Дентальный имплантат (также известный как эндоссальный имплантат или приспособление ) представляет собой протез , который взаимодействует с костью челюсти или черепа для поддержки зубного протеза, такого как коронка , мост , зубной протез или лицевой протез, или действует как ортодонтический якорь . Основой современных зубных имплантатов является биологический процесс, называемый остеоинтеграцией , в котором такие материалы, как титан или цирконий, образуют тесную связь с костью. [1] Сначала имплантат устанавливается таким образом, чтобы он, скорее всего, остеоинтегрировался, затем добавляется зубной протез. Для остеоинтеграции требуется различное количество времени заживления, прежде чем либо зубной протез (зуб, мост или зубной протез) будет прикреплен к имплантату, либо будет установлен абатмент , который будет удерживать зубной протез или коронку.
Успех или неудача имплантатов зависит в первую очередь от толщины и здоровья костных и десневых тканей, которые окружают имплантат, но также от здоровья человека, получающего лечение, и лекарств, которые влияют на шансы остеоинтеграции. Также оценивается величина нагрузки , которая будет оказываться на имплантат и приспособление во время нормальной работы. Планирование положения и количества имплантатов является ключом к долгосрочному здоровью протеза, поскольку биомеханические силы, создаваемые во время жевания, могут быть значительными. Положение имплантатов определяется положением и углом соседних зубов, лабораторным моделированием или с помощью компьютерной томографии с моделированием CAD/CAM и хирургическими направляющими, называемыми стентами . Предпосылками долгосрочного успеха остеоинтегрированных дентальных имплантатов являются здоровые кость и десна . Поскольку и то, и другое может атрофироваться после удаления зуба , иногда требуются предпротезные процедуры, такие как синус-лифтинг или десневая трансплантация, чтобы воссоздать идеальную кость и десну.
Окончательный протез может быть либо несъемным, когда человек не может вынуть зубной протез или зубы изо рта, либо съемным, когда он может снять протез. В каждом случае абатмент крепится к имплантату. Если протез фиксированный, коронка, мост или зубной протез фиксируются к абатменту либо с помощью стягивающих винтов , либо с помощью стоматологического цемента . Если протез съемный, в протез помещается соответствующий адаптер, чтобы две части можно было закрепить вместе.
Риски и осложнения, связанные с имплантационной терапией, делятся на те, которые возникают во время операции (например, чрезмерное кровотечение или повреждение нерва, недостаточная первичная стабильность), те, которые возникают в течение первых шести месяцев (например, инфекция и отсутствие остеоинтеграции) и те, которые возникают в долгосрочной перспективе (например, периимплантит и механические поломки). При наличии здоровых тканей хорошо интегрированный имплантат с соответствующими биомеханическими нагрузками может иметь 5-летнюю и более выживаемость от 93 до 98 процентов [2] [3] [4] и 10-15-летнюю продолжительность жизни протезных зубов. [5] Долгосрочные исследования показывают 16-20-летний успех (имплантаты приживаются без осложнений или ревизий) от 52% до 76%, при этом осложнения возникают в 48% случаев. [6] [7] Искусственный интеллект актуален как основа для клинических систем поддержки принятия решений в настоящее время. [8] Интеллектуальные системы используются в качестве вспомогательного средства для определения успешности имплантатов. [9]
Основное применение зубных имплантатов — поддержка зубных протезов (например, искусственных зубов). Современные зубные имплантаты работают посредством биологического процесса, при котором кость плотно срастается с поверхностью определенных материалов, таких как титан и некоторые виды керамики. Интеграция имплантата и кости может выдерживать физические нагрузки в течение десятилетий без сбоев. [10] : 103–107
В США наблюдается рост использования дентальных имплантатов, при этом использование увеличилось с 0,7% пациентов, у которых отсутствует хотя бы один зуб (1999–2000 гг.), до 5,7% (2015–2016 гг.), и, по прогнозам, потенциально достигнет 26% в 2026 году. [11] Имплантаты используются для замены отсутствующих отдельных зубов (реставрации одного зуба), нескольких зубов или для восстановления беззубых (беззубых) зубных дуг (фиксированный мост с опорой на имплантат, съемный протез с опорой на имплантат). [12] Хотя использование дентальных имплантатов в США возросло, существуют и другие методы лечения потери зубов .
Дентальные имплантаты также используются в ортодонтии для обеспечения опоры (ортодонтические мини-импланты). Перед установкой дентального имплантата может потребоваться ортодонтическое лечение [13] .
Развивающейся областью является использование имплантатов для удержания обтураторов (съемных протезов, используемых для заполнения сообщения между ротовой и верхнечелюстной или носовой полостями). [12] Лицевое протезирование , используемое для исправления деформаций лица (например, в результате лечения рака или травм), может использовать соединения с имплантатами, размещенными в лицевых костях. [14] В зависимости от ситуации имплантат может использоваться для удержания либо фиксированного, либо съемного протеза, который заменяет часть лица. [15]
Реставрации отдельных зубов представляют собой отдельные отдельно стоящие блоки, не соединенные с другими зубами или имплантатами, используемые для замены отсутствующих отдельных зубов. [12] Для индивидуальной замены зубов абатмент имплантата сначала крепится к имплантату с помощью винта абатмента. Затем коронка (зубной протез) соединяется с абатментом с помощью стоматологического цемента , небольшого винта или сплавляется с абатментом как единое целое во время изготовления. [16] : 211–232 Дентальные имплантаты, таким же образом, также могут использоваться для удержания зубного протеза с несколькими зубами либо в форме несъемного моста , либо в форме съемных зубных протезов .
Имеются ограниченные доказательства того, что одиночные коронки с опорой на имплантаты работают лучше, чем фиксированные частичные зубные протезы (FPD) с опорой на зубы в долгосрочной перспективе. Однако, принимая во внимание благоприятное соотношение затрат и выгод и высокий уровень выживаемости имплантатов, терапия с использованием дентальных имплантатов является стратегией первой линии для замены одного зуба. Имплантаты сохраняют целостность зубов, прилегающих к беззубой области, и было показано, что терапия с использованием дентальных имплантатов менее затратна и более эффективна с течением времени, чем FPD с опорой на зубы для замены одного отсутствующего зуба. Основным недостатком хирургии дентальных имплантатов является необходимость хирургической процедуры. [17]
Мост с опорой на имплантаты (или несъемный зубной протез) представляет собой группу зубов, закрепленных на зубных имплантатах, так что протез не может быть удален пользователем. Они похожи на обычные мосты, за исключением того, что протез поддерживается и удерживается одним или несколькими имплантатами вместо естественных зубов. Мосты обычно соединяются с более чем одним имплантатом и могут также соединяться с зубами в качестве опорных точек. Обычно количество зубов превышает количество опорных точек, причем зубы, которые находятся непосредственно над имплантатами, называются абатментами, а те, что находятся между абатментами, называются понтиками . Мосты с опорой на имплантаты крепятся к абатментам имплантатов таким же образом, как и замена одного зубного имплантата. Несъемный мост может заменить всего два зуба (также известный как несъемный частичный зубной протез) и может расширяться, чтобы заменить всю зубную дугу (также известный как несъемный полный зубной протез). В обоих случаях протез считается несъемным, потому что он не может быть удален пользователем зубного протеза. [16]
Съемный зубной протез с опорой на имплантаты (также съемный зубной протез с опорой на имплантаты [18] : 31 ) — это съемный протез, который заменяет зубы, используя имплантаты для улучшения поддержки, удержания и стабильности. Чаще всего это полные зубные протезы (в отличие от частичных), используемые для восстановления беззубых зубных дуг. [12] Зубной протез может быть отсоединен от абатментов имплантатов нажатием пальца пользователя. Для этого абатмент имеет форму небольшого соединителя (кнопки, шара, стержня или магнита), который может быть соединен с аналогичными адаптерами в нижней части зубного протеза.
Дентальные имплантаты используются у ортодонтических пациентов для замены отсутствующих зубов (как указано выше) или в качестве временного устройства крепления (TAD) для облегчения ортодонтического движения путем предоставления дополнительной точки крепления. [17] [19] Для перемещения зубов к ним необходимо приложить силу в направлении желаемого движения. Сила стимулирует клетки в периодонтальной связке , вызывая ремоделирование кости , удаляя кость в направлении движения зуба и добавляя ее в созданное пространство. Для создания силы на зуб необходима точка крепления (что-то, что не будет двигаться). Поскольку имплантаты не имеют периодонтальной связки, а ремоделирование кости не будет стимулироваться при приложении натяжения, они являются идеальными точками крепления в ортодонтии. Обычно имплантаты, предназначенные для ортодонтического движения, имеют небольшие размеры и не полностью остеоинтегрируются, что позволяет легко удалить их после лечения. [20] Они показаны, когда необходимо сократить время лечения или в качестве альтернативы внеротовому креплению. Мини-имплантаты часто размещаются между корнями зубов, но также могут быть установлены в нёбо. Затем они соединяются с фиксированной скобой, помогающей перемещать зубы.
Внедрение имплантатов малого диаметра предоставило стоматологам возможность обеспечить пациентов с полной или частичной адентией немедленными функционирующими переходными протезами, пока изготавливаются окончательные реставрации. Было проведено много клинических исследований относительно успеха долгосрочного использования этих имплантатов. На основании результатов многих исследований мини-имплантаты зубов демонстрируют отличные показатели выживаемости в краткосрочной и среднесрочной перспективе (3–5 лет). Они, по-видимому, являются разумным альтернативным методом лечения для сохранения полных съемных протезов нижней челюсти на основе имеющихся данных. [21]
Типичный обычный имплантат состоит из титанового винта (напоминающего корень зуба) с шероховатой или гладкой поверхностью. Большинство зубных имплантатов изготавливаются из коммерчески чистого титана, который доступен в четырех сортах в зависимости от количества содержащегося углерода, азота, кислорода и железа. [22] Холодноупрочненный CP4 (максимальные пределы содержания примесей N 0,05 процента, C 0,10 процента, H 0,015 процента, Fe 0,50 процента и O 0,40 процента) является наиболее часто используемым титаном для имплантатов. Титан 5-го сорта, титан 6AL-4V (обозначающий титановый сплав, содержащий 6 процентов алюминия и 4 процента ванадия) немного тверже CP4 и используется в промышленности в основном для винтов абатментов и абатментов. [23] : 284–285 Большинство современных зубных имплантатов также имеют текстурированную поверхность (благодаря травлению, анодному окислению или струйной обработке различными средами ) для увеличения площади поверхности и потенциала остеоинтеграции имплантата. [24] : 55 Если CP титан или титановый сплав содержит более 85% титана, он образует биосовместимый с титаном поверхностный слой оксида титана или облицовку, которая покрывает другие металлы, предотвращая их контакт с костью. [25]
Керамические имплантаты ( на основе циркония ) существуют в виде однокомпонентных (объединяющих винт и абатмент) или двухкомпонентных систем, где абатмент либо цементируется, либо привинчивается, и могут снизить риск заболеваний периимплантата, но долгосрочные данные о показателях успешности отсутствуют. [26]
Планирование дентальных имплантатов фокусируется на общем состоянии здоровья пациента, локальном состоянии здоровья слизистых оболочек и челюстей, а также форме, размере и положении костей челюстей, соседних и противоположных зубов. Существует несколько состояний здоровья, которые абсолютно исключают установку имплантатов [ необходим пример ] , и есть определенные состояния, которые могут увеличить риск неудачи. Те, у кого плохая гигиена полости рта, заядлые курильщики и диабетики, все подвержены большему риску развития варианта заболевания десен , которое поражает имплантаты, называемого периимплантитом , что увеличивает вероятность долгосрочных неудач. Длительное использование стероидов, остеопороз и другие заболевания, которые поражают кости, могут увеличить риск раннего отказа имплантатов. [16] : 199
Было высказано предположение, что радиотерапия может негативно влиять на выживаемость имплантатов. [27] Тем не менее, системное исследование, опубликованное в 2016 году, пришло к выводу, что зубные имплантаты, установленные в облученной области полости рта, могут иметь высокий уровень выживаемости при условии, что пациент соблюдает меры гигиены полости рта и регулярно проходит осмотр для предотвращения осложнений. [28]
Долгосрочный успех имплантатов частично определяется силами, которые они должны поддерживать. Поскольку имплантаты не имеют периодонтальной связки, нет ощущения давления при кусании, поэтому создаваемые силы выше. Чтобы компенсировать это, расположение имплантатов должно равномерно распределять силы по протезам, которые они поддерживают. [29] : 15–39 Концентрированные силы могут привести к перелому мостовидного протеза, компонентов имплантата или потере кости, прилегающей к имплантату. [30] Окончательное расположение имплантатов основано как на биологических (тип кости, жизненно важные структуры, здоровье), так и на механических факторах. Имплантаты, помещенные в более толстую, прочную кость, такую как та, что находится в передней части нижней челюсти, имеют более низкие показатели отказов, чем имплантаты, помещенные в кость с меньшей плотностью, такую как задняя часть верхней челюсти . Люди, которые скрипят зубами, также увеличивают силу на имплантаты и увеличивают вероятность отказов. [16] : 201–208
Конструкция имплантатов должна учитывать пожизненное использование в реальных условиях во рту человека. Регуляторы и индустрия зубных имплантатов создали серию тестов для определения долгосрочной механической надежности имплантатов во рту человека, где имплантат подвергается многократным ударам с возрастающей силой (по величине схожей с кусанием) до тех пор, пока он не сломается. [31]
Когда требуется более точный план, выходящий за рамки клинического суждения, стоматолог изготовит акриловый шаблон (называемый стентом) перед операцией, который направляет оптимальное расположение имплантата. Все чаще стоматологи предпочитают делать КТ челюстей и любых существующих зубных протезов, а затем планировать операцию с помощью программного обеспечения CAD/CAM . Затем стент можно изготовить с помощью стереолитографии после компьютерного планирования случая с помощью КТ-сканирования. Использование КТ-сканирования в сложных случаях также помогает хирургу идентифицировать и избегать жизненно важных структур, таких как нижний альвеолярный нерв и синус. [32] [33] : 1199
Использование препаратов для наращивания костной ткани, таких как бисфосфонаты и анти-RANKL препараты, требует особого внимания при имплантации, поскольку они связаны с расстройством, называемым медикаментозным остеонекрозом челюсти (MRONJ). Препараты изменяют метаболизм костной ткани , что, как считается, подвергает людей риску отмирания кости при незначительной хирургической операции в полости рта. При обычных дозах (например, тех, которые используются для лечения обычного остеопороза ) действие препаратов сохраняется в течение месяцев или лет, но риск, по-видимому, очень низок. Из-за этой двойственности в стоматологическом сообществе существует неопределенность относительно того, как лучше всего управлять риском BRONJ при установке имплантатов. В аналитической записке 2009 года Американской ассоциации хирургов полости рта и челюстно-лицевых хирургов обсуждалось, что риск BRONJ от низкодозной пероральной терапии (или инъекций с медленным высвобождением) составляет от 0,01 до 0,06 процента для любой процедуры, проводимой на челюстях (имплантация, удаление и т. д.). Риск выше при внутривенной терапии, процедурах на нижней челюсти, у людей с другими медицинскими проблемами, у тех, кто принимает стероиды, у тех, кто принимает более сильные бисфосфонаты, и у людей, которые принимали препарат более трех лет. В позиционном документе рекомендуется не устанавливать имплантаты у людей, которые принимают высокодозную или высокочастотную внутривенную терапию для лечения рака. В противном случае имплантаты, как правило, можно устанавливать [34], и использование бисфосфонатов, по-видимому, не влияет на выживаемость имплантатов. [35] Дополнительные меры предосторожности можно предпринять, назначая пентоксифиллин и токоферол как до операции, так и после нее. [36]
Большинство систем имплантатов имеют пять основных этапов установки каждого имплантата: [16] : 214–221
Существуют различные подходы к установке зубных имплантатов после удаления зуба. [38] Подходы следующие:
Все более распространенной стратегией сохранения кости и сокращения времени лечения является установка зубного имплантата в место недавнего удаления. С одной стороны, это сокращает время лечения и может улучшить эстетику, поскольку сохраняется оболочка мягких тканей. С другой стороны, имплантаты могут иметь немного более высокий уровень первоначального отказа. Однако выводы по этой теме сделать трудно, поскольку лишь немногие исследования сравнивали немедленные и отсроченные имплантаты в научно строгой манере. [38]
После установки имплантата внутренние компоненты покрываются либо абатментом заживления, либо винтом-заглушкой. Абатмент заживления проходит через слизистую оболочку, а окружающая слизистая оболочка адаптируется вокруг него. Винт-заглушка находится на одном уровне с поверхностью зубного имплантата и предназначен для полного покрытия слизистой оболочкой. После периода интеграции требуется вторая операция для отодвигания слизистой оболочки и установки абатмента заживления. [39] : 190–1
На ранних стадиях развития имплантатов (1970−1990) имплантационные системы использовали двухэтапный подход, полагая, что это повышает шансы на первоначальную выживаемость имплантата. Последующие исследования показывают, что никакой разницы в выживаемости имплантата не было между одноэтапными и двухэтапными операциями, и выбор того, «закапывать» имплантат или нет на первом этапе операции, стал проблемой управления мягкими тканями ( десной ). [40]
Если ткань неадекватна, недостаточна или изуродована потерей зубов, прилегающей кости или десны, имплантаты устанавливаются и позволяют им остеоинтегрироваться, затем десневая плоская поверхность хирургическим путем размещается вокруг заживляющих абатментов. Недостатком двухэтапной техники является необходимость дополнительной операции и нарушение кровообращения в ткани из-за повторных операций. [41] : 9–12 Выбор одного или двух этапов теперь зависит от того, как лучше всего реконструировать мягкие ткани вокруг потерянных зубов.
Для остеоинтеграции имплантата он должен быть окружен здоровым количеством кости. Для того чтобы он выжил в долгосрочной перспективе, он должен иметь толстую здоровую оболочку из мягкой ткани ( десны ) вокруг него. Часто бывает так, что кость или мягкая ткань настолько несовершенны, что хирургу приходится реконструировать их либо до, либо во время установки имплантата. [33] : 1084 Все методы наращивания альвеолярной кости при подготовке к установке имплантата являются инвазивными и связаны с определенной степенью заболеваемости . [42]
Костная пластика необходима при недостатке костной ткани. Кроме того, она помогает стабилизировать имплантат, увеличивая его выживаемость и уменьшая потерю уровня маргинальной кости. [43] Хотя всегда есть новые типы имплантатов, такие как короткие имплантаты, и методы, позволяющие идти на компромисс, общая цель лечения — иметь минимум 10 мм (0,39 дюйма) в высоту кости и 6 мм (0,24 дюйма) в ширину. В качестве альтернативы дефекты кости классифицируются от A до D (A=10+ мм кости, B=7–9 мм, C=4–6 мм и D=0–3 мм), где вероятность остеоинтеграции имплантата связана с классом кости. [44] : 250
Для достижения адекватной ширины и высоты кости были разработаны различные методы костной пластики. Наиболее часто используемый метод называется направленной аугментацией костной ткани , когда дефект заполняется либо натуральной (собранной или аутотрансплантатом ) костью, либо аллотрансплантатом (донорской костью или синтетическим заменителем кости), покрывается полупроницаемой мембраной и заживает. Во время фазы заживления натуральная кость заменяет трансплантат, образуя новую костную основу для имплантата. [39] : 223
Три общие процедуры: [44] : 236
Существуют также другие, более инвазивные процедуры для более крупных дефектов костей, включая мобилизацию нижнего альвеолярного нерва для установки приспособления, накладную костную пластику с использованием подвздошного гребня или другого крупного источника кости и микрососудистого костного трансплантата , при котором кровоснабжение кости трансплантируется с исходной костью и воссоединяется с местным кровоснабжением. [29] : 5–6 Окончательное решение о том, какой метод костной пластики является наилучшим, основывается на оценке степени существующей вертикальной и горизонтальной потери костной ткани, каждая из которых классифицируется как легкая (потеря 2–3 мм), умеренная (потеря 4–6 мм) или тяжелая (потеря более 6 мм). [45] : 17 Ортодонтическое вытяжение или развитие места ортодонтического имплантата могут использоваться в отдельных случаях для вертикальной/горизонтальной альвеолярной аугментации. [46]
Десна , окружающая зуб, имеет полосу ярко-розовой, очень прочно прикрепленной слизистой оболочки шириной 2–3 мм, затем более темную, большую область неприкрепленной слизистой оболочки, которая складывается в щеки. При замене зуба имплантатом полоса прочно прикрепленной десны необходима для поддержания здоровья имплантата в долгосрочной перспективе. Это особенно важно для имплантатов, поскольку кровоснабжение более нестабильно в десне, окружающей имплантат, и теоретически она более подвержена травмам из-за более длительного прикрепления к имплантату, чем к зубу (большая биологическая ширина ). [47] : 629–633
Если адекватная полоса прикрепленной ткани отсутствует, ее можно воссоздать с помощью трансплантата мягких тканей. Существует четыре метода, которые можно использовать для трансплантации мягких тканей. Рулон ткани, прилегающий к имплантату (называемый небным валиком), можно переместить к губе (щечной), можно пересадить десну с неба , можно пересадить более глубокую соединительную ткань с неба или, когда требуется больший кусок ткани, можно переместить в эту область палец ткани, основанный на кровеносном сосуде в небе (называемый васкуляризированным интерпозиционным надкостнично-соединительным лоскутом (VIP-CT)). [41] : 113–188 Ксеногенные коллагеновые матрицы используются для наращивания десны после дентальной имплантации. [48] [49]
Кроме того, чтобы имплантат выглядел эстетично, полоса полной, пухлой десны должна заполнять пространство по обе стороны от имплантата. Наиболее распространенное осложнение мягких тканей называется черным треугольником , когда сосочек (небольшой треугольный кусочек ткани между двумя зубами) сжимается и оставляет треугольную пустоту между имплантатом и соседними зубами. Стоматологи могут ожидать только 2–4 мм высоты сосочка над подлежащей костью. Черный треугольник можно ожидать, если расстояние между местом соприкосновения зубов и костью больше. [33] : 81–84
Резорбция альвеолярной кости является распространенным побочным эффектом удаления зуба (экстракции) из-за тяжелого кариеса, травмы или инфекции, что ограничивает установку дентальных имплантатов. Хирургическое наращивание костной ткани связано с такими ограничениями, как высокая стоимость, отторжение или несостоятельность костного трансплантата, боль, инфекция и добавление 6–12 месяцев к времени лечения до созревания трансплантата. По сравнению с инвазивной хирургией наращивания костной ткани, ортодонтическое перемещение зубов имеет возможность регенерировать недостающий альвеолярный гребень и создавать достаточный объем костной ткани для установки имплантата. Это особенно полезно при восстановлении одного или двух отсутствующих зубов с помощью имплантатов; однако метод переключения места установки ортодонтического имплантата [50] [51] можно использовать только в том случае, если рядом со здоровыми зубами есть беззубая область, которую можно ортодонтически переместить в беззубую область и создать здоровый объем костной ткани для установки имплантата. [52]
Ортодонтическое перемещение зубов может генерировать новую кость. [53] Это происходит из-за волокон периодонтальной связки (PDL), окружающих зубы и прикрепленных к альвеолярной кости, растянутые волокна в PDL стимулируют остеобласты, откладывающие новую альвеолярную кость. Например, ортодонтическое принудительное прорезывание безнадежных зубов может нарастить кость по вертикали и устранить или уменьшить количество костного трансплантата, необходимого перед установкой имплантата. [54]
Аналогичным образом, если имеется участок беззубого зуба с недостатком костной ткани, можно переместить здоровые соседние зубы в эту область, закрыв пространство без зубов и одновременно создав место для имплантации с достаточным количеством костной ткани рядом с местом, где изначально планировалось размещение имплантата. [55] [56] [57]
Протезная фаза начинается после того, как имплантат хорошо интегрирован (или есть обоснованная уверенность в том, что он интегрируется) и установлен абатмент для его проведения через слизистую оболочку. Даже в случае ранней нагрузки (менее трех месяцев) многие врачи устанавливают временные зубы до подтверждения остеоинтеграции. Протезная фаза восстановления имплантата требует такого же количества технических знаний, как и хирургическая, из-за биомеханических соображений, особенно когда необходимо восстановить несколько зубов. Стоматолог будет работать над восстановлением вертикального размера окклюзии , эстетики улыбки и структурной целостности зубов, чтобы равномерно распределить силы имплантатов. [16] : 241–251
Существуют различные варианты того, когда следует прикреплять зубы к дентальным имплантатам, [58] которые подразделяются на:
Чтобы имплантат стал постоянно стабильным , организм должен вырастить кость на поверхности имплантата ( остеоинтеграция ). Исходя из этого биологического процесса, считалось, что нагрузка на имплантат в период остеоинтеграции приведет к движению, которое предотвратит остеоинтеграцию и, таким образом, увеличит частоту отказов имплантата. В результате, до установки зубов на имплантаты (их восстановления) давалось от трех до шести месяцев времени интеграции (в зависимости от различных факторов). [16] Однако более поздние исследования показывают, что начальная стабильность имплантата в кости является более важным фактором, определяющим успешность интеграции имплантата, а не определенный период времени заживления. В результате время, отведенное для заживления, обычно основано на плотности кости, в которую помещается имплантат, и количестве имплантатов, соединенных вместе, а не на едином количестве времени. Когда имплантаты выдерживают высокий крутящий момент (35 Нсм ) и пришиваются к другим имплантатам, не наблюдается существенных различий в долгосрочной выживаемости имплантатов или потере костной массы между имплантатами, загруженными немедленно, через три месяца или через шесть месяцев. [58] Следствием этого является то, что одиночные имплантаты, даже в твердой кости, требуют периода без нагрузки, чтобы свести к минимуму риск первоначального отказа. [59]
Абатмент выбирается в зависимости от области применения. Во многих сценариях с одиночной коронкой и несъемным частичным протезированием (мостовидными зубами) используются индивидуальные абатменты. Слепок верхней части имплантата делается с соседними зубами и десной. Затем зуботехническая лаборатория одновременно изготавливает абатмент и коронку. Абатмент устанавливается на имплантат, через абатмент проходит винт, чтобы закрепить его на внутренней резьбе на имплантате (винт-фиксатор). Существуют вариации этого, например, когда абатмент и корпус имплантата представляют собой одно целое или когда используется готовый (предварительно изготовленный) абатмент. Индивидуальные абатменты могут быть изготовлены вручную, как литая металлическая деталь или индивидуально фрезерованные из металла или циркония, все из которых имеют схожие показатели успешности. [33] : 1233
Платформа между имплантатом и абатментом может быть плоской (контрфорс) или конической посадкой. В конических абатментах воротник абатмента находится внутри имплантата, что обеспечивает более прочное соединение между имплантатом и абатментом и лучшую герметизацию от бактерий в теле имплантата. Для улучшения десневого уплотнения вокруг воротника абатмента используется суженный воротник на абатменте, называемый переключением платформы . Сочетание конических посадок и переключения платформы обеспечивает незначительное улучшение долгосрочных пародонтальных условий по сравнению с плоскими абатментами. [60]
Независимо от материала абатмента или техники, затем делается оттиск абатмента и коронка фиксируется на абатменте стоматологическим цементом. Другой вариант модели абатмент/коронка — когда коронка и абатмент представляют собой единое целое, а стягивающий винт проходит через оба, чтобы закрепить цельную конструкцию на внутренней резьбе имплантата. Похоже, что нет никаких преимуществ с точки зрения успеха для цементного протезирования по сравнению с винтовым, хотя считается, что последнее легче поддерживать (и менять, когда протез ломается), а первое обеспечивает высокие эстетические характеристики. [33] : 1233
При ношении съемного зубного протеза фиксаторы для удержания зубного протеза на месте могут быть изготовлены на заказ или в виде готовых (стандартных) абатментов. При использовании индивидуальных фиксаторов устанавливаются четыре или более имплантатов, делается слепок имплантатов, а зуботехническая лаборатория создает индивидуальный металлический стержень с креплениями для удержания зубного протеза на месте. Значительная ретенция может быть создана с помощью нескольких креплений и использования полуточных креплений (например, штифта небольшого диаметра, который проталкивается через зубной протез в стержень), что допускает небольшое или нулевое движение в зубном протезе, но он остается съемным. [18] : 33–34 Однако те же четыре имплантата, расположенные под углом таким образом, чтобы распределить окклюзионные силы, могут надежно удерживать несъемный зубной протез на месте с сопоставимыми затратами и количеством процедур, предоставляя владельцу зубного протеза фиксированное решение. [61]
В качестве альтернативы, стандартные абатменты используются для удержания зубных протезов с помощью адаптера-папы, прикрепленного к имплантату, и адаптера-мамы в зубном протезе. Два распространенных типа адаптеров — это фиксатор в виде шара и гнезда и адаптер в виде кнопки. Эти типы стандартных абатментов допускают перемещение зубного протеза, но при этом обеспечивают достаточную фиксацию для улучшения качества жизни носителей зубных протезов по сравнению с обычными зубными протезами. [62] Независимо от типа адаптера, женская часть адаптера, которая размещается в зубном протезе, потребует периодической замены, однако количество и тип адаптера, по-видимому, не влияют на удовлетворенность пациента протезом для различных съемных альтернатив. [63]
После установки имплантаты необходимо очистить (аналогично естественным зубам) пародонтальным скалером , чтобы удалить любой налет . Из-за более нестабильного кровоснабжения десны следует проявлять осторожность с зубной нитью. Имплантаты будут терять костную ткань со скоростью, аналогичной скорости естественных зубов во рту (например, если у кого-то есть заболевание пародонта, имплантат может быть затронут аналогичным заболеванием), но в остальном прослужит долго. Следует ожидать, что фарфор на коронках будет обесцвечиваться, ломаться или требовать ремонта примерно каждые десять лет, хотя существуют значительные различия в сроке службы зубных коронок в зависимости от положения во рту, сил, прилагаемых со стороны противоположных зубов, и реставрационного материала. Если имплантаты используются для удержания полного зубного протеза, в зависимости от типа крепления соединения необходимо менять или обновлять каждые один-два года. [29] : 76 Оральный ирригатор также может быть полезен для очистки вокруг имплантатов. [64]
Те же методы, которые используются для чистки зубов, рекомендуются для поддержания гигиены вокруг имплантатов и могут применяться вручную или профессионально. [65] Примерами этого могут служить мягкие зубные щетки или нейлоновые межзубные щетки. [65] Одним из последствий профессионального лечения является то, что металлические инструменты могут повредить металлическую поверхность имплантата или абатмента, что может привести к бактериальной колонизации. [65] Чтобы избежать этого, существуют специально разработанные инструменты, изготовленные из твердого пластика или резины. Кроме того, было показано, что полоскание (дважды в день) антимикробными ополаскивателями для полости рта полезно. [65] Нет никаких доказательств того, что один тип антимикробных средств лучше другого. [65]
Периимплантит — это состояние, которое может возникнуть из-за имплантатов из-за бактерий, зубного налета или конструкции, и его частота растет. [65] [66] [67] Это заболевание начинается как обратимое состояние, называемое периимплантным мукозитом, но может прогрессировать до периимплантита, если его не лечить, что может привести к отторжению имплантата. [66] [65] Людям рекомендуется обсуждать гигиену полости рта и уход за имплантатами со своими стоматологами. [65] [66] [67]
Существуют различные вмешательства, если происходит периимплантит, такие как механическая обработка, антимикробное орошение и антибиотики. Также может быть хирургическое вмешательство, такое как открытая обработка для удаления бактерий, оценки/сглаживания поверхности имплантата или деконтаминации поверхности имплантата. [66] Недостаточно доказательств, чтобы знать, какое вмешательство является лучшим в случае периимплантита. [66]
Установка зубных имплантатов является хирургической процедурой и несет обычные риски хирургического вмешательства, включая инфекцию, чрезмерное кровотечение и некроз лоскута ткани вокруг имплантата. Близлежащие анатомические структуры, такие как нижний альвеолярный нерв , верхнечелюстная пазуха и кровеносные сосуды, также могут быть повреждены при создании остеотомии или установке имплантата. [68] Даже когда слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи перфорирована имплантатом, долгосрочный синусит встречается редко. [69] Невозможность разместить имплантат в кости для обеспечения стабильности имплантата (называемой первичной стабильностью имплантата) увеличивает риск неудачи остеоинтеграции . [29] : 68
Первичная стабильность имплантата относится к стабильности зубного имплантата сразу после имплантации. Стабильность титанового винтового имплантата в костной ткани пациента после операции может быть неинвазивно оценена с помощью анализа резонансной частоты . Достаточная начальная стабильность может позволить немедленную нагрузку с протезной реконструкцией, хотя ранняя нагрузка представляет более высокий риск отказа имплантата, чем обычная нагрузка. [70]
Значимость первичной стабильности имплантата постепенно снижается с восстановлением костной ткани вокруг имплантата в первые недели после операции, что приводит к вторичной стабильности. Вторичная стабильность отличается от первоначальной стабилизации, поскольку она является результатом продолжающегося процесса восстановления кости в имплантате ( остеоинтеграции ). Когда этот процесс заживления завершен, первоначальная механическая стабильность становится биологической стабильностью. Первичная стабильность имеет решающее значение для успеха имплантации до тех пор, пока восстановление кости не максимизирует механическую и биологическую поддержку имплантата. Восстановление обычно происходит в течение 3–4 недель после имплантации. Недостаточная первичная стабильность или высокая первоначальная подвижность имплантата могут привести к неудаче.
Имплантат тестируется между 8 и 24 неделями, чтобы определить, интегрировался ли он. Существуют значительные различия в критериях, используемых для определения успешности имплантата, наиболее часто упоминаемыми критериями на уровне имплантата являются отсутствие боли, подвижности, инфекции, кровоточивости десен, рентгенографической прозрачности или потери костной ткани вокруг имплантата более 1,5 мм. [72]
Успех дентальной имплантации зависит от мастерства оператора, качества и количества костной ткани, имеющейся на месте, а также гигиены полости рта пациента , но наиболее важным фактором является первичная стабильность имплантата . [73] Хотя существуют значительные различия в частоте неудачной интеграции имплантатов (из-за индивидуальных факторов риска), приблизительные значения составляют от 1 до 6 процентов [29] : 68 [58]
Нарушение интеграции случается редко, особенно если пациент четко следует инструкциям стоматолога или хирурга-стоматолога. Имплантаты с немедленной нагрузкой могут иметь более высокий уровень отказа, возможно, из-за нагрузки сразу после травмы или удаления, но разница при надлежащем уходе и обслуживании находится в пределах статистической дисперсии для этого типа процедуры. Чаще всего нарушение остеоинтеграции происходит, когда пациент либо слишком нездоров, чтобы получить имплантат, либо ведет себя так, что это противоречит надлежащей гигиене полости рта, включая курение или употребление наркотиков.
Долгосрочные осложнения, возникающие в результате восстановления зубов с помощью имплантатов, напрямую связаны с факторами риска пациента и технологией. Существуют риски, связанные с внешним видом, включая высокую линию улыбки, плохое качество десен и отсутствующие сосочки, трудности в подгонке формы естественных зубов, которые могут иметь неравные точки контакта или необычную форму, отсутствующую, атрофированную или иным образом сформированную неподходящим образом кость, нереалистичные ожидания пациента или плохую гигиену полости рта. Риски могут быть связаны с биомеханическими факторами , когда геометрия имплантатов не поддерживает зубы так же, как это делали естественные зубы, например, когда есть консольные расширения, меньше имплантатов, чем корней, или зубы, которые длиннее имплантатов, которые их поддерживают (плохое соотношение коронки и корня ). Аналогичным образом, скрежетание зубами , недостаток кости или имплантаты малого диаметра увеличивают биомеханический риск. [74] : 27–51 Наконец, существуют технологические риски, когда сами имплантаты могут выйти из строя из-за перелома или потери фиксации на зубах, которые они должны поддерживать. [74] : 27–51
Долгосрочные неудачи связаны либо с потерей костной ткани вокруг зуба и/или десны из-за периимплантита , либо с механическим повреждением имплантата. Поскольку на имплантате нет зубной эмали , он не выходит из строя из- за полостей , как естественные зубы. Хотя масштабных долгосрочных исследований мало, несколько систематических обзоров оценивают долгосрочную (от пяти до десяти лет) выживаемость дентальных имплантатов в 93–98 процентов в зависимости от их клинического использования. [2] [3] [4] Во время первоначальной разработки зубов, удерживаемых имплантатами, все коронки прикреплялись к зубам с помощью винтов, но более поздние достижения позволили размещать коронки на абатментах с помощью стоматологического цемента (аналогично установке коронки на зуб). Это создало возможность для цемента, который вытекает из-под коронки во время цементирования, попасть в десну и вызвать периимплантит (см. рисунок ниже). Хотя осложнение может возникнуть, по-видимому, в коронках с цементной фиксацией нет дополнительного периимплантита по сравнению с коронками с винтовой фиксацией в целом. [75] В составных имплантатах (двухэтапные имплантаты) между самим имплантатом и надстройкой (абатментом) имеются щели и полости, в которые могут проникать бактерии из полости рта. Позже эти бактерии вернутся в соседние ткани и могут вызвать периимплантит.
Критерии успешности зубного протезирования с опорой на имплантат варьируются от исследования к исследованию, но их можно в целом классифицировать на неудачи из-за имплантата, мягких тканей или протезных компонентов или неудовлетворенности со стороны пациента. Наиболее часто упоминаемыми критериями успешности являются функция не менее пяти лет при отсутствии боли, подвижность, рентгенологическая прозрачность и потеря костной ткани вокруг имплантата более 1,5 мм, отсутствие нагноения или кровотечения в мягких тканях и возникновение технических осложнений/протезного обслуживания, адекватная функция и эстетика протеза. Кроме того, пациент в идеале не должен испытывать боли, парестезии , должен иметь возможность жевать и ощущать вкус и быть довольным эстетикой. [72]
Частота осложнений зависит от использования имплантата и типа протеза и указана ниже:
Наиболее распространенным осложнением является перелом или износ зубной структуры, особенно спустя десять лет [4] [5], при этом несъемные зубные протезы, изготовленные из металлокерамики, имеют значительно более высокую десятилетнюю выживаемость по сравнению с протезами, изготовленными из золота и акрила. [4]
Существуют археологические свидетельства того, что люди пытались заменить отсутствующие зубы имплантатами в форме корня на протяжении тысяч лет. Останки из Древнего Китая (датируемые 4000 лет назад) имеют вырезанные бамбуковые колышки, вбитые в кость, чтобы заменить утраченные зубы, а 2000-летние останки из Древнего Египта имеют похожие по форме колышки, сделанные из драгоценных металлов. Было обнаружено, что у некоторых египетских мумий были пересажены человеческие зубы, а в других случаях — зубы из слоновой кости. [10] : 26 [79] [80] Этруски изготовили первые понтики с использованием одинарных золотых полос еще в 630 году до нашей эры, а возможно, и раньше. [81] [82] В 1931 году Уилсон Попено и его жена на месте в Гондурасе, датируемом 600 годом нашей эры, нашли нижнюю челюсть молодой женщины майя с тремя отсутствующими резцами, замененными кусочками морских ракушек , по форме напоминающими зубы. [83] Рост костей вокруг двух имплантатов и образование зубного камня указывают на то, что они были функциональными и эстетическими. В настоящее время фрагмент является частью Остеологической коллекции Музея археологии и этнологии Пибоди в Гарвардском университете. [10] [79]
В наше время об имплантате-реплике зуба сообщалось еще в 1969 году, но аналог зуба из полиметакрилата был инкапсулирован мягкой тканью, а не остеоинтегрирован. [84]
В начале 20-го века появилось множество имплантатов, изготовленных из различных материалов. Одним из самых ранних успешных имплантатов была система имплантатов Гринфилда 1913 года (также известная как кроватка или корзина Гринфилда). [85] Имплантат Гринфилда, иридиоплатиновый имплантат, прикрепленный к золотой коронке, показал признаки остеоинтеграции и прослужил несколько лет. [85] Впервые титан в качестве имплантируемого материала использовали Боте, Битон и Дэвенпорт в 1940 году, которые наблюдали, насколько близко кость подрастает к титановым винтам, и с какими трудностями они сталкивались при их извлечении. [86] Боте и др. были первыми исследователями, описавшими то, что позже назовут остеоинтеграцией (название, которое позже будет продавать Пер-Ингвар Бранемарк ). В 1951 году Готтлиб Левенталь имплантировал титановые стержни кроликам. [87] Положительные результаты Левенталя привели его к убеждению, что титан представляет собой идеальный металл для хирургии. [87]
В 1950-х годах в Кембриджском университете в Англии проводились исследования кровотока в живых организмах. Эти работники разработали метод создания камеры из титана , которая затем была внедрена в мягкие ткани ушей кроликов . В 1952 году шведский хирург - ортопед Пер-Ингвар Бранемарк заинтересовался изучением заживления и регенерации костей. Во время своей исследовательской работы в Лундском университете он принял разработанную в Кембридже «камеру для уха кролика» для использования в бедренной кости кролика. После исследования он попытался извлечь эти дорогостоящие камеры из кроликов и обнаружил, что не может их удалить. Бранемарк заметил, что кость срослась с титаном настолько близко, что она эффективно прилипла к металлу. Бранемарк провел дальнейшие исследования этого явления, используя как животных, так и людей в качестве испытуемых, которые все подтвердили это уникальное свойство титана. [88] Леонард Линков в 1950-х годах был одним из первых, кто вставил титановые и другие металлические имплантаты в кости челюсти. Затем к этим кускам металла были прикреплены искусственные зубы. [89] В 1965 году Бранемарк установил свой первый титановый зубной имплантат человеку-добровольцу. Он начал работать в полости рта, поскольку она была более доступна для постоянных наблюдений, а также в общей популяции наблюдался высокий уровень отсутствия зубов, что давало больше объектов для широкомасштабного исследования. Он назвал клинически наблюдаемое сращение кости с титаном «остеоинтеграцией». [47] : 626 С тех пор имплантаты разделились на три основных типа: