Желудочное шунтирование относится к технике, при которой желудок разделяется на небольшой верхний карман и гораздо больший нижний «остаточный» карман, где тонкая кишка перестраивается для соединения с обоими. Хирурги разработали несколько различных способов повторного соединения кишечника, что привело к нескольким различным процедурам желудочного шунтирования (ЖШ). Любое ЖШ приводит к заметному уменьшению функционального объема желудка, что сопровождается измененной физиологической и физической реакцией на пищу.
Операция назначается для лечения патологического ожирения (определяемого как индекс массы тела более 40), диабета 2 типа , гипертонии , апноэ во сне и других сопутствующих заболеваний. Бариатрическая хирургия — это термин, охватывающий все хирургические методы лечения патологического ожирения, а не только желудочные шунтирования, которые составляют лишь один класс таких операций. Получающаяся в результате потеря веса, как правило, резкая, заметно снижает сопутствующие заболевания . Было показано, что долгосрочный уровень смертности пациентов с желудочным шунтированием снижается до 40%. [журнал 1] [журнал 2] Как и при любой операции, могут возникнуть осложнения . Исследование, проведенное в 2005–2006 годах, показало, что у 15% пациентов возникли осложнения в результате желудочного шунтирования, и 0,5% пациентов умерли в течение шести месяцев после операции из-за осложнений. [пресс-релиз 1] Метаанализ 174 772 участников, опубликованный в The Lancet в 2021 году, показал, что бариатрическая хирургия была связана с 59% и 30% снижением смертности от всех причин среди взрослых с ожирением с диабетом 2 типа или без него соответственно. [1] Этот метаанализ также показал, что медианная продолжительность жизни была на 9,3 года больше для взрослых с ожирением и диабетом, перенесших бариатрическую операцию, по сравнению с обычной (нехирургической) помощью, тогда как увеличение продолжительности жизни было на 5,1 года больше для взрослых с ожирением и без диабета. [1]
Шунтирование желудка показано для хирургического лечения патологического ожирения — диагноза, который ставится, когда пациент страдает серьезным ожирением, не может достичь удовлетворительной и устойчивой потери веса с помощью диеты и имеет сопутствующие заболевания, которые либо опасны для жизни, либо серьезно ухудшают качество жизни.
До 1991 года врачи интерпретировали серьезное ожирение как вес, превышающий «идеальный вес тела» как минимум на 100 фунтов (45 кг) — актуарно определенный вес тела, при котором человек, по оценкам, проживет дольше всего, согласно данным индустрии страхования жизни . Этот критерий не выполнялся для людей невысокого роста.
В 1991 году Национальный институт здравоохранения (NIH) спонсировал консенсусную группу, рекомендации которой установили текущий [обновлять]стандарт для рассмотрения хирургического лечения, индекс массы тела (ИМТ). ИМТ определяется как масса тела (в килограммах), деленная на квадрат роста (в метрах). Результат выражается числом в единицах килограмм на квадратный метр. У здоровых взрослых ИМТ колеблется от 18,5 до 24,9, при этом ИМТ выше 30 считается ожирением, а ИМТ ниже 18,5 — недостаточным весом. [web 1]
Консенсусная группа Национальных институтов здравоохранения (NIH) рекомендовала следующие критерии для рассмотрения бариатрической хирургии, включая процедуры желудочного шунтирования:
Консенсусная группа также подчеркнула необходимость многопрофильного ухода за пациентами, перенесшими бариатрическую операцию, командой врачей и терапевтов для управления сопутствующими заболеваниями и питанием, физической активностью, поведением и психологическими потребностями. Хирургическую процедуру лучше всего рассматривать как инструмент , позволяющий пациенту изменить образ жизни и привычки в еде, а также добиться эффективного и постоянного управления ожирением и пищевым поведением.
С 1991 года основные разработки в области бариатрической хирургии, в частности лапароскопии , устарели некоторые выводы группы NIH. В 2004 году Американское общество бариатрической хирургии (ASBS) спонсировало консенсусную конференцию , которая обновила доказательства и выводы группы NIH. Эта конференция, состоящая из врачей и ученых как хирургических, так и нехирургических дисциплин, пришла к нескольким выводам, в том числе:
В недавних сравнениях с рукавной резекцией желудка желудочное шунтирование показало несколько лучшие результаты в ремиссии диабета и поддержании веса . Согласно обновленным данным 2021 года, пациенты с гастрошунтированием по Ру (RYGB) с большей вероятностью сохраняли потерю веса в течение пяти лет, с более низкой частотой рецидивов при диабете 2 типа . Однако RYGB была связана с более высокой частотой последующих операций и госпитализаций из-за осложнений. [2]
Желудочное шунтирование в его различных формах составляет большую часть бариатрических хирургических операций. По оценкам, в 2008 году в США было проведено 200 000 таких операций. [журнал 4]
Лапароскопическая хирургия выполняется с использованием нескольких небольших разрезов или портов : один для введения хирургического телескопа, подключенного к видеокамере, и другие для обеспечения доступа к специализированным операционным инструментам. Хирург наблюдает за операцией на видеоэкране. Лапароскопию также называют хирургией с ограниченным доступом, что отражает ограничение в обращении и ощупывании тканей, а также ограниченное разрешение и двухмерность видеоизображения. Имея опыт, опытный лапароскопический хирург может выполнять большинство процедур так же быстро, как и с открытым разрезом — с возможностью использования разреза, если возникнет такая необходимость. [журнал 5]
Лапароскопическое желудочное шунтирование Roux -en-Y , впервые выполненное и описанное в тематических исследованиях между 1993 и 1994 годами, [3] считается одной из самых сложных процедур для выполнения с использованием методов ограниченного доступа. Использование этого метода значительно популяризировало операцию из-за сопутствующих преимуществ, таких как: сокращение пребывания в больнице, снижение дискомфорта, более короткое время восстановления, меньшее количество рубцов и минимальный риск послеоперационной грыжи . [журнал 5] [3]
Процедура желудочного шунтирования состоит из:
Этот вариант является наиболее часто используемой техникой желудочного шунтирования и, безусловно, наиболее часто выполняемой бариатрической процедурой в Соединенных Штатах. Тонкий кишечник разделяется примерно на 45 см (18 дюймов) ниже нижнего выхода из желудка и перестраивается в Y-образную конфигурацию, что обеспечивает отток пищи из небольшого верхнего желудочного мешочка через «ветвь Ру». В проксимальной версии Y-образное пересечение формируется около верхнего (проксимального) конца тонкого кишечника. ветвь Ру создается с использованием 80–150 см (31–59 дюймов) тонкого кишечника, предохраняя остальную (и большую его часть) от всасывания питательных веществ. Пациент будет испытывать очень быстрое наступление чувства полного желудка, за которым следует растущее чувство сытости (или «безразличие» к еде) вскоре после начала приема пищи.
Тонкий кишечник обычно имеет длину 20–22 фута (6–6,7 м). По мере того, как Y-образное соединение перемещается дальше вниз по желудочно-кишечному тракту, количество, доступное для полного усвоения питательных веществ, постепенно уменьшается, что обеспечивает большую эффективность операции. Y-образное соединение формируется гораздо ближе к нижнему (дистальному) концу тонкого кишечника, обычно в 100–150 см (39–59 дюймов) от нижнего конца, что приводит к снижению усвоения (мальабсорбции) пищи: в первую очередь жиров и крахмалов, но также различных минералов и жирорастворимых витаминов. Неусвоенные жиры и крахмалы попадают в толстый кишечник, где бактериальные воздействия могут воздействовать на них, вызывая раздражители и зловонные газы. Эти более значительные эффекты на питание компенсируются относительно скромным увеличением общей потери веса.
Процедура мини-гастрального шунтирования была впервые разработана Робертом Ратледжем из США в 1997 году как модификация стандартной процедуры Бильрота II. Мини-гастральное шунтирование создает длинную узкую трубку желудка вдоль его правого края (малая кривизна). Петля тонкой кишки выводится и прикрепляется к этой трубке примерно в 180 см от начала кишечника.
Многочисленные исследования показывают, что петлевая реконструкция (гастроеюностомия по Бильроту II) более безопасна, если ее размещать низко на желудке, но может стать катастрофой, если ее размещать рядом с пищеводом. Сегодня тысячи «петель» используются для хирургических операций по лечению желудочных проблем, таких как язва, рак желудка и травмы желудка. Мини-гастральный шунт использует низкорасположенную петлевую реконструкцию и, таким образом, имеет редкие шансы на рефлюкс желчи.
MGB был предложен в качестве альтернативы процедуре Roux-en-Y из-за простоты ее конструкции и становится все более и более популярным из-за низкого риска осложнений и хорошей устойчивой потери веса. Было подсчитано, что 15,4% операций по снижению веса в Азии в настоящее время выполняются с помощью техники MGB. [журнал 6]
Эта методика клинически исследуется с середины 2000-х годов. Она включает имплантацию дуоденально-тощекишечного шунтирующего вкладыша между началом двенадцатиперстной кишки (первая часть тонкой кишки от желудка) и серединой тощей кишки (вторичная стадия тонкой кишки). Это предотвращает попадание частично переваренной пищи в первую и начальную часть вторичной стадии тонкой кишки, имитируя эффекты билиопанкреатической части операции желудочного шунтирования по Ру (RYGB). Несмотря на несколько серьезных побочных эффектов, таких как желудочно-кишечное кровотечение, боль в животе и миграция устройства — все они были устранены с удалением устройства — первоначальные клинические испытания дали многообещающие результаты в способности лечения улучшать результаты снижения веса и гомеостаза глюкозы . [книга 1] [книга 2] [веб 2]
Шунтирование желудка уменьшает размер желудка более чем на 90%. [4] Нормальный желудок может растягиваться, иногда до более чем 1000 мл, в то время как мешок желудочного шунтирования может быть размером 15 мл. Мешок желудочного шунтирования обычно формируется из той части желудка, которая наименее подвержена растяжению. Это, а также его небольшой исходный размер, предотвращает любое значительное долгосрочное изменение объема мешка. Что действительно меняется со временем, так это размер соединения между желудком и кишечником и способность тонкого кишечника удерживать больший объем пищи. Со временем функциональная емкость мешка увеличивается; к этому времени происходит потеря веса, и увеличенная емкость должна служить для поддержания более низкой массы тела.
Когда пациент съедает совсем немного пищи, первой реакцией является растяжение стенки желудочного мешочка, стимулирующее нервы, которые сообщают мозгу, что желудок полон. Пациент ощущает чувство сытости, как будто он только что съел большую порцию, но еды в нем всего с напёрсток. Большинство людей не прекращают есть просто в ответ на чувство сытости, но пациент быстро усваивает, что последующие куски нужно есть очень медленно и осторожно, чтобы избежать усиления дискомфорта или рвоты.
Пища сначала перемешивается в желудке, прежде чем попасть в тонкий кишечник. Когда просвет тонкого кишечника вступает в контакт с питательными веществами, высвобождается ряд гормонов, включая холецистокинин из двенадцатиперстной кишки и PYY и GLP-1 из подвздошной кишки . Эти гормоны подавляют дальнейшее потребление пищи и поэтому были названы «факторами сытости». Грелин — это гормон, который высвобождается в желудке, который стимулирует голод и потребление пищи. Было высказано предположение, что изменения в уровнях циркулирующих гормонов после желудочного шунтирования приводят к снижению потребления пищи и массы тела у пациентов с ожирением. Однако эти результаты остаются спорными, и точные механизмы, с помощью которых желудочное шунтирование снижает потребление пищи и массу тела, еще предстоит выяснить.
Например, по-прежнему широко распространено мнение, что желудочное шунтирование работает механическим путем, т. е. ограничением пищи и/или мальабсорбцией. Однако недавние клинические и животные исследования показали, что эти давние выводы о механизмах желудочного шунтирования по Ру (RYGB) могут быть неверными. Растущее количество доказательств свидетельствует о том, что глубокие изменения массы тела и метаболизма в результате RYGB не могут быть объяснены простым механическим ограничением или мальабсорбцией. Одно исследование на крысах показало, что RYGB вызвало 19%-ное увеличение общего и 31%-ное увеличение расхода энергии в состоянии покоя , эффект, не проявляющийся у крыс с вертикальной рукавной резекцией желудка . Кроме того, крысы, которых кормили парами, потеряли всего 47% от веса, чем их коллеги с RYGB. Изменения в потреблении пищи после RYGB лишь частично объясняют потерю веса, вызванную RYGB, и нет никаких доказательств клинически значимого мальабсорбции калорий, способствующего потере веса. Таким образом, похоже, что RYGB влияет на потерю веса, изменяя физиологию регуляции веса и пищевого поведения, а не просто механическим ограничением или мальабсорбцией. [журнал 7] Эта гипотеза, предполагающая измененную физиологию, широко обсуждается и не имеет первичных доказательств, подтверждающих ее. Анекдотичные свидетельства очевидны в том, что после операции желудочного шунтирования прием пищи после растяжения желудка вызывает тошноту, дискомфорт и рвоту, и поэтому пациенты очень быстро учатся избегать переедания, что, как признано, является основной причиной потери веса после операции.
Чтобы получить максимальную пользу от этой физиологии, важно, чтобы пациент ел только во время еды, 5-6 небольших приемов пищи в день, и не перекусывал между приемами пищи. Необходимо сосредоточиться на получении 80-100 г ежедневного белка. Питание после операции составляет 1 ⁄ 4 - 1 ⁄ 2 стакана, постепенно доходя до 1 стакана к году. Это требует изменения пищевого поведения и изменения давно приобретенных привычек поиска пищи. Почти в каждом случае, когда набор веса происходит поздно после операции, способность к приему пищи не сильно увеличивается. Некоторые предполагают, что причиной набора веса должна быть вина пациента, например, прием высококалорийных закусок между приемами пищи, хотя это и обсуждалось. Другие считают, что это непредсказуемая неудача или ограничение операции для некоторых пациентов (например, реактивная гипогликемия ).
Любая крупная операция подразумевает потенциальные осложнения — неблагоприятные события, которые увеличивают риск, пребывание в больнице и смертность. Некоторые осложнения являются общими для всех абдоминальных операций, в то время как некоторые характерны только для бариатрической хирургии.
Общий уровень осложнений в течение 30 дней после операции колеблется от 7% для лапароскопических процедур до 14,5% для операций через открытые разрезы. Одно исследование смертности выявило 0% уровень смертности из 401 лапароскопического случая и 0,6% из 955 открытых процедур. Похожие показатели смертности — 30-дневная смертность 0,11% и 90-дневная смертность 0,3% — были зарегистрированы в программе Центров передового опыта США, результаты получены из 33 117 операций в 106 центрах. [web 3]
Смертность и осложнения зависят от уже существующих факторов риска, таких как степень ожирения, заболевания сердца, обструктивное апноэ сна , сахарный диабет и история предшествующей тромбоэмболии легочной артерии . Также на нее влияет опыт оперирующего хирурга: кривая обучения лапароскопической бариатрической хирургии оценивается примерно в 100 случаев. Контроль и опыт важны при выборе хирурга, поскольку хирург приобретает опыт в решении проблем, сталкиваясь с ними и решая их.
Инфекция разрезов или внутренней части живота ( перитонит , абсцесс ) может возникнуть из-за высвобождения бактерий из кишечника во время операции. Также возможны внутрибольничные инфекции , такие как пневмония , инфекции мочевого пузыря или почек, сепсис (инфекция, передающаяся через кровь). Эффективное краткосрочное использование антибиотиков, усердная респираторная терапия и поощрение активности в течение нескольких часов после операции могут снизить риск инфекций.
Любая травма, например хирургическая операция, заставляет организм увеличивать свертываемость крови. Одновременно активность может быть снижена. Операция желудочного шунтирования выполняется с помощью минимально инвазивных методов (лапароскопии). Из-за инсуффляции брюшной полости CO2 для операции венозный возврат уменьшается, и это приведет к тромбозу глубоких вен нижних конечностей. [5] Существует повышенная вероятность образования тромбов в венах ног, а иногда и таза, особенно у пациентов с патологическим ожирением. Тромб, который отрывается и перемещается в легкие, называется легочной эмболией, очень опасное явление. Для снижения вероятности этого типа осложнений перед операцией обычно вводят препараты, разжижающие кровь.
Для разделения желудка и перемещения кишечника необходимо перерезать множество кровеносных сосудов. Впоследствии любой из них может начать кровоточить либо в брюшную полость (внутрибрюшное кровотечение), либо в сам кишечник (желудочно-кишечное кровотечение). Могут потребоваться переливания, а иногда и повторная операция. Использование разжижающих кровь препаратов для профилактики венозной тромбоэмболии может на самом деле немного увеличить риск кровотечения.
Грыжа — это аномальное отверстие, либо в брюшной полости, либо через мышцы брюшной стенки. Внутренняя грыжа может возникнуть в результате хирургического вмешательства и перераспределения кишечника и является причиной кишечной непроходимости. По оценкам, антеколическая антегастральная операция по шунтированию желудка по Ру приводит к внутренней грыже в 0,2% случаев, в основном через дефект Петерсена . [журнал 8] Послеоперационная грыжа возникает, когда хирургический разрез не заживает должным образом; мышцы живота расходятся и позволяют выпячиваться мешковидной мембране, которая может содержать кишечник или другое содержимое брюшной полости, и которая может быть болезненной и неприглядной. Риск грыжи брюшной стенки значительно снижается при лапароскопической хирургии.
Абдоминальная хирургия всегда приводит к образованию рубцов на кишечнике, называемых спайками . Также может возникнуть грыжа, внутренняя или через брюшную стенку. Когда кишечник оказывается зажатым спайками или грыжей, он может перегнуться и стать непроходимым, иногда через много лет после первоначальной процедуры. Для исправления этой проблемы обычно требуется операция.
Анастомоз — это хирургическое соединение между желудком и кишечником или между двумя частями кишечника. Хирург пытается создать водонепроницаемое соединение, соединяя два органа либо скобами, либо швами, каждый из которых фактически делает отверстие в стенке кишечника. Хирург будет полагаться на естественные способности организма к заживлению и его способность создавать уплотнение, подобное самогерметизирующейся шине, чтобы успешно провести операцию. Если это уплотнение не образуется по какой-либо причине, жидкость из желудочно-кишечного тракта может просочиться в стерильную брюшную полость и вызвать инфекцию и образование абсцесса. Утечка анастомоза может произойти примерно в 2% случаев желудочного шунтирования по Ру и менее чем в 1% случаев мини-гастрального шунтирования. Утечки обычно возникают в месте соединения желудка и кишечника (гастроеюностомия).
По мере заживления анастомоза образуется рубцовая ткань, которая естественным образом имеет тенденцию к сжатию («стягиванию») со временем, уменьшая отверстие. Это называется «стриктурой». Обычно прохождение пищи через анастомоз будет держать его растянутым, но если воспаление и процесс заживления опережают процесс растяжения, рубцевание может сделать отверстие настолько маленьким, что даже жидкости больше не смогут проходить через него. Решением является процедура, называемая гастроэндоскопией, и растяжение соединения путем надувания внутри него баллона. Иногда эту манипуляцию приходится выполнять более одного раза, чтобы добиться стойкой коррекции.
Изъязвление анастомоза встречается у 1–16% пациентов. [журнал 9] Возможные причины таких язв:
Это состояние можно лечить с помощью:
Обычно пилорический клапан в нижней части желудка регулирует выброс пищи в кишечник. Когда пациент с шунтированием желудка ест сладкую пищу, сахар быстро попадает в кишечник, где вызывает физиологическую реакцию, называемую демпинг-синдромом . Организм наполняет кишечник желудочным содержимым, пытаясь разбавить сахара. Пострадавший может почувствовать, как его сердце бьется быстро и сильно, покрыться холодным потом, почувствовать порхание бабочек в животе и может иметь приступ тревоги. Обычно человеку приходится ложиться, и он может чувствовать себя очень некомфортно в течение 30–45 минут. Затем может последовать диарея.
Дефицит питательных веществ часто встречается после операции желудочного шунтирования и часто не распознается. Они включают: [журнал 10]
После операции пациенты чувствуют сытость после приема небольшого количества пищи, за которым вскоре следует чувство сытости и потеря аппетита. Общее потребление пищи заметно снижается. Из-за уменьшенного размера вновь созданного желудочного мешка и уменьшенного потребления пищи адекватное питание требует, чтобы пациент следовал инструкциям хирурга по потреблению пищи, включая количество приемов пищи в день, адекватное потребление белка и использование витаминных и минеральных добавок. Добавки кальция, железа, белковые добавки, поливитамины (иногда лучше всего подходят пренатальные витамины) и добавки витамина B 12 (цианокобаламин) очень важны для пациента после операции шунтирования.
Общее потребление пищи и скорость всасывания пищи быстро снижаются после операции желудочного шунтирования, а количество кислотопродуцирующих клеток, выстилающих желудок, увеличивается. Врачи часто назначают препараты, снижающие кислотность, чтобы противодействовать высокому уровню кислотности. У многих пациентов затем возникает состояние, известное как ахлоргидрия , когда в желудке недостаточно кислоты. В результате низкого уровня кислотности у пациентов может развиться избыточный рост бактерий. Исследование, проведенное на 43 послеоперационных пациентах, показало, что почти у всех пациентов был положительный результат водородного дыхательного теста , который указывал на избыточный рост бактерий в тонком кишечнике. [журнал 14] Избыточный бактериальный рост приводит к изменению экологии кишечника и вызывает тошноту и рвоту. Повторяющаяся тошнота и рвота в конечном итоге изменяют скорость всасывания пищи, способствуя дефициту витаминов и питательных веществ, распространенному у пациентов после операции желудочного шунтирования.
Белки — это незаменимые пищевые вещества, содержащиеся в таких продуктах, как мясо, рыба, птица, молочные продукты, яйца, овощи, фрукты, бобовые и орехи. Пациенты с желудочной шунтирующей терапией, которым сложно есть большой объем пищи, должны сосредоточиться на потреблении необходимого им белка в первую очередь и с каждым приемом пищи. В некоторых случаях хирурги могут рекомендовать использование жидкой белковой добавки. Порошковые белковые добавки, добавляемые в смузи или любую пищу, могут стать важной частью послеоперационной диеты.
Глубокая потеря веса, которая происходит после бариатрической операции, происходит из-за потребления гораздо меньшего количества энергии (калорий), чем организму необходимо использовать каждый день. Жировая ткань должна сжигаться, чтобы компенсировать дефицит, и в результате происходит потеря веса. В конце концов, по мере того, как тело становится меньше, его потребности в энергии снижаются, в то время как пациент одновременно обнаруживает возможность есть немного больше пищи. Когда потребляемая энергия равна потребленным калориям, потеря веса прекратится. Проксимальный GBP обычно приводит к потере 60–80% избыточного веса тела и очень редко приводит к чрезмерной потере веса. Риск чрезмерной потери веса немного выше при дистальном GBP.
Витамины обычно содержатся в продуктах питания и добавках. Количество потребляемой пищи после ГБП значительно сокращается, а содержание витаминов соответственно снижается. Поэтому добавки следует принимать для восполнения минимальной суточной потребности во всех витаминах и минералах. Врачи иногда рекомендуют пренатальные витамины, поскольку они содержат больше определенных витаминов, чем большинство поливитаминов. Усвоение большинства витаминов серьезно не страдает после проксимального ГБП, хотя витамин B12 может плохо усваиваться у некоторых людей: сублингвальные препараты B12 обеспечивают адекватное усвоение. Некоторые исследования показывают, что пациенты с ГБП, принимавшие пробиотики после операции, способны усваивать и удерживать большее количество B12 , чем пациенты, не принимавшие пробиотики после операции. [ необходима цитата ] После дистального ГБП жирорастворимые витамины A, D и E могут плохо усваиваться, особенно при большом потреблении жиров. Вододисперсные формы этих витаминов могут быть назначены по специальной рекомендации врача. Для некоторых пациентов сублингвального приема витамина B12 недостаточно , и им могут потребоваться инъекции витамина B12 .
Все версии GBP обходят двенадцатиперстную кишку, которая является основным местом всасывания как железа, так и кальция. Замещение железа необходимо для менструирующих женщин, а добавление железа и кальция предпочтительно для всех пациентов. Сульфат железа плохо переносится. Альтернативные формы железа (фумарат, глюконат , хелаты) менее раздражающие и, вероятно, лучше усваиваются. Препараты карбоната кальция также следует избегать; кальций в виде цитрата или глюконата (с 1200 мг в виде кальция) имеет большую биодоступность независимо от кислоты в желудке и, вероятно, будет лучше усваиваться. Жевательные кальциевые добавки, которые включают витамин К, иногда рекомендуются врачами как хороший способ получения кальция.
У пациентов после операции желудочного шунтирования развивается пониженная толерантность к алкогольным напиткам, поскольку их измененный пищеварительный тракт всасывает алкоголь быстрее, чем у людей, не перенесших операцию. Пациенту после операции также требуется больше времени, чтобы достичь трезвого состояния после употребления алкоголя. В исследовании, проведенном на 36 пациентах после операции и контрольной группе из 36 субъектов (которые не перенесли операцию), каждый субъект выпивал 5 унций красного вина и измерял содержание алкоголя в выдыхаемом воздухе для оценки метаболизма алкоголя. Группа пациентов после желудочного шунтирования имела средний пиковый уровень алкоголя в выдыхаемом воздухе 0,08%, тогда как контрольная группа имела средний пиковый уровень алкоголя в выдыхаемом воздухе 0,05%. Группе пациентов после желудочного шунтирования потребовалось в среднем 108 минут, чтобы вернуться к нулевому уровню алкоголя в выдыхаемом воздухе, в то время как контрольной группе потребовалось в среднем 72 минуты. [журнал 15]
Были зарегистрированы случаи, когда пикацизм рецидивировал после желудочного шунтирования у пациентов с предоперационным анамнезом этого расстройства, что, возможно, было вызвано дефицитом железа . Пикацизм — это компульсивная тенденция употреблять в пищу вещества, отличные от обычной пищи. Некоторые примеры: люди едят бумагу, глину, гипс, пепел или лед. Низкий уровень железа и гемоглобина часто встречается у пациентов, перенесших желудочное шунтирование. [web 4] В одном исследовании сообщалось о пациентке после желудочного шунтирования, которая употребляла от восьми до десяти стаканов льда по 32 унции в день. Анализ крови пациентки показал уровень железа 2,3 ммоль/л и уровень гемоглобина 5,83 ммоль/л. Нормальный уровень железа в крови у взрослых женщин составляет от 30 до 126 мкг/дл, а нормальный уровень гемоглобина — от 12,1 до 15,1 г/дл. Этот дефицит уровня железа у пациентки мог привести к повышению активности пикацизма. Затем пациентке давали добавки железа, которые привели ее гемоглобин и уровень железа в крови к нормальным значениям. Через месяц прием пациенткой пищи сократился до двух-трех стаканов льда в день. Через год приема добавок железа уровни железа и гемоглобина у пациентки оставались в пределах нормы, и пациентка сообщила, что у нее больше не было тяги ко льду. [журнал 16]
Потеря веса в размере 65–80% избыточной массы тела типична для большинства крупных серий операций желудочного шунтирования. Более значимые с медицинской точки зрения эффекты включают резкое снижение сопутствующих заболеваний:
[журнал 17] [журнал 18] Кроме того, диабет 2 типа предотвращается более чем в 30 раз у пациентов с преддиабетом. Все эти результаты были впервые представлены Уолтером Пориесом и Хосе Ф. Каро . [журнал 19]
Исследование в рамках крупного проспективного исследования 2010 пациентов с ожирением показало снижение смертности на 29% в течение 15 лет после операции (коэффициент риска 0,71 при корректировке по полу, возрасту и факторам риска) по сравнению с группой из 2037 пациентов, не прошедших хирургическое лечение. [журнал 2] Метаанализ 174772 участников, опубликованный в The Lancet в 2021 году, показал, что бариатрическая хирургия была связана с 59% и 30% снижением смертности от всех причин среди взрослых с ожирением с диабетом 2 типа или без него соответственно. [1] Этот метаанализ также показал, что медианная продолжительность жизни была на 9,3 года больше для взрослых с ожирением и диабетом, перенесших бариатрическую операцию, по сравнению с обычной (нехирургической) помощью, тогда как увеличение ожидаемой продолжительности жизни было на 5,1 года больше для взрослых с ожирением и без диабета. [1]
В то же время большинство пациентов могут принимать более активное участие в семейной и общественной жизни. [ необходима цитата ]
Расходы пациента на операцию желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру значительно различаются в зависимости от способа оплаты, региона, хирургической практики и больницы, в которой проводится процедура.
Методы оплаты в Соединенных Штатах включают частное страхование, такое как индивидуальное и семейное страхование, страхование малых групп через работодателя (менее 50 штатных сотрудников) и страхование больших групп через работодателя (50 или более штатных сотрудников), государственное страхование (Medicare и Medicaid) и самостоятельную оплату. Расходы из собственного кармана для пациента с частной или государственной страховкой, которая конкретно указывает бариатрическую хирургию как покрываемую выгоду, включают несколько параметров, специфичных для страхового полиса, таких как уровни франшизы, проценты сострахования, суммы доплат и лимиты расходов из собственного кармана.
Пациенты без страховки должны платить за операцию напрямую (или через стороннего кредитора), а общие расходы из собственного кармана будут зависеть от выбранной ими хирургической практики и больницы, в которой хирургическая практика проводит процедуру. В среднем общая стоимость операции желудочного шунтирования составляет около 24 000 долларов в Соединенных Штатах, хотя на уровне конкретного штата она варьируется от 15 000 долларов (Арканзас) до 57 000 долларов (Аляска). [web 5]
В Германии операция по шунтированию желудка, если она не покрывается медицинской страховкой и, следовательно, оплачивается в частном порядке, стоит до 15 000 евро; [web 6] в Швейцарии 20 000–25 000 швейцарских франков, [news 2] в Польше шунтирование желудка стоит около 4 000 фунтов стерлингов, тогда как в Турции оно стоит 3 200 фунтов стерлингов. [6]
Операция желудочного шунтирования оказывает эмоциональное и физиологическое воздействие на человека. У многих, кто перенес операцию, в последующие месяцы развивается депрессия в результате изменения роли, которую еда играет в их эмоциональном благополучии. [журнал 20] Строгие ограничения в диете могут вызвать у пациента сильное эмоциональное напряжение. Уровень энергии в период после операции может быть низким как из-за ограничения приема пищи, так и из-за негативных изменений в эмоциональном состоянии. [журнал 21] Для восстановления эмоционального уровня может потребоваться до трех месяцев.
Мышечная слабость в течение нескольких месяцев после операции также является обычным явлением. Это вызвано рядом факторов, включая ограничение потребления белка, что приводит к потере мышечной массы и снижению уровня энергии. Мышечная слабость может привести к проблемам с равновесием, трудностям при подъеме по лестнице или подъеме тяжестей, а также повышенной утомляемости после простых физических задач. Многие из этих проблем проходят со временем по мере постепенного увеличения потребления пищи. Однако первые месяцы после операции могут быть очень тяжелыми, проблема, которую врачи, предлагающие операцию, не часто упоминают. [ необходима цитата ] Преимущества и риски этой операции хорошо известны; однако психологические эффекты не до конца изучены.
Даже если физическая активность увеличивается, у пациентов все еще могут быть долгосрочные психологические последствия из-за избытка кожи и жира. [ требуется цитата ] Часто за шунтированием следуют « подтяжки тела » кожи и липосакция жировых отложений. Эти дополнительные операции имеют свои собственные неотъемлемые риски, но они еще более опасны, когда сочетаются с типичным дефицитом питательных веществ, который сопровождает выздоравливающих пациентов с желудочным шунтированием. [ требуется цитата ]
Американское общество метаболической и бариатрической хирургии перечисляет бариатрические программы и хирургов в своей сети «Центров передового опыта» [web 7] , в то время как Американский колледж хирургов аккредитует поставщиков через свою сеть центров бариатрической хирургии. [web 8] Для списков хирургов и центров в других странах Международная федерация хирургии ожирения и метаболических расстройств перечисляет медицинские ассоциации по странам. [web 9]
{{cite book}}: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на ноябрь 2024 г. ( ссылка )В течение среднего периода наблюдения 7,1 года скорректированная долгосрочная смертность от любой причины в группе хирургического вмешательства снизилась на 40% по сравнению с контрольной группой (37,6 против 57,1 смертей на 10 000 человеко-лет, P < 0,001); Смертность от конкретных причин в группе хирургического вмешательства снизилась на 56% для ишемической болезни сердца (2,6 против 5,9 на 10 000 человеко-лет, P=0,006), на 92% для диабета (0,4 против 3,4 на 10 000 человеко-лет, P=0,005) и на 60% для рака (5,5 против 13,3 на 10 000 человеко-лет, P<0,001).
Бариатрическая хирургия при тяжелом ожирении связана с долгосрочной потерей веса и снижением общей смертности.
рекомендации Национальных институтов здравоохранения изначально имели важные ограничения и сейчас серьезно устарели. Они не учитывают выдающиеся достижения в области минимально инвазивных хирургических методов или разработки совершенно новых процедур. За два десятилетия, прошедших с момента их создания, мы гораздо лучше поняли существенные, не зависящие от веса преимущества некоторых операций при метаболических заболеваниях, особенно при диабете 2 типа, а также неадекватность ИМТ в качестве основного критерия при выборе хирурга.
Мы начали изучать методы лапароскопического выполнения желудочного шунтирования в 1993 году, придерживаясь основополагающего принципа, что основные характеристики открытой операции не должны изменяться или нарушаться, чтобы достичь техники ограниченного доступа. После лабораторной проверки инструментальных методов мы провели нашу первую процедуру в конце 1993 года.
За 2005–2009 годы четырьмя наиболее часто выполняемыми процедурами были лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (LAGB, 35,9%), лапароскопическое стандартное желудочное шунтирование по Ру (LRYGB, 24,3%), лапароскопическая рукавная резекция желудка (LSG, 19,5%) и лапароскопическое мини-желудочное шунтирование (15,4%).
на широкое клиническое применение, механизмы, посредством которых RYGB вызывает глубокую потерю веса, остаются в значительной степени неизвестными. Эта процедура влияет на потерю веса, изменяя физиологию регуляции веса и пищевого поведения, а не просто механическим ограничением и/или мальабсорбцией, как считалось ранее.
У трех пациентов (0,2%) развилась симптоматическая внутренняя грыжа. У двух из этих пациентов длина конечности по Ру составляла 200 см, а у одного — 100 см. У всех трех пациентов наблюдались легкие симптомы частичной тонкокишечной непроходимости. Во всех трех случаях внутренняя грыжа клинически проявилась более чем через 10 месяцев после первоначальной AA—LRYGBP.
Краевая язва является известным осложнением как открытого, так и лапароскопического шунтирования желудка по Ру, с частотой приблизительно от 1% до 16%; В последних исследованиях указывается частота около 2%. Хотя эти язвы встречаются относительно редко, они вызывают значительную заболеваемость, включая сильную боль, кровотечение и дисфагию, что может привести к многократным повторным госпитализациям.
Дефицит питательных веществ не распознается примерно у 50% пациентов, перенесших операцию желудочного шунтирования. Авторы представляют некоторые из наиболее распространенных дефицитов питательных веществ и связанных с ними осложнений, которые могут возникнуть у этой группы пациентов.
{{cite journal}}: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на ноябрь 2024 г. ( ссылка )Дефицит питательных веществ является проблемой после любой бариатрической операции. Ограничение перорального приема и/или снижение всасывания могут вызвать нарушения витаминов. Профилактика дефицита этих витаминов включает как прием добавок, так и регулярное измерение показателей сыворотки.
единообразно, чтобы избежать мешающих факторов, связанных с различиями в питательных добавках. После операции одна таблетка поливитаминных и минеральных добавок и подъязычное железо в Назначалась доза 0,1 г в день. Добавка витамина B12
назначалась
сублингвально каждый месяц в дозе 1000 мкг.
, компульсивное употребление непитательных веществ, на протяжении столетий был увлекательным и плохо изученным явлением. Пагофагия, или поедание льда, является одной из наиболее распространенных форм пикацизма и тесно связана с развитием железодефицитной анемии. Хотя это состояние было хорошо описано среди беременных женщин и недоедающих детей, особенно в развивающихся странах, ранее не сообщалось о его возникновении после операции желудочного шунтирования для лечения тяжелого ожирения. В этой статье представлены два случая женщин, у которых наблюдался рецидив пагофагии после операции желудочного шунтирования, а также обновленный обзор литературы.
Аномальный метаболизм глюкозы наблюдался у 141 (36%) из 397 пациентов до операции:
ИНСД
наблюдался у 88 пациентов (22%), а у 53 пациентов (14%) наблюдалось нарушение уровня глюкозы. Из них все, кроме двух, стали эугликемическими в течение 4 месяцев после операции без каких-либо диабетических лекарств или специальных диет.
«Eine Magenoperation kostet üblicherweise 20 000–25 000 Franken inclusive Voruntersuchungen und Nachbetreuung», — сказал президент Saps Генрих фон Грюниген.
Исследование "Последние улучшения в результатах бариатрической хирургии", которое будет опубликовано в журнале Medical Care в мае 2009 г., показало, что частота осложнений среди пациентов, изначально госпитализированных для бариатрической хирургии, снизилась примерно с 24 процентов до примерно 15 процентов.
Бариатрическая хирургия является крупной операцией. Любая крупная операция подразумевает потенциальные осложнения — нежелательные явления, которые увеличивают риск, пребывание в больнице и смертность. Некоторые осложнения являются общими для всех операций на брюшной полости, в то время как некоторые характерны для бариатрической хирургии. Человек, который выбирает бариатрическую операцию, должен знать об этих рисках.
Как и большинство других операций, желудочное шунтирование связано с определенной степенью риска. Операция связана с различными осложнениями, некоторые из которых более серьезны, чем другие, такие как внутреннее кровотечение или образование тромбов.
стоимость операции по шунтированию желудка составляет 24 300 долларов. Со страховкой она снижается примерно до 3500 долларов, но может составить всего 0 долларов в зависимости от вашей конкретной страховки и того, какую часть франшизы и максимальной суммы расходов вы уже заплатили в этом году.
Review Corporation предоставляет аккредитацию, консультации, образование и данные для хирургов и учреждений для повышения безопасности и качества медицинской помощи для их пациентов.
Американская коллегия хирургов (ACS) и Американское общество метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS) объединили свои соответствующие национальные программы аккредитации бариатрической хирургии в единую унифицированную программу для достижения единого национального стандарта аккредитации для центров бариатрической хирургии, Программы аккредитации и улучшения качества метаболической и бариатрической хирургии (MBSAQIP®).
Региональные отделения IFSO представляют присоединившиеся и аффилированные органы IFSO и индивидуальных членов из определенного географического региона
