Рабдомиолиз (сокращенно рабдо ) — это состояние, при котором поврежденные скелетные мышцы быстро разрушаются, часто из-за интенсивных упражнений в течение короткого периода времени. [6] [4] [5] Симптомы могут включать мышечные боли , слабость, рвоту и спутанность сознания . [3] [4] Может быть моча цвета чая или нерегулярное сердцебиение . [3] [5] Некоторые продукты распада мышц, такие как белок миоглобин , вредны для почек и могут вызвать острое повреждение почек . [7] [3]
Повреждение мышц чаще всего вызвано травмой от раздавливания , интенсивными физическими упражнениями , приемом лекарств или расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ . [3] Другие причины включают инфекции , электротравму , тепловой удар , длительную иммобилизацию, отсутствие притока крови к конечности или укусы змей [3], а также интенсивные или длительные физические упражнения, особенно в жарких условиях. [8] Статины (рецептурные препараты для снижения уровня холестерина) считаются малорисковыми. [9] У некоторых людей есть наследственные мышечные заболевания, которые увеличивают риск рабдомиолиза. [3] Диагноз подтверждается полоской для анализа мочи , которая положительна на «кровь», но моча не содержит эритроцитов при исследовании под микроскопом . [3] Анализы крови показывают активность креатинкиназы , превышающую1000 Ед/л , при тяжелом течении заболевания выше5000–15 000 ЕД/л . [5]
Основой лечения является внутривенное введение большого количества жидкости. [3] Другие методы лечения могут включать диализ или гемофильтрацию в более тяжелых случаях. [4] [10] После установления диуреза обычно используются бикарбонат натрия и маннитол , но они плохо подкреплены доказательствами. [3] [4] Результаты, как правило, хорошие, если лечение начато на ранней стадии. [3] Осложнения могут включать высокий уровень калия в крови , низкий уровень кальция в крови , диссеминированное внутрисосудистое свертывание и синдром сдавления . [3]
Сообщается о рабдомиолизе26 000 раз в год в Соединенных Штатах. [3] Хотя это состояние комментировалось на протяжении всей истории, первое современное описание было сделано после землетрясения в 1908 году. [11] Важные открытия относительно его механизма были сделаны во время Лондонского молниеносного наступления в 1941 году. [11] Это значительная проблема для пострадавших в результате землетрясений , и усилия по оказанию помощи при таких катастрофах часто включают медицинские бригады, оснащенные для лечения выживших с рабдомиолизом. [11]
Симптомы рабдомиолиза зависят от его тяжести и от того, развивается ли почечная недостаточность. Более легкие формы могут не вызывать никаких мышечных симптомов, и диагноз основывается на аномальных анализах крови в контексте других проблем. Более тяжелый рабдомиолиз характеризуется мышечной болью , болезненностью, слабостью и отеком пораженных мышц. [10] Если отек очень быстрый, как это может случиться при травме с раздавливанием после того, как кто-то освободился из-под тяжелых обломков, перемещение жидкости из кровотока в поврежденную мышцу может вызвать низкое кровяное давление и шок . Другие симптомы неспецифичны и являются результатом либо последствий распада мышечной ткани, либо состояния, которое изначально привело к распаду мышцы. [3] [4] [10] Высвобождение компонентов мышечной ткани в кровоток вызывает нарушения электролитного баланса, что может привести к тошноте , рвоте , спутанности сознания , коме или аномальному сердечному ритму . Моча может быть темной, часто описываемой как «цвета чая», из-за наличия миоглобина . Повреждение почек может привести к снижению или отсутствию выработки мочи , обычно через 12–24 часа после первоначального повреждения мышц. [3] [4]
Отек поврежденной мышцы иногда приводит к синдрому сдавления — сдавливанию окружающих тканей, таких как нервы и кровеносные сосуды , в том же фасциальном отсеке — что приводит к потере кровоснабжения и повреждению или потере функции в части(ях) тела, снабжаемых этими структурами. Симптомы этого осложнения включают боль или снижение чувствительности в пораженной конечности. [3] [12] Второе признанное осложнение — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС), серьезное нарушение свертываемости крови , которое может привести к неконтролируемому кровотечению. [3] [4] [12]
Любая форма повреждения мышц достаточной степени тяжести может вызвать рабдомиолиз. [4] У одного человека могут одновременно присутствовать несколько причин. [10] У некоторых людей есть основное мышечное заболевание, обычно наследственное по своей природе, которое делает их более склонными к рабдомиолизу. [10] [12]
Рецидивирующий рабдомиолиз может быть результатом дефицита внутренних мышечных ферментов, который обычно наследуется и часто проявляется в детстве. [10] [13] Многие структурные заболевания мышц характеризуются эпизодами рабдомиолиза, которые вызываются физическими упражнениями, общей анестезией или любой другой причиной рабдомиолиза, перечисленной выше. [10] Наследственные мышечные заболевания и инфекции вместе вызывают большинство случаев рабдомиолиза у детей. [13]
Следующие наследственные нарушения энергоснабжения мышц могут вызывать рецидивирующий и обычно возникающий при нагрузке рабдомиолиз: [10] [13] [17]
Повреждение скелетных мышц может иметь различные формы. Раздавливание и другие физические травмы напрямую повреждают мышечные клетки или нарушают кровоснабжение, в то время как нефизические причины нарушают метаболизм мышечных клеток . При повреждении мышечная ткань быстро заполняется жидкостью из кровотока, включая ионы натрия . Сам отек может привести к разрушению мышечных клеток, но те клетки, которые выживают, подвергаются различным нарушениям, которые приводят к повышению внутриклеточных ионов кальция; накопление кальция за пределами саркоплазматического ретикулума приводит к непрерывному сокращению мышц и истощению АТФ , основного носителя энергии в клетке. [11] [13] Истощение АТФ само по себе может привести к неконтролируемому притоку кальция. [10] Постоянное сокращение мышечной клетки приводит к расщеплению внутриклеточных белков и распаду клетки. [10]
Нейтрофильные гранулоциты — наиболее распространенный тип белых кровяных клеток — проникают в мышечную ткань, вызывая воспалительную реакцию и высвобождая активные формы кислорода , [11] особенно после травмы с раздавливанием. [10] Синдром сдавливания также может вызвать реперфузионное повреждение , когда приток крови к декомпрессированной мышце внезапно восстанавливается. [10]
Опухшая, воспаленная мышца может напрямую сжимать структуры в том же фасциальном отсеке , вызывая синдром отсека . Опухоль может также еще больше нарушить кровоснабжение в этой области. Наконец, разрушенные мышечные клетки высвобождают ионы калия, ионы фосфата , гемсодержащий белок миоглобин , фермент креатинкиназу и мочевую кислоту (продукт распада пуринов из ДНК ) в кровь. Активация системы коагуляции может спровоцировать диссеминированное внутрисосудистое свертывание . [11] Высокий уровень калия может привести к потенциально фатальным нарушениям сердечного ритма . Фосфат связывается с кальцием из кровообращения, что приводит к низкому уровню кальция в крови . [11]
Рабдомиолиз может вызывать почечную недостаточность несколькими механизмами. Наиболее важным является накопление миоглобина в почечных канальцах . [10] [11] [13] Обычно белок крови гаптоглобин связывает циркулирующий миоглобин и другие гемсодержащие вещества, но при рабдомиолизе количество миоглобина превышает связывающую способность гаптоглобина. [13] Миоглобинурия , присутствие миоглобина в моче, возникает, когда уровень в плазме превышает0,5–1,5 мг/дл ; как только уровень в плазме достигает100 мг/дл , концентрация в моче становится достаточной для того, чтобы она заметно изменила цвет [10] и соответствует разрушению около 200 граммов мышц. [18] Поскольку почки реабсорбируют больше воды из фильтрата, миоглобин взаимодействует с белком Тамма-Хорсфалла в нефроне , образуя цилиндры (твердые агрегаты), которые препятствуют нормальному току жидкости; состояние еще больше ухудшается из-за высокого уровня мочевой кислоты и закисления фильтрата, которые увеличивают образование цилиндров. [10] Железо, высвобождаемое из гема, генерирует активные формы кислорода, повреждая клетки почек. В дополнение к миоглобинурии, два других механизма способствуют нарушению функции почек: низкое кровяное давление приводит к сужению кровеносных сосудов и, следовательно, к относительному отсутствию притока крови к почке, и, наконец, мочевая кислота может образовывать кристаллы в канальцах почек, вызывая обструкцию. Вместе эти процессы приводят к острому некрозу канальцев , разрушению клеток канальцев. [11] [13] Скорость клубочковой фильтрации падает, и почки не могут выполнять свои нормальные выделительные функции. Это вызывает нарушение электролитной регуляции, что приводит к дальнейшему повышению уровня калия и мешает переработке витамина D , еще больше усугубляя низкий уровень кальция. [11]
Диагноз рабдомиолиза можно заподозрить у любого человека, получившего травму, размозжение или длительную иммобилизацию, но его также можно обнаружить на более поздней стадии из-за ухудшения функции почек (аномально повышенный или увеличивающийся уровень креатинина и мочевины , снижение диуреза) или красновато-коричневого цвета мочи. [4] [11]
Самым надежным тестом в диагностике рабдомиолиза является уровень креатинкиназы (КК) в крови. [5] Этот фермент выделяется поврежденной мышцей, и его уровень выше1000 ЕД/л (в 5 раз больше верхней границы нормы (ВГН)) указывает на рабдомиолиз. [5] Более5000 МЕ/л указывает на тяжелое заболевание, но в зависимости от степени рабдомиолиза концентрации могут достигать100 000 ЕД /л не являются чем-то необычным. [5] [11] Концентрации КК постоянно растут в течение 12 часов после первоначальной мышечной травмы, остаются повышенными в течение 1–3 дней, а затем постепенно снижаются. [4] Начальные и пиковые уровни КК имеют линейную зависимость с риском острой почечной недостаточности: чем выше КК, тем больше вероятность того, что произойдет повреждение почек. [19] Не существует определенной концентрации КК, выше которой определенно происходит нарушение функции почек; концентрации ниже20 000 U/L вряд ли связаны с риском почечной недостаточности, если только нет других сопутствующих факторов риска. Небольшие повышения без почечной недостаточности называются «гиперККемия». [10] [18] Миоглобин имеет короткий период полураспада и поэтому менее полезен в качестве диагностического теста на поздних стадиях. [4] Его обнаружение в крови или моче связано с более высоким риском почечной недостаточности. [19] Несмотря на это, использование измерения миоглобина в моче не подкреплено доказательствами, поскольку ему не хватает специфичности , а исследования, изучающие его полезность, имеют низкое качество. [20]
Могут быть обнаружены повышенные концентрации фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ). [13] [19] Другие маркеры повреждения мышц, такие как альдолаза , тропонин , карбоангидраза типа 3 и белок, связывающий жирные кислоты (FABP), в основном используются при хронических заболеваниях мышц. [19] Трансаминазы , ферменты, в изобилии присутствующие как в печени, так и в мышечной ткани, также обычно повышены; это может привести к тому, что состояние будет спутано с острым повреждением печени, по крайней мере , на ранних стадиях. Частота фактического острого повреждения печени составляет 25% у людей с нетравматическим рабдомиолизом; механизм этого неизвестен. [4]
Высокий уровень калия, как правило, является признаком тяжелого рабдомиолиза. [4] Электрокардиография (ЭКГ) может показать, влияет ли повышенный уровень калия на проводящую систему сердца, о чем свидетельствует наличие изменений зубца T или расширение комплекса QRS . [21] Низкий уровень кальция может присутствовать на начальной стадии из-за связывания свободного кальция с поврежденными мышечными клетками. [4]
При появлении определяемых уровней миоглобинемии и миоглобинурии анализы крови и мочи могут показать повышенный уровень миоглобина. Например, тест-полоска мочи может показать положительный результат на «кровь», даже если при микроскопии мочи не удается обнаружить эритроциты ; это происходит из-за того, что реагент на тест-полоске реагирует с миоглобином. [11] То же самое явление может происходить при состояниях, которые приводят к гемолизу , разрушению эритроцитов; при гемолизе сыворотка крови также заметно обесцвечивается, в то время как при рабдомиолизе она нормальная. [13] [18] Если произошло повреждение почек, микроскопия мочи также выявляет мочевые цилиндры , которые кажутся пигментированными и зернистыми. [10]
Синдром компартмента является клиническим диагнозом, то есть ни один диагностический тест не доказывает окончательно его наличие или отсутствие, но прямое измерение давления в фасциальном компартменте [11] и разница между этим давлением и артериальным давлением [22] может быть использовано для оценки его тяжести. Высокое давление в компартменте и небольшая разница между давлением компартмента и артериальным давлением указывают на то, что кровоснабжение, вероятно, недостаточно, и что может потребоваться хирургическое вмешательство. [22] [23]
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови , еще одно осложнение рабдомиолиза и других форм критических заболеваний, может быть заподозрено на основе неожиданного кровотечения или отклонений в гематологических анализах, таких как снижение количества тромбоцитов или удлинение протромбинового времени . Диагноз может быть подтвержден стандартными анализами крови на ДВС-синдром, такими как D-димер . [24]
Если подозревается основное мышечное заболевание, например, если нет очевидного объяснения или было несколько эпизодов, может потребоваться проведение дополнительных исследований. [13] Во время приступа низкий уровень карнитина в крови и высокий уровень ацилкарнитина в крови и моче могут указывать на дефект липидного обмена, но эти отклонения возвращаются к норме во время выздоровления. На этой стадии могут использоваться другие тесты для демонстрации этих нарушений. [12] Нарушения гликолиза можно обнаружить различными способами, включая измерение лактата после тренировки; отсутствие повышения лактата может указывать на нарушение гликолиза, [12] в то время как преувеличенная реакция типична для митохондриальных заболеваний . [17] Электромиография (ЭМГ) может показать особые закономерности при определенных мышечных заболеваниях; например, болезнь Мак-Ардла и дефицит фосфофруктокиназы показывают явление, называемое судорожной контрактурой . [18] Существуют генетические тесты для многих наследственных мышечных заболеваний, которые предрасполагают к миоглобинурии и рабдомиолизу. [12] [13]
Биопсия мышц может быть полезна, если предполагается, что эпизод рабдомиолиза является результатом основного мышечного расстройства. Образец биопсии, взятый во время эпизода, часто неинформативен, поскольку он покажет только свидетельство гибели клеток или может показаться нормальным. Поэтому взятие образца откладывается на несколько недель или месяцев. [10] Гистопатологический вид биопсии указывает на природу основного расстройства. Например, митохондриальные заболевания характеризуются рваными красными волокнами . [12] Места биопсии могут быть идентифицированы с помощью медицинской визуализации , такой как магнитно - резонансная томография , поскольку мышцы могут быть поражены неравномерно. [17]
Основная цель лечения — лечение шока и сохранение функции почек. Первоначально это делается путем введения большого количества внутривенных жидкостей , обычно изотонического солевого раствора (0,9% веса на объем раствора хлорида натрия ). Жертвам синдрома длительного сдавления рекомендуется вводить внутривенные жидкости еще до того, как они будут извлечены из разрушенных структур. [11] [25] Это обеспечит достаточный объем циркулирующей крови для борьбы с отеком мышечных клеток (который обычно начинается при восстановлении кровоснабжения) и для предотвращения отложения миоглобина в почках. [11] Рекомендуются объемы от 6 до 12 литров в течение 24 часов. [11] [26] Скорость введения жидкости может быть изменена для достижения высокого диуреза (200–300 мл/ч у взрослых), [12] [26] если нет других причин, по которым это может привести к осложнениям, таких как сердечная недостаточность в анамнезе . [26]
Хотя многие источники рекомендуют дополнительные внутривенные препараты для уменьшения повреждения почек, большинство доказательств, подтверждающих эту практику, получены в ходе исследований на животных и являются непоследовательными и противоречивыми. [13] Маннитол действует посредством осмоса , усиливая выработку мочи, и, как полагают, предотвращает отложение миоглобина в почках, но его эффективность не была показана в исследованиях, и существует риск ухудшения функции почек. [10] Добавление бикарбоната к внутривенным жидкостям может облегчить ацидоз (высокий уровень кислотности крови) и сделать мочу более щелочной , чтобы предотвратить образование слепков в почках; [10] [12] доказательства, свидетельствующие о том, что бикарбонат имеет преимущества по сравнению с физиологическим раствором, ограничены, и он может ухудшить гипокальциемию, усиливая отложение кальция и фосфата в тканях. [4] [11] [13] Если используется подщелачивание мочи, pH мочи поддерживается на уровне 6,5 или выше. [26] Фуросемид , петлевой диуретик , часто используется для обеспечения достаточного производства мочи, [4] [11] , но доказательства того, что это предотвращает почечную недостаточность, отсутствуют. [27]
На начальных стадиях уровень электролитов часто ненормален и требует коррекции. Высокий уровень калия может быть опасным для жизни и поддается лечению повышенным выделением мочи и заместительной почечной терапией (см. ниже). [12] Временные меры включают введение кальция для защиты от сердечных осложнений, инсулина или сальбутамола для перераспределения калия в клетки и инфузии раствора бикарбоната. [21]
Уровень кальция изначально имеет тенденцию быть низким, но по мере улучшения ситуации кальций высвобождается из тех мест, где он осаждался с фосфатом, и возобновляется выработка витамина D, что приводит к гиперкальциемии (ненормально высокому уровню кальция). Этот «перебор» происходит у 20–30% людей, у которых развилась почечная недостаточность. [4] [13]
Дисфункция почек обычно развивается через 1–2 дня после первоначального повреждения мышц. [4] Если поддерживающее лечение неэффективно для лечения этого заболевания, может потребоваться заместительная почечная терапия (ЗПТ). [13] ЗПТ удаляет избыток калия, кислоты и фосфата, которые накапливаются, когда почки не могут нормально функционировать, и требуется до тех пор, пока функция почек не восстановится. [4]
Доступны три основных способа ЗПТ: гемодиализ , непрерывная гемофильтрация и перитонеальный диализ . Первые два требуют доступа к кровотоку ( диализный катетер ), а перитонеальный диализ достигается путем введения жидкости в брюшную полость и ее последующего дренирования. Гемодиализ, который обычно проводится несколько раз в неделю при хронической болезни почек , часто требуется ежедневно при рабдомиолизе. Его преимущество перед непрерывной гемофильтрацией заключается в том, что один аппарат можно использовать несколько раз в день, и что нет необходимости в постоянном приеме антикоагулянтов. [ 11] [25] Гемофильтрация более эффективна при удалении крупных молекул из кровотока, таких как миоглобин, [13] , но это, по-видимому, не дает никаких особых преимуществ. [4] [11] Перитонеальный диализ может быть трудно проводить у человека с тяжелой травмой живота, [11] и он может быть менее эффективным, чем другие способы. [4]
Синдром сдавления лечится хирургическим путем, чтобы снять давление внутри мышечного отсека и снизить риск сдавливания кровеносных сосудов и нервов в этой области. Фасциотомия — это надрез пораженного отсека. Часто делают несколько надрезов и оставляют их открытыми до тех пор, пока не уменьшится отек. В этот момент разрезы закрывают, часто требуя хирургической обработки (удаления нежизнеспособной ткани) и пересадки кожи в процессе. [23] Необходимость в фасциотомии может быть уменьшена, если использовать маннитол, так как он может непосредственно снять отек мышц. [25] [26]
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание обычно проходит, когда лечатся основные причины, но часто требуются поддерживающие меры . Например, если количество тромбоцитов значительно падает и возникает кровотечение, можно вводить тромбоциты. [28]
Прогноз зависит от основной причины и от того, возникли ли какие-либо осложнения. Рабдомиолиз, осложненный острой почечной недостаточностью у пациентов с травматическим повреждением, может иметь уровень смертности 20%. [4] Поступление в отделение интенсивной терапии связано со смертностью 22% при отсутствии острой почечной недостаточности и 59% при возникновении почечной недостаточности. [10] Большинство людей, у которых вследствие рабдомиолиза наблюдалась почечная недостаточность, полностью восстанавливают функцию почек. [10]
Точное число случаев рабдомиолиза установить сложно, поскольку использовались разные определения. [3] [10] В 1995 году больницы в США сообщили о 26 000 случаях рабдомиолиза. [3] До 85% людей с серьезными травматическими повреждениями будут испытывать некоторую степень рабдомиолиза. [4] Из тех, кто страдает рабдомиолизом, у 10–50% развивается острое повреждение почек. [4] [10] Риск выше у людей с историей употребления запрещенных наркотиков, злоупотребления алкоголем или травм по сравнению с мышечными заболеваниями, и он особенно высок, если одновременно присутствуют несколько способствующих факторов. [10] Рабдомиолиз составляет 7–10% всех случаев острого повреждения почек в США [10] [13]
Травмы от раздавливания обычны при крупных катастрофах, особенно при землетрясениях. Последствия землетрясения в Спитаке 1988 года побудили в 1995 году создать Целевую группу по оказанию помощи при почечных катастрофах, рабочую группу Международного общества нефрологии (всемирная организация экспертов по почкам). Ее добровольные врачи и медсестры впервые оказали помощь во время землетрясения в Измите в Турции в 1999 году , когда погибло 17 480 человек, 5392 были госпитализированы и 477 получили диализ, с положительными результатами. Лечебные отделения, как правило, создаются за пределами непосредственной зоны бедствия, поскольку повторные толчки могут потенциально травмировать или убить персонал и сделать оборудование непригодным для использования. [4] [25]
Острый рабдомиолиз при физической нагрузке случается у 2% - 40% людей, проходящих базовую подготовку для армии США. В 2012 году армия США сообщила о 402 случаях. [29] Другая группа повышенного риска - пожарные. [30]
Библия может содержать ранний рассказ о рабдомиолизе. В Числах 11:4–6,31–33 Пятикнижие говорит, что евреи требовали мяса во время путешествия по пустыне; Бог послал перепелов в ответ на жалобы, и люди ели большое количество перепелиного мяса. Затем разразилась чума, убившая множество людей. Рабдомиолиз после употребления перепелов был описан в более поздние времена и назван котурнизмом (по названию Coturnix , основного рода перепелов). [12] [31] Мигрирующие перепела потребляют большое количество болиголова , известной причины рабдомиолиза. [4]
В наше время ранние сообщения о Мессинском землетрясении 1908 года и Первой мировой войне о почечной недостаточности после травмы были продолжены исследованиями лондонских врачей Эрика Байуотерса и Десмонда Билла, работающих в Королевской аспирантуре и Национальном институте медицинских исследований , на четырех жертвах Блица в 1941 году. [12] [32] [33] Миоглобин был обнаружен в моче жертв с помощью спектроскопии , и было отмечено, что почки жертв напоминали почки пациентов с гемоглобинурией (причиной повреждения почек был гемоглобин, а не миоглобин). В 1944 году Байуотерс экспериментально продемонстрировал, что почечная недостаточность была вызвана в основном миоглобином. [11] [33] Уже во время войны бригады врачей отправлялись в районы бомбардировок, чтобы оказать медицинскую помощь, в основном с помощью внутривенных жидкостей, поскольку диализ еще не был доступен. [33] Прогноз острой почечной недостаточности заметно улучшился, когда к поддерживающему лечению был добавлен диализ, что впервые произошло во время Корейской войны 1950–1953 годов . [34]
Слово рабдомиолиз ( / ˌ r æ b d oʊ m aɪ ˈ ɒ l ɪ s ɪ s / ) использует сочетательные формы рабдо- + мио- + -лиз , что дает «распад поперечнополосатых мышц».
Рабдомиолиз распознается у лошадей. [35] У лошадей может развиться ряд мышечных расстройств, многие из которых могут прогрессировать до рабдомиолиза. Из них некоторые вызывают отдельные приступы рабдомиолиза (например, дефицит витамина Е и селена в рационе , отравление, связанное с пастбищными или сельскохозяйственными ядами, такими как органофосфаты ), в то время как другие предрасполагают к рабдомиолизу при нагрузке (например, наследственное состояние миопатия накопления полисахаридов у лошадей ). [36] 5–10% чистокровных лошадей и некоторые лошади стандартной породы страдают заболеванием рабдомиолиз при нагрузке у лошадей ; конкретная причина не выявлена, но подозревается лежащее в основе нарушение регуляции кальция в мышцах. [36]
Рабдомиолиз, поражающий лошадей, может также происходить во вспышках; они были зарегистрированы во многих европейских странах, а позднее в Канаде, Австралии и Соединенных Штатах. Это было названо «атипичной миопатией» или «миоглобинурией неизвестной этиологии». Единой причины пока не обнаружено, но были предложены различные механизмы [37] и наблюдалась сезонная закономерность. [36] Обнаружены очень высокие уровни креатинкиназы, а смертность от этого состояния составляет 89%. [36]