Обморожение — это повреждение кожи , возникающее при воздействии чрезвычайно низких температур, вызывающее обморожение кожи или других тканей [1] , обычно поражающее области пальцев рук , ног , носа , ушей , щек и подбородка . [6] Чаще всего обморожения возникают в руках и ногах. [7] [8] Первоначальными симптомами обычно являются ощущение холода, покалывания или онемения. [1] Это может сопровождаться неуклюжестью и появлением белого или синюшного цвета кожи. [1] После лечения может возникнуть отек или образование волдырей. [1] Осложнения могут включать гипотермию или компартмент-синдром . [2] [1]
Наибольшему риску подвергаются люди, которые подвергаются воздействию низких температур в течение длительного времени, например, любители зимних видов спорта, военнослужащие и бездомные . [7] [1] Другие факторы риска включают употребление алкоголя , курение, проблемы с психическим здоровьем , прием некоторых лекарств и перенесенные травмы из-за простуды. [1] Основной механизм включает повреждение кристаллами льда и тромбами в мелких кровеносных сосудах после оттаивания. [1] Диагноз ставится на основании симптомов. [3] По степени тяжести можно разделить на поверхностную (1-ю и 2-ю степень) и глубокую (3-ю и 4-ю степень). [2] Сканирование костей или МРТ могут помочь определить степень травмы. [1]
Профилактика заключается в ношении подходящей, полностью закрывающей одежды, избегании низких температур и ветра, поддержании гидратации и питания, а также достаточной физической активности для поддержания внутренней температуры без истощения. [2] Лечение заключается в согревании, погружении в теплую воду (близкую к температуре тела) или при контакте с телом, и его следует проводить только тогда, когда можно поддерживать постоянную температуру, чтобы повторное замерзание не представляло риска. [2] [1] Следует избегать быстрого нагрева или охлаждения, поскольку это потенциально может вызвать ожог или сердечный стресс. [9] Следует избегать трения или применения силы к пораженным участкам, поскольку это может привести к дальнейшим повреждениям, например, к ссадинам. [2] Использование ибупрофена и столбнячного анатоксина рекомендуется для облегчения боли или уменьшения отека или воспаления. [1] При тяжелых травмах можно использовать илопрост или тромболитики . [1] Иногда требуется хирургическое вмешательство. [1] Через несколько месяцев после заражения следует рассмотреть возможность ампутации, чтобы оценить, является ли степень травмы необратимым повреждением и, следовательно, требует радикального лечения. [2]
Свидетельства об обморожениях людей датируются 5000 лет назад. [1] Доказательства были задокументированы в доколумбовой мумии, обнаруженной в Андах. [7] Число случаев обморожений неизвестно. [5] Среди тех, кто занимается альпинизмом , этот показатель может достигать 40% в год . [1] Чаще всего поражается возрастная группа от 30 до 50 лет. [4] Обморожение также сыграло важную роль в ряде военных конфликтов. [1] Первое официальное описание этого состояния было сделано в 1813 году Домиником Жаном Ларреем , врачом армии Наполеона, во время вторжения в Россию . [1]
Области, которые обычно поражаются, включают щеки, уши, нос, пальцы рук и ног. Обморожению часто предшествует обморожение. [2] Симптомы обморожения прогрессируют при длительном воздействии холода. Исторически обморожения классифицировали по степеням в зависимости от изменений кожи и ощущений, аналогично классификации ожогов. Однако степени не соответствуют сумме долгосрочного ущерба. [10] Упрощенная система классификации - поверхностная (первая или вторая степень) или глубокая травма (третья или четвертая степень). [11]
Основным фактором риска обморожения является воздействие холода в результате географического положения, профессии и/или отдыха. Неадекватная одежда и жилье являются основными факторами риска. Обморожение более вероятно, когда способность организма вырабатывать или сохранять тепло нарушена. Физические, поведенческие факторы и факторы окружающей среды могут способствовать развитию обморожения. Неподвижность и физический стресс (например, недоедание или обезвоживание) также являются факторами риска. [7] Способствуют расстройства и вещества, нарушающие кровообращение, включая диабет , феномен Рейно , употребление табака и алкоголя . [11] Бездомные и люди с некоторыми психическими заболеваниями могут подвергаться более высокому риску. [7]
При обморожении охлаждение тела вызывает сужение кровеносных сосудов ( вазоконстрикцию ). Длительное воздействие температур ниже -2 °C (28 °F) может привести к образованию кристаллов льда в тканях, а длительное воздействие температур ниже -4 °C (25 °F) может привести к образованию кристаллов льда в крови. [13] Кристаллы льда могут повредить мелкие кровеносные сосуды в месте травмы. [11] Обычно длительное воздействие температур ниже -0,55 °C (31,01 °F) может вызвать обморожение. [14]
Согревание вызывает повреждение тканей в результате реперфузионного повреждения , которое включает в себя расширение сосудов, отек (отек) и плохой кровоток (стаз). Агрегация тромбоцитов является еще одним возможным механизмом повреждения. После согревания могут развиться волдыри и спазм сосудов ( вазоспазм ). [11]
Процесс отморожения отличается от процесса незамерзающей холодовой травмы (НХО). При НФКИ температура в ткани снижается постепенно. Это более медленное снижение температуры позволяет организму попытаться компенсировать это за счет чередующихся циклов закрытия и открытия кровеносных сосудов ( сужение и расширение сосудов ). Если этот процесс продолжается, в этой области действуют воспалительные тучные клетки . Образуются небольшие сгустки (микротромбы), которые могут привести к прекращению притока крови к пораженному участку (так называемая ишемия ) и повреждению нервных волокон. Согревание приводит к тому, что ряд воспалительных химических веществ, таких как простагландины , увеличивают локализованное свертывание крови. [15]
Патологический механизм повреждения тканей организма при обморожении можно охарактеризовать четырьмя стадиями: предзамерзание, замораживание-оттаивание, сосудистый стаз и поздняя ишемическая стадия. [16]
Обморожение диагностируется на основании признаков и симптомов, описанных выше, а также на основании анамнеза пациента . Другие состояния, которые могут иметь схожий вид или возникать одновременно, включают:
Люди, страдающие переохлаждением, часто страдают и обморожениями. [10] Поскольку гипотермия опасна для жизни, ее следует лечить в первую очередь. Технеций-99 или МРТ не требуются для диагностики, но могут быть полезны в прогностических целях. [18]
Медицинское общество дикой природы рекомендует прикрывать кожу и кожу головы, правильно питаться, избегать тесной обуви и одежды и вести активный образ жизни, не вызывая истощения. Дополнительный кислород также может быть полезен на большой высоте. Повторное воздействие холодной воды делает людей более восприимчивыми к обморожениям. [19] Дополнительные меры по предотвращению обморожений включают: [2]
Лицам с обморожением или потенциальным обморожением следует перейти в защищенное помещение и получить теплую жидкость. Если нет риска повторного замерзания, конечность можно обнажить и согреть в паху или под мышкой товарища. Если этому участку позволить повторно замерзнуть, может произойти более серьезное повреждение тканей. Если это место невозможно надежно сохранить в тепле, человека следует доставить в медицинское учреждение, не согревая это место. Растирание пораженного участка также может увеличить повреждение тканей. В полевых условиях можно назначать аспирин и ибупрофен [7] для предотвращения образования тромбов и воспаления. Ибупрофен часто предпочтительнее аспирина, поскольку аспирин может блокировать часть простагландинов , которые играют важную роль в восстановлении травм. [20]
Первоочередной задачей у людей с обморожением должна быть оценка гипотермии и других опасных для жизни осложнений воздействия холода. Перед лечением обморожения следует поднять внутреннюю температуру выше 35°С. Следует вводить жидкости перорально или внутривенно . [7]
Другие соображения по поводу стандартного управления больницей включают в себя:
Если область все еще частично или полностью замерзла, ее следует согреть в больнице теплой ванной с антисептиком повидон-йод или хлоргексидином . [7] Активное согревание направлено на максимально быстрое согревание поврежденных тканей без ожогов. Чем быстрее ткань размораживается, тем меньше происходит повреждение тканей. [21] По словам Хэндфорда и его коллег, «Руководство по холодовым травмам штата Аляска и Медицинское общество дикой природы рекомендуют температуру 37–39 ° C, что уменьшает боль, испытываемую пациентом, и лишь немного замедляет время согревания». Прогревание занимает от 15 минут до 1 часа. Кран следует оставить открытым, чтобы вода могла циркулировать. [22] Согревание может быть очень болезненным, поэтому важно контролировать боль. [7]
Людям с вероятностью крупных ампутаций, обратившимся в течение 24 часов после травмы, можно дать ТПА с гепарином . [1] От приема этих препаратов следует отказаться, если есть какие-либо противопоказания. Для оценки повреждений можно провести сканирование костей или КТ-ангиографию . [23]
Лекарства, расширяющие кровеносные сосуды, такие как илопрост , могут предотвратить закупорку кровеносных сосудов. [7] Это лечение может быть целесообразным при обморожениях 2–4 степени, когда люди получают лечение в течение 48 часов. [23] Помимо вазодилататоров, для противодействия вредной периферической вазоконстрикции , возникающей во время обморожения, можно использовать симпатолитические препараты. [24]
Систематический обзор и метаанализ показали, что илопрост в отдельности или илопрост в сочетании с рекомбинантным тканевым активатором плазминогена (rtPA) может снизить частоту ампутаций в случае тяжелых обморожений по сравнению с монотерапией буфломедилом, при этом во включенных исследованиях не сообщалось о серьезных нежелательных явлениях при применении илопроста или илопроста в сочетании с rtPA. [25]
При отморожении могут быть показаны различные виды хирургического вмешательства в зависимости от типа и степени повреждения. Санацию или ампутацию некротической ткани обычно откладывают, если нет гангрены или системной инфекции ( сепсиса ). [7] Это привело к появлению пословицы «Заморозить в январе, ампутировать в июле». [26] Если развиваются симптомы компартмент-синдрома , можно провести фасциотомию , чтобы попытаться сохранить кровоток. [7]
Потенциальными последствиями обморожения являются потеря тканей и автоампутация . Может произойти необратимое повреждение нервов, включая потерю чувствительности. Чтобы узнать, какие части ткани выживут, может потребоваться несколько недель. [11] Время воздействия холода более предсказывает длительную травму, чем температура, которой подвергся человек. Система классификации степеней, основанная на реакции тканей на первоначальное согревание и других факторах, предназначена для прогнозирования степени долгосрочного восстановления. [7]
Степень 1: если на этой области нет начального поражения, ампутации или долгосрочных последствий не ожидается.
Степень 2: если имеется поражение дистальной части тела, ткани и ногти могут быть разрушены.
Степень 3: при наличии поражения в промежуточной или ближней части тела может произойти самоампутация и потеря функции.
Степень 4: если поражение находится очень близко к телу (например, на запястье руки), конечность может быть потеряна. Ожидается сепсис и/или другие системные проблемы. [7]
После обморожения может возникнуть ряд долгосрочных последствий. К ним относятся временные или постоянные изменения ощущений, парестезии , повышенное потоотделение, рак и разрушение костей/ артрит в пораженной области. [27]
Полных статистических данных об эпидемиологии обморожений не хватает . В США обморожения чаще встречаются в северных штатах. В Финляндии ежегодная заболеваемость составила 2,5 на 100 000 среди гражданского населения по сравнению с 3,2 на 100 000 в Монреале. Исследования показывают, что наибольшему риску подвергаются мужчины в возрасте 30–49 лет, возможно, из-за воздействия холода на работе или во время отдыха. [28]
Обморожение описывалось в военной истории на протяжении тысячелетий. Греки столкнулись и обсудили проблему обморожения еще в 400 году до нашей эры. [11] Исследователи обнаружили свидетельства обморожения людей, датируемые 5000 лет назад, в андской мумии. Армия Наполеона была первым задокументированным случаем массового холодового поражения в начале 1800-х годов. [7] По данным Зафрена, около 1 миллиона комбатантов стали жертвами обморожений в Первой и Второй мировых войнах, а также в Корейской войне. [11]
Несколько примечательных случаев обморожения включают:
Доказательств недостаточно, чтобы определить, может ли гипербарическая кислородная терапия в качестве дополнительного лечения помочь спасти ткани. [33] Сообщалось о случаях заболевания, но рандомизированных контролируемых исследований на людях не проводилось. [34] [35] [36] [37] [38]
Медицинская симпатэктомия с использованием внутривенного введения резерпина также была предпринята с ограниченным успехом. [27] Исследования показали, что введение тканевого активатора плазминогена (tPa) внутривенно или внутриартериально может снизить вероятность возможной необходимости ампутации. [39]
{{cite journal}}
: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка ){{cite journal}}
: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )