Узелок в легком

Медицинское состояние

Узелок в легком или легочный узелок — это относительно небольшая очаговая плотность в легком . Одиночный легочный узелок ( SPN ) или монетовидное поражение ^[1] — это масса в легком диаметром менее трех сантиметров. Легочный микроузелок имеет диаметр менее трех миллиметров. ^[2] Также могут быть множественные узелки.

Один или несколько узелков в легких могут быть случайной находкой при рентгенографии грудной клетки в 0,2% случаев ^{[3] и при} КТ-сканировании примерно в 1% случаев ^[4] .

Узелок чаще всего представляет собой доброкачественную опухоль , такую ​​как гранулема или гамартома , но примерно в 20% случаев он представляет собой злокачественный рак , ^[4] особенно у пожилых людей и курильщиков . Наоборот, от 10 до 20% пациентов с раком легких диагностируются таким образом. ^[4] Если у пациента есть анамнез курения или узел растет, возможность рака может потребоваться исключить с помощью дополнительных радиологических исследований и вмешательств, возможно, включая хирургическую резекцию . Прогноз зависит от основного заболевания.

Причины

Не каждое круглое пятно на рентгенологическом снимке является одиночным легочным узлом: его можно спутать с проекцией структуры грудной стенки или кожи, например, соска , заживающего перелома ребра или электрокардиографического мониторинга.

Наиболее важной причиной для исключения является любая форма рака легких , ^[5] включая редкие формы, такие как первичная лимфома легких , карциноидная опухоль и одиночный метастаз в легкое (часто нераспознанные первичные опухоли — меланомы , саркомы или рак яичек ). Доброкачественные опухоли в легких включают гамартомы и хондромы .

Наиболее распространенным доброкачественным поражением монеты является гранулема (воспалительный узел ), например, из-за туберкулеза или грибковой инфекции , такой как кокцидиоидомикоз . ^[6] Другие инфекционные причины включают абсцесс легкого , пневмонию (включая пневмоцистную пневмонию ) или редко нокардиальную инфекцию или глистную инфекцию (например, дирофиляриоз или заражение собачьими дирофиляриозами ). Узелки в легких могут также возникать при иммунных расстройствах , таких как ревматоидный артрит или гранулематоз с полиангиитом , или организующейся пневмонии .

Одиночный узел в легком может быть обнаружен как артериовенозная мальформация , гематома или зона инфаркта . Он также может быть вызван бронхиальной атрезией , секвестрацией , вдыхаемым инородным телом или плевральной бляшкой .

Факторы риска

Факторами риска случайно обнаруженных узелков являются в основном:

• Общие факторы риска рака легких, такие как воздействие курения табака или других канцерогенов, таких как асбест, а также ранее диагностированный рак, респираторные инфекции или хроническая обструктивная болезнь легких . ^[7]
• Размер : больший размер повышает риск рака ^[8]

• Расположение : Расположение в верхней доле является фактором риска развития рака, тогда как расположение вблизи трещины или плевры указывает на доброкачественный лимфатический узел, ^[8] особенно если он имеет треугольную форму. ^[9]
• Морфология края : заостренный край является фактором риска развития рака. ^[8] Доброкачественные причины, как правило, имеют четко определенную границу, тогда как дольчатые поражения или поражения с неровным краем, простирающимся в соседние ткани, как правило, являются злокачественными. ^[10] В частности, заостренные края являются высокопредсказательными признаками злокачественности с положительной прогностической ценностью до 90%. ^[9] Кроме того, «знак выемки», который представляет собой резкое углубление узелка, увеличивает риск развития рака, но также может быть обнаружен при гранулематозных заболеваниях. ^[9]

• 
  субплевральный узел. ^[9]
• Круглый, четко очерченный, плотный узел в легком с гладкими краями. ^[9]
• Дольчатый узел. ^[9]
• Шиповидный узел в легком. ^[9]
• «Знак зарубки». ^[9]
• Треугольный перифиссуральный узел можно диагностировать как доброкачественный лимфатический узел. ^[9]

• Множественность : когда наличие до 3 дополнительных узелков увеличивает риск рака, но уменьшается в случае наличия 4 или более дополнительных узелков, вероятно, потому, что это указывает на предыдущую гранулематозную инфекцию, а не на рак. ^[8]
• Скорость роста : солидные раковые опухоли обычно удваиваются в объеме в течение 100–400 дней, в то время как субсолидные раковые опухоли (обычно представляющие собой аденокарциномы) обычно удваиваются в объеме в течение 3–5 лет. ^[8] Одно удвоение объема равно приблизительно 26% увеличению диаметра. ^[8]
• Наличие эмфиземы и/или фиброза является фактором риска развития рака. ^[8] Для сравнения, типичное удвоение размера составляет менее 20 дней для инфекций и более 400 дней для доброкачественных узелков. ^[11]
• Усиление : если исследование проводится как комбинированная КТ без контраста и с контрастом , то одиночный узел с усилением менее 15 единиц Хаунсфилда (HU), тогда как более высокое усиление указывает на злокачественную опухоль (с чувствительностью, оцениваемой в 98%). ^[12]
• Участки жировой ткани (от −40 до −120 HU) указывают на гамартому . Однако только около 50% гамартом содержат жир. ^[9]
• Если имеется центральная полость , то тонкая стенка указывает на доброкачественную причину, тогда как толстая стенка связана со злокачественностью (особенно 4 мм или меньше по сравнению с 16 мм или больше). ^[10]

• 
  Низкоактивный узел (в данном случае жиросодержащая гамартома). ^[9]
• 
  Полость с относительно толстой стенкой, в данном случае аспергиллома ). ^[9]

Кальцификаты и вид, напоминающий попкорн, подтверждают диагноз гамартомы. ^[9]

• В случае кальцификации , внешний вид, напоминающий попкорн, указывает на гамартому, которая является доброкачественной. ^[3]
• В случае полутвердых узелков, частично твердых, риск развития рака выше, чем при чисто матово-стеклянной непрозрачности .

• 
  Часть твердого узелка. ^[9]
• Узелок матового стекла . ^[9]

• Плевральная ретракция встречается гораздо чаще при раке. ^[9] Это подтягивание висцеральной плевры к узлу. ^[9]

• Узелок с плевральной ретракцией. ^[9]
• В этом случае плевральная ретракция видна как треугольный жировой компонент. ^[9]

Узелок в легком, примыкающий к легочной кисте. ^[9]

• Узелок в легком, примыкающий к легочной кисте, встречается редко, но это указывает на рак. ^[9]
• Пузыристые просветления в узле указывают на рак: ^[9]

Тонкий срез и проекция максимальной интенсивности легочного узелка, последний лучше визуализирует сосудистую конвергенцию. ^[9]

• Сосудистая конвергенция – это явление, при котором сосуды сходятся к узлу, не примыкая и не контактируя с краем узла, и в основном наблюдается при периферическом субсолидном раке легких. ^[9] Это отражает ангиогенез . ^[9]

Воздушная бронхограмма определяется как картина заполненных воздухом бронхов на фоне безвоздушного легкого и может наблюдаться как в доброкачественных, так и в злокачественных узелках, но некоторые ее образцы могут помочь в стратификации риска. ^[9]

КТ-денситометрия, измеряющая абсолютное затухание по шкале Хаунсфилда , имеет низкую чувствительность и специфичность и обычно не применяется, за исключением помощи в различении твердых поражений от матовых и для подтверждения видимых жировых участков или кальцификаций. ^[12]

Диагноз

Диагностическое обследование может включать в себя различные сканирования и биопсии.

Определение

Узловая плотность используется для различения более крупных опухолей легких, более мелких инфильтратов или масс с другими сопутствующими характеристиками. Часто используемое формальное рентгенологическое определение следующее: единичное поражение в легком, полностью окруженное функциональной легочной тканью , диаметром менее 3 см и без сопутствующей пневмонии , ателектаза (коллапса легкого) или лимфаденопатии (увеличения лимфатических узлов). ^{[13] [10]}

КТ-сканирование

Для случайно обнаруженных узелков при КТ-сканировании рекомендации Общества Флейшнера приведены в таблице ниже. При множественных узлах лечение основывается на наиболее подозрительном узле. ^[8] Эти рекомендации не применяются при скрининге рака легких, у пациентов с иммуносупрессией или у пациентов с известным первичным раком. ^[8]

Более частое проведение КТ, чем рекомендуется, не приводит к улучшению результатов, но увеличивает воздействие радиации, а ненужная медицинская помощь может вызвать у пациента беспокойство и неуверенность. ^[14]

ПЭТ-сканирование

Исследование FDG-PET 71-летней женщины с одиночным легочным узлом ( тонкая стрелка ) в левой нижней доле около сердца. Сканирование также выявило аномально повышенную активность в желудочно-пищеводном соединении ( толстая стрелка ). Окончательный диагноз — неходжкинская лимфома в обеих локализациях.

Если существует промежуточный риск злокачественности, целесообразно провести дополнительную визуализацию с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) (если она доступна). Ее можно проводить одновременно с КТ в форме ПЭТ-КТ . Около 95% пациентов со злокачественным узлом будут иметь аномальное ПЭТ-сканирование, в то время как около 78% пациентов с доброкачественным узлом будут выглядеть нормально на ПЭТ (это чувствительность и специфичность теста ). ^[15] Таким образом, аномальное ПЭТ-сканирование надежно выявит рак, но несколько других типов узелков (например, воспалительные или инфекционные) также будут отображаться на ПЭТ-сканировании. Если диаметр узелка составляет менее одного сантиметра, ПЭТ-сканирования часто избегают из-за повышенного риска ложнонормальных результатов. ^{[15] [16] [17]} Раковые поражения обычно имеют высокий метаболизм на ПЭТ, о чем свидетельствует их высокое поглощение ФДГ (радиоактивного сахара).

• 
  ПЭТ-КТ туберкулемы .

Другие изображения

Другие потенциальные формы медицинской визуализации легочных узелков включают магнитно-резонансную томографию (МРТ) или однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ). ^[18]

Гистопатология

В случаях, достаточно подозрительных для проведения биопсии , небольшие биопсии могут быть получены с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии или бронхоскопии , которые обычно используются для диагностики легочных узелков. ^[19] Чрескожная трансторакальная игольная биопсия под контролем КТ также оказалась очень полезной в диагностике СПН. ^[6]

В отдельных случаях узелки также можно взять через дыхательные пути с помощью бронхоскопии или через грудную стенку с помощью тонкоигольной аспирации (которую можно проводить под контролем КТ). Игольчатая аспирация может извлечь только группы клеток для цитологии , а не тканевой цилиндр или биопсию, что исключает оценку тканевой архитектуры. Теоретически, это затрудняет диагностику доброкачественных состояний, хотя сообщалось о показателях выше 90%. ^[20] Осложнения последнего метода включают кровоизлияние в легкое и утечку воздуха в плевральное пространство между легким и грудной стенкой ( пневмоторакс ). Однако не все эти случаи пневмоторакса требуют лечения с помощью грудной дренажной трубки . ^[21]

Управление

Иссечение

Если результаты обследования указывают на высокий риск рака, может быть выполнено иссечение с помощью торакотомии или видеоторакоскопической хирургии , которая также может подтвердить диагноз с помощью микроскопического исследования .

Смотрите также

• Минимально инвазивная аденокарцинома легкого

Сноски

1. Кнайп, Генри. «Монетное поражение (легкое) | Справочная статья по радиологии | Radiopaedia.org». Radiopaedia .
2. де Маржери-Меллон, Констанс; Банкир, Александр А. (1 декабря 2019 г.). «Быть ​​или не быть… легочным узлом». Радиология: Кардиоторакальная визуализация . 1 (5): e190201. doi :10.1148/ryct.2019190201. PMC 7977753. PMID  33778533 . 
3. Ost D, Fein AM, Feinsilver SH (июнь 2003 г.). «Клиническая практика. Одиночный легочный узел». The New England Journal of Medicine . 348 (25): 2535–2542. doi :10.1056/NEJMcp012290. PMID  12815140.
4. Alzahouri K, Velten M, Arveux P, Woronoff-Lemsi MC, Jolly D, Guillemin F (апрель 2008 г.). «Лечение SPN во Франции. Пути окончательной диагностики одиночного легочного узелка: многоцентровое исследование в 18 округах Франции». BMC Cancer . 8 : 93. doi : 10.1186/1471-2407-8-93 . PMC 2373300. PMID  18402653. 
5. Thiessen NR, Bremner R (октябрь 2010 г.). «Одинокий легочный узел: подход для хирурга общего профиля». Хирургические клиники Северной Америки . 90 (5): 1003–1018. doi :10.1016/j.suc.2010.07.002. PMID  20955880.
6. Jude CM, Nayak NB, Patel MK, Deshmukh M, Batra P (2014). «Легочный кокцидиоидомикоз: наглядный обзор рентгенограмм грудной клетки и результатов КТ». Радиографика . 34 (4): 912–925. doi :10.1148/rg.344130134. PMID  25019431.
7. Zhan P, Xie H, Xu C, Hao K, Hou Z, Song Y (декабрь 2013 г.). «Стратегия лечения одиночных легочных узелков». Journal of Thoracic Disease . 5 (6): 824–829. doi :10.3978/j.issn.2072-1439.2013.12.13. PMC 3886686. PMID  24409361 . 
8. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, Lee KS, Leung AN, Mayo JR и др. (Июль 2017 г.). «Руководство по лечению случайных легочных узелков, обнаруженных на КТ-снимках: от Общества Флейшнера 2017 г.». Радиология . 284 (1): 228–243. doi :10.1148/radiol.2017161659. PMID  28240562.
9. Snoeckx A, Reyntiens P, Desbuquoit D, Spinhoven MJ, Van Schil PE, van Meerbeeck JP, Parizel PM (февраль 2018 г.). «Оценка одиночного легочного узелка: размер имеет значение, но не игнорируйте силу морфологии». Insights into Imaging . 9 (1): 73–86. doi :10.1007/s13244-017-0581-2. PMC 5825309. PMID 29143191  . 
10. Winer-Muram HT (апрель 2006 г.). «Одинокий легочный узел». Радиология . 239 (1): 34–49. doi :10.1148/radiol.2391050343. PMID  16567482.
11. Truong MT, Ko JP, Rossi SE, Rossi I, Viswanathan C, Bruzzi JF и др. (октябрь 2014 г.). «Обновление в оценке одиночного легочного узелка». Рентгенография . 34 (6): 1658–1679. doi :10.1148/rg.346130092. PMID  25310422.
12. Танай Патель (25 февраля 2019 г.). «Визуализация метастазов в легких». Медскейп .Обновлено: 30 сентября 2018 г.
13. Tan BB, Flaherty KR, Kazerooni EA, Iannettoni MD (январь 2003 г.). «Одинокий легочный узел». Chest . 123 (1 Suppl): 89S–96S. doi :10.1378/chest.123.1_suppl.89S. PMID  12527568. Архивировано из оригинала 2013-01-12.
14. Американский колледж врачей-специалистов по грудной клетке ; Американское торакальное общество (сентябрь 2013 г.). «Пять вопросов, которые должны задавать себе врачи и пациенты». Choose Wisely: An Initiative of the ABIM Foundation . Американский колледж врачей-специалистов по грудной клетке и Американское торакальное общество . Получено 6 января 2013 г., который цитирует
    • Смит-Биндман Р., Липсон Дж., Маркус Р., Ким КП., Махеш М., Гулд Р. и др. (декабрь 2009 г.). «Доза облучения, связанная с обычными компьютерными томографическими исследованиями, и связанный с ними пожизненный атрибутивный риск рака». Архивы внутренней медицины . 169 (22): 2078–2086. doi :10.1001/archinternmed.2009.427. PMC 4635397.  PMID 20008690  .
    • Wiener RS, Gould MK, Woloshin S, Schwartz LM, Clark JA (март 2013 г.). «Что вы имеете в виду, пятно?: Качественный анализ реакций пациентов на обсуждения с врачами легочных узелков». Chest . 143 (3): 672–677. doi :10.1378/chest.12-1095. PMC  3590883 . PMID  22814873.
15. Gould MK, Maclean CC, Kuschner WG, Rydzak CE, Owens DK (февраль 2001 г.). «Точность позитронно-эмиссионной томографии для диагностики легочных узелков и массовых поражений: метаанализ». JAMA . 285 (7): 914–924. doi :10.1001/jama.285.7.914. PMID  11180735.
16. Хан А (март 2007 г.). «Критерии соответствия ACR при одиночном легочном узле». Журнал Американского колледжа радиологии . 4 (3): 152–155. doi :10.1016/j.jacr.2006.12.003. PMID  17412254.
17. Vansteenkiste JF, Stroobants SS (январь 2006 г.). «ПЭТ-сканирование при раке легких: текущие рекомендации и инновации». Журнал торакальной онкологии . 1 (1): 71–73. doi :10.1097/01243894-200601000-00014. PMID  17409830.
18. Cronin P, Dwamena BA, Kelly AM, Carlos RC (март 2008 г.). «Одинокие легочные узелки: метааналитическое сравнение методов поперечной визуализации для диагностики злокачественных новообразований». Radiology . 246 (3): 772–782. doi :10.1148/radiol.2463062148. PMID  18235105.
19. Mukhopadhyay S (январь 2012 г.). «Польза небольших биопсий для диагностики легочных узелков: делать больше с меньшими затратами». Modern Pathology . 25 (Suppl 1): S43–S57. doi : 10.1038/modpathol.2011.153 . PMID  22214970.
20. Klein JS, Salomon G, Stewart EA (март 1996 г.). «Трансторакальная игольчатая биопсия с коаксиально расположенной автоматизированной режущей иглой 20-го калибра: результаты у 122 пациентов». Радиология . 198 (3): 715–720. doi :10.1148/radiology.198.3.8628859. PMID  8628859.
21. Эразмус Дж. Дж., Макадамс Х. П., Коннолли Дж. Э. (2000). «Солитарные легочные узелки: Часть II. Оценка неопределенного узла». Рентгенография . 20 (1): 59–66. doi : 10.1148/radiographics.20.1.g00ja0259. ПМИД  10682771.

Внешние ссылки