferri, Fred F. (2017). Ferri's Clinical Advisor 2018 E-Book: 5 книг в 1. Elsevier Health Sciences. стр. 502. ISBN 9780323529570.
  5. ^ ab Auerbach, Paul S. (2011). Электронная книга Wilderness Medicine: Expert Consult Premium Edition — Расширенные онлайн-функции. Elsevier Health Sciences. стр. 181. ISBN 978-1455733569.
  6. ^ "Обморожение - Симптомы и причины". Клиника Майо . Получено 19 февраля 2021 г.
  7. ^ abcdefghijklmno Handford, Charles; Buxton, Pauline; Russell, Katie; Imray, Caitlin EA; McIntosh, Scott E; Freer, Luanne; Cochran, Amalia; Imray, Christopher HE (22 апреля 2014 г.). "Frostbite: a practical approach to hospital management". Extreme Physiology & Medicine . 3 : 7. doi : 10.1186/2046-7648-3-7 . ISSN  2046-7648. PMC 3994495. PMID 24764516  . 
  8. ^ Миллет, Джон Д.; Браун, Ричард К. Дж.; Леви, Бенджамин; Крафт, Кейси Т.; Якобсон, Джон А.; Гросс, Милтон Д.; Вонг, Ка Кит (ноябрь 2016 г.). «Обморожение: спектр результатов визуализации и рекомендации по лечению». Радиографика . 36 (7): 2154–2169. doi :10.1148/rg.2016160045. ISSN  0271-5333. PMC 5131839. PMID 27494386  . 
  9. ^ "Обморожение и гипотермия". CT.gov - Официальный сайт штата Коннектикут . Получено 2 июля 2021 г.
  10. ^ abcdef "Frostbite Clinical Presentation". emedicine.medscape.com . Архивировано из оригинала 2 марта 2017 г. . Получено 2 марта 2017 г. .
  11. ^ abcdefg Зафрен, Кен (2013). «Обморожение: профилактика и первоначальное лечение». High Altitude Medicine & Biology . 14 (1): 9–12. doi :10.1089/ham.2012.1114. PMID  23537254. S2CID  3036889.
  12. ^ Зоннур Б. (29 июля 2019 г.). «Каковы характеристики обморожения третьей степени?». Medscape . Получено 10 мая 2020 г.
  13. ^ Knapik JJ, Reynolds KL, Castellani JW (2020). «Обморожение: патофизиология, эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика». Журнал медицины специальных операций . 20 (4): 123–135. doi :10.55460/PDX9-BG8G. PMID  33320326. S2CID  229171926.
  14. ^ "Frostbite". Национальная служба здравоохранения Великобритании. 24 августа 2021 г. Получено 16 июля 2023 г.
  15. ^ Сакс, Кристоф; Ленхардт, Маркус; Дайгелер, Адриан; Гёрц, Оле (1 марта 2017 г.). «Сортировка и лечение холодовых травм». Deutsches Ärzteblatt International . 112 (44): 741–747. doi : 10.3238/arztebl.2015.0741. ISSN  1866-0452. ПМЦ 4650908 . ПМИД  26575137. 
  16. ^ abcde McIntosh, SE; Opacic, M; Freer, L; Grissom, CK; Auerbach, PS; Rodway, GW; Cochran, A; Giesbrecht, GG; McDevitt, M; Imray, CH; Johnson, EL; Dow, J; Hackett, PH; Wilderness Medical, Society. (декабрь 2014 г.). «Практические рекомендации Wilderness Medical Society по профилактике и лечению обморожений: обновление 2014 г.». Wilderness & Environmental Medicine . 25 (4 Suppl): S43-54. doi : 10.1016/j.wem.2014.09.001 . PMID  25498262.
  17. ^ Юркович, Грегори Дж. (февраль 2007 г.). «Повреждение, вызванное холодом окружающей среды». Хирургические клиники Северной Америки . 87 (1): 247–267, viii. doi :10.1016/j.suc.2006.10.003. ISSN  0039-6109. PMID  17127131.
  18. ^ ab "VisualDx - Frostbite". VisualDx . Архивировано из оригинала 3 марта 2017 . Получено 3 марта 2017 .
  19. ^ "Frostbite". us.bestpractice.bmj.com . Архивировано из оригинала 4 марта 2017 . Получено 4 марта 2017 .
  20. ^ Fudge J (2016). «Профилактика и лечение гипотермии и обморожений». Sports Health . 8 (2): 133–9. doi :10.1177/1941738116630542. PMC 4789935. PMID  26857732 . 
  21. ^ Хейл, К; Томас, Р; Робертсон, Г; Портер, А; Милнер, Р; Вуд, А (март 2016 г.). «Замерзающие и незамерзающие травмы в холодную погоду: систематический обзор». British Medical Bulletin . 117 (1): 79–93. doi : 10.1093/bmb/ldw001 . PMID  26872856.
  22. ^ Мистович, Джозеф; Хаффен, Брент; Каррен, Кит (2004). Догоспитальная неотложная помощь . Upsaddle River, NJ: Pearson Education. стр. 506. ISBN 0-13-049288-4.
  23. ^ Ладерер, Эшли. «Как лечить обморожение и когда следует обращаться за неотложной медицинской помощью». Insider . Получено 30 сентября 2021 г.
  24. ^ ab "Frostbite". www.uptodate.com . Архивировано из оригинала 4 марта 2017 г. Получено 3 марта 2017 г.
  25. ^ Sachs, C; Lehnhardt, M; Daigeler, A; Goertz, O (30 октября 2015 г.). «Сортировка и лечение травм, вызванных холодом». Deutsches Ärzteblatt International . 112 (44): 741–7. doi :10.3238/arztebl.2015.0741. PMC 4650908. PMID  26575137 . 
  26. ^ Лоренцен, Энн Катрин; Дэвис, Кристофер; Пеннинга, Лют (20 декабря 2020 г.). «Вмешательства при обморожениях». База данных систематических обзоров Кокрейна . 2020 (12): CD012980. doi :10.1002/14651858.cd012980.pub2. ISSN  1465-1858. PMC 8092677. PMID 33341943  . 
  27. ^ Голант, А.; Норд, Р.М.; Паксима, Н.; Познер, МА (декабрь 2008 г.). «Повреждения конечностей от воздействия холода». J Am Acad Orthop Surg . 16 (12): 704–15. doi :10.5435/00124635-200812000-00003. PMID  19056919. S2CID  19274894.
  28. ^ ab Marx, John (2010). Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика (7-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Mosby/Elsevier. стр. 1866. ISBN 978-0-323-05472-0.
  29. ^ "Frostbite: Background, Pathophysiology, Etiology". Medscape . Medscape, LLC. 2 февраля 2017 г. Архивировано из оригинала 2 марта 2017 г.
  30. ^ "Британская история в деталях: Гонка к Южному полюсу". BBC - История . Архивировано из оригинала 13 февраля 2017 года . Получено 4 марта 2017 года .
  31. ^ "Лучший нападающий Хью Герра | Boston Magazine". Boston Magazine . 18 февраля 2009 г. Архивировано из оригинала 30 марта 2017 г. Получено 4 марта 2017 г.
  32. ^ "Бек Уэзерс говорит, что роковое восхождение на Эверест спасло его брак". PEOPLE . 16 сентября 2015 г. Архивировано из оригинала 4 марта 2017 г. Получено 4 марта 2017 г.
  33. ↑ Хивуд, Джонатан (27 марта 2004 г.). «Я доберусь туда, даже если это убьет...» The Guardian . ISSN  0261-3077. Архивировано из оригинала 4 марта 2017 г. Получено 4 марта 2017 г.
  34. ^ Маркс 2010
  35. ^ Finderle Z, Cankar K (апрель 2002 г.). «Отсроченное лечение обморожения с помощью гипербарической оксигенотерапии: отчет о случае». Aviat Space Environ Med . 73 (4): 392–4. PMID  11952063.
  36. ^ Folio LR, Arkin K, Butler WP (май 2007 г.). «Обморожение у альпиниста, лечившегося гипербарическим кислородом: отчет о случае». Mil Med . 172 (5): 560–3. doi : 10.7205/milmed.172.5.560 . PMID  17521112.
  37. ^ Гейдж AA, Ишикава H, Винтер PM (1970). «Экспериментальное обморожение. Влияние гипербарической оксигенации на выживаемость тканей». Криобиология . 7 (1): 1–8. doi :10.1016/0011-2240(70)90038-6. PMID  5475096.
  38. ^ Weaver LK, Greenway L, Elliot CG (1988). «Контролируемое обморожение мышей: результат гипербарической оксигенотерапии». J. Hyperbaric Med . 3 (1): 35–44. Архивировано из оригинала 10 июля 2009 г. Получено 20 июня 2008 г.{{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )
  39. ^ Ay H, Uzun G, Yildiz S, Solmazgul E, Dundar K, Qyrdedi T, Yildirim I, Gumus T (2005). "Лечение глубокого обморожения обеих стоп у двух пациентов с помощью гипербарического кислорода". Undersea Hyperb. Med . 32 (1 Suppl). ISSN  1066-2936. OCLC  26915585. Архивировано из оригинала 15 сентября 2008 г. Получено 30 июня 2008 г.{{cite journal}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )
  40. ^ Bruen, KJ; Ballard JR; Morris SE; Cochran A; Edelman LS; Saffle JR (2007). «Снижение частоты ампутаций при обморожениях с помощью тромболитической терапии». Архивы хирургии . 142 (6): 546–51. doi :10.1001/archsurg.142.6.546. PMID  17576891.

Внешние ссылки

На Викискладе есть медиафайлы по теме Frostbite .
В Викигиде есть путеводитель по путешествию в холодную погоду .