Преэклампсия — это мультисистемное заболевание, специфичное для беременности , характеризующееся появлением высокого кровяного давления и часто значительным количеством белка в моче . [1] [8] [9] Состояние начинается после 20 недель беременности . [2] [3] В тяжелых случаях заболевания может наблюдаться распад эритроцитов , снижение количества тромбоцитов , нарушение функции печени, дисфункция почек, отеки , одышка из-за жидкости в легких или нарушения зрения. [2] [3] Преэклампсия увеличивает риск нежелательных, а также летальных исходов как для матери, так и для плода, включая преждевременные роды. [10] [11] [3] Если не лечить, это может привести к судорогам , в этот момент это известно как эклампсия . [2]
Факторы риска преэклампсии включают ожирение , предшествующую гипертонию, пожилой возраст и сахарный диабет . [2] [4] Это также чаще встречается у женщин во время первой беременности и при вынашивании близнецов. [2] Лежащие в основе механизмы сложны и включают среди других факторов аномальное образование кровеносных сосудов в плаценте . [2] В большинстве случаев диагноз диагностируется до родов, и их можно классифицировать в зависимости от недели беременности на момент родов. [10] Обычно преэклампсия продолжается и в период после родов , тогда она известна как послеродовая преэклампсия. [12] [13] Редко преэклампсия может начаться в период после родов. [3] Хотя исторически для постановки диагноза требовались как высокое кровяное давление, так и белок в моче, некоторые определения также включают пациентов с гипертонией и любой связанной с ней органной дисфункцией. [3] [9] Кровяное давление считается высоким, если оно превышает 140 мм рт. ст. систолическое или 90 мм рт. ст. диастолическое в два отдельных периода времени с интервалом более четырех часов у женщины после двадцати недель беременности. [3] Преэклампсия регулярно проверяется во время дородового наблюдения . [14] [15]
Рекомендации по профилактике включают: прием аспирина у лиц с высоким риском, прием добавок кальция в районах с низким его потреблением и лечение предшествующей гипертонии с помощью лекарств. [4] [5] У пациентов с преэклампсией рождение ребенка и плаценты является эффективным методом лечения [4] , но полное выздоровление может занять несколько дней или недель. [12] Когда роды станут рекомендованы, зависит от того, насколько серьезна преэклампсия и на каком сроке беременности находится женщина. [4] Лекарства от артериального давления , такие как лабеталол и метилдопа , могут использоваться для улучшения состояния матери перед родами. [6] Сульфат магния можно использовать для предотвращения эклампсии у людей с тяжелым заболеванием. [4] Постельный режим и потребление соли не оказались полезными ни для лечения, ни для профилактики. [3] [4]
Преэклампсия поражает 2–8% беременных во всем мире. [4] [16] [11] Гипертензивные расстройства беременности (в том числе преэклампсия) являются одной из наиболее частых причин смертности вследствие беременности. [6] В 2015 году из-за них погибло 46 900 человек. [7] Преэклампсия обычно возникает через 32 недели; однако, если это происходит раньше, это связано с худшими результатами. [6] Женщины, перенесшие преэклампсию, подвергаются повышенному риску высокого кровяного давления, сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта в более позднем возрасте. [14] [17] Кроме того, у людей с преэклампсией может быть более низкий риск рака молочной железы. [18]
Слово «эклампсия» происходит от греческого слова, обозначающего молнию. [19] Первое известное описание этого состояния было сделано Гиппократом в V веке до нашей эры. [19]
Устаревшим медицинским термином для обозначения преэклампсии является токсикоз беременности. Этот термин возник из-за ошибочного убеждения, что это состояние вызвано токсинами . [20]
Отеки (особенно рук и лица) первоначально считались важным признаком для диагностики преэклампсии. Однако, поскольку отеки являются частым явлением во время беременности, их полезность как отличительного фактора при преэклампсии невелика. Ямочный отек (необычный отек, особенно на руках, ногах или лице, заметный в виде вмятины при надавливании) может быть значительным, и о нем следует сообщить врачу.
Кроме того, такой симптом, как боль в эпигастрии, может быть ошибочно истолкован как изжога. Общие признаки преэклампсии, которые выявляются во время дородовых посещений, включают повышенное кровяное давление и избыток белка в моче. Кроме того, у некоторых женщин может развиться сильная головная боль как признак преэклампсии. [21] В целом, ни один из признаков преэклампсии не является специфическим, и в современной практике даже судороги во время беременности чаще имеют иные причины, чем эклампсия. [22] Диагностика зависит от обнаружения совпадения нескольких признаков преэклампсии, окончательным доказательством которых является их регресс в течение дней и недель после родов. [12]
Не существует точной известной причины преэклампсии, хотя она, вероятно, связана с рядом факторов. Некоторые из этих факторов включают в себя: [2] [14]
У людей с длительным высоким кровяным давлением риск в 7-8 раз выше, чем у тех, у кого его нет. [24]
Физиологически исследования связали преэклампсию со следующими физиологическими изменениями: изменениями во взаимодействии между иммунным ответом матери и плацентой, повреждением плаценты, повреждением эндотелиальных клеток, изменением сосудистой реактивности, окислительным стрессом, дисбалансом между вазоактивными веществами, уменьшением внутрисосудистого объема, и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови . [14] [25]
Хотя точная причина преэклампсии остается неясной, имеются убедительные доказательства того, что основной причиной, предрасполагающей к преэклампсии у восприимчивых женщин, является аномальная имплантация плаценты. [2] [14] Аномально имплантированная плацента может привести к ухудшению перфузии матки и плаценты, что приводит к состоянию гипоксии и усилению окислительного стресса, а также к высвобождению антиангиогенных белков вместе с медиаторами воспаления в материнскую плазму. [14] Основным последствием этой последовательности событий является генерализованная эндотелиальная дисфункция. [1] Аномальная имплантация может быть результатом реакции материнской иммунной системы на плаценту, в частности, отсутствия установленной иммунологической толерантности во время беременности . Эндотелиальная дисфункция приводит к гипертензии и многим другим симптомам и осложнениям, связанным с преэклампсией. [2] Когда преэклампсия развивается на последних неделях беременности или при многоплодной беременности, в некоторых случаях причина может быть частично связана с тем, что плацента большого размера превышает вместимость матки, что в конечном итоге приводит к симптомам преэклампсии. . [26]
Аномальный кластер микроРНК хромосомы 19 ( C19MC ) нарушает инвазию клеток экстраворсинчатого трофобласта в спиральные артерии , вызывая высокое сопротивление, низкий кровоток и недостаточное снабжение плода питательными веществами. [27] [28] [29]
Несмотря на отсутствие знаний о конкретных причинных механизмах преэклампсии, имеются убедительные доказательства того, что она является результатом как факторов окружающей среды, так и наследственных факторов. Исследование 2005 года показало, что женщины, у которых родственница первой степени родства родила преэклампсию, в два раза чаще заболевают ею сами. Кроме того, мужчины, связанные с кем-то с аномалией рождения, имеют повышенный риск стать отцом преэкламптической беременности. [30] Плоды, пораженные преэклампсией, имеют более высокий риск развития осложнений беременности на более поздних сроках, включая задержку роста, недоношенность и мертворождение. [31]
Считается, что возникновение преэклампсии вызвано несколькими сложными взаимодействиями между генетикой и факторами окружающей среды. Наше нынешнее понимание специфической наследственной причины предполагает дисбаланс ангиогенных факторов в плаценте. [32] Ангиогенез включает рост новых кровеносных сосудов из существующих, а дисбаланс во время беременности может повлиять на васкуляризацию, рост и биологические функции плода. Считается, что нерегулярная экспрессия этих факторов контролируется множеством локусов на разных хромосомах. [33] [31] [34] Исследования по этой теме были ограничены из-за гетерогенной природы заболевания. Роль играют генотипы матери, отца и плода, а также сложные эпигенетические факторы, такие как курение родителей, возраст матери, половое сожительство и ожирение. [32] В настоящее время очень мало понимания механизмов этих взаимодействий. Из-за полигенной природы преэклампсии в большинстве исследований, проведенных до сих пор по этой теме, использовались полногеномные исследования ассоциаций . [30]
Одним из известных эффекторов преэклампсии является фетальный локус FLT1 . Расположенный на хромосоме 13 в области q12, FLT1 кодирует Fms-подобную тирозинкиназу 1, ангиогенный фактор, экспрессируемый в трофобластах плода . [33] Ангиогенные факторы имеют решающее значение для роста сосудов в плаценте. Растворимая изоформа FLT1, вызываемая сплайсинговым вариантом, представляет собой sFLT1, которая действует как антиангиогенный фактор, уменьшая рост сосудов в плаценте. Здоровая нормотензивная беременность характеризуется балансом между этими факторами. Однако активация этого варианта и сверхэкспрессия sFL1 могут способствовать эндотелиальной дисфункции . Снижение роста сосудов и эндотелиальная дисфункция проявляются в первую очередь такими симптомами у матери, как почечная недостаточность, отеки и судороги. Однако эти факторы также могут привести к недостаточному снабжению плода кислородом, питательными веществами или кровью. [35] Кроме того, в этом регионе локусов было обнаружено несколько однонуклеотидных полиморфизмов (SNP), влияющих на сверхэкспрессию sFL1. В частности, аллели риска SNP rs12050029 и rs4769613 связаны с низким количеством эритроцитов и несут повышенный риск преэклампсии с поздним началом.
Синдром Патау , или трисомия 13, также связан с усилением регуляции sFLT1 из-за дополнительной копии 13-й хромосомы. Из-за усиления регуляции антиангиогенного фактора у женщин с трисомией 13 во время беременности часто наблюдается снижение васкуляризации плаценты и повышенный риск развития преэклампсии. [36]
Помимо локусов плода, были некоторые материнские локусы, идентифицированные как эффекторы преэклампсии. Экспрессия альфа-кетоглутарат-зависимой гидроксилазы на хромосоме 16 в области q12 также связана с преэклампсией. В частности, аллель rs1421085 повышает риск не только преэклампсии, но и увеличения ИМТ и гипертонии. [34] Эта плейотропия является одной из причин, по которой эти черты считаются фактором риска. Кроме того, ZNF831 (белок цинковых пальцев 831) и его локусы на хромосоме 20q13 были идентифицированы как еще один значимый фактор преэклампсии. Аллель риска rs259983 также связан как с преэклампсией, так и с гипертонией, что является еще одним доказательством того, что эти два признака, возможно, связаны.
Хотя нынешнее понимание предполагает, что материнские аллели являются основной наследственной причиной преэклампсии, отцовские локусы также могут быть вовлечены. В одном исследовании отцовский DLX5 (Distal-Less Homeobox 5) был идентифицирован как импринтированный ген . Расположенный на хромосоме 7 в области q21, DLX5 служит фактором транскрипции, часто связанным с ростом органов. [37] Показано, что при наследовании по отцовской линии DLX5 и его SNP rs73708843 играют роль в пролиферации трофобласта, влияя на рост сосудов и доставку питательных веществ. [38]
Помимо специфических локусов, развитию преэклампсии способствуют несколько важных генетических регуляторных факторов. МикроРНК, или микроРНК , представляют собой некодирующие мРНК, которые подавляют посттранскрипционную экспрессию генов посредством РНК-индуцированных комплексов молчания. В плаценте микроРНК имеют решающее значение для регуляции роста клеток, ангиогенеза, пролиферации клеток и метаболизма. [39] Эти плацентарно-специфичные микроРНК группируются в большие группы, в основном на хромосомах 14 и 19 , и нерегулярная экспрессия любого из них связана с повышенным риском нарушения беременности. Например, миР-16 и миР-29 представляют собой факторы роста эндотелия сосудов (VEGF) и играют роль в повышении регуляции sFLT-1. В частности, было показано, что сверхэкспрессия микроРНК miR-210 вызывает гипоксию , которая влияет на ремоделирование спиральной артерии, важную часть патогенеза преэклампсии. [27]
Известные факторы риска преэклампсии включают: [6] [40]
Хотя было проведено много исследований механизма преэклампсии, ее точный патогенез остается неопределенным. Считается, что преэклампсия является результатом аномальной плаценты, удаление которой в большинстве случаев заканчивается заболеванием. [2] Во время нормальной беременности плацента васкуляризируется, обеспечивая обмен воды, газов и растворенных веществ, включая питательные вещества и отходы, между кровообращением матери и плода. [25] Аномальное развитие плаценты приводит к плохой плацентарной перфузии. Плацента женщин с преэклампсией аномальна и характеризуется плохой трофобластической инвазией. [25] Считается, что это приводит к окислительному стрессу, гипоксии и высвобождению факторов, которые способствуют эндотелиальной дисфункции, воспалению и другим возможным реакциям. [1] [25] [46]
При нормальном раннем эмбриональном развитии внешний эпителиальный слой содержит клетки цитотрофобласта, тип стволовых клеток, обнаруженный в трофобласте, который позже дифференцируется в плаценту плода. Эти клетки дифференцируются во многие типы плацентарных клеток, включая клетки вневорсинчатого трофобласта. Клетки вневорсинчатого трофобласта представляют собой инвазивный тип клеток, который реконструирует материнские спиральные артерии путем замены материнского эпителия и гладких мышц, выстилающих спиральные артерии, тем самым вызывая и поддерживая расширение спиральных артерий. Это предотвращает вазоконстрикцию материнских спиральных артерий и обеспечивает непрерывное снабжение растущего плода кровью и питательными веществами с низким сопротивлением и высоким кровотоком. [27]
Клинические проявления преэклампсии связаны с общей эндотелиальной дисфункцией, включая вазоконстрикцию и ишемию органов-мишеней . [25] Неявным в этой генерализованной эндотелиальной дисфункции может быть дисбаланс ангиогенных и антиангиогенных факторов. [2] Как циркулирующие, так и плацентарные уровни растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1) выше у женщин с преэклампсией, чем у женщин с нормальной беременностью. [25] sFlt-1 представляет собой антиангиогенный белок, который является антагонистом фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и плацентарного фактора роста (PIGF), которые оба являются проангиогенными факторами. [14] Также было показано, что уровень растворимого эндоглина (sEng) повышен у женщин с преэклампсией и обладает антиангиогенными свойствами, так же, как и sFlt-1. [25]
И sFlt-1, и sEng в некоторой степени активируются у всех беременных женщин, что подтверждает идею о том, что гипертоническая болезнь во время беременности является нормальной адаптацией к беременности, которая пошла наперекосяк. Поскольку естественные клетки-киллеры тесно вовлечены в плацентацию, а плацентация предполагает определенную степень толерантности материнского иммунитета к чужеродной плаценте, неудивительно, что материнская иммунная система может реагировать более негативно на прибытие некоторых плацент при определенных обстоятельствах, например плаценты. что более инвазивно, чем обычно. Первоначальное материнское отторжение плацентарных цитотрофобластов может быть причиной неадекватно ремоделированных спиральных артерий в тех случаях преэклампсии, связанной с поверхностной имплантацией, что приводит к нисходящей гипоксии и появлению материнских симптомов в ответ на повышенную регуляцию sFlt-1 и sEng.
Окислительный стресс также может играть важную роль в патогенезе преэклампсии. Основным источником активных форм кислорода (АФК) является фермент ксантиноксидаза (ХО), который в основном встречается в печени. Одна из гипотез заключается в том, что повышенный катаболизм пуринов в результате плацентарной гипоксии приводит к увеличению продукции АФК в материнской печени и их выбросу в материнское кровообращение, что вызывает повреждение эндотелиальных клеток. [47]
Нарушения в иммунной системе матери и недостаточность гестационной иммунной толерантности, по-видимому, играют важную роль в развитии преэклампсии. Одним из основных различий, обнаруженных при преэклампсии, является сдвиг в сторону ответов Th1 и продукции IFN-γ . Происхождение IFN-γ четко не установлено, и им могут быть естественные клетки-киллеры матки, плацентарные дендритные клетки, модулирующие реакцию Т-хелперных клеток , изменения в синтезе или ответе на регуляторные молекулы или изменения в функции регуляторных Т-клеток. клетки во время беременности. [48] Аберрантные иммунные реакции, способствующие преэклампсии, также могут быть связаны с измененным распознаванием плода или воспалительными триггерами. [48] Было документально подтверждено, что количество клеток плода, таких как эритробласты плода , а также бесклеточная ДНК плода, увеличивается в кровотоке матери у женщин, у которых развивается преэклампсия. Эти данные породили гипотезу о том, что преэклампсия — это болезненный процесс, при котором повреждение плаценты, такое как гипоксия, позволяет увеличить количество плодного материала в кровообращении матери, что, в свою очередь, приводит к иммунному ответу и повреждению эндотелия, что в конечном итоге приводит к преэклампсия и эклампсия.
Одной из гипотез предрасположенности к преэклампсии является конфликт матери и плода между материнским организмом и плодом. [49] После первого триместра трофобласты проникают в спиральные артерии матери, изменяя спиральные артерии и тем самым получая больший доступ к питательным веществам матери. [49] Иногда наблюдается нарушение инвазии трофобласта, что приводит к неадекватным изменениям в спиральных артериях матки. [49] Предполагается, что развивающийся эмбрион высвобождает биохимические сигналы, которые приводят к развитию у женщины гипертонии и преэклампсии, так что плод может получить пользу от большего количества материнских питательных веществ из-за увеличения притока крови к поврежденной плаценте. [49] Это приводит к конфликту между приспособленностью и выживанием матери и плода, поскольку плод инвестируется только в свое выживание и приспособленность, в то время как мать инвестируется в эту и последующие беременности. [49]
Другая эволюционная гипотеза уязвимости к преэклампсии — это идея обеспечения парной связи между матерью и отцом и отцовского вклада в плод. [50] Исследователи утверждают, что преэклампсия — это адаптация матери к прекращению инвестиций в плод, у которого может быть недоступный отец, что определяется повторным воздействием спермы отца на мать. [50] Различные исследования показали, что женщины, которые часто контактировали со спермой партнеров до зачатия, имели меньший риск преэклампсии. [50] Кроме того, последующие беременности от одного и того же отца имели сниженный риск преэклампсии, в то время как последующие беременности от другого отца имели более высокий риск развития преэклампсии. [50]
При преэклампсии аномальная экспрессия кластера микроРНК хромосомы 19 (C19MC) в линиях плацентарных клеток снижает миграцию трофобласта вневорсинок. [28] [29] Конкретные микроРНК в этом кластере, которые могут вызывать аномальную инвазию спиральной артерии, включают miR-520h, miR-520b и 520c-3p. Это ухудшает инвазию клеток трофобласта экстраворсинок в спиральные артерии матери, вызывая высокое сопротивление, низкий кровоток и недостаточное снабжение плода питательными веществами. [27] Имеются предварительные данные о том, что витаминные добавки могут снизить риск. [51]
Иммунные факторы также могут играть роль. [52] [48]
На протяжении всей беременности рекомендуется проводить тестирование на преэклампсию путем измерения артериального давления женщины. [15]
Преэклампсию диагностируют, когда у беременной женщины развивается: [53]
Подозрение на преэклампсию следует сохранять при любой беременности, осложненной повышенным артериальным давлением, даже при отсутствии протеинурии. Десять процентов людей с другими признаками и симптомами преэклампсии и 20% людей с диагнозом эклампсия не имеют признаков протеинурии. [25] При отсутствии протеинурии наличие впервые возникшей артериальной гипертензии (повышенное артериальное давление) и появление одного или нескольких из следующих признаков позволяют предположить диагноз преэклампсии: [3] [6]
Преэклампсия является прогрессирующим заболеванием, и эти признаки органной дисфункции указывают на тяжелую преэклампсию. Систолическое артериальное давление ≥160 или диастолическое артериальное давление ≥110 и/или протеинурия >5 г в течение 24 часов также указывают на тяжелую преэклампсию. [6] Клинически у лиц с тяжелой преэклампсией могут также отмечаться боли в эпигастрии /правом верхнем квадранте живота, головные боли и рвота. [6] Тяжелая преэклампсия является значимым фактором риска внутриутробной гибели плода.
Повышение исходного артериального давления (АД) на 30 мм рт. ст. систолическое или 15 мм рт. ст. диастолическое, хотя и не соответствует абсолютным критериям 140/90, важно отметить, но не считается диагностическим.
Было проведено множество оценок тестов, направленных на прогнозирование преэклампсии, хотя ни один биомаркер, вероятно, не сможет в достаточной степени предсказать заболевание. [14] Прогностические тесты, которые были оценены, включают тесты, связанные с плацентарной перфузией, сосудистым сопротивлением, дисфункцией почек, эндотелиальной дисфункцией и окислительным стрессом. Примеры примечательных тестов включают в себя:
Недавнее исследование ASPRE, известное как крупнейшее многострановое проспективное исследование, сообщило о значительных результатах в выявлении беременных женщин с высоким риском преэклампсии еще в первом триместре беременности. Используя сочетание данных анамнеза матери, среднего артериального давления, внутриутробной допплерографии и измерения PlGF, исследование показало возможность выявить более 75% женщин, у которых разовьется преэклампсия, что позволяет раннее вмешательство предотвратить развитие более поздних симптомов. [54] В настоящее время этот подход официально рекомендован Международной федерацией гинекологов и акушеров (FIGO), [55] Однако эта модель позволяет прогнозировать преэклампсию с началом до 34 недель беременности, в то время как прогнозирование преэклампсии с более поздним началом остается сложной задачей. [56] [57]
Преэклампсия может имитировать и путать многие другие заболевания, включая хроническую гипертензию, хроническую болезнь почек, первичные судорожные расстройства, заболевания желчного пузыря и поджелудочной железы , иммунную или тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру , антифосфолипидный синдром и гемолитико-уремический синдром . Это следует учитывать у любой беременной женщины на сроке беременности более 20 недель. Особенно трудно диагностировать, когда присутствуют ранее существовавшие состояния, такие как гипертония . [61] Женщины с острой жировой дистрофией печени во время беременности также могут иметь повышенное кровяное давление и уровень белка в моче, но они различаются по степени поражения печени. Другие заболевания, которые могут вызвать высокое кровяное давление, включают тиреотоксикоз , феохромоцитому и злоупотребление наркотиками . [6]
Профилактические меры против преэклампсии тщательно изучены. Поскольку патогенез преэклампсии до конца не изучен, профилактика остается сложной проблемой. Некоторые в настоящее время принятые рекомендации:
Добавление сбалансированной белково-энергетической диеты, по-видимому, не снижает риск преэклампсии. [62] Кроме того, нет никаких доказательств того, что изменение потребления соли имеет эффект. [63]
Прием антиоксидантов , таких как витамины C , D и E, не влияет на заболеваемость преэклампсией; [64] [65] поэтому прием добавок витаминов C, E и D не рекомендуется для снижения риска преэклампсии. [65]
Во время беременности рекомендуется принимать не менее 1 грамма кальция в день, поскольку это предотвращает преэклампсию при низком потреблении кальция с пищей, особенно у людей из группы высокого риска. [65] [66] Более высокий уровень селена связан с более низкой частотой преэклампсии. [67] [68] Более высокий уровень кадмия связан с более высокой частотой преэклампсии. [68]
Прием аспирина связан со снижением частоты преэклампсии на 1–5% и снижением частоты преждевременных родов на 1–5% у женщин из группы высокого риска. [69] Всемирная организация здравоохранения рекомендует низкие дозы аспирина для профилактики преэклампсии у женщин из группы высокого риска и рекомендует начинать его прием до 20 недель беременности. [65] Специальная группа по профилактическим услугам США рекомендует режим низких доз для женщин из группы высокого риска, начиная с 12-й недели. [70] Преимущества будут меньше, если начать лечение после 16 недель. [71] С 2018 года Американский колледж акушеров и гинекологов рекомендует терапию низкими дозами аспирина в качестве стандартного профилактического лечения преэклампсии. [72] Сообщается о проблеме его эффективности в сочетании с парацетамолом . [72] Добавление аспирина с L-аргинином показало положительные результаты. [72]
Исследование ASPRE, помимо его эффективности в выявлении женщин с подозрением на развитие преэклампсии, также смогло продемонстрировать сильное снижение частоты ранней преэклампсии (-82%) и преждевременной преэклампсии (-62%). Эффективность аспирина обусловлена скринингом для выявления женщин из группы высокого риска, корректировкой профилактической дозы (150 мг/день), временем приема (перед сном) и должна начинаться до 16-й недели беременности. [54]
Недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать физические упражнения [73] или строгий постельный режим [74] в качестве мер профилактики преэклампсии.
При беременности с низким риском связь между курением сигарет и снижением риска преэклампсии была последовательной и воспроизводимой в ходе эпидемиологических исследований. Беременность высокого риска (с прегестационным диабетом, хронической гипертонией, преэклампсией в анамнезе во время предыдущей беременности или многоплодной беременностью) не продемонстрировала значимого защитного эффекта. Причина этого несоответствия окончательно не известна; исследования подтверждают предположение о том, что основная патология увеличивает риск преэклампсии до такой степени, что любое измеримое снижение риска из-за курения маскируется. [75] Однако вредное воздействие курения на общее состояние здоровья и исход беременности перевешивает пользу от снижения заболеваемости преэклампсией. [14] Рекомендуется прекратить курение до, во время и после беременности. [76]
Некоторые исследования показали важность гестационной иммунологической толерантности женщины к отцу ее ребенка, поскольку ребенок и отец имеют общую генетику. Имеются предварительные данные о том, что постоянное воздействие той же спермы, которая привела к беременности, при вагинальном или оральном сексе, снижает риск преэклампсии. [77] Как описывалось в одном из ранних исследований, «хотя преэклампсия является заболеванием первой беременности, защитный эффект многоплодия теряется при смене партнера». [78] Исследование также пришло к выводу, что, хотя женщинам, меняющим партнеров, настоятельно рекомендуется использовать презервативы для предотвращения заболеваний, передающихся половым путем, «определенный период воздействия спермы в стабильных отношениях, когда планируется беременность, связан с защитой от преждевременного заражения». эклампсия". [78]
С тех пор в нескольких других исследованиях изучалось снижение заболеваемости преэклампсией у женщин, которым переливали кровь от своего партнера, у женщин, имевших в анамнезе длительный сексуальный опыт без барьерных контрацептивов, а также у женщин, которые регулярно занимались оральным сексом . [79]
Уже отметив важность иммунологической толерантности женщины к отцовским генам ее ребенка, несколько голландских биологов-репродуктологов решили пойти еще дальше в своих исследованиях. В соответствии с тем фактом, что иммунная система человека лучше переносит вещества, попадающие в организм через рот, голландские исследователи провели серию исследований, которые подтвердили удивительно сильную корреляцию между снижением заболеваемости преэклампсией и практикой орального секса женщинами. и отметила, что защитный эффект был самым сильным, если она проглотила сперму своего партнера. [79] [80] Команда из Университета Аделаиды также исследовала, имеют ли мужчины, у которых была беременность, закончившаяся выкидышем или преэклампсией, низкие семенные уровни критических иммуномодулирующих факторов, таких как TGF-бета . Команда обнаружила, что у некоторых мужчин, получивших прозвище «опасные мужчины», в несколько раз больше шансов стать отцом беременности, которая закончится либо преэклампсией, либо выкидышем. [77] Среди прочего, большинству «опасных самцов», по-видимому, не хватало достаточных уровней семенных иммунных факторов, необходимых для индукции иммунологической толерантности у их партнеров. [81]
Поскольку теория иммунной непереносимости как причины преэклампсии стала общепринятой, женщинам с повторной преэклампсией, выкидышами или неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения потенциально можно было бы вводить ключевые иммунные факторы, такие как TGF-бета, вместе с чужеродными белками отца. возможно, либо перорально, в виде сублингвального спрея, либо в виде вагинального геля, который наносится на стенку влагалища перед половым актом. [77]
Окончательным лечением преэклампсии является рождение ребенка и плаценты, но опасность для матери сохраняется и после родов, а полное выздоровление может занять несколько дней или недель. [12] Выбор времени родов должен сбалансировать желание добиться оптимальных результатов для ребенка и снизить риски для матери. [14] Тяжесть заболевания и зрелость ребенка имеют первостепенное значение. [82] Эти соображения зависят от конкретной ситуации, и методы лечения будут различаться в зависимости от ситуации, местоположения и учреждения. Лечение может варьироваться от выжидательной тактики до ускоренных родов путем индукции родов или кесарева сечения в дополнение к медикаментозному лечению. Важным в ведении является оценка систем органов матери, ведение тяжелой гипертензии, а также профилактика и лечение эклампсических судорог. [14] Также могут потребоваться отдельные вмешательства, направленные на ребенка. Постельный режим не оказался полезным и поэтому обычно не рекомендуется. [83]
Всемирная организация здравоохранения рекомендует женщинам с тяжелой гипертензией во время беременности получать лечение антигипертензивными средствами. [4] Тяжелая артериальная гипертензия обычно считается при систолическом АД не менее 160 или диастолическом АД не менее 110. [3] Данные не подтверждают преимущество использования одного антигипертензивного препарата перед другим. [14] Выбор того, какой агент использовать, должен основываться на опыте врача, назначающего препарат, с конкретным агентом, его стоимости и доступности. [4] Диуретики не рекомендуются для профилактики преэклампсии и ее осложнений. [4] Лабеталол , гидралазин и нифедипин обычно используются при гипертонии у беременных . [6] Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина противопоказаны, поскольку они влияют на развитие плода. [53]
Целью лечения тяжелой артериальной гипертензии у беременных является предотвращение сердечно-сосудистых, почечных и цереброваскулярных осложнений. [3] Предполагается, что целевое артериальное давление должно составлять систолическое 140–160 мм рт. ст. и диастолическое 90–105 мм рт. ст., хотя значения варьируются. [84]
Интранатальное и послеродовое введение сульфата магния рекомендуется при тяжелой преэклампсии для профилактики эклампсии . [4] [14] Кроме того, сульфат магния рекомендуется для лечения эклампсии по сравнению с другими противосудорожными препаратами. [4] Сульфат магния действует путем взаимодействия с рецепторами NMDA . [53]
Преэклампсия поражает примерно 2–8% всех беременностей во всем мире. [1] [2] [85] Заболеваемость преэклампсией в США возросла с 1990-х годов, возможно, в результате увеличения распространенности предрасполагающих заболеваний, таких как хроническая гипертония, диабет и ожирение. [14]
Преэклампсия является одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. [1] Почти одна десятая всех материнских смертей в Африке и Азии и одна четверть в Латинской Америке связана с гипертоническими заболеваниями во время беременности – категорией, которая включает преэклампсию. [4]
Преэклампсия гораздо чаще встречается у женщин, беременных впервые. [86] Женщины, у которых ранее была диагностирована преэклампсия, также с большей вероятностью столкнутся с преэклампсией при последующих беременностях. [6] Преэклампсия также чаще встречается у женщин с ранее существовавшей гипертонией , ожирением , диабетом , аутоиммунными заболеваниями, такими как волчанка , различными наследственными тромбофилиями, такими как фактор V Лейдена , заболеваниями почек , многоплодной беременностью ( близнецы или многоплодные роды ), и пожилой возраст матери. [6] Женщины, живущие на большой высоте, также чаще страдают преэклампсией. [87] [88] Преэклампсия также чаще встречается у некоторых этнических групп (например, у афроамериканцев, африканцев к югу от Сахары, латиноамериканцев, выходцев из Африки и Карибского бассейна и филиппинцев). [14] [89] [90] Изменение отцовства при последующей беременности было вовлечено в влияние на риск, за исключением тех, у кого в семейном анамнезе была гипертоническая беременность. [91]
Эклампсия является серьезным осложнением преэклампсии. Эклампсией страдают 0,56 женщин на 1000 беременных в развитых странах и почти в 10–30 раз больше женщин в странах с низким уровнем дохода, чем в развитых странах. [6]
Осложнения преэклампсии могут поражать как мать, так и плод. В остром периоде преэклампсия может осложняться эклампсией , развитием HELLP-синдрома , геморрагическим или ишемическим инсультом , поражением и дисфункцией печени, острым повреждением почек и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС). [6] [25]
Преэклампсия также связана с увеличением частоты кесарева сечения , преждевременными родами и отслойкой плаценты . Кроме того, у некоторых людей в первую неделю после родов может наблюдаться повышение артериального давления, что связано с увеличением объема и мобилизацией жидкости. [25] Осложнения у плода включают задержку роста плода и потенциальную внутриутробную или перинатальную смерть. [25]
В долгосрочной перспективе человек с преэклампсией подвергается повышенному риску рецидива преэклампсии при последующих беременностях.
Эклампсия – это развитие новых судорог у пациента с преэклампсией, которые нельзя объяснить другими причинами. Это признак того, что основное преэклампсическое состояние является тяжелым и связано с высокими показателями перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. [4] Предупреждающие симптомы эклампсии у человека с текущей преэклампсией могут включать головные боли, нарушения зрения, боли в правом верхнем квадранте или эпигастральной области живота, при этом головная боль является наиболее постоянным симптомом. [14] [40] Во время беременности часто наблюдаются оживленные или гиперактивные рефлексы, однако клонус голеностопных суставов является признаком нервно-мышечной раздражительности, которая обычно отражает тяжелую преэклампсию, а также может предшествовать эклампсии. [92] Сульфат магния используется для предотвращения судорог в случаях тяжелой преэклампсии.
HELLP-синдром определяется как гемолиз (микроангиопатический), повышение уровня ферментов печени (дисфункция печени) и низкий уровень тромбоцитов ( тромбоцитопения ). Это состояние может возникнуть у 10–20% пациентов с тяжелой преэклампсией и эклампсией [14] и связано с повышенной заболеваемостью и смертностью матери и плода. В 50% случаев HELLP-синдром развивается преждевременно, в 20% случаев – на поздних сроках беременности и в 30% – в послеродовом периоде. [6]
Преэклампсия предрасполагает к сердечно-сосудистым заболеваниям в будущем, а преэклампсия/эклампсия в анамнезе удваивает риск сердечно-сосудистой смертности в более позднем возрасте.
[25] [93] Другие риски включают инсульт , хроническую гипертонию , заболевание почек и венозную тромбоэмболию . [94] [93] Преэклампсия и сердечно-сосудистые заболевания имеют много общих факторов риска, таких как возраст, повышенный ИМТ, семейный анамнез и некоторые хронические заболевания. [95]
Похоже, что преэклампсия не увеличивает риск развития рака . [94]
Снижение кровоснабжения плода при преэклампсии приводит к снижению поступления питательных веществ, что может привести к задержке внутриутробного развития (ЗВУР) и низкой массе тела при рождении. [27] Гипотеза внутриутробного происхождения утверждает, что недостаточное питание плода связано с ишемической болезнью сердца в более позднем взрослом возрасте из-за непропорционального роста. [96]
Поскольку преэклампсия приводит к несоответствию между энергообеспечением матери и энергетическими потребностями плода, преэклампсия может привести к ЗВУР у развивающегося плода. [97] Согласно гипотезе Баркера, младенцы с ЗВУР склонны к плохому развитию нейронов и повышенному риску заболеваний у взрослых. Сопутствующие заболевания плода у взрослых, вызванные ЗВУР, включают, помимо прочего, ишемическую болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет 2 типа (СД2), рак , остеопороз и различные психиатрические заболевания. [98]
Также было показано, что риск преэклампсии и развития плацентарной дисфункции рецидивирует из поколения в поколение по материнской линии и, скорее всего, по отцовской линии. У плодов, рожденных от матерей, родившихся маленькими для гестационного возраста (SGA), вероятность развития преэклампсии была на 50% выше, тогда как у плодов, рожденных от обоих родителей с SGA, вероятность развития преэклампсии при будущих беременностях была в три раза выше. [99]
Приматы также редко могут страдать преэклампсией. [100] В 2024 году у самки западной равнинной гориллы была диагностирована преэклампсия, и ей было успешно проведено кесарево сечение . [101]
От клиники Мэйо до Гарварда источники не всегда передают факты о преэклампсии правильно.
По данным ProPublica, некоторые из них вносят необходимые исправления.
Смерть Лорен Блумштейн, неонатальной медсестры, в больнице, где она работала, иллюстрирует глубокое неравенство: система здравоохранения фокусируется на младенцах, но часто игнорирует их матерей.
Не образование.
Не доход.
Он даже не является экспертом по расовым различиям в здравоохранении.