Хотя травма спинного мозга (ТСМ) часто вызывает сексуальную дисфункцию , многие люди с ТСМ могут вести приносящую удовлетворение половую жизнь. Физические ограничения, приобретенные в результате ТСМ, влияют на сексуальную функцию и сексуальность в более широких областях, что, в свою очередь, оказывает важное влияние на качество жизни. Повреждение спинного мозга ухудшает его способность передавать сообщения между мозгом и частями тела ниже уровня поражения . Это приводит к потере или уменьшению чувствительности и движения мышц , а также влияет на оргазм , эрекцию , эякуляцию и выделение вагинальной смазки . Более косвенные причины сексуальной дисфункции включают боль, слабость и побочные эффекты лекарств. Психосоциальные причины включают депрессию и изменение самооценки . Многие люди с ТСМ ведут удовлетворительную сексуальную жизнь , многие испытывают сексуальное возбуждение и оргазм. Люди с травмой спинного мозга могут использовать различные приспособления, чтобы вести здоровую половую жизнь, сосредотачиваясь на различных участках тела и типах половых актов. Нейронная пластичность может быть причиной повышения чувствительности в тех частях тела, которые не потеряли чувствительность, поэтому люди часто обнаруживают новые чувствительные эротические участки кожи в эрогенных зонах или вблизи границ между областями сохраненной и утраченной чувствительности.
Существуют лекарства, устройства, хирургическое вмешательство и другие вмешательства, которые помогают мужчинам достичь эрекции и эякуляции. Хотя мужская фертильность снижается, многие мужчины с травмой спинного мозга все еще могут иметь детей, особенно при медицинском вмешательстве. Женская фертильность обычно не страдает, хотя необходимо принять меры предосторожности для безопасной беременности и родов. Людям с травмой спинного мозга необходимо принимать меры во время сексуальной активности, чтобы справиться с последствиями травмы спинного мозга, такими как слабость и ограничения движений, а также избегать травм, таких как повреждение кожи в областях пониженной чувствительности. Обучение и консультирование по вопросам сексуальности являются важной частью реабилитации при травме спинного мозга , но часто отсутствуют или недостаточны. Реабилитация детей и подростков направлена на содействие здоровому развитию сексуальности и включает в себя образование для них и их семей. Культурно унаследованные предубеждения и стереотипы негативно влияют на людей с травмой спинного мозга, особенно когда их придерживаются профессиональные лица, осуществляющие уход. Образ тела и другие виды неуверенности влияют на сексуальную функцию и имеют глубокие последствия для самооценки и самооценки. ТСМ вызывает трудности в романтических отношениях из-за проблем с сексуальной функцией и других стрессов, вызванных травмой и инвалидностью, но многие из тех, кто страдает ТСМ, имеют полноценные отношения и браки. Отношения, самооценка и репродуктивная способность — все это аспекты сексуальности , которые включают в себя не только сексуальные практики , но и сложный комплекс факторов: культурных, социальных, психологических и эмоциональных влияний.
Сексуальность является важной частью личности каждого человека, хотя некоторые люди могут не интересоваться сексом. Сексуальность имеет биологические, психологические, эмоциональные, духовные, социальные и культурные аспекты. [1] Оно включает в себя не только сексуальное поведение, но и отношения, самооценку, половое влечение , [2] воспроизводство, сексуальную ориентацию и гендерное выражение . [3] На сексуальность каждого человека влияет социализация на протяжении всей жизни, в которой играют роль такие факторы, как религиозное и культурное происхождение, [4] и выражается в самооценке и убеждениях, которых человек придерживается о себе (идентифицируя себя как женщину или как привлекательный человек). [1]
ТСМ чрезвычайно разрушительна для сексуальной жизни, и чаще всего это случается с молодыми людьми, которые находятся на пике своей сексуальной и репродуктивной жизни. [3] [5] Однако важность сексуальности как части жизни не умаляется травмой, приводящей к инвалидности. [6] Хотя в течение многих лет люди с травмой спинного мозга считались асексуальными , исследования показали, что сексуальность является высоким приоритетом для людей с травмой спинного мозга [7] и важным аспектом качества жизни . [8] [9] Фактически, из всех способностей, которые они хотели бы вернуть, большинство людей с параличом нижних конечностей считают сексуальную функцию своим главным приоритетом, а большинство людей с тетраплегией ставят ее на второе место после функций рук и рук. [10] [11] Сексуальная функция оказывает глубокое влияние на самооценку и адаптацию к жизни после травмы. [12] Люди, которые способны адаптироваться к изменившемуся телу и вести приносящую удовлетворение сексуальную жизнь, в целом имеют лучшее качество жизни. [5]
ТСМ обычно вызывает сексуальную дисфункцию [13] из-за проблем с чувствительностью и реакцией организма на возбуждение. Способность испытывать сексуальное удовольствие и оргазм является одним из главных приоритетов сексуальной реабилитации травмированных людей. [14]
Много исследований было проведено в области эрекции . [14] Через два года после травмы 80% мужчин восстанавливают по крайней мере частичную эректильную функцию, [15] хотя многие испытывают проблемы с надежностью и продолжительностью эрекции, если они не используют вмешательства для ее усиления. [16] Исследования показали, что половина [15] или до 65% мужчин с травмой спинного мозга испытывают оргазм, [17] хотя ощущения могут отличаться от ощущений до травмы. [15] Большинство мужчин говорят, что это ощущается слабее, и для достижения этого требуется больше времени и больше стимуляции. [18]
Распространенными проблемами, с которыми женщины сталкиваются после травмы спинного мозга, являются боль при половом акте и трудности с достижением оргазма. [19] Около половины женщин с травмой спинного мозга способны достичь оргазма, обычно при стимуляции их гениталий . [20] Некоторые женщины сообщают, что ощущение оргазма такое же, как и до травмы, а другие говорят, что ощущение уменьшилось. [5]
Тяжесть травмы является важным аспектом в определении того, насколько сексуальная функция вернется к человеку по мере выздоровления. [15] [21] Согласно шкале Американской ассоциации травм позвоночника , неполная травма спинного мозга – это такая травма, при которой в прямой кишке сохраняется некоторая чувствительность или двигательная функция . [10] Это указывает на то, что мозг все еще может отправлять и получать некоторые сообщения в самые нижние отделы спинного мозга, за пределами поврежденной области. У людей с неполным повреждением некоторые или все спинномозговые пути , участвующие в сексуальных реакциях, остаются неповрежденными, что позволяет, например, испытывать оргазмы, подобные оргазмам непострадавших людей. [22] У мужчин неполная травма повышает шансы на достижение эрекции [21] [23] и оргазма по сравнению с мужчинами с полными травмами. [24] [25]
Даже люди с полной травмой спинного мозга, у которых спинной мозг не может передавать какие-либо сообщения за пределы поражения, могут достичь оргазма. [15] [17] [26] В 1960 году в одном из первых исследований оргазма и травмы спинного мозга был придуман термин « фантомный оргазм» для описания восприятия женщинами оргазмических ощущений, несмотря на травму спинного мозга. просто психологический. [10] Мужчины с полной травмой спинного мозга сообщают о сексуальных ощущениях во время эякуляции, сопровождаемых физическими признаками, которые обычно наблюдаются при оргазме, такими как повышение артериального давления. [26] Женщины могут испытывать оргазм с вибрацией шейки матки независимо от уровня и полноты травмы; ощущение такое же, как и у непострадавших женщин. [27] Периферические нервы парасимпатической нервной системы , которые передают сообщения в мозг ( афферентные нервные волокна ) , могут объяснить, почему люди с полной травмой спинного мозга испытывают сексуальные и климактерические ощущения. [26] Одно из предложенных объяснений оргазма у женщин, несмотря на полную травму спинного мозга, заключается в том, что блуждающий нерв обходит спинной мозг и передает сенсорную информацию от гениталий непосредственно в мозг. [10] [25] [28] [29] Женщины с полными травмами могут достичь сексуального возбуждения и оргазма посредством стимуляции клитора, шейки матки или влагалища, каждая из которых иннервируется разными нервными путями, что позволяет предположить, что даже если ТСМ мешает в одной области, функция может сохраниться в других. [30] Как у травмированных, так и у непострадавших людей мозг отвечает за восприятие ощущений кульминации: качественные переживания, связанные с кульминацией, модулируются мозгом, а не конкретной областью тела. [26]
Помимо полноты повреждения, расположение повреждения спинного мозга влияет на то, насколько сексуальная функция сохраняется или восстанавливается после травмы. [19] [31] Травмы могут возникать на шейном (шея), грудном (спина), поясничном (нижняя часть спины) или крестцовом (таз) уровнях. [32] Между каждой парой позвонков от спинного мозга отходят спинномозговые нервы и передают информацию к определенным частям тела и обратно. [32] Место повреждения спинного мозга соответствует телу, а участок кожи, иннервируемый определенным спинномозговым нервом, называется дерматомом . Все дерматомы ниже уровня повреждения спинного мозга могут потерять чувствительность. [33]
Травма нижней точки позвоночника не обязательно означает улучшение сексуальной функции; например, люди с травмами в крестцовой области с меньшей вероятностью смогут достичь оргазма, чем люди с травмами выше на позвоночнике. [34] Женщины с травмами выше крестцового уровня имеют большую вероятность оргазма в ответ на стимуляцию клитора, чем женщины с травмами крестца (59% против 17%). [35] У мужчин травмы выше крестцового уровня связаны с улучшением функции эрекции и эякуляции, а также с меньшим количеством и менее серьезными сообщениями о дисфункции. [17] Это может быть связано с рефлексами, которые не требуют участия головного мозга, и которые могут быть нарушены травмами крестца. [17]
Реакция физического возбуждения организма (смазка влагалища и нагрубание клитора у женщин и эрекция у мужчин) возникает благодаря двум отдельным путям, которые обычно работают вместе: психогенному и рефлекторному. [36] Возбуждение, вызванное фантазиями, визуальными воздействиями или другой умственной стимуляцией, является психогенным сексуальным опытом, а возбуждение, возникающее в результате физического контакта с областью гениталий, является рефлексогенным. [37] При психогенном возбуждении сообщения передаются из головного мозга через спинной мозг к нервам в области половых органов. [38] Психогенный путь обслуживается спинным мозгом на уровнях T11 – L2 . [39] Таким образом, люди, получившие травму выше уровня Т11 позвонка, обычно не испытывают психогенной эрекции или выделения вагинальной смазки, но те, у кого травма ниже Т12, могут. [15] Даже без этих физических реакций люди с травмой спинного мозга часто чувствуют возбуждение, как и непострадавшие люди. [15] Способность ощущать ощущение укола и легкого прикосновения к дерматомам для T11–L2 предсказывает, насколько хорошо сохраняется способность к психогенному возбуждению у обоих полов. [40] [16] Входной сигнал от психогенного пути является симпатическим и большую часть времени он посылает тормозящие сигналы, которые предотвращают реакцию физического возбуждения; в ответ на сексуальную стимуляцию возбуждающие сигналы усиливаются и снижается торможение. [41] Устранение торможения, которое обычно присутствует, позволяет спинальным рефлексам, которые вызывают реакцию возбуждения, вступить в силу. [41]
Рефлексогенный путь активирует парасимпатическую нервную систему в ответ на ощущение прикосновения. [42] Это опосредовано рефлекторной дугой, идущей к спинному мозгу (не к головному) [42] и обслуживаемой крестцовыми сегментами спинного мозга на уровне S2 – S4 . [39] [37] Женщина с поражением спинного мозга выше Т11 может не испытывать психогенной вагинальной смазки, но может иметь рефлекторную смазку, если ее крестцовые сегменты не повреждены. [27] Аналогичным образом, хотя способность мужчины достигать психогенной эрекции при умственном возбуждении может быть нарушена после травмы спинного мозга более высокого уровня, он все же может иметь возможность получить рефлекторную или «спонтанную» эрекцию. [21] [27] Эти эрекции могут привести к отсутствию психологического возбуждения при прикосновении или прикосновении к половому члену, например, одеждой, [43] но они не длятся долго и обычно исчезают при удалении раздражителя. [15] Частота рефлекторных эрекций может увеличиваться после травмы спинного мозга из-за потери тормозного сигнала от мозга, который подавлял бы реакцию у непострадавшего человека. [39] И наоборот, травма ниже уровня S1 ухудшает рефлекторную эрекцию, но не психогенную эрекцию. [21] Люди, у которых сохраняется чувствительность в дерматомах на уровнях S4 и S5 и наблюдается бульбокавернозный рефлекс (сокращение тазового дна в ответ на давление на клитор или головку полового члена ), обычно способны испытывать рефлекторную эрекцию или смазку. . [43] Как и другие рефлексы, рефлексивные сексуальные реакции могут исчезнуть сразу после травмы, но вернуться со временем, когда человек восстанавливается после спинального шока . [44]
У большинства людей с ТСМ возникают проблемы с реакцией физического сексуального возбуждения. [7] [45] Проблемы, возникающие непосредственно в результате нарушения нервной передачи, называются первичной сексуальной дисфункцией . [46] При травме спинного мозга почти всегда нарушается функция половых органов в виде изменения, снижения или полной потери чувствительности. [47] Нейропатическая боль , при которой поврежденные нервные пути сигнализируют о боли в отсутствие какого-либо вредного раздражителя, часто встречается после ТСМ [48] и мешает сексу. [49] [50]
Вторичная дисфункция возникает в результате факторов, возникающих в результате травмы, таких как потеря контроля над мочевым пузырем и кишечником или нарушение движений. [46] Основным препятствием для сексуальной активности, которое называют люди с травмой спинного мозга, являются физические ограничения; например, проблемы с балансом и мышечная слабость вызывают трудности с позиционированием. [19] Спастичность , напряжение мышц из-за повышенного мышечного тонуса , является еще одним осложнением, мешающим сексу. [51] Некоторые лекарства имеют побочные эффекты, которые препятствуют сексуальному удовольствию или влияют на сексуальную функцию: антидепрессанты , миорелаксанты , снотворные и препараты, лечащие спастичность. [52] Гормональные изменения, которые изменяют сексуальную функцию, могут иметь место после травмы спинного мозга; повышается уровень пролактина , у женщин временно прекращаются менструации ( аменорея ), а у мужчин снижается уровень тестостерона . [15] Дефицит тестостерона вызывает снижение либидо , повышенную слабость, утомляемость и неспособность реагировать на препараты, усиливающие эрекцию. [53] [54]
Третичная сексуальная дисфункция возникает в результате психологических и социальных факторов. [46] Снижение либидо, желания или ощущения возбуждения может быть связано с психологическими или ситуативными факторами, такими как депрессия, тревога и изменения в отношениях. [43] Представители обоих полов испытывают снижение сексуального влечения после травмы спинного мозга, [31] и почти половина мужчин и почти три четверти женщин испытывают проблемы с психологическим возбуждением. [7] [11] Депрессия является наиболее распространенной причиной проблем с возбуждением у людей с ТСМ. [55] Первоначально после травмы люди часто испытывают горе и отчаяние. [56] Тревога , расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ и алкоголя, могут усилиться после выписки из больницы по мере возникновения новых проблем, которые могут усугубить сексуальные трудности. [57] Употребление психоактивных веществ приводит к нездоровому поведению, ухудшению отношений и социального функционирования. [58] ТСМ может привести к значительной неуверенности в себе, что имеет последствия для сексуальности и самооценки. ТСМ часто влияет на образ тела либо из-за множества изменений в организме, которые влияют на внешний вид (например, атрофируются неиспользуемые мышцы ног), либо из-за изменений в самовосприятии, а не непосредственно из-за физических изменений. [59] После травмы спинного мозга люди часто оказываются менее привлекательными и ожидают, что другие не будут привлекать к ним внимание. [5] Эта неуверенность вызывает страх быть отвергнутым и удерживает людей от начала контакта или сексуальной активности [5] или от участия в сексе. [59] Чувство нежелательности или бесполезности даже заставляет некоторых предлагать своим партнерам найти кого-то, кто не является инвалидом. [60]
Мужчины с травмой спинного мозга считают способность быть отцом детей одной из самых важных проблем, связанных с сексуальностью. [61] Мужская фертильность снижается после травмы спинного мозга из-за сочетания проблем с эрекцией, эякуляцией и качеством спермы . [21] [62] Как и другие типы сексуальной реакции, эякуляция может быть психогенной или рефлексогенной, а уровень травмы влияет на способность мужчины испытывать каждый тип. [17] До 95% мужчин с ТСМ имеют проблемы с эякуляцией ( анэякуляция ), [15] возможно, из-за нарушения координации сигналов от разных частей нервной системы. [19] Эрекция, оргазм и эякуляция могут возникать независимо друг от друга, [10] хотя способность к эякуляции, по-видимому, связана с качеством эрекции, [24] а способность к оргазму связана со способностью к эякуляции. [16] Даже мужчины с полными травмами могут эякулировать, поскольку другие нервы, участвующие в эякуляции, могут влиять на реакцию без участия спинного мозга. [8] В целом, чем выше уровень травмы, тем больше физической стимуляции необходимо мужчине для эякуляции. [24] И наоборот, преждевременная или спонтанная эякуляция может стать проблемой для мужчин с травмами на уровнях T12–L1. [24] Это может быть настолько серьезно, что эякуляция провоцируется мыслью о сексуальном отношении или вообще без причины и не сопровождается оргазмом. [63]
У большинства мужчин количество сперматозоидов нормальное , но значительная часть сперматозоидов является аномальной; они менее подвижны и также не выживают. [31] [62] Причина этих отклонений неизвестна, но исследования указывают на дисфункцию семенных пузырьков и простаты , которые концентрируют вещества, токсичные для сперматозоидов. [64] [65] Цитокины , иммунные белки, которые способствуют воспалительной реакции, присутствуют в более высоких концентрациях в сперме мужчин с ТСМ, [65] [66] как и фактор активации тромбоцитов ацетилгидролаза ; оба вредны для спермы. [65] [66] Еще одним иммунным ответом на ТСМ является присутствие большего количества лейкоцитов в сперме. [62]
Число женщин с ТСМ, рожающих здоровых детей, увеличивается. [67] Примерно от половины до двух третей женщин с ТСМ сообщают, что они, возможно, захотят иметь детей, [25] и 14–20% беременеют хотя бы один раз. [64] Хотя фертильность женщин обычно не снижается из-за травмы спинного мозга, сразу же после травмы может возникнуть стрессовая реакция, которая изменяет уровни гормонов, связанных с фертильностью, в организме. [68] Примерно у половины женщин менструация прекращается после травмы, но затем возобновляется в среднем через пять месяцев, а у подавляющего большинства — в течение года. [69] После возобновления менструации женщины с ТСМ беременеют с частотой, близкой к таковой у остального населения. [21]
Беременность связана с более высоким, чем обычно, риском у женщин с ТСМ, [70] среди них повышенный риск тромбоза глубоких вен , [71] респираторной инфекции и инфекции мочевыводящих путей . [72] Существуют такие соображения, как поддержание правильного положения в инвалидной коляске, [43] предотвращение пролежней и увеличение трудностей при передвижении из-за увеличения веса и изменения центра равновесия. [73] Возможно, потребуется изменить вспомогательные устройства и сменить лекарства. [74] Для женщин с травмами выше уровня Т6 риском во время родов, который угрожает как матери, так и плоду, является вегетативная дисрефлексия , при которой артериальное давление повышается до опасного уровня, достаточно высокого, чтобы вызвать потенциально смертельный инсульт . [73] Такие препараты, как нифедипин и каптоприл , можно использовать для лечения эпизода, если он возник, и помогает эпидуральная анестезия, хотя она не очень надежна у женщин с ТСМ. [75] Анестезия используется во время родов даже у женщин без чувствительности, которые могут ощущать сокращения только в виде дискомфорта в животе, повышенной спастичности и эпизодов вегетативной дисрефлексии. [67] Снижение чувствительности в области таза означает, что у женщин с травмой спинного мозга роды обычно менее болезненны; на самом деле, они могут не осознавать этого, когда у них начнутся схватки. [76] При наличии деформаций таза или позвоночника может потребоваться кесарево сечение . [77] Дети женщин с ТСМ с большей вероятностью рождаются преждевременно , и вне зависимости от того, недоношены они или нет, они с большей вероятностью будут маленькими для своего срока беременности. [77]
Хотя эрекция не является обязательной для удовлетворения сексуальных контактов, многие мужчины считают ее важной, и лечение эректильной дисфункции улучшает их отношения и качество жизни. [78] Какое бы лечение ни применялось, оно лучше всего работает в сочетании с терапией, ориентированной на разговор, чтобы помочь интегрировать его в сексуальную жизнь. [65] Пероральные препараты и механические устройства являются первым выбором в лечении, поскольку они менее инвазивны, [79] часто эффективны и хорошо переносятся. [80] Пероральные препараты включают силденафил (Виагра), тадалафил (Сиалис) и варденафил (Левитра). [81] [65] Помпы для пениса вызывают эрекцию без необходимости использования лекарств или инвазивных методов лечения. Чтобы использовать насос, мужчина вставляет свой пенис в цилиндр, затем накачивает его, чтобы создать вакуум, который втягивает кровь в пенис, вызывая его эрекцию. [82] [65] Затем он надевает кольцо снаружи цилиндра на основание пениса, чтобы удерживать кровь и поддерживать эрекцию. [82] [53] Мужчина, который способен достичь эрекции, но не может поддерживать ее достаточно долго, может использовать кольцо отдельно. [63] [83] Кольцо нельзя оставлять более чем на 30 минут и нельзя использовать одновременно с антикоагулянтами . [53]
Если пероральные препараты и механическое лечение не помогают, вторым вариантом являются местные инъекции: [79] в половой член вводятся такие лекарства, как папаверин и простагландин , которые изменяют кровоток и вызывают эрекцию. [84] Этот метод предпочтителен из-за его эффективности, но может вызвать боль и образование рубцов. [85] Другой вариант — ввести небольшую таблетку лекарства в уретру , но это требует более высоких доз, чем инъекции, и может быть не столь эффективным. [85] Местные препараты для расширения кровеносных сосудов использовались, но они не очень эффективны и не очень хорошо переносятся. [80] Электрическая стимуляция эфферентных нервов на уровне S2 может использоваться для запуска эрекции, которая длится столько же, сколько и стимуляция. [86] Хирургические имплантаты в виде гибких стержней или надувных трубок используются в тех случаях, когда другие методы не помогают из-за возможности серьезных осложнений, которые возникают в 10% случаев. [80] Они несут в себе риск разрушения ткани полового члена (прорыва кожи). [87] Хотя удовлетворенность их использованием среди мужчин высока, если имплантаты все же необходимо удалить, другие методы, такие как инъекции и вакуумные устройства, станут непригодными из-за повреждения тканей. [80] Также возможно, что эректильная дисфункция существует не как прямой результат ТСМ, а из-за таких факторов, как большая депрессия, диабет или лекарства, например, те, которые принимаются при спастичности. [88] Обнаружение и устранение основной причины может облегчить проблему. Например, мужчины, которые испытывают проблемы с эрекцией в результате дефицита тестостерона, могут получать заместительную терапию андрогенами . [43]
Без медицинского вмешательства уровень фертильности у мужчин после ТСМ составляет 5–14%, но при лечении этот показатель увеличивается. [89] Даже при наличии всех доступных медицинских вмешательств менее половины мужчин с ТСМ могут стать отцом детей. [90] Обычно требуется вспомогательное осеменение . [91] Как и в случае с эрекцией, методы лечения бесплодия у непострадавших мужчин используются и для пациентов с ТСМ. [65] При анэякуляции при ТСМ методом первой линии для извлечения спермы является вибрационная стимуляция полового члена (ВСВ). [8] [81] [92] [93] Высокоскоростной вибратор прикладывается к головке полового члена, чтобы вызвать рефлекс, вызывающий эякуляцию, обычно в течение нескольких минут. [92] Сообщения об эффективности применения PVS варьируются от 15 до 88%, возможно, из-за различий в настройках вибратора и опыта врачей, а также уровня и полноты повреждения. [92] Полные поражения строго над ядром Онуфа (S2–S4) реагируют на PVS в 98%, но полные поражения сегментов S2–S4 – нет. [8] В случае неудачи с ПВС сперматозоиды иногда собираются с помощью электроэякуляции : [8] [92] [93] электрический зонд вводится в прямую кишку, где он вызывает эякуляцию. [81] Вероятность успеха составляет 80–100%, но этот метод требует анестезии и не имеет возможности выполняться дома, как PVS. [21] И ПВС, и электроэякуляция несут риск вегетативной дисрефлексии, поэтому лекарства для предотвращения этого состояния можно назначать заранее, а у тех, кто восприимчив к ней, во время процедур контролируют артериальное давление. [94] Массаж предстательной железы и семенных пузырьков — еще один метод извлечения сохраненной спермы. [65] [92] Если эти методы не вызывают эякуляции или не дают достаточного количества пригодных для использования сперматозоидов, сперматозоиды могут быть удалены хирургическим путем путем экстракции сперматозоидов из яичка [21] или чрескожной аспирации спермы из придатка яичка . [8] Эти процедуры позволяют получить сперму в 86–100% случаев, но нехирургическое лечение является предпочтительным. [21] Преждевременную или спонтанную эякуляцию лечат антидепрессантами, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина , которые, как известно, задерживают эякуляцию в качестве побочного эффекта . [63]
По сравнению с вариантами лечения сексуальной дисфункции у мужчин (у которых результаты конкретно наблюдаемы), варианты для женщин ограничены. [95] Например, ингибиторы ФДЭ5 , пероральные препараты для лечения эректильной дисфункции у мужчин, были протестированы на их способность усиливать сексуальные реакции, такие как возбуждение и оргазм, у женщин, но контролируемых исследований на женщинах с травмой спинного мозга не проводилось. у других женщин дали лишь неубедительные результаты. [96] Теоретически сексуальную реакцию женщин можно улучшить с помощью вакуумного устройства, предназначенного для забора крови в клитор, но исследований по лечению сексуальной функции у женщин с травмой спинного мозга было проведено мало. [83] Особый дефицит информации наблюдается за пределами сферы воспроизводства. [5]
Консультирование по вопросам секса и сексуальности медицинскими работниками, психологами , социальными работниками и медсестрами является частью большинства программ реабилитации при травме спинного мозга . [70] Образование является частью последующего лечения людей с травмой спинного мозга, [20] равно как и психотерапия , наставничество со стороны сверстников и социальная деятельность; они полезны для улучшения навыков, необходимых для общения и взаимоотношений. [15] Вместо того, чтобы рассматривать сексуальную дисфункцию исключительно как физическую проблему, соответствующая сексуальная реабилитационная помощь учитывает человека в целом, например, решая проблемы с отношениями и самооценкой. [97] Сексуальное консультирование включает обучение методам борьбы с депрессией и стрессом, а также повышения внимания к сохраненным ощущениям во время сексуальной активности. [55] Обучение включает информацию о противозачаточных средствах или вспомогательных устройствах, например, устройствах для позиционирования во время секса, а также советы и идеи по решению таких проблем, как недержание и вегетативная дисрефлексия. [98]
Многие пациенты с ТСМ получили дезинформацию о влиянии травмы на их сексуальную функцию, и им полезно получить информацию об этом. [10] Хотя известно, что сексуальное просвещение вскоре после травмы полезно и желательно, оно часто отсутствует в условиях реабилитации; [15] Распространенной жалобой тех, кто проходит программы реабилитации, является то, что они предоставляют недостаточно информации о сексуальности. [57] Долгосрочное обучение и консультирование по вопросам секса после выписки из больницы особенно важны, [99] однако сексуальность является одной из наиболее часто игнорируемых областей в долгосрочной реабилитации после травмы спинного мозга, особенно для женщин. [61] Поставщики медицинских услуг могут воздерживаться от обсуждения этой темы, потому что они чувствуют себя запуганными или неспособными справиться с этой темой. [11] Врачи должны быть осмотрительны при обсуждении сексуальных вопросов, поскольку люди могут чувствовать себя некомфортно или не готовы к этой теме. [43] Многие пациенты ждут, пока поставщики медицинских услуг поднимут эту тему, даже если им действительно нужна информация. [57]
Опыт человека в управлении сексуальностью после травмы зависит не только от физических факторов, таких как тяжесть и уровень травмы, но и от аспектов жизненных обстоятельств и личности, таких как сексуальный опыт и отношение к сексу. [15] Помимо оценки физических проблем, врачи должны принимать во внимание факторы, влияющие на ситуацию каждого пациента: пол, возраст, культурные и социальные факторы. [71] Аспекты культурного и религиозного происхождения пациентов, даже если они были незамечены до того, как травма вызвала сексуальную дисфункцию, влияют на уход и лечение, особенно когда культурные отношения и представления пациентов и поставщиков медицинских услуг противоречат друг другу. [100] Медицинские работники должны внимательно относиться к вопросам сексуальной ориентации и гендерной идентичности , проявлять уважение и принятие при общении, выслушивании и эмоциональной поддержке. [43] Было обнаружено, что поставщики медицинских услуг, которые лечат ТСМ, предполагают, что их пациенты гетеросексуальны , или исключают пациентов ЛГБТК из своей осведомленности, что потенциально приводит к некачественному лечению. [101] Академические исследования по вопросам сексуальности и инвалидности также недостаточно отражают взгляды ЛГБТК. [3]
Помимо пациента, партнер пострадавшего часто нуждается в поддержке и консультировании. [102] Это может помочь приспособиться к новой динамике отношений и самооценке (например, роль опекуна) или справиться со стрессами, возникающими в сексуальных отношениях. [102] Часто партнерам пострадавших приходится бороться с такими чувствами, как вина, гнев, тревога и истощение, одновременно справляясь с дополнительным финансовым бременем в виде потери заработной платы и медицинских расходов. [103] Целью консультирования является укрепление отношений путем улучшения общения и доверия. [29]
ТСМ не только доставляет детям и подросткам многие из тех же трудностей, с которыми сталкиваются взрослые, но и влияет на развитие их сексуальности. [104] Хотя существуют серьезные исследования по ТСМ и сексуальности у взрослых, очень мало данных о том, как она влияет на развитие сексуальности у молодых людей. [105] Травмированные дети и подростки нуждаются в постоянном, соответствующем их возрасту половом воспитании , которое затрагивает вопросы ТСМ, связанные с сексуальностью и сексуальной функцией. [106] Очень маленькие дети узнают о своей инвалидности раньше, чем о своей сексуальной ориентации, но с возрастом они становятся любопытными, как и дети, не имеющие инвалидности, и уместно предоставлять им все больше информации. [105] Лица, осуществляющие уход, помогают ребенку и семье подготовиться к переходу во взрослую жизнь, в том числе в сексуальной сфере и социальном взаимодействии, начиная с раннего возраста и усиливаясь в подростковом возрасте. [107] Родителям необходимо знать о влиянии ТСМ на сексуальную функцию, чтобы они могли отвечать на вопросы своих детей. [105] Когда пациенты достигают подросткового возраста, им требуется более конкретная информация о беременности, контроле над рождаемостью, самооценке и свиданиях. [77] Подросткам с утратой или снижением чувствительности гениталий полезно получить информацию об альтернативных способах получения удовольствия и удовлетворения от половых актов. [108] Подростковые годы часто бывают особенно трудными для людей с травмой спинного мозга с точки зрения образа тела и отношений. [109] Учитывая важность, которую они придают сексуальности и конфиденциальности, подростки могут испытывать унижение, когда родители или опекуны купают их или заботятся о кишечнике и мочевом пузыре. [110] Им могут быть полезны консультации по вопросам сексуальности, группы поддержки, [109] и наставничество со стороны взрослых с травмой спинного мозга, которые могут поделиться опытом и вести дискуссии со сверстниками. [77] При правильном уходе и обучении со стороны семьи и специалистов травмированные дети и подростки могут вырасти в сексуально здоровых взрослых. [19]
Люди совершают различные сексуальные адаптации, чтобы приспособиться к травме спинного мозга. Они часто меняют свою сексуальную практику, отказываясь от генитальной стимуляции и полового акта [5] и уделяя больше внимания прикосновениям, выходящим за пределы уровня травмы, и другим аспектам близости, таким как поцелуи и ласки. [20] Необходимо открывать новые сексуальные позиции, если использованные ранее стали слишком трудными. [19] Другими факторами, усиливающими сексуальное удовольствие, являются положительные воспоминания, фантазии , релаксация, медитация, дыхательные техники и, самое главное, доверие к партнеру. [83] Люди с ТСМ могут использовать зрительные, слуховые, обонятельные и тактильные стимулы. [111] Можно научить себя быть более внимательным к мозговым аспектам секса и ощущениям в тех областях тела, которые имеют ощущения; это увеличивает шансы на оргазм. [83] Важность желания и комфорта является причиной остроты: «Самый важный сексуальный орган — это мозг». [112]
Приспособиться к изменениям в ощущениях тела после травмы достаточно сложно, чтобы заставить некоторых поначалу отказаться от идеи удовлетворения сексом. [113] Но изменения чувствительности выше и на уровне травмы происходят со временем; люди могут обнаружить, что эрогенные зоны, такие как соски или уши, стали более чувствительными, достаточными для сексуального удовлетворения. [15] Они могут обнаружить новые эрогенные зоны, которые не были эротическими до травмы; поставщики медицинских услуг могут помочь в этом открытии. [18] Эти эрогенные области могут даже привести к оргазму при стимуляции. [43] [46] Такие изменения могут быть результатом «переназначения» сенсорных областей мозга из-за нейропластичности , особенно когда чувствительность в гениталиях полностью потеряна. [24] Обычно на теле между областями, где чувствительность потеряна, и теми, где она сохранена, существует область, называемая «переходной зоной», которая имеет повышенную чувствительность и часто доставляет сексуальное удовольствие при стимуляции. [43] Эта область, также известная как «пограничная зона», может ощущаться так же, как пенис или клитор до травмы, и даже может вызывать ощущение оргазма. [114] Из-за таких изменений ощущений людям рекомендуется исследовать свое тело, чтобы выяснить, какие области доставляют удовольствие. [115] Мастурбация — полезный способ узнать о новых реакциях организма. [116]
Существуют тесты для измерения степени чувствительности гениталий у человека после травмы, которые используются для подбора лечения или реабилитации. [20] Сенсорное тестирование помогает людям научиться распознавать ощущения, связанные с возбуждением и оргазмом. [117] Травмированным людям, которые способны достигать оргазма от стимуляции гениталий, может потребоваться стимуляция в течение более длительного времени или с большей интенсивностью. [10] Доступны секс-игрушки , такие как вибраторы , например, для усиления чувствительности в областях пониженной чувствительности, и их можно модифицировать с учетом инвалидности. [43] Например, к вибратору или фаллоимитатору можно прикрепить ремешок , чтобы помочь людям с плохой функцией рук. [44]
ТСМ представляет дополнительные потребности, которые следует учитывать при сексуальной активности; например, мышечная слабость и ограничения движений ограничивают возможности позиционирования. [2] Подушки или устройства, такие как клинья, могут быть размещены, чтобы помочь людям, страдающим слабостью или ограничениями в движении, достичь и поддерживать желаемое положение. [44] Существуют вспомогательные устройства, помогающие двигаться, например, раздвижные стулья для обеспечения толчка таза. [15] Спастичность и боль также создают препятствия для сексуальной активности; [115] Эти изменения могут потребовать от пар занять новые позиции, например, сидя в инвалидной коляске. [114] Перед сексом можно принять теплую ванну, [118] а в прелюдию можно включить массаж и растяжку, чтобы облегчить спастичность. [44]
Еще одним соображением является потеря чувствительности, которая подвергает людей риску получения таких ран, как пролежни и травмы, которые могут ухудшиться, прежде чем их заметят. [43] [119] Трение во время сексуальной активности может повредить кожу, поэтому после секса необходимо осмотреть участки, которые могли быть повреждены, особенно ягодицы и область гениталий. [43] [119] Людям, у которых уже есть пролежни, следует проявлять осторожность, чтобы не ухудшить состояние ран. [43] Раздражение половых органов увеличивает риск вагинальных инфекций, которые ухудшаются, если остаются незамеченными. [13] Женщины, которые не получают достаточного количества вагинальной смазки самостоятельно, могут использовать имеющуюся в продаже личную смазку для уменьшения трения. [44]
Другим риском является автономная дисрефлексия (АД), требующая неотложной медицинской помощи, связанная с опасно высоким кровяным давлением. [120] Люди, подверженные риску развития АД, могут принимать лекарства, чтобы предотвратить его перед сексом, но если это все-таки произойдет, они должны остановиться и обратиться за лечением. [119] Легкие признаки АД, такие как незначительное повышение кровяного давления, часто сопровождают сексуальное возбуждение и не являются поводом для беспокойства. [44] Фактически, некоторые интерпретируют симптомы AD, возникающие во время сексуальной активности, как приятные или возбуждающие, [121] или даже кульминационные. [44]
Опасность сексуальной активности, которая не опасна, но может расстраивать обоих партнеров, - это недержание мочи или кала из-за недержания мочи или кала . [122] Пары могут подготовиться к сексу, осушив мочевой пузырь с помощью периодической катетеризации [5] или заранее положив полотенца. [123] Людям с постоянными мочевыми катетерами следует проявлять особую осторожность, снимая их или заклеивая лентой. [19] [124]
Еще одним соображением является контроль над рождаемостью : женщинам с травмой спинного мозга обычно не назначают пероральные контрацептивы , поскольку содержащиеся в них гормоны повышают риск образования тромбов [47, 125] , по которым люди с травмой спинного мозга уже подвергаются повышенному риску. Внутриматочные средства могут иметь опасные осложнения, которые могут остаться незамеченными, если чувствительность снижается. [47] [73] Диафрагмы , требующие введения чего-либо во влагалище, не могут использоваться людьми с плохой функцией рук. [126] Для женщин вариант выбора — использование презервативов партнерами . [126] [125]
В первые месяцы после травмы люди обычно отдают приоритет другим аспектам реабилитации, а не сексуальным вопросам, но в долгосрочной перспективе адаптация к жизни с ТСМ требует обращения к сексуальности. [43] Хотя физические, психологические и эмоциональные факторы способствуют снижению частоты секса после травмы, со временем она увеличивается. [15] С годами вероятность того, что человек вступит в сексуальные отношения, увеличивается. [121] Трудности с адаптацией к изменившейся внешности и физические ограничения способствуют снижению частоты половых актов, а улучшение образа тела связано с ее увеличением. [5] Как и частота, сексуальное желание и сексуальное удовлетворение часто уменьшаются после травмы спинного мозга. [105] Снижение сексуального желания и частоты у женщин может быть отчасти потому, что они считают, что больше не могут получать удовольствие от секса, или потому, что их независимость или социальные возможности сокращаются. [5] Со временем люди обычно приспосабливаются сексуально, приспосабливаясь к изменившимся телам. [19] Около 80% женщин возвращаются к сексуальной активности, [50] а число тех, кто сообщает о сексуальном удовлетворении, колеблется от 40 до 88%. [127] Хотя удовлетворенность женщин обычно ниже, чем до травмы, [5] она улучшается с течением времени. [29] Женщины сообщают о более высоких показателях сексуального удовлетворения, чем мужчины после травмы спинного мозга, в течение 10–45 лет. [57] Более четверти мужчин испытывают серьезные проблемы с адаптацией к сексуальному функционированию после травмы. [128] Сексуальное удовлетворение зависит от множества факторов, некоторые из которых более важны, чем физическая функция гениталий: близость, качество отношений, удовлетворенность партнеров, [15] готовность к сексуальным экспериментам и хорошее общение. [19] Генитальная функция не так важна для сексуального удовлетворения мужчин, как удовлетворение и близость их партнеров в отношениях. [70] Для женщин качество отношений, близость с партнерами, сексуальное желание и позитивный образ тела, а также физическая функция гениталий способствуют сексуальному удовлетворению. [129] Для обоих полов долгосрочные отношения связаны с более высоким сексуальным удовлетворением. [15]
Катастрофическая травма, такая как ТСМ, создает нагрузку на брак и другие романтические отношения, что, в свою очередь, имеет важные последствия для качества жизни. Партнеры травмированных людей часто чувствуют себя потерявшими контроль, подавленными, злыми и виноватыми, хотя им приходится выполнять дополнительную работу, связанную с травмой, меньше помогать с такими обязанностями, как воспитание детей, и терять заработную плату. [130] Стресс в отношениях и чрезмерная зависимость в отношениях увеличивают риск депрессии у человека с ТСМ; Поддерживающие отношения защищают. [131] Отношения меняются, когда партнеры берут на себя новые роли, например роль опекуна, [57] что может противоречить роли партнера и требовать значительных жертв времени и заботы о себе. [103] Эти изменения в обязанностях могут означать изменение социальных гендерных ролей в отношениях; неспособность выполнять эти роли влияет на сексуальность в целом. [59] Сексуальная дисфункция является стрессором в отношениях. Люди часто беспокоятся о том, что не могут удовлетворить партнера, так же, как и об удовлетворении собственных сексуальных потребностей. [15] Фактически, две основные причины, по которым люди с ТСМ хотят заняться сексом, — это близость и сохранение партнера. [71] Частота секса коррелирует с желанием непострадавшего партнера. [118]
Хотя проблемы с сексуальной функцией, возникающие в результате ТСМ, играют определенную роль в некоторых разводах, они не так важны, как эмоциональная зрелость, в определении успеха брака. [132] Люди с травмой спинного мозга разводятся чаще, чем остальная часть населения, [103] а браки, заключенные до травмы, распадаются чаще, чем те, которые состоялись после (33% против 21%). [133] Люди, вступившие в брак до травмы, сообщают о менее счастливых браках и худшей сексуальной адаптации, чем те, кто женился после травмы, что, возможно, указывает на то, что супругам было трудно приспособиться к новым обстоятельствам. [134] Для тех, кто решил вступить в отношения с кем-то после травмы, инвалидность с самого начала была приемлемой частью отношений. [135] Понимание и принятие ограничений, возникающих в результате травмы со стороны непострадавшего партнера, является важным фактором успешного брака. [136] Было обнаружено, что многие разводы инициируются травмированным партнером, иногда из-за депрессии и отрицания, которые часто возникают вскоре после травмы. [137] Таким образом, консультирование важно не только для управления изменениями в самовосприятии, но и в восприятии отношений. [137]
Несмотря на стресс, который ТСМ оказывает на людей и отношения, исследования показали, что люди с ТСМ способны иметь счастливые и приносящие удовлетворение романтические отношения и браки, а также воспитывать хорошо адаптированных детей. [138] Люди с травмой спинного мозга, желающие стать родителями, могут усомниться в своей способности воспитывать детей и отказаться от них, но исследования не показали различий в результатах воспитания детей между травмированными и непострадавшими группами. [139] Дети женщин с травмой спинного мозга не имеют худшей самооценки, адаптации или отношения к своим родителям. [77] Женщины, у которых есть дети после травмы спинного мозга, имеют более высокое качество жизни, хотя воспитание детей добавляет им требований и проблем. [140]
У тех, кто одинок после травмы или стал одиноким, ТСМ вызывает трудности и неуверенность в отношении способности встретить новых партнеров [141] и начать отношения. [142] В некоторых странах стандарты красоты заставляют людей рассматривать тела инвалидов как менее привлекательные, ограничивая возможности сексуальных и романтических партнеров для людей с ограниченными возможностями, таких как травма спинного мозга. [143] Кроме того, люди с ограниченными физическими возможностями подвергаются стигматизации, из-за чего люди избегают контактов с инвалидами, особенно с такими ярко выраженными заболеваниями, как ТСМ. [144] Стигма может привести к тому, что люди с травмой спинного мозга будут испытывать неловкость и смущение на публике. [144] Они могут повысить свой социальный успех, используя методы управления впечатлением , чтобы изменить то, как их воспринимают, и создать более позитивный образ себя в глазах других. [145] Физические ограничения создают трудности; снижение независимости приводит к уменьшению социального взаимодействия и уменьшению возможностей найти партнеров. [5] Трудности с мобильностью и отсутствие доступности социальных пространств для инвалидов (например, отсутствие пандусов для инвалидных колясок) создают дополнительный барьер для социальной активности и ограничивают возможность встречаться с партнерами. Изоляцию и связанный с ней риск депрессии можно ограничить, участвуя в физической активности, общественных собраниях, клубах, онлайн-чатах и знакомствах. [57]
Негативное отношение общества и стереотипы о людях с ограниченными возможностями, таких как травма спинного мозга, влияют на межличностное взаимодействие и самооценку, что имеет важные последствия для качества жизни. Фактически, для женщин психологические факторы оказывают более важное влияние на сексуальную адаптацию и активность, чем физические. [29] Негативное отношение к инвалидности (наряду с отношениями и социальной поддержкой) более предсказывает результат, чем даже уровень или полнота травмы. [146] Существуют стереотипы о том, что люди с травмой спинного мозга (особенно женщины) не интересуются, не подходят или неспособны к сексуальным отношениям или контактам. [147] «Люди думают, что мы можем встречаться только с людьми в инвалидных колясках, что нам повезло найти любого парня, что мы не можем быть придирчивыми», - заметила Миа Шайкевиц, о которой рассказывается в реалити-шоу « Push Girls » 2012 года о четырех женщины с ТСМ. [148] Эти стереотипы не только влияют на самооценку пострадавших, но и особенно вредны, когда их придерживаются консультанты и специалисты, занимающиеся реабилитацией. [147] Лица, осуществляющие уход, подверженные этим культурно передаваемым убеждениям, могут относиться к своим пациентам как к асексуалам, особенно если травма произошла в молодом возрасте и пациент никогда не имел сексуального опыта. [4] Неспособность признать сексуальную и репродуктивную способность пострадавших ограничивает их доступ к противозачаточным средствам, информации о сексуальности и медицинской помощи, связанной с сексуальным здоровьем , такой как ежегодные гинекологические осмотры. [3] Еще одно распространенное убеждение, влияющее на сексуальную реабилитацию, заключается в том, что секс связан исключительно с генитальной функцией; это может привести к тому, что лица, осуществляющие уход, обесценят важность остальных частей тела и человека. [34]
Культурные отношения к гендерным ролям оказывают глубокое влияние на людей с травмой спинного мозга. [149] Травма может вызвать неуверенность в сексуальной идентичности , особенно если инвалидность препятствует соблюдению гендерных норм, усвоенных обществом. [150] Женские стандарты красоты, пропагандируемые средствами массовой информации и культурой, изображают идеальную женщину неинвалидной: как прокомментировала одна модель с травмой спинного мозга, «когда у вас серьезная травма или инвалидность, вас не часто считают чувственной или чувственной женщиной». красивая, потому что ты не похожа на женщин из журналов». [151] Неспособность соответствовать этим стандартам может снизить самооценку, даже если эти идеалы также недостижимы для большинства женщин, не имеющих инвалидности. [152] Более низкая самооценка связана с худшей сексуальной адаптацией и качеством жизни, а также с более высоким уровнем одиночества, стресса и депрессии. [153] На мужчин также влияют общественные ожидания, такие как представления о мужественности и сексуальном мастерстве. [128] [154] Мужчины некоторых традиционных слоев общества могут чувствовать давление со стороны производительности, которое подчеркивает способность иметь эрекцию и половой акт. [149] Мужчины, которые имеют сильное сексуальное желание, но не способны к сексуальной активности, могут подвергаться повышенному риску депрессии , особенно если они твердо верят в традиционные мужские гендерные нормы, в которых сексуальная функция является основой мужской идентичности. [128] [154] Мужчины, которые твердо верят в эти традиционные роли, могут чувствовать себя сексуально неадекватными, немужественными, неуверенными в себе и менее удовлетворенными жизнью. [128] Поскольку сексуальная дисфункция оказывает негативное влияние на самооценку, лечение эректильной дисфункции может иметь психологическую пользу, даже если оно не помогает улучшить физические ощущения. [149] ТСМ может потребовать переоценки и отказа от предположений о гендерных нормах и сексуальной функции, чтобы здоровым образом приспособиться к инвалидности: те, кто способен изменить свое мнение о гендерных ролях, могут иметь большую удовлетворенность жизнью и результаты реабилитации. [128] В процессе переоценки полезно консультирование. [128]
.svg/1280px-Bisexuality_symbol_(bold,_color).svg.png){kind=small}