Тупая травма , также известная как травма от тупого предмета или непроникающая травма , описывает физическую травму, вызванную сильным ударом без проникновения в поверхность тела. Тупая травма отличается от проникающей травмы , которая происходит, когда предмет прокалывает кожу, входит в ткани тела и создает открытую рану . Тупая травма возникает из-за прямой физической травмы или ударной силы в часть тела. Такие инциденты часто происходят при дорожно-транспортных происшествиях , нападениях и спортивных травмах и особенно распространены среди пожилых людей, которые падают . [1] [2]
Тупая травма может привести к широкому спектру травм, включая ушибы , сотрясения , ссадины , рваные раны , внутренние или внешние кровоизлияния и переломы костей . [1] Тяжесть этих травм зависит от таких факторов, как сила удара, пораженная область тела и сопутствующие заболевания пострадавшего. В некоторых случаях тупая травма может быть опасной для жизни и может потребовать немедленной медицинской помощи. [1] Тупая травма головы и/или сильная потеря крови являются наиболее вероятными причинами смерти из-за тупой травмы. [1]
Тупая травма живота (ТАБ) составляет 75% всех тупых травм и является наиболее распространенным примером этой травмы. [3] Семьдесят пять процентов ТАБ происходит в автомобильных авариях, [4] в которых быстрое замедление может отбросить водителя на рулевое колесо , приборную панель или ремень безопасности, [5] вызывая ушибы в менее серьезных случаях или разрыв внутренних органов из-за кратковременного повышения внутрипросветного давления в более серьезных, в зависимости от приложенной силы. Первоначально может быть мало признаков того, что произошла серьезная внутренняя травма живота, что делает оценку более сложной и требует высокой степени клинической подозрительности. [6]
Существует два основных физических механизма, которые могут привести к травме внутрибрюшных органов: сжатие и замедление . [7] Первое происходит от прямого удара, например, кулака, или сжатия недеформируемого объекта, например, ремня безопасности или рулевой колонки. Эта сила может деформировать полый орган, увеличивая его внутрипросветное или внутреннее давление и, возможно, приводя к разрыву. [7]
С другой стороны, замедление вызывает растяжение и сдвиг в точках, где подвижное содержимое в брюшной полости , например, кишечник , закреплено. Это может вызвать разрыв брыжейки кишечника и повреждение кровеносных сосудов , проходящих внутри брыжейки. Классическими примерами этих механизмов являются разрыв печени вдоль круглой связки и повреждения почечных артерий . [7]
Когда тупая травма живота осложняется «внутренней травмой», чаще всего поражаются печень и селезенка (см. тупая травма селезенки ), а затем следует тонкий кишечник . [8]
В редких случаях эта травма была отнесена к медицинским приемам, таким как прием Геймлиха , [9] попыткам СЛР и ручным толчкам для очистки дыхательных путей . Хотя это редкие примеры, было высказано предположение, что они вызваны применением чрезмерного давления при выполнении этих спасательных приемов. Наконец, хорошо известно о случаях разрыва селезенки при легкой тупой травме живота у тех, кто восстанавливается после инфекционного мононуклеоза или «моно» (также известного как «железистая лихорадка» в странах за пределами США, в частности в Великобритании). [10]
Контролируемая среда, в которой происходит большинство спортивных травм, допускает небольшие отклонения от традиционных алгоритмов лечения травм, таких как ATLS , из-за большей точности в определении механизма травмы. Приоритет при оценке тупой травмы при спортивных травмах — отделение ушибов и мышечно-сухожильных повреждений от травм твердых органов и кишечника. Также важно распознавать потенциальную возможность развития кровопотери и реагировать соответствующим образом. Тупые травмы почек от шлемов, наплечников и коленей описаны в американском футболе, [11] американском футболе, боевых искусствах и авариях с участием вездеходов.
Термин тупая травма грудной клетки или, более неформально, тупая травма груди , охватывает различные травмы грудной клетки . В широком смысле, это также включает повреждения, вызванные прямой тупой силой (например, кулаком или битой при нападении), ускорением или замедлением (например, при автомобильной аварии сзади), сдвигающей силой (комбинацией ускорения и замедления), сжатием (например, падением тяжелого предмета на человека) и взрывами (например, взрывом какого-либо рода). Общие признаки и симптомы включают что-то такое простое, как синяки , но иногда и такие сложные, как гипоксия , несоответствие вентиляции и перфузии , гиповолемия и снижение сердечного выброса из-за того, как могли быть затронуты органы грудной клетки . Тупая травма грудной клетки не всегда видна снаружи, и такие внутренние повреждения могут не иметь признаков или симптомов в момент первоначального возникновения травмы или даже в течение нескольких часов после нее. Иногда для выявления таких травм может потребоваться высокая степень клинического подозрения, в таких случаях может оказаться полезным КТ . Те, у кого наблюдаются более очевидные осложнения от тупой травмы груди, скорее всего, пройдут целенаправленную оценку с помощью сонографии для выявления травмы ( FAST ), которая может надежно обнаружить значительное количество крови вокруг сердца или в легких с помощью специального аппарата, визуализирующего звуковые волны, посылаемые через тело. Только 10–15% травм грудной клетки требуют хирургического вмешательства, но они могут иметь серьезные последствия для сердца , легких и крупных сосудов . [12]
Наиболее опасные для жизни травмы, которые могут возникнуть, включают напряженный пневмоторакс , открытый пневмоторакс, гемоторакс , вращающуюся грудную клетку , тампонаду сердца и обструкцию/разрыв дыхательных путей . [12]
Травмы могут потребовать процедуры, чаще всего введения межреберного дренажа или грудной дренажной трубки. Эта трубка обычно устанавливается, потому что она помогает восстановить определенный баланс давлений (обычно из-за неправильного расположения воздуха или окружающей крови), которые препятствуют способности легких надуваться и, таким образом, обмениваться жизненно важными газами, которые позволяют организму функционировать. [13] Менее распространенной процедурой, которая может быть использована, является перикардиоцентез , который, удаляя кровь, окружающую сердце, позволяет сердцу восстановить некоторую способность надлежащим образом перекачивать кровь. [14] [15] В определенных тяжелых обстоятельствах может быть использована экстренная торакотомия . [16]
Основной клинической проблемой при тупой травме головы является повреждение мозга, хотя другие структуры, включая череп, лицо, глазницы и шею, также подвержены риску. [8] После оценки дыхательных путей, кровообращения и дыхания пациента, может быть наложен шейный воротник , если есть подозрение на травму шеи. Оценка тупой травмы головы продолжается вторичным осмотром для выявления признаков черепно-мозговой травмы, включая синяки, ушибы, рваные раны и ссадины. В дополнение к выявлению внешних повреждений, как правило, проводится комплексное неврологическое обследование для оценки повреждения мозга. В зависимости от механизма травмы и обследования может быть назначена компьютерная томография черепа и мозга. Обычно это делается для оценки наличия крови в черепе или перелома костей черепа . [17]
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является существенной причиной заболеваемости и смертности и чаще всего вызывается падениями, автомобильными авариями, спортивными и производственными травмами, а также нападениями. Это самая распространенная причина смерти у пациентов в возрасте до 25 лет. ЧМТ классифицируется от легкой до тяжелой, причем большая тяжесть коррелирует с повышенной заболеваемостью и смертностью. [17] [18]
У большинства пациентов с более тяжелой черепно-мозговой травмой наблюдается сочетание внутричерепных повреждений, которые могут включать диффузное аксональное повреждение , ушибы мозга и внутричерепное кровотечение, включая субарахноидальное кровоизлияние , субдуральную гематому , эпидуральную гематому и внутрипаренхиматозное кровоизлияние . [8] [17] Восстановление функции мозга после травматического повреждения сильно варьируется и зависит от конкретных внутричерепных повреждений, которые происходят. Однако существует значительная корреляция между тяжестью первоначального инсульта, а также уровнем неврологической функции во время первоначальной оценки и уровнем стойких неврологических дефицитов. [17] Первоначальное лечение может быть направлено на снижение внутричерепного давления , если есть опасения по поводу отека или кровотечения в этом черепе. Это может потребовать хирургического вмешательства, такого как гемикраниэктомия , при которой удаляется часть черепа. [8] [17]
Травмы конечностей (таких как руки, ноги, кисти, ступни) чрезвычайно распространены. [19] Падения являются наиболее распространенной этиологией , составляя до 30% травм верхних и 60% травм нижних конечностей . Наиболее распространенным механизмом травм только верхних конечностей является работа с машинами или использование инструментов. Несчастные случаи на работе и аварии транспортных средств также являются распространенными причинами. [20] Травмированная конечность исследуется на четыре основных функциональных компонента, которые включают мягкие ткани , нервы , сосуды и кости . [21] Сосуды исследуются на предмет расширяющейся гематомы , шума , дистального пульсового исследования и признаков/симптомов ишемии , по сути, спрашивая: «Кажется, кровь проходит через травмированную область таким образом, что ее достаточно для частей, находящихся за травмой?» [22] Когда не очевидно, что ответ «да», можно использовать индекс травмированной конечности или лодыжечно-плечевой индекс , чтобы помочь определить, следует ли проводить дальнейшую оценку с помощью компьютерной томографической артериографии . При этом используется специальный сканер и вещество, которое облегчает исследование сосудов в более мелких деталях, чем то, что может почувствовать человеческая рука или увидеть человеческий глаз. [23] Повреждение мягких тканей может привести к рабдомиолизу (быстрому разрушению поврежденной мышцы , которое может перегрузить почки ) или может потенциально развить синдром сдавления (когда давление, нарастающее в мышечных отсеках, повреждает нервы и сосуды в том же отсеке). [24] [25] Кости оцениваются с помощью простой рентгеновской пленки или компьютерной томографии, если наблюдаются деформация (деформация), синяки или слабость суставов (более рыхлые или более гибкие, чем обычно). Неврологическая оценка включает проверку основных нервных функций подмышечного , лучевого и срединного нервов в верхней конечности , а также бедренного , седалищного , глубокого малоберцового и большеберцового нервов в нижней конечности . В зависимости от степени повреждения и вовлеченных структур может потребоваться хирургическое лечение, но многие из них лечатся неоперативно.[26]
Наиболее распространенными причинами тупой травмы таза являются автомобильные аварии и падения с нескольких этажей, и, таким образом, травмы таза обычно связаны с дополнительными травматическими повреждениями в других местах. [27] В частности, в области таза к структурам, подверженным риску, относятся тазовые кости , проксимальный отдел бедренной кости , основные кровеносные сосуды, такие как подвздошные артерии , мочевыводящие пути , репродуктивные органы и прямая кишка . [28] [27]
.png/1280px-FractureRtSandIRami(Sin2).png)
Одной из основных проблем является риск перелома таза , который сам по себе связан с множеством осложнений, включая кровотечение, повреждение уретры и мочевого пузыря , а также повреждение нервов . [29] Если есть подозрение на травму таза, сотрудники службы неотложной медицинской помощи могут наложить на пациентов тазовый бандаж , чтобы стабилизировать таз пациента и предотвратить дальнейшее повреждение этих структур во время транспортировки пациентов в больницу. Во время оценки пациентов с травмой в отделении неотложной помощи поставщик медицинских услуг обычно оценивает стабильность таза, чтобы определить, мог ли произойти перелом. Затем поставщики могут принять решение заказать визуализацию, такую как рентген или КТ, для выявления переломов; однако, если есть опасения по поводу опасного для жизни кровотечения, пациентам следует сделать рентген таза. [30] После первоначального лечения пациента может потребоваться хирургическое лечение переломов, если они значительны, в то время как некоторые незначительные переломы могут заживать без необходимости хирургического вмешательства. [27]
Опасность для жизни представляет кровотечение , которое может возникнуть в результате повреждения аорты , подвздошных артерий или вен таза. Большинство кровотечений из-за травмы таза вызвано повреждением вен. [29] Жидкость (часто кровь) может быть обнаружена в тазу с помощью ультразвука во время сканирования FAST , которое часто выполняется после травматических повреждений. Если пациент кажется гемодинамически нестабильным при отсутствии очевидной крови на сканировании FAST, может возникнуть беспокойство по поводу кровотечения в забрюшинное пространство , известного как забрюшинная гематома . Остановка кровотечения может потребовать эндоваскулярного вмешательства или хирургического вмешательства, в зависимости от местоположения и тяжести. [28]
Тупая травма сердца, также известная как тупое повреждение сердца (BCI), охватывает спектр сердечных травм, возникающих в результате тупой травмы груди. В то время как BCI требуют значительного количества силы, поскольку сердце хорошо защищено грудной клеткой и грудиной , большинство пациентов не испытывают симптомов. [31] Клинические проявления могут варьироваться от незначительных, клинически незначимых изменений в сердцебиении или могут прогрессировать до тяжелой сердечной недостаточности и смерти . [32] Часто повреждения грудной стенки наблюдаются в сочетании с BCI, что сбивает с толку наличие боли в груди, испытываемой большинством пациентов. [31] Для оценки спектра сердечной травмы можно использовать шкалу повреждения органов Американской ассоциации хирургии травм (AAST), которая поможет определить степень травмы (см. Оценка и диагностика ниже). [31] ИМК можно разделить на повреждение перикарда , клапанные повреждения, повреждения коронарных артерий , разрыв камер сердца и ушиб миокарда . [31]
В большинстве случаев первоначальная оценка и стабилизация травматического повреждения следуют тем же общим принципам выявления и лечения травм, представляющих непосредственную угрозу жизни. В США Американский колледж хирургов публикует руководящие принципы Advanced Trauma Life Support, которые предоставляют пошаговый подход к первоначальной оценке, стабилизации, диагностическому обоснованию и лечению травматических повреждений, который кодифицирует этот общий принцип. [8] Оценка обычно начинается с того, что дыхательные пути субъекта открыты и полноценны, дыхание не затруднено, а кровообращение — т. е. пульс, который можно почувствовать — присутствует. Иногда это описывается как «A, B, C» — дыхательные пути, дыхание и кровообращение — и является первым шагом в любой реанимации или сортировке. Затем история несчастного случая или травмы дополняется любой медицинской, диетической (время последнего приема пищи) и историей из любых доступных источников, таких как семья, друзья и предыдущие лечащие врачи. Этот метод иногда называют мнемоническим « ОБРАЗЕЦ ». Количество времени, затрачиваемого на диагностику, должно быть сведено к минимуму и ускорено за счет сочетания клинической оценки и надлежащего использования технологий, [33] таких как диагностический перитонеальный лаваж (DPL) или прикроватное ультразвуковое исследование (FAST) [34] перед тем, как приступить к лапаротомии, если это необходимо. Если время и стабильность пациента позволяют, может быть проведено КТ-исследование, если оно доступно. [35] Его преимущества включают превосходное определение травмы, что приводит к классификации травмы и иногда уверенности в том, чтобы избежать или отложить операцию. Его недостатки включают время, необходимое для получения изображений, хотя оно становится короче с каждым поколением сканеров, и удаление пациента из непосредственного обзора персонала неотложной помощи или хирургического персонала. Многие поставщики услуг используют помощь алгоритма, такого как руководящие принципы ATLS, чтобы определить, какие изображения следует получить после первоначальной оценки. Эти алгоритмы учитывают механизм травмы, физическое обследование и жизненные показатели пациента , чтобы определить, следует ли пациентам проходить визуализацию или сразу приступать к операции. [8]
В 2011 году были определены критерии, которые могли бы позволить пациентам с тупой травмой живота быть выписанными безопасно без дальнейшего обследования. Характеристики таких пациентов включают:
Чтобы считаться пациентами с низким уровнем риска, необходимо соответствовать всем критериям низкого риска. [36]
Когда тупая травма достаточно значительна, чтобы потребовать оценки со стороны поставщика медицинских услуг, лечение обычно направлено на лечение опасных для жизни травм, таких как поддержание дыхательных путей пациента и предотвращение продолжающейся потери крови . Пациенты, получившие тупую травму и соответствующие определенным критериям сортировки , показали лучшие результаты, когда они находились на лечении в травматологическом центре . [1] Лечение пациентов с тупой травмой требует сотрудничества межличностной медицинской команды, которая может включать, но не ограничиваться: хирурга-травматолога , врача отделения неотложной помощи, анестезиолога и медперсонал отделения неотложной помощи и травматологии. [1]
В случаях тупой травмы живота наиболее часто повреждается тонкий кишечник , а в тяжелых ситуациях это может привести к перфорации тонкого кишечника . [7] Перфорация тонкого или толстого кишечника является серьезной проблемой из-за ее огромного инфекционного потенциала. [7] В этих случаях необходимо провести диагностическую операцию для оценки внутреннего повреждения, дренирования инфицированной жидкости в брюшной полости и очистки раны физиологическим раствором. [7] Часто необходимы профилактические антибиотики . [7 ] В случае множественных отверстий или значительного повреждения кровоснабжения кишечника может потребоваться полное удаление пораженного сегмента ткани. [7]
Лечение тупой черепно-мозговой травмы зависит от степени травмы. Пациент и специалисты здравоохранения проведут обсуждение, чтобы тщательно оценить состояние пациента и определить наилучший подход к лечению. При рассмотрении вопроса о лечении черепно-мозговой травмы крайне важно убедиться, что пациент может эффективно дышать. [17] Эффективность дыхания можно контролировать с помощью содержания кислорода в крови пациента с помощью пульсоксиметра . Цель состоит в том, чтобы поддерживать насыщение крови кислородом более 90% . [17] Если пациент не может поддерживать надлежащие уровни кислорода в крови самостоятельно, может быть показана искусственная вентиляция легких . [31] Искусственная вентиляция легких добавит кислород и удалит углекислый газ из крови. [31] Также крайне важно избегать низкого артериального давления в условиях черепно-мозговых травм . Исследования продемонстрировали улучшение результатов у пациентов с систолическим артериальным давлением, превышающим или равным 120 мм рт. ст. [17] Наконец, специалисты здравоохранения должны проводить последовательные неврологические обследования, чтобы обеспечить раннее выявление повышенного внутричерепного давления и последующее проведение вмешательств для улучшения кровотока и снижения стресса для организма. [17] Следует отметить, что пациенты, принимающие антикоагулянты или антиагреганты во время тупой черепно-мозговой травмы, должны пройти быструю отмену антикоагулянтов. [17]
Девять из десяти пациентов с торакальной травмой можно эффективно лечить без хирургической операции . [37] Если показана операция, доступны многочисленные варианты. Пациент и хирург проведут всестороннее обсуждение, чтобы тщательно оценить наилучший подход, адаптированный к конкретному состоянию пациента и травме. Консервативные меры, такие как поддержание чистых и открытых дыхательных путей, кислородная поддержка, трубчатая торакостомия и объемная реанимация , часто применяются для лечения тупой торакальной травмы. [37] Часто контроль боли является самым основным и эффективным подходом к лечению, поскольку наличие сильной боли может привести к нарушению правильного дыхания, еще больше усугубляя нарушение функции легких. [37] Контроль боли у пациентов с торакальной травмой улучшает способность самостоятельно дышать, способствует выведению легочных секретов и уменьшает обострение воспаления и низкий уровень кислорода в крови. [37] Для контроля боли можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты , опиоиды или региональные методы лечения боли, такие как местная анестезия . [37]
Во всем мире существенной причиной инвалидности и смерти среди людей в возрасте до 35 лет являются травмы, большинство из которых вызваны тупыми травмами. [1]
{{cite book}}: |work=проигнорировано ( помощь )